Clinica-Medica-DIABETES-MELLITUS

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2020 
DIABETES MELLITUS 
Clínica Médica 
 
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CEO 
Bruno Kosminsky 
 
Diretor Administrativo 
Heitor Medeiros 
 
Diretores Pedagógicos 
Aline Barros 
Victor Dias 
 
Autores 
Frederico Rangel Araújo Filho 
André Rabelo Lafayette 
 
Conselho Editorial 
Arlindo Ugulino Netto 
Pierre Vansant Oliveira Eugenio 
MedResumo
s 
 
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ISBN: 978-65-81704-00-1 
 
 
 
 
 
 
 
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É terminantemente proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquer meio 
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DIABETES MELLITUS 
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Sumário 
DIABETES MELLITUS 
1 FISIOPATOLOGIA DA DM ................................................................................................................................................. 6 
2 CLASSIFICAÇÃO ................................................................................................................................................................ 6 
3 RASTREIO .......................................................................................................................................................................... 8 
4 DIAGNÓSTICO .................................................................................................................................................................. 8 
5 TRATAMENTO .................................................................................................................................................................. 9 
5.1 MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS ..................................................................................................................... 9 
5.2 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS (TRATAMENTO NÃO INSULÍNICO) ..................................................................... 9 
5.2.1 Metformina (Biguanida)........................................................................................................................ 9 
5.2.2 Glitazonas ou Tiazolidinedionas (Pioglitazona) ................................................................................... 9 
5.2.3 Sulfonilureias ....................................................................................................................................... 10 
5.2.4 Glinidas (Nateglinida e Repaglinida) .................................................................................................. 10 
5.2.5 Inibidor da Alfa Glicosidase (Acarbose) ............................................................................................. 10 
5.2.6 Incretinomiméticos ............................................................................................................................. 10 
5.2.7 Inibidores do Cotransportador de Sódio/Glicose Tipo 2 (SGLT2) ou Glifozinas .............................. 11 
5.3 INSULINOTERAPIA .............................................................................................................................................. 12 
5.3.1 Insulinoterapia no DM2 ...................................................................................................................... 12 
5.3.2 Insulinoterapia no DM1 ...................................................................................................................... 12 
6 SEGUIMENTO DO PACIENTE ......................................................................................................................................... 13 
6.1 HEMOGLOBINA GLICADA (HBA1C) ................................................................................................................... 13 
6.2 AUTOMONITORIZAÇÃO CAPILAR ...................................................................................................................... 14 
7 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS ........................................................................................................................................... 15 
7.1 NEFROPATIA DIABÉTICA .................................................................................................................................... 15 
7.1.1 Classificação ........................................................................................................................................ 15 
7.1.2 Hipoglicemiantes e Insuficiência Renal .............................................................................................. 16 
7.1.3 Tratamento .......................................................................................................................................... 16 
7.2 NEUROPATIA DIABÉTICA ................................................................................................................................... 17 
7.2.1 Principais Apresentações .................................................................................................................... 18 
7.2.2 Diagnóstico .......................................................................................................................................... 19 
7.2.3 Tratamento .......................................................................................................................................... 19 
7.3 RETINOPATIA DIABÉTICA (RD) ........................................................................................................................... 19 
7.3.1 Tratamento da RD ............................................................................................................................... 20 
8 COMPLICAÇÕES AGUDAS .............................................................................................................................................. 20 
8.1 FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................................................ 20 
8.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA ................................................................................................................................... 21 
8.3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ................................................................................................................................ 21 
8.3.1 Outros Exames Laboratoriais Importantes ........................................................................................ 22 
8.4 TRATAMENTO .................................................................................................................................................... 23 
8.4.1 Reposição de Líquidos e de Eletrólitos .............................................................................................. 23 
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8.4.2 Insulinoterapia..................................................................................................................................... 23 
8.4.3 Reposição de Bicarbonato .................................................................................................................. 23 
8.4.4 Reposição de Fosfato .......................................................................................................................... 24 
8.5 COMPLICAÇÕES.................................................................................................................................................. 24 
9 REFERÊNCIAS..................................................................................................................................................................24 
 
 
 
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Diabetes Mellitus 
• O diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente da 
deficiência na produção de insulina, na sua ação, ou por ambos os mecanismos. 
• As duas principais etiologias são o DM tipo 2 (DM2), que responde por 90 a 95% dos casos e o DM tipo 1 (DM1), que 
corresponde a 5 a 10%. 
• A hiperglicemia crônica do diabetes frequentemente está associada a dano, disfunção e insuficiência de vários órgãos, 
principalmente olhos, rins, coração e vasos sanguíneos, resultando em aumento importante de morbidade e 
mortalidade. 
 
1 FISIOPATOLOGIA DA DM 
• A insulinopenia (absoluta ou relativa) irá promover o aumento dos hormônios contrarreguladores (ex.: glucagon, 
adrenalina, cortisol e hormônio do crescimento), que favorecem o catabolismo, ou seja, a produção de glicose a partir 
da quebra do glicogênio (glicogenólise), a gliconeogênese (produção hepática de glicose) e a lipólise. A partir da 
lipólise, formam-se ácidos graxos que no fígado são convertidos em corpos cetônicos. Por isso, em casos extremos de 
insulinopenia há a tendência à acidose (cetoacidose). 
• Todo o metabolismo do paciente diabético converge para manutenção da hiperglicemia; o octeto “nefasto” ou de 
DeFronzo é uma ilustração clássica do que ocorre no DM: um estado catabólico crônico convergindo para a elevação 
dos níveis glicêmicos (Figura 1). 
 
 
Figura 1 – Patogênese do DM (octeto de DeFronzo). 
Fonte: https://image.slidesharecdn.com/sadeemmovimento1-140422162809-phpapp01/95/sade-em-movimento-1-10-
638.jpg?cb=1398184120. 
 
2 CLASSIFICAÇÃO 
• Diabetes tipo 1: ocorre por destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de 
insulina. A reposição exógena é mandatória. Pode ser evidenciada por níveis baixos de Peptídeo C. Este último é 
produto da clivagem da pró-insulina em insulina e peptídeo-c. Por isso, é usado para avaliar a produção endógena de 
insulina. O quadro clínico do DM1 é mais exuberante e potencialmente grave pelo risco de cetoacidose diabética, 
permitindo o diagnóstico logo no início da doença. 
 
https://image.slidesharecdn.com/sadeemmovimento1-140422162809-phpapp01/95/sade-em-movimento-1-10-638.jpg?cb=1398184120
https://image.slidesharecdn.com/sadeemmovimento1-140422162809-phpapp01/95/sade-em-movimento-1-10-638.jpg?cb=1398184120
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− Diabetes tipo 1A: origem autoimune, presença de um ou mais anticorpos positivos: anti-ilhota, anti-insulina, 
antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65), anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e anticorpo 
antitransportador de zinco. Destes, o anti-GAD65 é o último a negativar. É, portanto, útil no diagnóstico mais tardio. 
Como é uma patologia autoimune, há associação com outras doenças autoimunes. 
− Diabetes tipo 1B: origem idiopática. Nestes casos, os autoanticorpos não são detectáveis. 
 
 
 ATENÇÃO 
O DM 1 é bem mais frequente na infância e na adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos que 
desenvolvem uma forma lentamente progressiva da doença denominada latent autoimmune diabetes in 
adults (LADA)! Nesses casos, a destruição pancreática ocorre em uma fase mais tardia, numa idade 
compatível com o DM2. Os critérios diagnósticos do LADA incluem: 
1. Idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos (confundindo com DM2); 
2. Ausência de cetoacidose diabética (CAD) ou hiperglicemia acentuada e sintomática no diagnóstico ou 
imediatamente após, sem necessidade de insulina por pelo menos 6 a 12 meses (diferenciando-se 
do DM1 do adulto, pois ainda há insulina presente); 
3. Existência de autoanticorpos, especialmente o anti-GAD65 (evidência do caráter autoimune). 
 
 
• Diabetes tipo 2 (90-95% dos casos): doença poligênica, mais associada com obesidade, sedentarismo e síndrome 
metabólica. A distribuição da adiposidade corporal mais comumente associada é a central, indicativa de acúmulo de 
gordura visceral. Esse tecido hipertrofiado produz citocinas pró-inflamatórias e gera resistência à insulina, envolvida 
na gênese do DM2 e de suas comorbidades. A persistência dessa resistência induz a um estado de sobrecarga 
pancreática e posterior falência gradativa de células β. Predomina na idade adulta e a maioria é assintomática ou 
oligossintomática. A predisposição genética é ainda maior que no DM tipo 1. 
• Diabetes Gestacional: a gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios 
hiperglicemiantes que geram resistência insulínica e enzimas que a degradam. Ocorre aumento compensatório na 
produção de insulina, com possível evolução para disfunção das células β. Trata-se de uma intolerância a carboidratos 
de gravidade variável, que se inicia durante a gestação vigente, sem ter previamente preenchido os critérios 
diagnósticos de DM. 
• Maturity-onset diabetes of the young (MODY): é uma forma monogênica de DM e caracteriza-se por herança 
autossômica dominante, idade precoce de aparecimento (em geral, antes dos 25 anos) e graus variáveis de disfunção 
da célula β. Estima-se que represente 1 a 2% de todos os casos de DM. Na maioria das vezes, é diagnosticada 
inicialmente como DM1 ou DM2. É clínica e geneticamente heterogênea, e pelo menos 13 subtipos já foram 
identificados, decorrentes de mutações em diferentes genes. Os subtipos têm diferenças em idade de apresentação 
da doença, padrão de hiperglicemia, resposta ao tratamento e manifestações extra-pancreáticas associadas. As 
causas mais comuns de MODY são derivadas de mutações nos genes HNF1A (MODY 3) e GCK (MODY 2). 
• Outros tipos de Diabetes: 
- Neonatal 
- Secundário a endocrinopatias (ex.: acromegalia, hipertireoidismo, cushing) 
- Secundário a doenças do pâncreas exócrino 
- Secundário a infecções 
- Secundário a medicamentos 
✓ Fenitoína 
✓ Pentamidina 
✓ Ácido nicotínico 
✓ Glicocorticoides 
✓ Hormônio tireoidiano 
✓ Diazóxido 
✓ Agonistas β adrenérgicos 
✓ Tiazídicos 
✓ Inibidores da protease 
✓ Interferon α 
✓ Antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e 
clozapina 
✓ Outras 
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 ATENÇÃO 
A Hidroclorotiazida em doses até 25 mg/dia não causa hiperglicemia! 
 
3 RASTREIO 
• Devem ser testados indivíduos acima de 45 anos de idade ou, em qualquer idade, pacientes com 
sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial ou história familiar de DM2. 
• Outros fatores de risco que devem ser levados em consideração são: história prévia de diabetes gestacional, 
diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos, presença de acantose nigricans e uso de medicações como 
corticoides, diuréticos tiazídicos e antipsicóticos. 
 
4 DIAGNÓSTICO 
• O diagnóstico pode ser realizado das seguintes formas (Tabela 1): 
− Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (após 8 horas de jejum); 
− Hemoglobina(Hb) glicada ≥ 6,5%; 
− Teste oral de tolerância à glicose (75g) ≥ 200 mg/dL após 2h. 
 
 
 ATENÇÃO 
É necessária a presença de pelo menos DOIS testes alterados para o diagnóstico (não precisa ser o 
mesmo teste, exemplo: uma Hb glicada elevada + uma glicemia de jejum)! No entanto, apenas UMA 
glicemia casual ≥ 200 mg/dL, desde que associada à sintomas clássicos ou inequívocos (poliúria, 
polifagia, polidipsia, perda de peso) permite o diagnóstico sem necessitar repetir o exame! Um 
importante detalhe é que a Hb glicada não é utilizada no diagnóstico da DM gestacional. Este é 
realizado com critérios específicos de glicose de jejum e teste oral de tolerância à glicose (esse 
tópico será abordado detalhadamente no módulo de obstetrícia). 
 
Tabela 1 – Diagnóstico de DM e pré- DM. Fonte: Adaptado de diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. 
 Glicose em jejum 
(mg/dL) 
Glicose 2 horas após 
sobrecarga 
com 75 g de glicose (mg/dL) 
Glicose ao acaso HbA1c (%) 
Normoglicemia < 100 < 140 < 5,7 
Pré-diabetes (positividade 
de qualquerdos 
parâmetros) 
≥ 100 e < 126 
 
(glicemia de jejum alterada) 
≥ 140 e < 200 
 
(intolerância à glicose) 
 ≥ 5,7 e < 6,5 
Diabetes 
Estabelecido 
(repetir testes, exceto 
hiperglicemia inequívoca) 
≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 com sintomas 
inequívocos de 
hiperglicemia 
≥ 6,5 
 
 
 
 
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5 TRATAMENTO 
5.1 MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS 
• O DM2 é uma das principais doenças crônicas que podem ser evitadas por meio de mudanças no estilo de vida e intervenção 
não farmacológica. Estudos epidemiológicos e intervencionistas sugerem que a perda de peso seja a principal forma de 
reduzir o risco de diabetes. 
• A evidência mais relevante para a prevenção do DM2 pertence ao estudo Diabetes Prevention Program (DPP). Os principais 
objetivos da intervenção intensiva, comportamental e de estilo de vida do DPP resumem-se em alcançar e manter no 
mínimo 7% de perda de peso e 150 minutos de atividade física por semana, semelhantemente à intensidade de uma 
caminhada rápida. No programa, cada quilograma perdido esteve associado a uma redução de 16% do risco de DM2! 
 
5.2 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS (TRATAMENTO NÃO INSULÍNICO) 
5.2.1 Metformina (Biguanida) 
• Representa a pedra fundamental do tratamento e, na ausência de contraindicações, deve ser sempre indicada, seja em 
monoterapia ou em combinação. 
• Não se recomenda o uso de metformina quando há condições que impliquem maior risco para o surgimento de acidose 
láctica: disfunção renal, cirrose hepática, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca descompensada, fase 
aguda de doença miocárdica isquêmica, sepse e pacientes alcoolistas ou com história de acidose láctica. 
• Atua na redução da produção hepática de glicose (gliconeogênese), com menor ação sensibilizadora da ação insulínica. 
• Vantagens: experiência extensa com a droga, já foi associada com diminuição de eventos cardiovasculares, prevenção de 
DM2, melhora do perfil lipídico e diminuição do peso em alguns casos. 
• Desvantagens: desconforto abdominal, diarreia e náusea; deficiência de vitamina B12, risco de acidose lática (raro, porém 
potencialmente fatal). 
 
 
 ATENÇÃO 
A dose máxima recomendada é de 2.550 mg/dia (em duas a três tomadas). Entretanto, não se costuma 
observar benefícios adicionais quando se usam doses > 2.000 mg/dia!! Além disso, recomenda-se o uso 
de no máximo 1 g ao dia com o CLCr <45 e não utilizar se menor que 30 mL/min/1.73 m². 
 
5.2.2 Glitazonas ou Tiazolidinedionas (Pioglitazona) 
• Atuam ligando-se aos PPAR-γ, aumentando a sensibilidade à insulina no músculo, adipócito e hepatócito (sensibilizadores 
da insulina). São drogas associadas com ganho de peso, porém através de gordura periférica e não central. 
• Vantagens: já foram associadas com prevenção de DM2, redução do espessamento médio-intimal carotídeo e melhora do 
perfil lipídico. Além disso, estão associadas com redução da gordura hepática e raramente causam hipoglicemia. 
• Desvantagens: ganho de peso, edema, anemia, insuficiência cardíaca e fraturas não osteoporóticas. 
• Contraindicações: gestação, insuficiência cardíaca classe III/IV, insuficiência hepática ou renal. 
 
 
 ATENÇÃO 
Pioglitazona também é utilizada em pacientes com NASH, com relatos de melhora de esteatose, 
necroinflamação e fibrose hepáticas! 
 
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5.2.3 Sulfonilureias 
• Agem principalmente estimulando a secreção pancreática de insulina. São por isso associadas com ganho de peso e 
hipoglicemia. De modo geral, devem ser evitadas em pacientes com insuficiência renal ou hepática graves. Podem ser 
classificadas como de primeira ou segunda geração. 
• A clorpropamida é um componente da primeira geração, menos potente que as novas sulfonilureias, causando mais efeitos 
colaterais (Ex.: hipoglicemia) devido a seu longo tempo de ação (até 60 horas). Seu uso não é mais recomendado. 
• Em relação às drogas de segunda geração, vale destacar: 
− Glibenclamida: capacidade de gerar hipoglicemias mais graves. 
− Glimepirida: risco de hipoglicemia intermediário entre glibenclamida e gliclazida de formulação estendida (MR). 
− Glipizida: metabolizada no fígado, e eliminada 10% na forma intacta na urina. 
− Gliclazida: metabolizada no fígado, excreção predominantemente renal. Apresenta uma formulação de liberação 
modificada que lhe confere ação prolongada e menor risco de hipoglicemia. 
 
5.2.4 Glinidas (Nateglinida e Repaglinida) 
• Estimulam a secreção de insulina por mecanismo semelhante ao das sulfonilureias, mas por tempo bem mais curto. 
Costumavam ser utilizadas para cobertura do período pós-prandial (secreção de primeira fase). Pouco utilizadas hoje, em 
virtude das drogas incretinomiméticas. 
• Apesar de também possibilitarem episódios de hipoglicemia, em razão da curta duração de sua ação, o risco é menor. 
Podem gerar ganho de peso. 
5.2.5 Inibidor da Alfa Glicosidase (Acarbose) 
• Age inibindo a enzima alfa glicosidase, responsável pela quebra dos açúcares complexos em glicose no trato gastrintestinal. 
Retarda a absorção dos carboidratos, reduzindo o pico de glicemia pós-prandial. 
• Causam muita intolerância gastrintestinal, principalmente dor abdominal, flatulência e diarreia. Assim como ocorre com as 
glinidas, são pouco utilizadas hoje em virtude das drogas incretinomiméticas. 
 
5.2.6 Incretinomiméticos 
• As incretinas são drogas que induzem à secreção de insulina e reduzem o glucagon de forma glicose dependente 
através do aumento dos níveis do hormônio glucagon like peptide 1 (GLP-1). 
• Inibidores da dipeptil dipeptidase-IV (DPP-IV) ou gliptinas: 
− A ação hipoglicêmica dos inibidores da DPP-4 se dá, indiretamente, pelo aumento nos níveis circulantes do GLP-1. São drogas 
neutras sobre o peso e com baixíssimo risco de hipoglicemia. 
− Permitem ajuste renal (a linagliptina não precisa de ajuste!). 
• Análogos da GLP-1: 
− Baixo risco de hipoglicemia, se em monoterapia; 
− Estão associados com perda de peso e, por isso, são excelentes drogas no DM2 com obesidade; 
− Mais potentes que as gliptinas em relação a queda da Hb glicada; 
− Exemplos: exenatide, liraglutida, dulaglutida e semaglutida; 
− Liraglutida, semaglutida e dulaglutida reduziram desfechos cardiovasculares compostos (junção de infarto agudo do 
miocárdio, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular), em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida. No 
entanto, foi o liraglutida (no estudo leader) que reduziu mortalidade! 
 
 
 ATENÇÃO 
Reduzir desfecho composto não significa que houve benefício de todos os componentes. Por exemplo, a 
semaglutida mostrou redução de desfecho composto às custas de redução de acidente vascular cerebral, 
não houve diferença estatística em relação à mortalidade. Das medicações para DM, duas reduziram 
mortalidade no desfecho composto: o liraglutida (estudo LEADER) e a empaglifozina (estudo EMPAREG). 
− Desvantagens: 
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✓ Alto custo 
✓ Maioria de administração injetável (subcutânea) 
✓ Podem apresentar intolerância gastrointestinal, necessitando de progressão lenta da posologia; 
✓ Extremo cuidado em pacientes com doença do refluxo gastrointestinal ou gastroparesia diabética. 
 
 
 ATENÇÃO 
O liraglutida pode ser utilizado em doses maiores (3mg) do que as utilizadas para o DM (1.2 – 1.8 
mg) no tratamento da obesidade. Isso ocorre porque a perda de peso é dose dependente! 
 
5.2.7 Inibidores do Cotransportador de Sódio/Glicose Tipo 2 (SGLT2) ou Glifozinas 
• Impedem a reabsorção de glicose pela inibição das proteínas SGLT2 nos túbulos proximais dos rins. 
• Apresentam ação diurética (glicosúria, natriurese) e podem levar a depleção de volume. 
• Têm baixo risco de hipoglicemia por atuarem de modo independente de insulina. 
• Os pacientes que usaram inibidores do SGLT2 tiveram maior frequência de cetoacidose euglicêmica, apesar da baixa 
incidência de eventos. 
• Promovemperda de peso de 2 a 3 kg e reduzem a pressão arterial sistólica de 4 a 6 mmHg. 
• Apresentam risco aumentado para infecções genitais e de trato urinário. 
• Demonstraram benefício na redução da progressão para insuficiência renal terminal e proteinúria naqueles com 
insuficiência renal leve à moderada. 
• Não deve ser indicada em caso de insuficiência renal grave (ClCr < 45). 
• São representantes dessa classe: 
− Canagliflozina: associada com amputação de membros inferiores, por isso menos utilizada hoje. Trouxe a preocupação 
do uso cauteloso das glifozinas em pacientes com sinais de insuficiência vascular. No seu estudo de validação, o CANVAS, 
reduziu o desfecho composto (chamamos de MACE, o desfecho composto de morte cardiovascular, AVC não fatal e 
Infarto não fatal) porém essa redução não ocorreu por redução específica de morte cardiovascular. 
− Empagliflozina: no estudo EMPAREG, mostrou redução do MACE, com o destaque de ter reduzido especificamente o 
componente de morte cardiovascular! Houve ainda a redução de morte por todas as causas! 
− Dapagliflozina: o seu estudo de validação, o DECLARE, não mostrou redução do MACE. Recentemente, o estudo DAPA-
HF, mostrou redução de insuficiência cardíaca em não diabéticos! 
 
Tabela 2 – Resumo dos principais estudos das glifozinas. Fonte: adaptado de “Following the results of the EMPA-REG OUTCOME trial with 
empagliflozin, is it possible to speak of a class effect?” 
 
 CANVAS EMPA-REG DECLARE 
MACE ↓ 14% ↓ 14% X 
MORTE CV X ↓ 38% X 
IAM NÃO FATAL X X X 
AVC NÃO FATAL X X X 
MORTE POR TODAS AS CAUSAS X ↓ 32% X 
 
CV: CARDIOVASCULAR; IAM: INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO; AVC: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 
 
 
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5.3 INSULINOTERAPIA 
• A insulina deve ser implementada em todos portadores de diabetes tipo 1 e nos pacientes com diabetes tipo 2 nas 
seguintes situações: 
− Não resposta aos hipoglicemiantes orais (decorre de glicotoxicidade: pacientes expostos a altos níveis glicêmicos 
a longo prazo evoluem com resistência insulínica e falência na produção pancreática do hormônio). 
− Hiperglicemia sintomática. 
 
5.3.1 Insulinoterapia no DM2 
• Uma vez que a maioria dos pacientes não são insulinopênicos, o uso deve ser compreendido como um “reforço”. Por 
isso, existem inúmeros esquemas possíveis de administração! Qualquer esquema nessa situação deve ser 
compreendido como uma das possibilidades. 
• Uma das formas mais comuns de insulinoterapia no DM tipo 2 é iniciar uma dose única ao deitar (bed time). 
Recomenda-se a dose de 10 U (unidades) de insulina NPH ou 0,1-0,2 U/kg. 
• O ajuste pode ser feito a partir de 3 medidas de glicemia de jejum. 
− Orienta-se o aumento em 2 unidades conforme a média das glicemias estiver entre 130 e 180 mg/dL e o aumento 
em 4 unidades se estiver acima de 180 mg/dL. 
− Nos casos de hipoglicemia (<70 mg/dL), deve-se diminuir em 4 unidades. 
• Nos casos em que se obtém controle da glicemia de jejum, mas não se atinge controle adequado da hemoglobina 
glicada, orienta-se realizar medidas glicêmicas adicionais (jejum, antes do almoço, antes do jantar e ao deitar-se) por 
3 dias para avaliar o ajuste. 
− Se a glicemia antes do almoço está inadequada: introduzir insulina regular (rápida) antes do café-da-manhã, pois 
o valor antes do almoço nada mais é que uma consequência da glicemia pós café! 
− Se a glicemia antes do almoço estiver adequada e a glicemia antes do jantar for a que estiver elevada: introduzir 
insulina NPH pela manhã ou insulina regular antes do almoço. 
− Se apenas a glicemia aferida ao deitar-se estiver inadequada, a sugestão é adicionar insulina regular (rápida) antes 
do jantar. 
 
5.3.2 Insulinoterapia no DM1 
• Utilizada nos casos de DM1 ou nos pacientes com DM2 com falência grave da função pancreática. Nesses casos, não se trata 
de um “reforço” e sim de um complemento vital para o paciente. 
• Realiza-se a insulinoterapia intensiva com reposição completa das necessidades de insulina do paciente: o componente 
basal e o componente pós-prandial (esquema basal – bolus). A dose total diária de insulina nos esquemas de reposição plena 
varia de 0,5 a 1,5 U/kg, dependendo do grau de resistência insulínica. 
• Idealmente, utiliza-se uma dose de insulina de ação longa ou ultra longa (realizando a cobertura basal) mais três ou quatro 
doses de insulina de ação curta ou rápida por dia. 
− Componente basal pode ser também implementado com duas ou três doses da insulina de ação intermediária (NPH). 
 
Tabela 3 – propriedades farmacocinéticas das insulinas e análogos. Fonte: Adaptado de diretrizes sociedade brasileira de diabetes 2019-2020. 
INSULINA INÍCIO DA AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO DO EFEITO TERAPÊUTICO 
Longa Duração 
Glargina 100UI/ml (Lantus®) 
 
Glargina 300UI/ml(Toujeo®) - ultralenta 
 
Detemir (Levemir®) 
Degludeca (Tresiba®) - ultralenta! 
 
2 – 4h 
 
1h 
 
1-3h 
1h 
Não apresenta 
 
Não apresenta 
 
6 -8h 
Não apresenta 
20 – 24h 
 
>24h 
 
18-22h 
>24h 
Ação Intermediária 
NPH 2 – 4h 4 – 10h 10 – 18h 
Ação Rápida 
Regular 0,5 – 1h 2 – 3h 5 – 8h 
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Ação Ultrarrápida 
Asparte (Novorapid®) 5 – 15min 0,5 – 2h 3 – 5h 
Lispro (Humalog®) 5 – 15min 0,5 – 2h 3 – 5h 
Glulisina (Apidra®) 5 – 15min 0,5 – 2h 3 – 5h 
 
 
 ATENÇÃO 
A insulina degludeca e a insulina glargina U-300 apresentam mais de 24 horas de ação. São 
chamadas, portanto, de ultralentas. A glargina U-100 e a detemir são chamadas de lentas. 
 
 
 ATENÇÃO 
Dois fenômenos podem explicar uma repetida hiperglicemia matinal em um paciente bem 
controlado com o uso da insulina. 
• Fenômeno do alvorecer: hiperglicemia ocasionada pelo pico do hormônio do crescimento GH, que 
ocorre pela manhã. O tratamento consiste no aumento da NPH noturna. 
• Efeito Somogyi: hiperglicemia matinal de rebote, ocorre pelo aumento dos contra-reguladores que 
ocorrem após uma hipoglicemia na madrugada (3h). Deve-se comumente ao uso da insulina NPH 
aplicada muito cedo, antes do jantar, ou por uma dose mais elevada, causando a hipoglicemia. Deve-
se reduzir a dose ou aplicá-la mais tarde, ao deitar-se. 
 
6 SEGUIMENTO DO PACIENTE 
6.1 HEMOGLOBINA GLICADA (HBA1C) 
• A dosagem da HbA1c é a ferramenta padrão ouro no seguimento dos pacientes diabéticos. Possibilita estimar quão 
elevadas as glicemias estiveram nos últimos 3 a 4 meses (principalmente, os últimos 2 a 3 meses). Isso é possível pelo 
fato de a glicose sanguínea ligar-se de maneira irreversível à hemoglobina durante o período de vida da hemácia, que 
tem essa duração. 
• Para adultos, a recomendação de alvo de HbA1c pela sociedade brasileira de diabetes é < 7,0%. Essa meta está 
associada com menor risco de complicações microvasculares. 
• Existem alguns fatores que podem falsear os valores de HbA1c: 
− Falso-positivos: insuficiência renal crônica (IRC), hipertrigliceridemia, álcool, esplenectomia, anemia ferropriva, 
toxicidade por chumbo e toxicidade por opiáceos. 
− Falso-negativos: qualquer condição que diminua a meia vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, 
eliptocitose, lise desencadeada por deficiência de G6PD), perda de sangue aguda ou crônica, transfusão de sangue 
recente, gravidez ou parto recente, altas doses de vitamina C ou E, hemoglobinopatias, hemoglobina F e dapsona. 
 
 
Figura 2 – Relação entre os níveis de HbA1c e risco relativo de complicações microvasculares observada no DCCT. 
Fonte: VILAR, (ed.), L. (09/2016). Endocrinologia Clínica, 6ª edição. 
 
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 ATENÇÃO 
Em casos selecionados, especialmente em estágios iniciais da doença, a meta pode ser mais rígida 
(< 6,5%), desde que isso seja seguro ao paciente e com baixa frequência de hipoglicemias. Por outro 
lado, em situações como insuficiência renal ou hepática, que predispõem ao aparecimento de 
hipoglicemia, pacientes com múltiplas comorbidades, longotempo de DM, bem como nos 
pacientes muito idosos com baixa funcionalidade e expectativa de vida limitada, o alvo glicêmico 
pode ser um pouco mais elevado do que o habitual (até 8 ou 8,5%)! 
 
6.2 AUTOMONITORIZAÇÃO CAPILAR 
• A monitorização da glicemia capilar diariamente é extremamente importante para os indivíduos com DM1 ou tipo 2 
com insulinização plena. 
• Traz grandes benefícios, por diminuir o risco de complicações agudas, tais como cetoacidose e hipoglicemia e por 
permitir que o paciente entenda os determinantes de sua glicemia ao correlacionar os resultados glicêmicos em 
tempo real com a ingestão de alimentos ou com a prática de atividade física, por exemplo (Tabela 3). 
 
Tabela 4 – Metas de controle metabólico de acordo com sociedades científicas. 
ADA: Associação Americana de Diabetes (American Diabetes Association); IDF: Federação Internacional de Diabetes (International Diabetes 
Federation); AACE: Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (American Association of Clinical Endocrinologists); SBD: Sociedade 
Brasileira de Diabetes; HbA1c: hemoglobina glicada. Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. 
 
Sociedade 
Glicemia 
pré-prandial (mg/dL) 
Glicemia 
pós-prandial (mg/dL) 
 
HbA1c (%) 
ADA 80 - 130 < 180 < 7,0 
IDF < 115 < 160 < 7,0 
AACE < 110 < 140 < 6,5 
SBD < 100 < 160 < 7,0 
 
 
 ATENÇÃO 
As insulinas e as drogas secretagogas de insulina estão associadas com ganho de peso e 
hipoglicemia! Já as glitazonas estão associadas com ganho de peso com baixo risco de hipoglicemia! 
Vamos revisar o quadro abaixo, pois ele será muito importante para a resolução das questões! 
 
 
Figura 3 – Medicações associadas com ganho de peso e hipoglicemia. 
 
 
 
 
SENSIBILIZADORES DE INSULINA – GLITAZ ONA + ganho de peso sem hipoglicemia! 
INSULINAS – ganho de peso + hipoglicemia 
GLI BE N CLAM IDA – ganho de peso + hipoglicemia 
(clorpropamida, glimepirida, glicazida) 
GLINIDA – ganho de peso + hipoglicemia 
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Complicações do Diabetes Mellitus 
• O diabetes melito (DM) é causa de inúmeras complicações que resultam em grande morbidade e mortalidade. Ocorrem 
tanto em caráter agudo, quanto em caráter crônico e têm um relevante impacto socioeconômico. 
• Além disso, o DM gera grande prejuízo à saúde pública devido ao elevado custo na manutenção de suas complicações e de 
afetar vários pacientes em idade produtiva de maneira incapacitante. O conhecimento dessas complicações torna-se 
obrigatório para um diagnóstico precoce e tratamento adequado; devido à tamanha importância, é assunto certo nas provas 
de residência médica. 
 
7 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS 
• O diabetes isoladamente representa um importante fator de risco para doença cardiovascular, sendo essa a maior causa de 
morte em pacientes diabéticos. Além disso, é comum a associação com outros fatores de risco, como hipertensão, 
dislipidemia, tabagismo e obesidade. 
• Um bom controle glicêmico, associado ao controle da pressão arterial, é considerado como a principal estratégia para 
prevenção das complicações diabéticas microvasculares e deve ser objetivado em todos os pacientes. 
• As complicações crônicas microvasculares devem ser pesquisadas nos pacientes com DM2 no momento do diagnóstico (não 
se sabe ao certo quando a doença realmente iniciou) e, após 5 anos nos pacientes com DM1, uma vez que o início dos 
sintomas coincide com a instalação da doença. 
• Os mecanismos patogênicos das lesões retinianas, glomerulares e neurais não são bem conhecidos, mas existem hipóteses 
prováveis: 
− Glicosilação não enzimática irreversível de fatores proteicos plasmáticos e teciduais; 
− Acúmulo de sorbitol obtido através da conversão de glicose pela aldose redutase. 
 
7.1 NEFROPATIA DIABÉTICA 
• O acometimento renal ocorre no glomérulo (glomerulopatia diabética). É a causa mais comum de insuficiência renal crônica 
nos EUA e Europa. Permanece sendo a principal causa de DRC em pacientes que ingressam em programas de diálise, 
inclusive no Brasil. 
• A glomerulopatia diabética é caracterizada histopatologicamente pelo processo de glomeruloesclerose difusa ou focal 
(Lesão de Kimmelstiel-Wilson). 
• As intervenções terapêuticas devem ser feitas nas fases mais precoces, uma vez que são bem menos eficazes quando já há 
proteinúria significativa ou insuficiência renal. O grande avanço na abordagem precoce está na identificação e tratamento 
da denominada microalbuminúria: 
− Esta é definida como uma pequena quantidade de albumina eliminada na urina, incapaz de ser mensurada pelos métodos 
convencionais. 
− A microalbuminúria é uma fase precoce da nefropatia diabética que, se for tratada, pode prevenir a evolução para nefropatia 
manifesta (proteinúria franca). 
− Os fatores determinantes da progressão da fase de microalbuminúria para a fase da proteinúria franca são a hiperglicemia e a 
hipertensão arterial. 
 
7.1.1 Classificação 
• A classificação atual da doença renal crônica (DRC), independentemente da etiologia, é baseada na taxa de filtração 
glomerular (TFG) e na excreção urinária de albumina (EUA). Com base nos valores crescentes de EUA, a nefropatia 
diabética tem sido historicamente classificada em três fases: 
− Normoalbuminúria 
− Microalbuminúria 
− Macroalbuminúria 
 
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• Considera-se microalbuminúria a presença de 30-300 mg de albumina na urina de 24h. Esse estágio é conhecido como 
nefropatia incipiente. 
 
 
 ATENÇÃO 
Após o surgimento da macroalbuminúria (> 300 mg/24h), ocorre redução gradativa da taxa de 
filtração glomerular. A terapia é extremamente eficaz na fase da microalbuminúria e 
moderadamente eficaz na fase de proteinúria franca sem insuficiência renal. 
 
• Como avaliar a EUA e a TFG? 
− O rastreamento deve ser iniciado, preferencialmente, pela medida de albumina em amostra isolada de urina (primeira 
da manhã ou casual) devido à acurácia diagnóstica e à praticidade desse tipo de coleta. Pode-se também medir a relação 
albumina-creatinina. 
− A estimativa da TFG com equações deve ser realizada rotineiramente com a medida da albuminúria. 
− A concentração sérica de creatinina não pode ser usada como índice isolado de avaliação de função renal, já que sofre 
influência de vários fatores extrarrenais, como variação da massa muscular e de alguns medicamentos. 
− Na prática clínica atual, a TFG deve ser estimada por meio de equações que empreguem a creatinina sérica e sejam 
ajustadas para idade, gênero e etnia. As mais utilizadas são a do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) e 
a Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). 
 
 
 ATENÇÃO 
Mais que simples marcadores de acometimento renal, é importante salientar que tanto a EUA como a 
TFG são preditoras independentes de doença cardiovascular e de mortalidade em pacientes com DM2! 
 
7.1.2 Hipoglicemiantes e Insuficiência Renal 
• A maioria dos agentes antidiabéticos orais têm limitações para o uso na doença renal crônica. Isso se torna ainda mais 
relevante devido à considerável prevalência dos estágios 3 a 5 da DRC (TFG < 60 mℓ/min). A Metformina está contraindicada 
quando a TFG for < 30 mℓ/min, devendo a dose ser reduzida à metade diante de TFG < 45 mℓ/min. As sulfonilureias devem 
ser usadas com bastante cautela devido ao maior risco de hipoglicemia: gliclazida MR e glipzida são as mais indicadas; evitar 
glibenclamida e Clorpropamida. 
• As gliptinas são bastante úteis e não é necessário ajuste de dose com a linagliptina (devido à excreção biliar), enquanto 
saxagliptina, vildagliptina e sitagliptina são administradas com a metade da dose usual se TFG for < 50 mℓ/min. Para a 
alogliptina, o recomendável é 12,5 mg/dia para TFG ≥ 30 e < 50 mℓ/min e 6,25 mg/dia para TFG < 30 mℓ/min. Tampouco 
faz-se necessário ajustar a dose da pioglitazona, mas o risco dela favorecer a ocorrência de ICC, devido à maior retençãode 
líquidos, é maior na DRC. 
• As glifozinas não devem ser usadas quando a TFG estiver < 45 mℓ/min, devido a sua baixa eficácia em reduzir a glicemia. Os 
dados de segurança são ainda escassos para os análogos do GLP-1 em pacientes com TFG < 45 mℓ/min. Em casos de 
insuficiência renal grave (p. ex., TFGe < 15 a 30 mℓ/min), a insulina é sempre a terapia de escolha. 
 
7.1.3 Tratamento 
• Os objetivos do tratamento incluem reduzir a EUA, tendo como alvo a obtenção de valores normais de EUA 
(normoalbuminúria), evitar o seu aumento progressivo e desacelerar o declínio da TFG, além de prevenir a ocorrência de 
eventos cardiovasculares. 
• O tratamento envolve: 
 
 
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− O uso de fármacos que atuem no sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA): IECA, BRA (principais), antagonista 
dos receptores de aldosterona e inibidores diretos de renina; 
− Iniciar restrição moderada de proteínas: 0,8 g/kg por peso/dia em casos de progressão da DRC e redução da TFG; 
− Controle adequado da pressão arterial, lípides e da glicemia. 
 
 
 ATENÇÃO 
O mecanismo benéfico dos inibidores da ECA decorre do seu efeito redutor da pressão de filtração 
glomerular, por dilatarem predominantemente a arteríola eferente. Atualmente estão indicados 
em todos os pacientes diabéticos com microalbuminúria ou proteinúria, mesmo na ausência de 
hipertensão arterial sistêmica! 
 
7.2 NEUROPATIA DIABÉTICA 
• As neuropatias diabéticas (NDs) constituem as complicações crônicas mais prevalentes entre indivíduos com diabetes 
mellitus (DM), afetando mais de 50% dos pacientes. Caracterizam-se pela presença de sintomas e/ou sinais de disfunção 
dos nervos do sistema nervoso periférico somático e/ou autonômico. 
• Tendo em vista a possibilidade de acometimento de todos os tipos de fibras nervosas, de todas as regiões do organismo, 
as manifestações clínicas podem ser muito variadas (Tabela 5). 
 
Tabela 5 – Classificação das neuropatias diabéticas. Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. 
A. Neuropatia difusa 
− Polineuropatia somática diabética 
- Neuropatia primariamente de fibras finas; 
- Neuropatia primariamente de fibras grossas; 
- Neuropatia mista de fibras finas e grossas (mais comum) 
− Neuropatia autonômica 
- Cardiovascular 
- Variabilidade da frequência cardíaca reduzida 
- Taquicardia de repouso 
- Hipertensão ortostática 
- Morte súbita (arritmia maligna) 
- Gastrointestinal 
- Gastroparesia diabética 
- Enteropatia diabética (diarreia) 
- Hipomotilidade colônica (constipação) 
- Urogenital 
- Cistopatia diabética (bexiga neurogênica) 
- Disfunção erétil 
- Disfunção sexual feminina 
- Disfunção sudomotora 
- Anidrose e hipoidrose distal 
- Sudorese gustatória 
- Hipoglicemia sem sintomas 
- Função pupilar anormal 
B. Mononeuropatia (mononeurite múltipla) (formas atípicas) 
− Isolada craniana ou do nervo periférico (nervo craniano III, ulnar, mediano, femonal, peroneal) 
− Mononeurite múltipla (se confluente, pode parecer polineuropatia) 
C. Radiculopatia ou polirradiculopatia (formas atípicas) 
− Neuropatia do plexo radicular (polirradiculopatia lombossacral, amiotrofia proximal motora) 
− Radiculopatia torácica 
 
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7.2.1 Principais Apresentações 
• Polineuropatia difusa simétrica: 
− É a forma mais comum de neuropatia diabética. A maioria dos pacientes apresenta-se assintomática, mas cerca de 10% 
dos pacientes podem ter sintomas sensitivos incapacitantes, requerendo tratamento específico. 
− A base fisiopatológica é a lesão das fibras axonais grossas mielinizadas ou fibras A (que conduzem a sensibilidade 
vibratória e proprioceptiva) e de fibras finas não mielinizadas ou fibras C (que conduzem a sensibilidade térmica, 
dolorosa e tátil). 
− Frequentemente os pacientes sentem dores neuropáticas, parestesias ou hiperestesias. Essas dores são descritas como 
superficiais e semelhantes a uma queimadura, profundas e de rasgamento. As dores costumam ser mais intensas à 
noite, levando à insônia. 
− A lesão, por iniciar-se distalmente, acomete primeiramente os nervos periféricos dos membros inferiores. Muitos 
pacientes assintomáticos já apresentam sinais da neuropatia: hipoestesia plantar ou em pododáctilos para diversos tipos 
de sensibilidade (vibração, tato, picada de agulha, frio) e a perda do reflexo do Aquileu. 
− O exame clínico geralmente revela déficit sensitivo com distribuição originando-se nas regiões plantares dos pés e 
direcionando-se para as pernas (distribuição em meias ou botas). Por vezes, os sinais de disfunção motora estão 
presentes, com fraqueza dos músculos menores e reflexos ausentes no tornozelo. O teste do monofilamento é o exame 
de maior acurácia para o diagnóstico precoce. Estes pacientes são propensos a ter úlceras plantares indolores, que 
podem infectar, acarretando gangrena úmida (pé diabético). 
• Neuropatia autonômica: 
− Disautonomia cardiovascular: acarreta maior risco de eventos cardíacos, principalmente devido a arritmias, infartos 
silenciosos e morte súbita. Isquemia miocárdica silenciosa já foi identificada em 10-20% dos indivíduos diabéticos 
assintomáticos. 
− Disautonomia geniturinária: pode levar às seguintes consequências: 
− Bexiga neurogênica; 
− Disfunção erétil; 
− Ejaculação retrógrada; 
− Dispareunia, pelo ressecamento vaginal. 
− Trato gastrointestinal: sintomas dispépticos crônicos, como plenitude, náuseas e vômitos (gastroparesia). 
 
Tabela 6 – Manifestações clínicas da neuropatia autonômica. Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. 
Disfunção Sintomas, sinais e achados diagnósticos 
Cardiovascular 
Tonturas por hipotensão postural, hipotensão pós-prandial, taquicardia em 
repouso, intolerância ao exercício, isquemia miocárdica ou infarto sem dor, 
complicações nos pés e morte súbita. 
Autonômica periférica 
Alterações na textura da pele, edema, proeminência venosa, formação de calo, 
perda das unhas e anormalidades na sudorese dos pés. 
Gastrointestinal 
Disfagia, dor retroesternal, pirose, gastroparesia, constipação, diarreia e 
incontinência fecal. 
Geniturinária Disfunção vesical, ejaculação retrógrada, disfunção erétil e dispareunia. 
Sudomotora Anidrose distal e sudorese gustatória. 
Resposta pupilar anormal Visão muito diminuída em ambientes escuros. 
Resposta neuroendócrina à hipoglicemia Menor secreção de glucagon e secreção retardada de adrenalina. 
 
• Mononeuropatia: são mais comuns em pacientes idosos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Podem acometer nervos 
cranianos ou somáticos, como os nervos ulnar, mediano, femoral e lateral cutâneo da coxa. Entre os nervos cranianos, pode 
ocorrer comprometimento dos pares cranianos III, VI e VII. O par IV é raramente envolvido. 
• Radiculopatias: podem acarretar dor similar à que ocorre em lesões por herpes-zóster na região torácica (radiculopatia 
torácica) ou, ainda, comprometer um plexo radicular, como o lombossacral, ou a inervação proximal motora dos membros 
inferiores (amiotrofia proximal motora). Neuropatia motora proximal (amiotrofia) pode ocorrer como quadro uni ou 
bilateral. São acompanhadas de dores lancinantes, atrofia muscular local, emagrecimento e fraqueza. 
 
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7.2.2 Diagnóstico 
• O exame clínico é suficiente para definir a presença de polineuropatia diabética na maioria das vezes. 
• A eletroneuromiografia é um teste que tem importante papel na detecção, na caracterização e na avaliação da progressão 
das diferentes formas de ND. Em estudos de condução nervosa, os nervos sensitivos ou motores são estimulados, com o 
subsequente registro do potencial de ação sensitivo ou motor. O estudo neurofisiológico avalia adequadamente fibras 
grossas (mielinizadas). 
 
7.2.3 Tratamento 
• Pode ser voltado para a patogênese e os fatores de risco. 
• Terapia orientada para o controle da dor neuropáticana neuropatia diabética somática: 
− Ligantes da subunidade α2-δ dos canais de cálcio: pregabalina e gabapentina; 
− Inibidores da recaptação de serotonina e de norepinefrina: Duloxetina, venlafaxina; 
− Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina. 
 
 
 DICA 
“AManhã Vou Facilmente DeTonar o GABArito” 
 
 
7.3 RETINOPATIA DIABÉTICA (RD) 
• É uma das principais causas de perda visual irreversível no mundo. Os principais sintomas são visão embaçada, perda de 
visão e distorção das imagens, entretanto os pacientes podem ser assintomáticos. 
• O intervalo entre exames é anual, podendo ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou maculopatia encontrado. 
 
Tabela 7 - Classificação da Retinopatia Diabética. 
Retinopatia diabética não proliferativa 
− Retinopatia diabética não proliferativa leve: somente microaneurismas; 
− Retinopatia diabética não proliferativa moderada: microaneurismas + outras alterações que não caracterizem retinopatia severa; 
− Retinopatia diabética não proliferativa severa: qualquer uma das três alterações: 
• Hemorragias nos quatro quadrantes da retina; 
• Dilatações venosas em um quadrante; 
• Alterações vasculares intrarretinianas em um quadrante. 
− Retinopatia diabética não proliferativa muito severa: presença de duas das três alterações do quadro de retinopatia diabética não proliferativa 
severa. 
Retinopatia diabética proliferativa 
− Presença de neovascularização: no disco óptico ou na retina; hemorragia vítrea. 
 
 amitriptilina AM 
 venlafaxina V F 
 duloxetina D T 
 Pregabalina e gabapentina GABA 
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 ATENÇÃO 
Edema macular diabético (EMD) é a principal alteração responsável por perda irreversível de 
acuidade visual, tendo prevalência de 7%. Pode estar presente em qualquer estágio da doença e 
evoluir de forma independente! 
 
7.3.1 Tratamento da RD 
• De acordo com o estágio da doença, o tratamento pode ser realizado com um ou mais dos seguintes métodos: 
− Fotocoagulação a laser; 
− Fármaco modulação com antiangiogênico (principal: anti-VEGF); 
− Infusão intravítrea de medicamento anti-inflamatório; 
− Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada e cirurgia vitreorretiniana. 
 
8 COMPLICAÇÕES AGUDAS 
• A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) são ainda importantes causas de morbidade e 
mortalidade entre os pacientes diabéticos. A mortalidade por CAD tem diminuído ao longo dos anos nos Estados Unidos, 
enquanto por EHH ainda permanece elevada. 
• Desidratação grave, idade avançada e presença de comorbidades nos pacientes com EHH contribuem para um pior desfecho 
entre esses pacientes. O pronto reconhecimento dessas condições e tratamento adequado são fundamentais para obter 
melhores resultados. 
 
8.1 FISIOPATOLOGIA 
• A fisiopatologia tanto da CAD quanto do EHH baseia-se em um estado de concentração muito baixa de insulina e alta dos 
hormônios contrarreguladores da insulina – glucagon, hormônio de crescimento, cortisol e catecolaminas. Como 
consequência, ocorre grande estímulo à gliconeogênese hepática e renal e à glicogenólise hepática e incapacidade das 
células da periferia de captar esse excesso de glicose circulante no plasma. Assim, estabelece-se um estado de hiperglicemia 
grave e persistente. 
 
• A CAD acontece geralmente em pacientes diabéticos tipo 1, uma vez que, para que ocorra a cetose, decorrente da produção 
de corpos cetônicos pelo fígado, é necessário haver insulinopenia grave, pois a insulina sérica inibe a produção hepática de 
corpos cetônicos. 
• Já o EHH costuma acontecer principalmente na população mais idosa, em geral portadora de diabetes melito tipo 2. Isso 
porque, para que ocorra essa complicação, é necessário que o paciente chegue a um estado de desidratação intensa, que 
geralmente é mais difícil de ocorrer na população jovem; já no idoso, observa-se um maior número de comorbidades 
debilitantes que reduzem seu acesso livre à água. 
• Os principais fatores desencadeantes das crises hiperglicêmicas são as infecções, principalmente pneumonia e de trato 
urinário e a interrupção do uso da insulina. Outras causas precipitantes incluem síndromes coronarianas agudas, traumas, 
cirurgias, medicações e gestações. 
 
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Figura 4 - Patogênese da CAD. Fonte: Leo, W. B., Carlos, L. A., Roberto, B. (08/2014). Tratado de Endocrinologia Clínica. 
 
8.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• A CAD evolui rapidamente dentro de poucas horas após a precipitação, enquanto o desenvolvimento do EHH é 
insidioso e pode ocorrer ao longo de dias ou semanas. 
• O quadro clínico comum devido à hiperglicemia inclui poliúria, polifagia, polidipsia, perda de peso, fraqueza e sinais 
físicos de desidratação, como mucosa bucal seca, olho fundo, redução do turgor da pele, taquicardia, hipotensão e, 
em casos graves, choque. 
• Respiração de Kussmaul (tipo de respiração em que se observa uma inspiração rápida e profunda, seguida de uma 
pausa, uma expiração súbita, seguida de nova pausa), hálito cetônico, náuseas, vômitos e dor abdominal também 
podem ocorrer, principalmente na CAD. Os pacientes podem apresentar hipotermia leve, mesmo com uma infecção. 
• A dor abdominal se relaciona com a gravidade da acidose e pode ser suficientemente grave para ser confundida com 
abdome agudo em 50 a 75% dos casos. 
• O nível de consciência na CAD pode variar. Em pacientes com EHH, os sintomas incluem turvação do sensório que 
progride para obnubilação mental ou coma. Ocasionalmente, podem apresentar déficit neurológico focal e 
convulsões. 
 
 
 ATENÇÃO 
Além da dor abdominal intensa simulando abdome agudo na CAD, outros falsos alertas são os 
achados de leucocitose (mesmo na ausência de infecção) e aumento falso-positivo de amilase e 
lipase, que não se correlacionam com pancreatite aguda! 
 
8.3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
• A CAD é caracterizada por deficiência absoluta ou relativa de insulina com consequente hiperglicemia (> 250 mg/dℓ), 
cetonemia e acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 18 mEq/ℓ). A osmolaridade plasmática (POsm) é variável, 
mas geralmente < 320 mOsm/kg. 
Deficiência absoluta de insulina 
 Hormônios hiperglicemiantes 
(glucagon, catecolaminas, cortisol, GH) 
 Lipólise 
 AGL para fígado 
 Cetogênese 
 Proteólise 
 Substrato para gliconeogênese 
 Gliconeogênese  Utilização de glicose  Glicogenólise 
Cetoacidose 
Hiperglicemia 
Glicosúria (diurese osmótica) 
Perda de líquido e eletrólitos 
Desidratação 
Diminuição da função renal 
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• No EHH, tipicamente a glicemia excede 600 mg/dℓ, o pH é > 7,30 e o bicarbonato é > 18 mEq/ℓ, enquanto a POsm é 
> 320 mOsm/kg. 
Posm efetiva = 2 [Na+ medido (mEq/l) + glicose (mg/dl) /18] (mOsm/kg) 
 
 
Figura 5 – Critérios diagnósticos e estratificação por gravidade da CAD. Fonte: VILAR, (ed.), L. (09/2016). Endocrinologia Clínica, 6ª edição. 
 
 
 ATENÇÃO 
A pesquisa de cetonúria também pode ser inicialmente negativa, pois as fitas reagem apenas para 
o acetoacetato, a última das cetonas a positivar-se na urina. As que estão presentes desde o início 
são a acetona e o beta-hidroxibutirato, não detectadas na cetonúria! 
 
8.3.1 Outros Exames Laboratoriais Importantes 
• Sódio: pode estar diminuído, normal ou aumentado no plasma, apesar do déficit corporal total de sódio. No início do quadro, 
o sódio plasmático tende a ser baixo, pois a hiperglicemia causa o fluxo osmótico de água do espaço intra para o extracelular 
e consequente diluição da concentração de sódio. Com o decorrer do tratamento com insulina e hidratação, o sódio pode 
atingir níveis normais ou altos. 
• Potássio: apesar do déficit corporal total, a concentração de potássio no soro é usualmente normal, ou em cerca de um 
terço dos casos, aumentada na apresentação. Devido à acidose metabólica, o potássio migra da célula para o extracelularem troca de íons hidrogênio, tentando tamponar a acidose. A gasometria sanguínea, apesar de fornecer um resultado 
rápido, não deve ser utilizada na avaliação do potássio em vista da sua baixa correlação com o nível plasmático. 
• Fósforo: os níveis de fosfato na admissão, assim como de potássio, são usualmente normais ou elevados e não refletem o 
déficit corporal total existente, devido à saída de fosfato do intracelular para o extracelular. 
• Outros: a CAD sempre é acompanhada de déficit total de Na, K, Cl, P, Ca e Mg. Este déficit guarda relação com a duração e 
a intensidade de poliúria e com as perdas extrarrenais (vômitos, diarreia, respiração e hiperpneia). 
 
• Anion gap: tem como principal utilidade fazer o diagnóstico diferencial das acidoses metabólicas. Na prática clínica, ele é 
calculado pela seguinte equação: 
Na – (Cl + HCO3) 
O valor normal varia de 8 a 12 mEq/L. 
• Ureia e creatinina: podem estar elevadas pela desidratação e pelo aumento do catabolismo proteico. 
• Ácido úrico: em geral, encontra-se aumentado devido à inibição da excreção renal. 
• Amilase e lipase: hiperamilasemia foi descrita em 21% a 79% dos pacientes com CAD. Entretanto, há pouca correlação entre 
a presença, o grau ou o tipo de isoenzima da hiperamilasemia e a presença de sintomas gastrointestinais ou exames de 
imagem usados para investigação pancreática. 
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• Hemograma: usualmente, a contagem de leucócitos está entre 10 mil e 15 mil na admissão, sem que necessariamente 
indique a presença de infecção. Entretanto, uma leucocitose de 25 mil ou mais frequentemente sugere fortemente a 
presença de um processo infeccioso. 
 
8.4 TRATAMENTO 
8.4.1 Reposição de Líquidos e de Eletrólitos 
• Para a correção da desidratação, na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal, deve-se indicar infusão 
salina isotônica de cloreto de sódio (NaCl) a 0,9%, em média 15 a 20 mL/kg na primeira hora, buscando-se restabelecer a 
perfusão periférica. A escolha subsequente de fluidos dependerá da evolução dos eletrólitos séricos e da diurese. Se o 
paciente evolui com sódio elevado (≥ 135), deve-se prescrever solução salina hipotônica de NaCl 0,45%. 
• Reposição de potássio: todo paciente com hiperglicemia e sem insulina perde potássio, se estiver com diurese presente. 
Portanto, antes de iniciar a insulinoterapia, devemos avaliar o potássio: 
− Se > 5,2mEq/ℓ: adiar a reposição e aguardar a próxima dosagem. 
− Se estiver entre 3,3 – 5,2 mEq/L: repor 20-30 mEq/L em cada litro de reposição volêmica. 
− Se < 3,3 mEq/L: adiar provisoriamente a insulina e repor potássio (20-30 mEq/L até que esteja > 3,3 mEq/L). 
 
 
 ATENÇÃO 
Apesar da dosagem de potássio na gasometria venosa ser tecnicamente mais rápida e fácil, ela não 
deve, na prática, substituir a dosagem plasmática, pois não possui a mesma acurácia!! 
 
 
8.4.2 Insulinoterapia 
• A insulina somente deve ser iniciada se o potássio for superior a 3,3mEq/L, devido ao risco de arritmias associado à 
hipopotassemia. 
• Utiliza-se: 
− Insulina regular em BIC: 0,1 UI/kg/h 
− Glicemia capilar de 1 em 1 hora 
− Queda da glicemia: 50 a 70 mg/dℓ por hora 
• Com a evolução do tratamento, quando a concentração de glicose na CAD atingir 200 a 250 mg/dL, deve-se iniciar o 
soro glicosado a 5% associado à insulina regular intravenosa contínua ou SC a cada 4 horas até a resolução da CAD. 
Na prática, os critérios utilizados para definir o controle laboratorial da CAD incluem glicemias ≤ 200 mg/ dL, 
bicarbonato sérico ≥ 15mEq/L e pH ≥ 7,3. 
 
 
 ATENÇÃO 
Em casos leves ou moderados, é teoricamente possível utilizar insulina regular IM, a cada hora, ou ainda 
análogos ultrarrápidos SC, a cada 1 ou 2 horas! No entanto, nas provas, costuma-se cobrar o tratamento 
mais utilizado e aceito nos quadros graves: insulina regular em bomba de infusão contínua! 
 
8.4.3 Reposição de Bicarbonato 
• A administração de bicarbonato de sódio intravenoso de rotina não demonstrou melhora clínica na resolução da acidose, 
duração do plano de tratamento e mortalidade em pacientes com CAD e geralmente não é recomendada. 
• A recomendação do uso de bicarbonato de sódio se reserva a casos graves de pacientes adultos com acidose com pH < 6,9. 
 
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8.4.4 Reposição de Fosfato 
• A hipofosfatemia leve é um achado comum e geralmente assintomático durante a terapia da CAD. Não está indicada a 
reposição de sais de fosfato de rotina. 
• Indica-se o fosfato apenas com hipofosfatemia grave em pacientes com anemia, insuficiência cardíaca congestiva ou em 
condições clínicas associadas à hipóxia. 
 
8.5 COMPLICAÇÕES 
• As complicações mais comuns da CAD são hipoglicemia secundária ao uso inapropriado de insulina; hipopotassemia, 
devido à administração de doses inadequadas de insulina e/ou de bicarbonato de sódio; hiperglicemia secundária à 
interrupção de infusão de insulina sem cobertura correta de insulina subcutânea; hipoxemia; edema agudo de pulmão 
e hipercloremia por infusão excessiva de fluidos. 
• O edema cerebral é uma complicação rara no adulto, mas pode evoluir com herniação de tronco cerebral e parada 
cardiorrespiratória; portanto, deve ser tratado prontamente com infusão intravascular de manitol a 20%. A correção 
gradual da glicemia e da osmolalidade pode prevenir o edema cerebral clínico. 
• Em crianças, as complicações de CAD são raras, sendo o edema cerebral responsável por aproximadamente 0,5 a 1% 
nesse grupo. 
 
9 REFERÊNCIAS 
✓ Diretrizes sociedade brasileira de diabetes 2019-2020. 
✓ VILAR, (ed.), L. (09/2016). Endocrinologia Clínica, 6ª edição. 
✓ BANDEIRA, Francisco. (08/2015). Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes. 
✓ Leo, W. B., Carlos, L. A., Roberto, B. (08/2014). Tratado de Endocrinologia Clínica. 
✓ Sales, Patrícia O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales, Alfredo Halpern, Cintia - 1. ed. - Rio de Janeiro: Roca, 2016. 
✓ TEEM - Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia - Questões Comentadas, 2ª edição. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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