Evolução da Cárie

Prévia do material em texto

Manuella Soussa Braga  
2018/2 - 4º período  
 
EVOLUÇÃO DA CÁRIE  
 
1 LESÃO EM ESMALTE  
O esmalte é uma estrutura puramente mineralizada, contendo hidroxiapatita, carbonato, fluoreto, sódio entre                          
outros minerais. Contudo, apresenta como característica a porosidade (notório durante sua desmineralização                        
e, consequentemente, formação de uma área rugosa/branca/opaca) e, por sua composição, torna-se um                          
material extremamente friável , sendo preservado graças ao suporte da dentina que por ser um tecido mais                                
resiliente, confere sustentação e reduz a possibilidade de fratura do esmalte.   
 
O esmalte é avascular e acelular, sendo que a direção da lesão obede a direção dos prismas de esmalte até a                                          
região da junção amelodentinária. Tem-se a lesão, então, na forma de um cone sendo que a sua base                                    
dependerá da região apresentada (se for na superfície oclusal, a base estará voltada para a JCE e se for na                                        
superfície lisa/faces proximais, a base estará voltada para a superfície do dente).   
 
1.1 HISTOPATOLOGIA DA CÁRIE EM ESMALTE  
Sua histopatologia é descrita sob a forma de quatro zonas: zona translúcida, zona escura, corpo da lesão e                                    
zona de superfície.   
 
 
 
(a) zona superficial: (menos 5% de microporos) apresenta extensa desmineralização, porém ainda é mais                            
estruturada que o corpo da lesão.  
 
(c) corpo da lesão: (10 a 25% de microporos) é o ponto com maior desmineralização.   
 
(d) zona escura: (2 a 4% de microporos) tem esse nome devido aparência marrom escura observada por                                  
microscopia por luz transmitida, sendo considerada como resultado do processo de remineralização e                          
desmineralização.   
 
(e) zona translúcida: (1 a 1,25% de microporos) está mais próximo do esmalte íntegro.   
 
2 LESÃO EM DENTINA  
Há diferença da lesão em esmalte, visto que possui diferente composição, tendo uma maior quantidade de                                
substância orgânica (p. ex. colágeno) e água, além de 75% de minerais. Estão organizados em túbulos e                                  
canalículos dentinários, nos quais apresentam, em seu interior, odontoblastos e água proveniente da polpa, a                              
qual mantém contato direto formando o complexo dentinopulpar.   
 
A dentina é dividida em três partes: dentina superficial, média e profunda. A medida que se aproxima da                                    
polpa, os túbulos possuem maior diâmetro (sem menos dentina intertubular) e são mais presentes. A medida                                
que se aproxima da superfície, por sua vez, os túbulos vão se obliterando e já não tem a presença de                                        
prolongamentos dos odontoblastos, apenas de água. Quando há movimentação dessa água, gera uma                          
sensibilidade e dor, pois move os nervos presentes na polpa. Quando a cárie já atingiu a dentina profunda, a                                      
dor é muito maior devido proximidade com a polpa. A lesão de dentina também apresenta uma forma cônica                                    
 
Manuella Soussa Braga  
2018/2 - 4º período  
sendo que a sua base está voltada à junção amelodentinária tanto na superfície oclusal quanto nas                                
superfícies lisas (segue a direção dos túbulos dentinários).   
 
A dentina é um tecido vital que apresenta reações de defesa às injúrias externas, como a cavitação por cárie.                                      
O que acontece é uma esclerose tubular pela produção de dentina reacional ou terciária, ou seja, há                                  
deposição de minerais ao longo e no interior dos túbulos dentinários, resultando em um fechamento gradual.                                
Nas radiografias, essa dentina terciária é vista como uma imagem mais radiolúcida, mas não significa que ela                                  
seja menos mineralizada que a dentina primária ou secundária.   
 
A cárie de dentina se inicia pela proliferação de bactérias patogênicas na junção amelodentinária que,                              
produzindo ácidos como o lactato, provocam a desmineralização da estrutura dental subjacente, provocando                          
então a desnaturação do colágeno agora exposto (torna-o suscetível à ação de enzimas do nosso corpo).                                
Então, por conta da desproteção do colágeno pela camada mineral protetora, as metaloproteases reconhecem                            
essa substância orgânica como um corpo estranho, atacando-a (a reabsorção pode ser tanto externa quanto                              
interna), gerando uma cavitação. Nesse caso, o pH crítico da dentina é maior, ou seja, mais próximo do normal                                      
em relação ao esmalte, pois é menos mineralizada e qualquer alteração no pH já desmineraliza a dentina.   
 
2.1 HISTOPATOLOGIA DA CÁRIE DE DENTINA  
(a) camada desorganizada: tecido necrosado, perda total de tecido   
(b) camada infectada: presença de bactérias  
(c) camada afetada: presença de toxinas bacterianas  
(d) camada esclerosada: tentativa de defesa do organismo com produção de dentina reacional   
ou   
(a) zona superficial de tecido necrosado   
(b) zona subsuperficial de invasão bacteriana  
(c) zona de dentina desmineralizada   
(d) zona translúcida (presença de dentina reacional)  
 
No tratamento, deve-se remover apenas as camadas 1 e 2 (tecido necrosado e infectado), pois a 3 é passível                                      
de remineralização (zona desmineralizada com presença de toxinas). Deve se atentar a possibilidade de                            
manter o máximo possível da estrutura dentária a fim de preservar a polpa. Nas restaurações feitas com                                  
amálgama, era necessário criar uma cavitação maior como forma criar uma zona de retenção para conseguir                                
reconstruir o dente. Com o surgimento das resinas compostas e sistemas adesivos, pôde-se restaurar o                              
elemento dentário com menor agressividade no preparo, menor consumo e maior preservação da estrutura                            
dentária e, consequentemente, maior proteção à polpa. O corpo da cárie de dentina é a (a), (b) e (c), sendo                                        
diferenciada pela textura do tecido (será possível retirar a camada infectada em lascas e em maior quantidade,                                  
enquanto a afetada será retirada em pó e em menor quantidade).   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manuella Soussa Braga  
2018/2 - 4º período  
3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS LESÕES DE CÁRIE  
(1) pré clínica: só é visível em microscopia.  
(2) incipiente:só acomete esmalte: presença de mancha branca ativa ou inativa.  
(3) cavitária: cavidade em dentina somada à perda de esmalte que fica poroso.   
(4) grande destruição.  
 
OBS.: A cárie oculta também é cavitária, tem início no esmalte, que se remineraliza, porém continua em                                  
dentina, dificultando a inspeção visual, podendo ser identificada apenas em exame radiográfico. Muitos vezes,                            
a cavidade dentinária é ampla e clinicamente, contra a luz, é possível ver uma diferença de cor no esmalte.   
 
4 LOCALIZAÇÃO  
A lesão de cárie irá evoluir de acordo com a área anatômica localizada, seguindo as direções dos prismas de                                      
esmalte e dos túbulos dentinários.   
 
(1) Sulcos, fóssulas e fissuras: há uma maior prevalência pela dificuldade de higienização e acúmulo de placa,                                  
portanto, a cárie se origina em zonas de dif ícil limpeza da superfície oclusal. Possui maior progressão em                                  
profundidade do que em extensão devido direção dos prismas de esmalte.   
 
(2) Superfície lisa (V, L, M e D): há uma mudança na direção dos prismas de esmalte, então a lesão apresenta                                          
maior progressão em extensão do que em profundidade. Ao chegar no limite amelodentinário, a lesão se                                
estende lateralmente e na dentina segue os túbulos dentinários (que possuem a mesma direção da superfície                                
oclusal).   
 
(3) Superfície radicular: é mais rugosa que a superfície de esmalte, sendo mais comum em idosos devido ao                                    
baixo fluxo salivar, diminuição da destreza manual, dificuldade da higienização e recessão gengival fisiológica.                            
O estágio inicial é similar ao esmalte (com dissolução da apatita) e, como cemento e dentina tem solubilidade                                    
semelhante, levando em consideração que o primeiro é bem fino e é facilmente ultrapassado, a progressão da                                  
lesão é facilitada (devido o pH crítico ser maior para desmineralizar esses locais).   
 
5 CONDUTAS  
EXAME CLÍNICO: lesões de cárie de esmalte ativas ou paralisadas : avalia-se previamente o tipo de placa                                
presente sobre a lesão através da evidenciação de placa. Faz-se a profilaxia com a escova Robson, sendo                                  
necessário um bom espelho e uma boa iluminação. Deve-se então secar o campo para melhor visualizar as                                  
faces e então identificar as manchas brancas corretamente. Lesões de cárie cavitária (de dentina) : as                              
cavidades ativas agudas serão de fácil remoção do tecido e as crônicas serão de dif ícil remoção do tecido. As                                      
cavidades paralisadas não serão removidas.   
 
EXAME TÁTIL: o uso de sonda exploratória poderá levar a formação de cavidades em um esmalte já frágil,                                    
podendo também transferir microrganismos cariogênicos de uma superfície infectada para outra não                        
infectada, sendo que uma pressão exagerada nas lesões iniciais poderá levar a defeitos irreversíveis em um                                
esmalte potencialmente remineralizável. Portanto, NÃO se realiza exame tátil em manchas brancas sugestivas                          
de cárie de esmalte!!  
 
EXAME RADIOGRÁFICO : realiza interproximais : tomada radiográfica que melhor visualiza as lesões cariosas                        
sem sobreposição de imagem e analisa a proximidade de cáries oclusais com a polpa, avaliando a                                
profundidade da lesão e periapicais : visualiza possibilidade de acometimento da raiz do dente, também                            
servindo para a análise de dentes anteriores ou cáries extensas que cheguem próximas à região periapical.                                
Permite acompanhar periodicamente o desenvolvimento ou não da lesão de cárie ao comparar duas ou mais                                
radiografias.   
 
 
 
Manuella Soussa Braga  
2018/2 - 4º período  
6 PAPEL DO FLÚOR NA REMINERALIZAÇÃO  
A solubilidade do hidroxiapatita presente na estrutura dentária aumenta consideravelmente a cada queda de                            
uma unidade de pH, ou seja, a diminuição do pH do meio, favorece a perda de cálcio e fosfato para o meio.                                            
Para que haja a remineralização, requer a presença de cristais parcialmente desmineralizados que podem                            
crescer aos tamanhos originais como resultado das exposições às soluções supersaturadas de cálcio e fosfato                              
presentes na película adquirida.   
 
O flúor é capaz de tornar o progresso das lesões de cárie e a dissolução do esmalte mais lentos. Além disso,                                          
possui efeito cariostático, pois interfere na adesão dos microrganismos ao dente (diminui a tensão superficial                              
dental) e, em maior quantidade, possui efeito antimicrobiano, bactericida e anti enzimático (geralmente por                            
aplicação tópica).   
 
Então, em contato com o esmalte, forma o fluorhidroxiapatita (em menor quantidade de flúor) e fluoreto de                                  
cálcio (em maior quantidade de flúor). Esses componentes são melhor formados em meio ácido, por conta da                                  
porosidade do esmalte que facilita a penetração do flúor. A fluorhidroxiapatita forma a camada mais externa                                
do esmalte e torna-se mais solúvel em pH menor que 4,5 fazendo parte da estrutura dentária de fato após                                      
infiltrado. O fluoreto de cálcio são glóbulos esféricos espalhados pela superfície (depósito temporário de flúor)                              
e, normalmente, é facilmente dissolvido.  
 
7 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO  
Ideal: diagnóstico feito ainda na lesão de mancha branca ou cárie incipiente: progressão da lesão pode ser                                  
controlada ou até mesmo revertida através de procedimentos preventivos.   
 
O tratamento pode ser: (1) adequação do meio bucal; (2) tratamento não invasivo: aplicação de flúor ou                                  
selante quando preventivo e remineralização e monitoramento quando não preventivo; (3) tratamento                        
invasivo: uso de broca para remoção com necessidade de restauração.