2 BRADIARRITMIAS

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Bradiarritmias
Introdução 
- Para contar a freqüência no ECG, lembre-se: encontrar um complexo QRS e contar quantos 
quadradões até o próximo QRS. Dividir 300 pelo numero de quadradões, essa é a FC. 
• Quando o intervalo RR é irregular, a freqüência cardíaca não pode ser contada desta 
maneira. Quando o RR é irregular: (1) Contar 15 quadradões, (2) contar quantos QRS 
dentro desse intervalo, (3) multiplicar o numero de complexos QRS do intervalo por 20, 
essa será a FC. 
- Bradiarritmia é caracterizada por uma freqüência cardíaca menor que 60 bpm, classicamente, 
mas, na maioria das vezes, os sintomas só se apresentam com uma FC menor que 50 bpm. 
ACLS classifica bradiarritmia como FC < 50 bpm, porque na bradiarritmia, o que importa 
mesmo é haver sintomatologia associada!
• Condições físicas boas podem gerar bradicardia de repouso, que não é bradiarritmia, 
porque não tem sintomatologia associada. 
• Se houver clínica, desde cefaleia, sincope ou dor precordial, não interessa se a FC for 
menor que 60 ou 50, é uma bradiarritmia. Sincope provocada por arritmia - Sincope de 
Stoke Adams
Bradicardia sinusal 
- Bradicardia encontrada no ECG requer que seja feita a definição dessa bradicardia como 
sinusal ou não. 
- Lembrar que a bradicardia sinusal é a bradiarritmia mais comum da prática médica.
- Para verificar se a bradicardia é simusal
(1) verificar se o estimulo nasceu no nó sinusal, ou seja, se existe onda P positiva em D2; 
(2) verificar se cada onda P positiva em D2 gera uma onda de despolarização ventricular 
QRS; 
(3) verificar se a velocidade de chegada do estimulo gerado no nó sinusal ao ventrículo é 
adequada, ou seja, se o intervalo PR é de 120 a 200ms, ou até 1 quadradão. 
Bradiarritmias
Sem sintomatologia Observar
Com sintomatologia
Tratar!
• ATROPINA - Droga que interage com receptores parassimpaticos atriais - 
0,5mg a cada 3-5 minutos, não ultrapassando 0,04mg/kg (em media 3mg).
• Ultrapassando a dose maxima, causa bradiarritmia
• Se não houver resposta, marcapasso 
• Se não houver marcapasso, drogas que estimulam o coração como um 
todo: adrenalina ou dopamina em doses altas.
• Não pode usar noradrenalina (vasopressora, atua muito mais nos vasos)
Bloqueio atrioventricular (BAV) 
- O BAV é a bradiarritmia que mais cai em provas. 
- Bloqueio elétrico à transmissão do estimulo gerado no átirio aos ventriculos. O bloqueio pode 
acontecer acima do feixe de His, dentro ou abaixo do feixe de His. 
- BAV alto - supra-hissiano 
• BAV do bem! Pois aqui há receptores para atropina nos atrios, que respondem a essa 
droga. 
• O protótipo do bloqueio do bem é o BAV de 1 grau - o estimulo que nasce no atrio 
chega ao ventriculo, mas o que acontece é uma redução na velocidade, um 
alentecimento. Não chega a ser um bloqueio completo!
• O BAV de 2 grau Movitz tipo I responde a atropina - o bloqueio ocorre de forma 
esporádica. O tracado eletrocardiografico mostra algumas ondas P sem QRS. 
- BAV baixo - infra-hissiano
• BAV do mal! Não adianta administrar atropina, esse tipo de bloqueio não responde a 
essa droga porque não há receptores para ela. 
• O protótipo do bloqueio do bem é o BAV de 3 grau - nenhum estímulo gerado no atrio 
chega ate o ventrículo. Como o marcapasso cardíaco é o no sinusal e seus estímulos 
não chegam ao ventriculo, o ventrículo assume a função de marcapasso.
• O BAV de 2 grau Movitz tipo II não responde a atropina - o bloqueio ocorre de forma 
esporádica. O tracado eletrocardiografico mostra algumas ondas P sem QRS.
BAV de 1 grau
Alentecimento do estimulo, mas ele chega ao ventrículo
Responde a atropina
Supra-hissiano
BAV de 2 grau
Estímulo atrial hora chega ao ventriculo, hora não 
chega, pode responder ou não a atropina 
• Mobitz tipo I - responde
• Mobitz tipo II - não responde
BAV de 3 grau
Estimulo atrial nunca chega ao ventrículo
Ventriculo assume a função de marcapasso
Não responde a atropina
Infra-hissiano
BAV NO ECG
BAV de 1 grau
onda P demora a chegar no ventrículo
Onda P positiva em D2
Cada onda P é seguida de um QRS
Onda P é separada por 5 quadradinhos (1 quadradao) ou mais do QRS
PR > 200ms
BAV NO ECG
- O tratamento depende do tipo de BAV:
• BAV do bem, 1 grau ou Mobitz tipo I - trata-se igual a bradicardia sinusal. 
• BAV do mal, Mobitz tipo II ou BAV de 3 grau - esses tipos de BAV podem evoluir com 
assistolia! Logo, a manifestação clínica aqui pode ser a parada cardiaca, o que exige o 
tratamento independentemente dos sintomas e não responde a atropina. 
BAV de 2 grau
MOVITZ tipo I
intervalo PR aumenta progressivamente 
a cada batimento até que o impulso 
atrial não é conduzido
Onda P positiva em D2
Nem toda onda P é sucedida por um QRS
O intervalo PR é cada vez mais alargado antes da onda P bloqueada e 
quando a onda P é bloqueada, não há complexo QRS - fenômeno de 
Wenckebach.
A condução nodal AV é retomada no batimento seguinte, e a sequência 
se repete. 
BAV de 2 grau
MOVITZ tipo II
intervalo PR é constante e o impulso não 
é conduzido intermitentemente 
Onda P positiva em D2
Nem toda onda P é sucedida por um QRS
O intervalo PR é normal, constante
A onda P é bloqueada de forma abrupta - sem aviso - sem Wenckebach
Esse fenômeno é chamado de fenômeno de Hay
Batimentos deixam de ser conduzidos intermitentemente e os 
complexos QRS deixam de ser registrados, geralmente em um ciclo 
repetitivo a cada terceira (bloqueio 3:1) ou quarta (bloqueio 4:1) onda P. 
BAV de 3 grau
Atrio e ventrículo estão em ritmo 
diferente, não estão conversando
"Ondas P entram e saem do QRS”, as vezes sobem na onda T
Não existe nenhuma comunicação elétrica entre átrios e ventrículos e 
não há qualquer relação entre ondas P e complexos QRS - dissociação 
AV. 
A função cardíaca é mantida por marca-passo ventricular. 
BAV NO ECGBAV NO ECG
BAV de 1 grau ou BAV de 2 grau Mobitz tipo I
Sem sintomatologia Observar
Com sintomatologia
Tratar!
• ATROPINA - Droga que interage com receptores parassimpaticos atriais - 
0,5mg a cada 3-5 minutos, não ultrapassando 0,04mg/kg (em media 3mg).
• Ultrapassando a dose maxima, causa bradiarritmia
• Se não houver resposta, marcapasso 
• Se não houver marcapasso, drogas que estimulam o coração como um 
todo: adrenalina ou dopamina em doses altas.
• Não pode usar noradrenalina (vasopressora, atua muito mais nos vasos)
BAV de 2 grau Mobitz tipo II ou BAV de 3 grau
Independentemente 
de haver sintomas 
ou não 
Tratar
• Marcapasso!
Marca-passo 
- Marcapasso epicardico - utilizado em cirurgias com tórax aberto. 
- Marcapasso transcutâneo - pás adesivas facilmente posicionadas na região antero-lateral do 
tórax. No aparelho, escolhe-se a freqüência e a intensidade do choque que atravessa as pás. 
Para verificar se o choque está suficiente, a frequência cardíaca dele no ecg deverá ser a que 
foi colocada no aparelho.
• Fentanil - droga cardioestavel com boa potencia analgésica - Analgesia deverá ser 
utilizada para que o paciente suporte os choques.
• Marcapasso transcutaneo é utilizado para estabilização do paciente, devendo entao, 
com calma, ser passado o transvenoso. 
- Marcapasso transvenoso - por punção venosa jugular ou subclávia, sendo a melhor aquela que 
o profissional souber puncionar melhor. 
• O cabo fica no Ventriculo Direito, sendo o estímulo realizado diretamente no VD, um 
choque leve.
• Não enseja o uso obrigatório de fentanil para analgesia, mas pode ser realizada, se 
necessario. 
- Marcapasso definitivo - a unidade geradora de marcapasso mais utilizada é o marcapasso 
tricameral (um cabo no atrio direito e outro nos dois ventrículos), porque mantem a sincronia 
atrioventricular. 
• Quando há indicação de marcapasso e fibrilação atrial, não há necessidade de respeitar 
a sincronia atrioventricular, afinal o atrio não bate mais! Nesta situação se passa o 
marcapasso definitivo sem o cabo do atrio, somente nos ventriculos.
- Questão clássica pergunta se o marca-passo a ser passado deve ser temporário ou definitivo. A 
condição de base e que dirá o período pelo qualo marca-passo devera permanecer instalado. 
• Por exemplo, se a indicação foi por bloqueio atrioventricular por uma condição definitiva, 
Doenca de Chagas, o MP devera ser definitivo; se for por uma condição temporária e 
tratável, intoxicação por betabloqueador, o MP devera ser temporário. 
• Se o paciente possui duas condições que indicam o marca-passo, uma temporaria e 
outra definitiva, passa-se o MP temporário e, após o tratamento da condição temporaria, 
verifica-se se a condição melhorou ou se ainda há indicação de MP. Exemplo: paciente 
com chagas e intoxicação por betabloqueador com bloqueio AV, passo o MP temporario, 
verifico se o BAV melhorou após a desintoxicação do betabloqueador, se houve melhora, 
retiro o MP, se persiste o BAV, significa que o que causa o BAV é a própria doenca de 
chagas, entao, passo o MP definitivo.