2 instrumentos endodontico

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Instrumentos Endodônticos
Há disponível no mercado uma série de instrumentos para uso em endodontia. Temos o arco de Ostby dobrável para endodontia, usado apenas para dentes posteriores. Vantagem: não precisa remover o arco para fazer a radiografia durante o tratamento (não aconselho o isolamento absoluto durante a abertura coronária para iniciantes). Dobramos o arco e posicionamos o filme para fazer a tomada radiográfica. Pinça porta-grampo de duas angulações, uma em 90 graus e uma com 45 graus para dentes posteriores e para dentes inferiores. Temos uma variedade de grampos, não importa o número do grampo, mas sim, saber o que ele faz. Quando se fala em isolamento na endodontia, este deve ser perfeito, é feito isolamento unitário, ou seja, apenas o dente em que vamos trabalhar é isolado. Temos alguns exemplos de grampos, como o grampo da Ivory para dentes mal posicionados, a coroa fica retida e ele joga o dique de borracha bem para trás, permitindo que você trabalhe como nos grampos comuns, o dique começa logo depois da asa; Grampo sem asa, quando há uma dificuldade de isolamento (dente sem coroa ou com coroa expulsiva), não existe dente que não pode ser isolado, o que existe é não ter grampo compatível para isolar aquele dente. Todo dente deve ser isolado.
Para pacientes que movimentam muito a língua, tem dois grampos que servem para afastar a bochecha e prender a língua ( assim não tem como o paciente atrapalhar), um grampo para o lado direito e outro para o esquerdo. Seladores periféricos - para melhorar o isolamento, em casos de reconstrução coronária para ter retenção ao grampo. Se o isolamento absoluto não tiver ficado tão bom assim, pode-se combinar o isolamento absoluto + isolamento relativo, isso serve para compensar e impedir a entrada de saliva no campo operatório.
Kerr (1914), primeiro instrumento endodôntico, uma lima confeccionada em aço carbônico, semelhante ao que temos hoje. Formada por um cabo, uma parte ativa, e uma parte intermediária. O problema dela é que, não tinha especificidade, então, quando a patente caiu, fabricavam a lima de qualquer jeito. Eram numeradas de 1 a 6 sem seguir nenhuma padronização. Em 1961, publicou-se um trabalho sobre a importância da padronização do instrumento endodôntico. Depois, confeccionou-se a norma ISO3630-1 que determina como o instrumento endodôntico deve ser feito, padronizando-o da seguinte forma: comprimento da parte ativa igual a 16mm, independente do comprimento que a lima venha a ter (21, 25 ou 31mm), a parte ativa SEMPRE terá 16mm. O ângulo da ponta do instrumento 75º. A conicidade do instrumento 2%. Comprimento total do instrumento: 21, 25 ou 31mm. A cor do cabo varia do branco ao preto (com exceção da série especial, porque ela é rosa, cinza e lilás), sendo: branco, amarelo, vermelho, azul, verde e preto. Símbolo para determinar o tipo do instrumento: Hedstroen - círculo, Lima K - quadrado, alargadores - triângulo, NiTi - quadrado pintado pela metade.
Primeira geração de instrumentos endodônticos - lima colorinox - na caixa tem a padronização antiga de antes da norma (1-6) e a numeração depois da padronização (que é o diâmetro da ponta ativa do instrumento em décimos de milímetros), varia do branco ao preto (até os instrumentos não padronizados tentam seguir essa coloração, pois facilita na identificação do instrumento). O grande problema que se tinha naquelas primeiras limas, assim como na colorinox (1ª geração), dizia respeito ao tipo de liga utilizada, usavam o aço carbônico, que é uma liga de aço, porém, com alto poder de oxidação.
Com o desenvolvimento do aço inoxidável em 1912 e o níquel-titânio em 1963, os instrumentos depois passaram a ser confeccionados com essas ligas. O instrumento de níquel-titânio, bem mais recente, final da década de 70 e início da década de 80. O aço inoxidável é uma liga binária, formada basicamente por ferro e bromo. Apresenta 3 níveis de acordo com sua organização molecular, divididas em ferríticas, martensíticas e austeníticas. Cada uma delas apresenta uma variação no seu ângulo de organização molecular, com isso leva a sua variação e consequentemente à variação da sua propriedade.
O que queremos que o instrumento tenha? Flexibilidade, memória elástica, rigidez, resistência à corrosão. O níquel-titânio, é uma liga binária formada por níquel e titânio. A austenítica é uma liga utilizada de eleição para a confecção do instrumento endodôntico, a adição do níquel aumentou a resistência à corrosão, o instrumento não enferruja com o tempo de uso clínico. Ela é composta por ferro e bromo, que é o aço inoxidável, mais o níquel, e essa microestrutura é multifacetada, resultou em instrumentos mais seguros, com maior flexibilidade. Apesar de que o flexibilidade não está relacionada com a liga, mas com a secção do instrumento. A flexibilidade não foi resultante apenas da liga, o instrumento de níquel-titânio com secção triangular, são mais flexíveis, porém se tiver o níquel-titânio será mais flexível que o aço inoxidável. E se tem o níquel-titânio em secção triangular, temos a flexibilidade perfeita, pois independente da secção o níquel titânio é mais flexível do que o aço inoxidável. As limas Flexofile ou Flex, tem resistência à corrosão, resistência à fratura, tenacidade e dureza. O Níquel-Titânio foi desenvolvido pelo laboratório da marinha americana para confecção de hastes e antenas nos caças supersônicos, porque eles não sofrem deformação, eles têm deformação plástica (sofrem deformação mas voltam a sua forma original). Em 1963, ela foi produzida, mas somente em 1988 foi introduzida na endodontia para a confecção de instrumentos endodônticos e a partir daí temos instrumentos com flexibilidade ótima, memória de forma. Apresenta baixo módulo de elasticidade e resistência à deformação plástica. O níquel-titânio tem 2 fases cristalinas de acordo com o seu estresse e o seu tratamento técnico. Hoje temos 5 subtipos de ligas níquel-titânio, as outras duas são ligas que sofreram tratamento térmico, que faz com que haja a maior forma dependendo da que venha a ser, de martensítica ou austenítica, resultando em flexibilidade.
Gerações de limas: 1ª geração - Colorinox; 2ª geração - Limas K-file; 3ª geração - Flexofile; 4ª geração - NiTi.
A lima #20 K é tão flexível quanto a flexofile de #25 e tão flexível quanto a NiTi de #55. Uma lima NiTi com praticamente o dobro do diâmetro, quase 3 vezes mais calibrosa, com a mesma flexibilidade da lima #20. Uma lima com quase o dobro do diâmetro de uma flexofile (que já é bastante flexível) com a mesma flexibilidade, mostrando como a lima de NiTi é flexível.
Hoje temos cerca de 260 instrumentos (ou até mais) acionados a motor pela cinemática rotatória.
Propriedades que a lima apresenta:
Deformação elástica, elasticidade, deformação plástica, flexibilidade, plasticidade, rigidez, ângulo de corte (não é importante, porque todos os instrumentos manuais apresentam ângulo de corte positivo).
Deformação elástica - deformação que o corpo sofre quando empregado uma força, e ao removermos, o corpo volta a sua forma original. Deformação plástica - exatamente o oposto da deformação elástica, quando aplicada a força, ela não volta a sua forma original, ou seja, ela sofre uma deformação plástica. Isso é importante porque vai indicar quando terá que descartar o instrumento, pois há o mecanismo de fratura, depois da deformação plástica, ele vai fraturar. 1º princípio da utilização do instrumento endodôntico: NENHUM instrumento deve ser pré-curvado. Em canais curvos usa-se flexofile e NiTi, elas possuem memória elástica. Não deve pré-curvar o instrumento, pois ao introduzi-lo no canal e girá-lo, a lima vai perfurar o outro lado. Elasticidade - é a capacidade de sofrer deformação elástica sem sofrer deformação plástica. Flexibilidade - é a capacidade de formar arco quando sofre compressão, também uma propriedade comparativa. Plasticidade - é a capacidade de sofrer deformação elástica sem fraturar (vai até um certo limite). Níquel-titânio também fratura, toda liga metálica, toda liga de aço,fratura (umas com mais, outras com menos estresse). Rigidez - resistência à deformação plástica.
Os instrumentos endodônticos podem ser: manuais, rotatórios ou mecânico-rotatórios (movidos a motor).
Manuais - as limas, alargadores, extirpa-nervos, espaçadores digitais, espaçadores dígito-palmar, calcadores e condensadores dígito-palmar.
Rotatórios - brocas, limas, calcadores e condensadores.
Mecânico-rotatórios - sistemas de limas. Reciproc, Wave one, etc.
Nos rotatórios temos inclusos os instrumentos que usamos para a abertura coronária. Nos manuais temos as limas manuais, sua estrutura é dividida em: cabo e corpo (parte intermediária+parte ativa).
Geração: 1º Colorinox, 2º K-file, 3º Flexofile e 4º Niti, como já foi dito. O D0, diâmetro da ponta, varia de: 0,06mm à 1,4mm. Estão divididas em séries:
1ª Série - 15, 20, 25, 30, 35, 40.
2ª Série - 45, 50, 55, 60, 70, 80.
3ª Série - 90, 100, 110, 120, 130, 140.
Série especial - 06 (rosa), 08 (cinza) e 10 (roxo).
Nas caixas diz o tipo da lima, o comprimento, a série, quantidade, podem ser sortidas ou individualizadas, material no qual o instrumento é confeccionado, símbolo indicando o tipo de lima.
As limas K-file possuem 1ª, 2ª e 3ª série. A flexofile não tem a 2ª série pelo problema da rigidez, então, ela possui a 1ª e a 3ª série (tem secção triangular). Remoção do ângulo de transição (flexofile) - ele era responsável por muitos desvios e perfurações, sua retirada resolveu esse problema. O instrumento deve trabalhar sendo guiado pelas paredes do canal radicular, por isso que, JAMAIS apliquem força sobre o instrumento. Após feita a guia de penetração, dilata-se com mais facilidade. Níquel-titânio, lima de quarta geração, tem a 1ª e a 2ª série, juntou as vantagens da flexofile (secção triangular, sem ângulo de transição) e a superflexibilidade do níquel-titânio. Com isso temos uma lima capaz de trabalhar facilmente nos canais mais curvos. C-Pilot e C-Plus: lima rígida, ponta ativa, secção quadrangular, para canais atrésicos, canais calcificados, trabalha desobstruindo as calcificações, com o auxílio de uma solução auxiliar, o EDTA.  Capacidade de perfurar, ângulo ativo. Como diferenciar uma lima K de um alargador? Os alargadores possuem espirais de passos longos. Limas Hedstroem, tem 1ª e 2ª série, apresenta na sua ponta ativa, cones justapostos. Essa lima jamais deve ser girada, porque há o risco de fratura, sua cinemática: introdução, pressão e remoção, SEM rotação.
Extirpa-nervos: instrumentos com ganchos, são materiais usados para a remoção da polpa (exérese). Ele entra solto, faz uma rotação de 360º e sai. Alargadores: são usados para alargar o canal. Possuem secção triangular ou quadrangular e espirais de passos longos.
Confecção do instrumento: feito todo a partir de um fio de aço inoxidável de excelente procedência. Os instrumentos de aço inoxidável podem ser confeccionados por torção de haste ou usinagem (C-Pilot e C-Plus), por torção de haste é mais barato, a memória plástica favorece a manutenção dessa forma, já no caso das limas NiTi, isso seria impossível, porque ela voltaria para a forma original. As limas NiTi são confeccionadas por usinagem. Há um fio de aço, e este é trabalhado de acordo com a secção do instrumento, secção triangular ou quadrangular, a partir daí é feito por torção de haste e depois posto o cabo de plástico. Já no processo de usinagem, o instrumento é esculpido através de lâminas cortantes, por isso é mais caro. Houve problemas anteriormente com relação ao processo de usinagem, estes foram resolvidos com um banho eletrolítico no material após a usinagem, pela diferença de polaridade, se faz a remoção de possíveis “raspas” e o instrumento fica inteiramente liso.
Protaper (falamos sobre o ProTaper aqui separadamente em outro post: http://estudandodontologia.blogspot.com.br/2016/12/endodontia-protaper-manual.html)
Tamboréu: facilita o uso, e higiene. Deve ser esterilizado antes. Facilita a visualização do instrumento, facilita a descontaminação (pode-se colocar a solução de Milton na esponja).
Secagem: aspirador e cânulas compatíveis com o tamanho do canal radicular.
Espaçadores digitais - em inox e NiTi, indicados para a criação de espaços no interior do canal radicular, permitindo a inserção de cones durante a obturação (para saber mais sobre obturação do sistema de canais radiculares, veja este post: http://estudandodontologia.blogspot.com.br/2016/12/endodontia-obturacao-do-sistema-de.html).
Calcadores digitais ou manuais- também usado durante a obturação, para a condensação vertical. 
Técnicas de instrumentação:
Técnica convencional ou incremental
Técnicas escalonadas
Técnicas manuais - utilizam apenas instrumentos manuais. Técnicas rotatórias - utiliza-se instrumentos manuais associado a uma broca de gates (sem uso por alto risco de perfuração). Técnicas mecânico-rotatórias - usam instrumentos movidos a um motor elétrico, alto corte. Técnicas mecânico-oscilatórias - o instrumento trabalha no movimento oscilatório, gira 130º, volta 50º.
1978 - Técnica de Fava (republicada em 1982) - é a técnica mais utilizada do mundo atualmente entre as escalonadas. Simples, fácil e que preserva a anatomia do canal radicular. Vieram para suplantar a técnica incremental. Instrumento em ordem crescente do menor para o maior em todo o CRT com amplitude de 2mm, esta amplitude de 2mm é a amplitude que utilizamos nas técnicas manuais porque ela faz com que no tempo de penetrar o instrumento, ele com memória elástica, acompanha a sua curvatura e quando recua novamente. Essa técnica é utilizada na hora do preparo do batente apical - é a dilatação do canal radicular. Quando se atingiu o CRT tudo fica mais fácil. Defeitos da técnica: deslize, impactação de resíduos, degraus.
Técnicas Escalonadas: 2 princípios filosóficos - a técnica progressiva anatômica e a técnica progressiva programada. Na técnica progressiva anatômica, o instrumento vai progredindo no canal radicular, descendo e subindo, penetrando de acordo com a anatomia radicular, resultando em menos erros. Já na técnica progressiva programada não faz isso, é tudo observado e analisado ela radiografia.
O princípio filosófico da técnica de Fava, uma técnica escalonada progressiva anatômica. Vantagem das técnicas escalonadas - forma final cônica contínua, cria uma matriz apical, mantém o forame na posição original (ou seja, menos desvios), menor risco de perfuração, maior capacidade de limpeza (começa com um instrumento de grande calibre na cervical e vai limpando progressivamente), facilidade de obturação (abertura visível). Há duas desvantagens: necessidade de treinamento prévio e maior número de instrumentos.
Indicações: canais curvos, canais amplos e retos, atrésicos.
Contra-indicações: dentes com rizogênese incompleta (nesse caso usa-se a técnica incremental).
CAD - distância do vértice à ponta da cúspide
CPT - comprimento provisório de trabalho
CRT - comprimento real de trabalho.
Cateterismo: movimento à direita e à esquerda, penetração e retirada com amplitude de 2mm.
Não é aconselhado usar a broca de gates.
Odontometria - pode ser feita por dois métodos: eletrônico ou radiográfico. A radiografia mostra todo o mapeamento do canal radicular, tem maior chance de erro, porque vai depender muito do operador.
Limite longitudinal - é o CRT. O instrumento vai trabalhar até o limite CDC. Apenas em 30% dos casos coincide forame apical maior e menor. Na clínica, em caso de dente sem lesão e sem reabsorção será 1mm aquém do vértice. Com lesão e sem reabsorção, usa-se 1mm aquém também. Com reabsorção óssea, radicular e lesão, usa-se 2mm aquém. O problema da determinação pelo método radiográfico é a superposição das estruturas. Por isso usa-se 1mm aquém do vértice radiográfico. De 1 a 2mm aquém - chance de sucesso de 94%. Números maiores do que isso, essa porcentagem cai, pois terá uma contaminação, não estará totalmente limpo, terá biofilme. NÃO devemos trepanar, porém a irritação tecidual causado pela trepanação pode ser menos maléfica do que a contaminação, mas NÃO devemos trepanar,os dois são casos de insucesso, de erro no limite, mas entre um e outro, a trepanação torna-se menos maléfica. Porque esses 2mm aquém no caso de reabsorção com lesão? Na radiografia não se tem uma noção real da reabsorção, mas sabemos que ela existe, por isso fica aquém, ali já está reabsorvido, desorganizado, perdido, então vamos aproveitar o que pode ser salvo. No caso de polpa vital remove-se a polpa depois de fazer a odontometria, porque para isso ela deve ser cortada no limite correto, por exemplo, antes do codo pulpar. Na polpa necrosada, não vai precisar remover porque não tem polpa ali, só restos pulpares. Na polpa vital, há a polpa vermelha, encorpada, usa a lima Hedstroem e faz a pulpectomia, é raro conseguir remover uma polpa inteira, mas remove-se o máximo que puder. Durante o preparo deve-se modelar o canal sem alterar a anatomia, através da ação do instrumento endodôntico, seguindo sua cinemática de uso. Os quatro movimentos realizados pelas limas são: remoção, cateterismo, alargamento e limagem. 
Movimento de remoção: usado para remoção da polpa e dos detritos, nos retratamentos, para remover a guta-percha, para remoção de cones de papel, restos dentro do canal radicular. Como fazer? Introduzir com movimentos de cateterismo, o que é movimento de cateterismo? É o movimento à direita e à esquerda com avanço e recuo. Então na remoção se faz, avanço com cateterismo, rotação à esquerda e à direita, gira a lima e faz a tração.
Cateterismo: usado para explorar o canal, ou seja, até o limite do CPT, com uma lima de pequeno calibre. Introdução com movimento à direita e à esquerda, pequenos avanços e recuos. Nenhuma lima é empurrada no canal radicular, ela penetra com cateterismo.
Limagem: movimento mais complexo que temos, rotação ¼ de volta penetração por cateterismo, remoção com tração contra as paredes.
Alargamento: Rotação ¼ a ½ de volta e remoção.
O limite transversal do preparo, ou seja, o quanto é dilatado em termos de diâmetro do canal. Quanto mais dilatado, mais limpo e portanto, menos infecção, e por conseguinte, maior o sucesso do tratamento. Porque terá um maior aporte de solução irrigadora, mais condições de irrigar e aspirar, com maior facilidade, criar ondas de turbilhonamento, facilita a ação da medicação intracanal e por último, facilita a obturação.
Foi estipulado um mínimo de instrumentação para cada dente, determina a instrumentação mínima para se conseguir limpeza no dente. Foi definida a dilatação apical mínima, mas em alguns casos esta regra não se aplica devendo o batente apical ser dilatado com instrumentos de números superiores ao determinado pela regra. Incisivos centrais superiores e caninos - IAF mínimo é 60#; Pré-molares unirradiculares - IAF mínimo é 45#; Pré-molares birradiculares - IAF mínimo é 40#; Incisivos inferiores e incisivos laterais superiores - IAF mínimo é 35#; Raízes mesiais dos molares inferiores e raízes vestibulares dos molares superiores - IAF mínimo é 30#; Raízes distais dos molares inferiores e raízes palatinas dos molares superiores - IAF mínimo é 40#. Lima de patência - lima #10 ou #15 usada no desbridamento foraminal, vai trabalhar no limite final, CRT+1.
Todo instrumento deve ser posto no canal radicular com movimentos de cateterismo. Só conseguimos sucesso a partir do instrumento 30, abaixo disso, não conseguimos uma limpeza eficaz. Quanto mais instrumentado dentro do limite anatômico, maior possibilidade de sucesso do tratamento endodôntico.