Urgência e emergência em endodontia

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Urgência e emergência em endodontia 
Quando um paciente procura um serviço de urgência nosso principal objetivo é eliminar a dor, se o paciente é atendido e ainda sai com dor o objetivo não foi atingido, tenho que promover o alívio dessa dor.
90% das emergências nos consultórios odontológicos são de origem endodôntica pulpar ou perirradicular. 90% dos casos que o paciente chega com dor, o dente tem que ser aberto. Paciente com sintomatologia aguda tem que abrir o dente, seja pulpite aguda, ou abscesso agudo, flear-up. Nesses casos a prescrição de medicamentos não tem resultado.
Emergência: requer intervenção imediata. Aquilo que tira o paciente da vida normal dele.
Urgência: não requer intervenção imediata. 
Por isso devemos fazer um diagnóstico preciso, temos que verificar a história médica e dental, fazer os exames objetivos : visual, teste de vitalidade, perirradicular, fazer o exame radiográfico antes de qualquer procedimento invasivo, principalmente endodôntico. 
No procedimento de urgência a anamnese é feita rápida, relato rápido da história desse dente ou da área em que ele sente dor, quando começou a dor, como é a dor, etc.
Tratamento na EmergÊncia:
Objetivo: debelar a dor, que pod estar representada somente na forma de dor sem nenhuma alteração, como também pode ter alguma tumefação e ser necessário fazer algum tipo de drenagem.
O que provoca a dor? A dor que é de longa duração, que demora a passar e que é contínua e persistente : são as fibras tipo C. as fibras tipo A mielínicas são de rápida condução, então da mesma forma que ela leva o estímulo vc retira o estímulo ela para . as fibras tipo C são amielinicas, conduzem a resposta lentamente, a resposta começa lentamente e demora a passar.
Condições que não requerem terapia endodôntica: 
Hipersensibilidade dentinária e pulpite reversível.
A hipersensibilidade dentinária se dá através da exposição de túbulos dentinários, que podem ser através de abrasão e perde de dentina ou não.
E na hiperemia (pulpite reversível): que vc pode ter uma restauração infiltrada, presença de cárie que ainda não atingiu a cavidade pulpar. Nesse momento vc tem uma dor estimulada por estímulo mecânico, ou por variação térmica que é de curta duração, ao se retirar o estímulo a dor cessa imediatamente.
A hipersensibilidade dentinária juntamente com a hiperemia pulpar sempre que esta associada com a recessão gengival, há a exposição dentinária na região cervical ocorre por ausência de coaptação de esmalte e cemento ou perda de estrutura por trauma e abrasão.
 Há Protocolo no serviço de urgência em que vc tem que usar substâncias que promovam a oclusão desses túbulos, uma vez que esses túbulos estejam vedados não haverá mais esse estímulo. 
O que se recomenda quando não há perda de estrutura:
· Gel oxalato de potássio por 3 minutos : é difícil no serviço de urgência, mas se pode usar substituindo a aplicação de adesivo dentinário; em que se faz o condicionamento da superfície e se aplica o adesivo e ele vai penetrar e obliterar os túbulos formando a camada híbrida.
Para aplicar o gel oxalato faz-se o isolamento relativo, aplica por 3 minutos; esse gel promove a dessensibilização mas ela pode ser transitória, ela pode voltar 
Na aplicação do adesivo dentinário se faz o isolamento absoluto, faz a aplicação desse adesivo e se tem o resultado mais duradouro, nos casos em que tem perda de estrutura você tem que recompor ou com resina composta ou ionômero de vidro.
Pulpite reversível:
Dor fugaz, aguda, de longa duração e localizada.
Tratamento: retirar a causa; se for uma cárie profunda remove a cárie, dependendo da profundidade vc vai fazer a proteção do complexo dentinho pulpar que pode ser com cimento hidróxido de cálcio ou apenas ionômero de vidro; ou se a cárie for rasa fazer somente a restauração.
restaurações extensas também podem fraturar, apresentar pequenas infiltrações, má adaptações, nesses casos se remove a restauração e faz uma restauração temporária para a proteção do dente; feito isso, a dor cessa na hora. Se não for possível fazer a restauração temporária faz-se logo a definitiva. 
Condições em que requerem terapia endodontica
Pulpite irreversível
Na pulpite Ireversível é importante interpretar a sintomatologia, então paciente chega com dor aguda, contínua, espontânea, excruciante, fastidiosa e difusa, reclama que não dorme, etc. pode relatar tambem dor difusa, sentir dor em toda hemiarcada, apresentar dor reflexa , sentir dor no arco inferior ao acometido.
Uso de analgésico pode não ser eficaz nesses casos.
Geralmente o paciente procura o serviço de urgência ou emergência quando o remédio não faz mais efeito.
Há três opções:
1- Se estou atendendo a urgência em meu consultório, há equipamentos, eu tenho habilidade faz-se um procedimento mais completo:
Preparo inicial, anestesia, isolamento, descontaminação do campo, acesso à cÂmara pulpar , explorar o canal, obter o comprimento de trabalho, fazer a instrumentação, fazer a pulpectomia e se for possível fechar na mesma sessão.
2- Mas caso não haja esse material no serviço de urgência.
Faz o isolamento absoluto, acesso, faz-se a pulpectomia, ou seja, remover esse tecido pulpar que esta comprometido e aliviar a dor do paciente, mas não se instrumenta.
Em canais amplos pode-se fazer o uso de limas rabo de gato (extirpa nervos), que são limas farpadas , elas entram no canal e quando se faz movimento de rotação ela literalmente se agarra a esse tecido pulpar e vc traciona ele vem inteiro, mas so pode ser usada em canais amplos, se vc usa num canal mais atrésico essa lima entra e nunca mais sai.
Se o canal for atrésico, vou começar minha instrumentação, explorara o canal com uma lima 10 e à medida que eu for avançando essa lima a polpa vai se fragmentando e vc vai removendo durante a instrumentação. Remoção de tecido pulpar em blocos.
Faz-se o completo preparo químico mecânico e se possível se faz a instrumentação, se não passa a medicação intracanal e programa a obturação pra outro dia.
Sintomático, llimitação do tempo de trabalho e habilidade do operador e problemas anatômicos.
*Quando o canal está todo instrumentado coloca-se a pasta de hidróxido e cálcio.
Mas quando não foi feito o preparo químico mecânico, foi feito apenas a pulpectomia se coloca o otosporim ou decadrom. Se foi possível remover toda a polpa e o canal está vazio pode-se encher o canal de otosporin com uma seringa.
Caso de dente multirradiculares, em que se faz apenas a pulpectomia do canal mais amplo , ou não da tempo de fazer a pulpectomia, faz a pulpotomia: pega uma cureta grande e faz a curetagem, irriga com soro ou com clorexidina, ou ate mesmo hipoclorito pra controlar o sangramento e bota decadrom ou otosporin e se faz o selamento coronário. 
Decadron e otosporin tem corticoide em sua composição mas o otosporim tem antibiótico, ele faz uma terapia profilática bem suave, já o decadrom só tem corticoide, então so vai ter ação anti-inflamatória.
 Prescrição de analgésicos
· Ibuprofeno – 400mg a 600 mg de 6 em 6 horas por 1 ou 2 dias.
· Paracetamol – 650 a 1000 mg 4 em 4 horas por um ou dois dias 
· Dipirona
Muito comum no serviço de saúde publica o CD quer logo prescrever um injetável, e desnecessário, por que se for feita a pulpectomia bem feita muitas vezes a medicação se torna desnecessária. Ou caso haja certo incomodo um analgésico de via oral é bem sucedido.
Resumindo: em polpa viva canal todo instrumentado se usa pasta hidróxido de cálcio, parcialmente instrumentado se usa otosporin. Paciente com dor se faz abertura coronária, pulpite irreversível tem que abrir. 
Condições que requerem terapia endodôntica 
 Polpa necrosada
A necrose pode ser assintomática, ou há pacientes que mesmo com o dente necrosado pode sentir dor. 
Dor pulpar à necrose: dor intensa à mastigação, teste positivo à percursão, dor ao toque, sensação de dente crescido, edema no ligamento periodontal . há bactérias no canal, ocorre inflamação, há a produção de edema, de exudato que vai migrar pra região periapical, promove pressão naquela área .
Tratamento1:
Preparo, anestesia, raspar, isolamento, descontaminação do campo, acesso da câmara pulpar, inundação da câmara pulpar com hipoclorito 2,5 % .
Diferente da polpa viva a desinfecção nesses casos é progressiva. Instrumenta primeiro o terço cervical e médio onde se tem o maior numero de microrganismos 
Os: se tenho tempo vou fazer a instrumentação normal, se não faz apenas a desinfecção progressiva: vou desorganizar aquele terço cervical e médio, promover um esvaziamento, irrigar pra promover uma leve descontaminação. 
Então na desinfecção progressiva vou introduzir uma lima frouxa de pequeno calibre, e movimentos de vai e vem que não chegue nem na metade do comprimento do canal. Avançar de 2 a 3 mm e renovando a solução.
Faz a limpeza e ampliação dos 2/3 coronários com brocas gattes , e não continua, no caso terminou aí, fez a limpeza apenas do terço cervical e médio, usa-se tricresol, bota na embocadura que já causa um alívio.
Porém o ideal é fazer toda a instrumentação até patência, pq vou descomprimir a área e ter um alivio. 
Quando se faz o completo preparo biomecânico a medicação é a pasta HPG.
No selamento coronário tem que fazer o alívio, pq esse dente ta tocando mais que os outros , vai continuar recebendo trauma e não vai melhorar, tem que ficar infra oclusal, deixar o dente sem toque. Para que não haja a pericementite traumática.
Medicação:
Ibuprofeno – 400 mg a 600 mg de 06 em 06 horas por 1 ou 2 dias;
Paracetamol 650 a 1000 mg de 4 em 4 horas por 1 ou 2 dias. 
Dipirona 
 Quando se faz a instrumentação do terço cervical e médio a medicação é tricresol, mas caso não haja tricresol, deixa a câmara pulpar inundada de hipoclorito e sela a câmara. O hipoclorito impede que haja a infiltração de bactérias salivares.
Um erro muito comum é paciente com necrose prescrever antibiótico. O antibiótico na endodontia so utiliza se o paciente apresentar sintomatologia: febre, mal estar, edema, rubor.
Antibiótico não mata bactéria do canal. Pra matar a bactéria do canal é limpeza, desinfecção local na instrumentação.
Abscesso perirradicular agudo: fases- inicial, em evolução e evoluído.
Quando houver um abscesso abre-se o dente em qualquer das três fases.
Características: dor espontânea, pulsátil, intensa durante a mastigação 
Teste de percussão : positivo
Dor ao toque
Mobilidade dental e envolvimento sistêmico. A área do dente esta mais avermelhada, edemaciada, sensível.
Fase inicial: pode haver tumefação ou não 
ps : não se da o diagnóstico de abscesso através de radiografia, pois o espessamento presente na radiografia tbm pode ser pulpite aguda, ou abscsso agudo. Avaliação clínica é importante. O que diferencia um do outro é o teste de vitalidade, pulpite aguda o dente esta vital.
Tratamento:
Anestesia
Abertura coronária 
Drenagem da coleção purulenta 15 a 30 minutos (na fase inicial , a secreção drena via canal, e so se faz o selamento quando para de drenar).
Há casos em que a drenagem não é imediata, então se faz o preparo químico mecânico desorganizando, ate que chegue no limite apical e patência pra drenar.
Após o preparo químico mecânico se faz a medicação intracanal : pasta HPG
Selamento coronário
Prescrição: analgésico e e anti-inflamatório. 
Caso o c.d não tem tempo ou não tem material: abertura, irrigação, desorganização do terço cervical e médio, coloca a bolinha de tricresol e faz o selamento. 
Fase em evolução:
Tumefação consistente 
Dor excruciante (secreção no espaço subperiosteal), o dentista passa a medicação mas não consegue debelar toda a dor, apos 24 a 36 horas ainda continua com dor.
TTo
Abertura coronária
Preparo quimico mecânico de todo o canal, fazer patência e passa a medicação intracanal.
Tumefação intaroral:
Faz-se uma incisão na área de tumefação, não vai sair pus já que esta na fase intraóssea, mas vai promover uma descompressão da área e dar um certo alívio.
Se tiver um edema muito acentuado faz-se compressa com frio no rosto e bochechos com calor pra acelerar a evolução do abscesso.
TTo
Anestesia
Preparo inicial
Abertura coronária, as vezes ocorre a drenagem de coleção purulenta.
Preparo químico mecânico, é fundamental alargar bem o forame pra ver se drena via canal pra aliviar a compressão
Medicação intracanal: pasta HPG
selamento coronário.
Caso não haja material: desorganizar terço cervical e médio, bolinha de tricresol, selamento e incisão.
Fase evoluído:
Faz-se a incisão na área flutuante e drena a secreção purulenta.
Faz-se todo o procedimento endodôntico.
Obs: se evoluiu pra face precisa fazer a incisão e colocar um dreno, se for intraoral faz a incisão e não precisa dreno.
Prescrição:
Analgésico e anti-inflamatório.
Antibiótico é prescrito nos casos em que o paciente chega com edema generalizado, envolvimento sistêmico: febre , mal estar, linfoadenite regional.
Amoxacilina 500 mg 8 em 8 horas durante 7 dias
Infecção severa: amoxacilina 500 mg e metronidazol ou amoxacilina 500 mg com clavulanato de potássio. Essas associações tua em bactérias gram + e gram -.
Dor pós operatória: alertar o paciente que pode sentir dor, mas é uma dor regressiva; porém a dor não pode evoluir, se evoluir é pq não deu certo, tem que voltar pra urgência.
Dor pos operatória: obturação inadequada;
 instrumentação traumática(prescrever analgésico e antiinflamatório).
Sobreobturação: pouco cemento extavasou é considerado normal,pode prescrever o anti-inflamatório, mas se faz o acompanhamento, pois se a dor se tornar crônica ao mastigar o retratamento se faz necessário.
Obs: quando um abscesso se desenvolve a partir da exacerbação de um granuloma apical ou abscesso apical crônico temos o caso de abscesso fênix.
Quando radiograficamente ocorre uma grande área de rarefação apical, estamos diante do abscesso fênix, pois o abscesso apical agudo não provoca, de imediato, área de rarefação.