Antibióticos - Penicilina

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PENICILINAS
- ATB batericida; inibe síntese de parece celular bacteriana;
Penicilina G: Strepto, Neisseria, Treponema, Leptospira, anaeróbios, Clostridium
# Indicações: 
- Cristalina: meningites não hospitalares (meningo (7d) e pneumo (14d) - mesma dose de sífilis 3ª); endocardite (+amino); lesptospirose; tétano; abcesso pulmonar; sífilis (3ª: 24 milhões U/d/21d - 4-6x/dia ou 10 dias + esquema 2ª)
- Procaína: PAC (400.000 U IM - 12/12h - 7d), infecções de pele; gonorréia (4.800.000 U IM; profilaxia endocardite
- Benzatina: sífilis (1ª/2ª recente: 2.400.000 U IM/ 2ª tardia: 1 dose/sem por 3sem) , profilaxia febre reumática (1.200.000 U IM cada 15-21 dias até 5a após último surto ou até 21 anos)
Penicilina V: Strepto não hoapitalar
# Indicações: infecções leves de boca e pele; profilaxia endocardite -- não usa mais
Amoxi/Ampi: menos gram positivo + Shigella, Salmonella e haemophilus
# Indicações: 
- Ampi: meningites não hospitalares (200-400mg/kg/dia EV 14d - haemophilus); shigueloses; salmoneloses (50-100mg/kg - 4x/d - 14/40 dias); PAC
- Amoxi: sinusite (2-3sem), otite média aguda (10-14d), amigdalite (7-10d) (30-50 mg/kg - se + inibidor de beta-lactamase = 2x/dia - suspensão para crianças - 250mg/5ml); PAC (30-50mg/kg - 8/8h - 7d); salmonelose; profilaxia endocardite (2h antes e de 8/8h até 48h)
Oxacilina: Staphilo - bolha
# Indicações: endocardite (+ amino); abcessos de pele e pulmonar; PNM estafilocócica; celulite/erisipela (100-300mg/kg/dia - EV 4-6x/d - 2/3sem)
Carboxi/Ureidopenicilina: gram negativos, anaeróbios, pseudomonas, enterobactérias
# Indicações: abcesses abdominais; PNM associada a ventilação - pseudomonas (DPOC, idosos, VM) (Piperacilina + tazobactam - 4,5g em cada ampola - 1amp de 6/6h até melhorar)
Inibidores de beta-lactamase: abrem o anel beta-lactâmico e peni perde a ação;
EX: ácido clavulânico; sulbactan e tazobactan
OBS: 
- Probenecida serve para diminuir a filtração da peni e ela ser excretada lentamente - inibição da secreção tubular
- Alergia a penicilina: imediata (até 20min - edema de glote); aceleradas (até 72h); tardias (após 72h - rash, exantema)
CEFALOSPORINAS
-Ácido 7-aminocefalosporânico com dois anéis, um beta-lactâmico e outro di-hidrotiazina;
-Gram - e +, além de estabilidade na presença de peniilinases;
-Não agem contra atípicos (Clamydia, Legionella e Mycoplasma) ou enterococcus;
- São bactericidas, inibindo a síntese da parede celular - se ligam e inativam as PBPs = lise osmótica
-Gram neg - produzem ESBL - hidrolisa todas cefalosporinas; produção de ampC - hidrolisa cefalosporinas de 1-3 geração (desrepressão por uso de Cefalosporinas de maior espectro)
-S. aureus MRSA são resistentes a todas;
Primeira Geração: cocos gram + : Sraphylo sensíveis a oxacilina e Strepto; espectro restrito para gram negativas 
-Drogas: 
Cefalexina (6/6h) e Cefadroxil (12/12h) (maior meia vida) - VO
Cefalotina (6-4/6-4h) e Cefazolina (8/8h) - EV; não BHE; maior ligação proteica;
-Usos: celulite, erisipela, profilaxia de várias cirurgias (Cefazolina);
-Excreção: predominantemente urinária
Segunda geração: gram + e gram - (enterobactérias, haemophilus, moraxella), alem de anaeróbios (exceto bacteroides f.)
-Drogas:
Cefuroxima: EV (8/8h) e VO (12/12h); infecções adquiridas na comunidade - respiratórias, urinárias, intra-abdominais, pele e partes moles; EV usa em NCR;
Cefaclor: VO (8/8h); interferência com alimentação - indicação igual Cefuroxima;
Cefoxitina (cefamicina): EV (8-6/8-6h) - bacteroides f.; infecções intra-abdominais, pélvicas, ginecológicas, pé-diabético; profilaxia de cirurgias período curto; indutor de resistência;
-Excreção: predominantemente urinária
Terceira geração: potentes contra bacilos gram negativos; atividade reduzida MSSA; nenhuma age bacteroides f.; somente uso EV;
-Drogas:
Cefotaxima (6-8/6-8h) e Ceftriaxona (12-24/12-24h): drogas mais potentes contra Strepto com resistência intermediária às penicilinas; infecções intra-abdominais, PNM, TGU, ósteo-articulares, endocardite, meningite e abscessos cerebrais; segunda escolha na sífilis, infecções por neisseria, shiguella e salmonella; cefotaxima = meningite em neonatos - enterobactérias; ceftriaxona = meningite comunitária (dá kernicterus);
Ceftazidima (8-12/8-12h): contra P. aeruginosa - infecções relacionadas à assistência a saude; meningites, abscessos, PNM, infecções intra-abdominais, urinárias, corrente sanguínea.
-Excreção: predominantemente urinária; Ceftriaxona tem excreção biliar (não RN)
Quarta geração: bacilos gram negativos; pseudomonas; cocos gram +; não age em bacteroides f.; 
-Drogas:
Cefepime (8-12/8-12h): menos suscetível a ativação da ampC; inativadas por ESBL; EV - 2x/dia; infecções relacionadas à assistência à saúde (PNM, TGU, pele e partes moles, meninges, corrente sanguínea); esquema empírico em neutropênicos febris (3x/dia).
-Excreção: predominantemente urinária
Outras:
Ceftobiprole: quinta geração; EV; gram - e +; MRSA, pneumococo e enterococcus faecalis; não bacteroides f.; ação anti-pseudomonas; infecções de pele e partes moles complicadas;
Ceftaroline: EV; gram - e +; semelhante ceftobiprole, exceto ação anti-pseudomonas;
Reações adversas:
-Reações alérgicas de hipersensibilidade: reação cruzada com penicilinas;
-Reações hematológicas: neutropenia reversível; trombocitose; teste de coombs positivo; hipoprotrombinemia (3ª geração);
-Reações gastrointestinais: alteração de enzimas hepáticas; diarréia; colite pseudomembranosa; formação de barro biliar (ceftriaxona);
-Alterações renais: nefrite instersticial (mais comum 1ª geração)
Mecanismos de Resistência bacteriana:
-Produção de betalactamases (enzimas inativadoras);
-Diminuição da permeabilidade da parede celular bacteriana por mutação dos canais de porinas;
-Mutação cromossômica das PBPs.
TRATAMENTO DE INFEÇÕES POR MRSA
Claritromicina = clamídia
Linezolida = resgate de staphylo e enterococo resistente à vancomicina
Glicopeptídeos = MRSA
Sulfonamidas = profilaxia p/ pneumocistis e tto de isospora no HIV
Oxacilina = MSSA/ Staphylo resistente a penicilinas
Penicilinas = Streptococcus
Clindamicina = Staphylo, Strepto e anaeróbios - colite pseudomembranosa 
Metronidazol = todos anaeróbios
-Detectamos essa queda de Staphylo resistente nos EUA, por esse fenômeno de substituição por outras bactérias.
-Pus, abscesso = Staphylo
-Infecção de pele e celulite = Strepto, porém muitas das vezes Staphylo vem tb.
-Quando há resistencia do Staphylo a oxacilina, é por resistencia cromossômica;
-TTO de Staphylo são as cefalosporinas de 1ª e 2ª geração; e 4ª geração;
-Clindamicina: droga bastante interessante usada para substituir beta-lactâmicos em caso de alergia
-Clindamicina e Sulfas servem p/ tto de staphylo
-Ceftriaxona, cloranfenicol e ampicilina tem essa eliminação entérica e com isso podemos fazer boa cobertura da via biliar;
-Fatores de risco: uso prévio de ATB; infecção pelo HIV; hemodiálise; permanência em UTI; colonização prévia.
Caso 01: celulite pequena com pus
-Coleção, abscesso, coleção de pus é OBRIGATÓRIO A DRENAGEM.
-Abscesso pequeno e sem sintomas constitucionais = apenas drenagem, sem ATB
-Abscesso grave com celulite = ATB + drenagem quando conseguir
-Celulite purulenta, quando não consegue drenar e comunitária = é MRSA? Maioria não, então usamos Oxacilina e Cefalosporina de 1ª geração.
-ATB em abscesso quando: doença severa; sinais de sepse; comorbidades; imunossupressão; idosos; dificuldade de drenagem; piora pós drenagem;
Caso 02: celulite extensa sem pus
-Bolhas ou pus = Staphylo; Sem bolhas ou pus = Strepto = Celulite; quando pega gânglios = erisipela (Célia)
-Anaeróbios classicamente são causadores de infecções profundas, mistas e causam necrose e levam à fasciíte. 
-Quando pensa celulite comunitária sem bolhas ou pus, cobre somente Strepto;
-Ceftriaxona é uma droga boa pq não dá flebite; somente 2x/dia; relativamente barata; EV; porém não cobre Staphylo (quando pensamos nele = Oxacilina)
- Uso de corticóide (cuidado com DM) pode ser benéfico até ATB começar a agir, pois diminui resposta inflamatória;-Celulite por Strepto comunitário com piora = cobrir Staphylo; trocar por oxacilina ou dar cefepime.
Caso 03: celulite pequena sem pus
-Celulite pequena = ATB VO; pode ser cefalexina; amoxicilina; peni benzatina associada a procaina nas primeiras 48h;
-Não usar Rifampicina isolada
-Terapia oral empírica para MRSA: Clindamicina; SMX-TMP; Doxiciclina, linezolida; não usar quinolonas
-IPTM compliada - EV empírico com glicopeptídeos = vancomicina, linezolida, daptomicina (endocardite), Teicoplanina
Caso 04: infecção relacionada a assistência a saúde
-UTI = infecção relacionada a assistência a saúde;
-Cateter/dispositivos podem fazer bacteremia - retirar e cobrir mais agentes!
-Ampliar espectro dirigido ao MRSA (Vancomicina e Teicoplanina) e complementar com hemocultura;
-Fatores de risco para MRSA: IRAS após 4 dias de internação; Infecção durante 12 meses de assistência a saúde: cirurgia prévia, hospitalização prévia, diálise, politraumatismo, permanencia em UTI;
-Quando temos MRSA normalmente ele é resistente à clindamicina e sulfa, por isso usamos glicopeptídeos;
-Vancomicina (12/12h -EV) e Teicoplanina (24/24h - EV/IM) não tem diferença do ponto de vista microbiológico; servem para tratar Staphylo aureus, Enterococos e Streptococcus; não usa em gram negativos; podem cobrir alguns anaeróbios.
-Vanco tem infusão lenta, senão pode dar Síndrome do pescoço e cabeça vermelha; teico pode infundir rapidamente
-Em termos de eficácia clínica não tem diferença entre as duas;
-Vanco da mais nefrotoxicidade que teico, portanto utilizar dosagem sérica de vanco antes da próxima dose quando função renal está no limite;
-Teico só é droga de escolha quando tem potencial de nefrotoxicidade ou o paciente tem alergia a vanco mesmo em infusão lenta
-PNM: terapia empírica e aguardar culturas - PNM comunitária grave em UTI, RX infltrados necrotizantes ou cavitados, empiemas, PNM-IRAS = vancomicina, porém linezolida pode ser uma droga de preferência (bacteriostática, inibe sintese proteica na fraçao 50s dos ribossomos - PNM, IPTM, enterococcus vanco R)
AMINOGLICOSÍDEOS 
-Bacteriostático e bactericida; concentração dependente (pico) - EV;
-Bloqueio da sintese proteica se ligando a subunidade 30s do ribossomo; ligação irreversível, diferente das tetraciclinas (induzem pareamento errôneo de RNAt, produzindo proteinas de membrana defeituosas = lise)
-Espectro de ação: praticamente todos gram negativos, inclusive resistentes (KPC, Acinetobacter, Pseudomonas, Enterobactérias, Proteus, E Coli) e outros como Streptoocos, S. aureus, Micobacterias NT, Neisseria
-Macrolídeos hoje utilizados: gentamicina, amicacina, estreptomicina e neomicina;
-Indicações: bacteremia por pseudomonas ou enterococos, pielonefrite, peritonite, infecção hospitalar como alternativa em Tx e micobactérias NT, endocardite (sinergismo - 3x/dia)
-Doses: gentamicina (3-5mg/kg) e amicacina (10-15 mg/kg) 
-Neomicina se usa para tto da microbiota entérica em cirróticos para diminuir encefalopatia hepática - uso VO, pois tem pouca absorção intestinal e é nefrotóxica;
-Drogas com grande potencial de oto e nefrtoxicidade;
-Vantagem no tto de pseudomonas;
-Usar aminoglicosídeos em dose única para reduzir oto e nefrotoxicidade;
-Bacteremia por enterococo = Ampicilina + gentamicina/amicacina;
-Baixa concentração intersticial nos tecidos (pulmão); alta concentração renal (nefrotoxica); não travessa BHE;
-Usados no tto de micobactérias não tuberculosas associado a coprofloxacina e claritromicina
-Dose única alta previne resistencia, diminui toxicidade, tem PAE, bactericida;
-Toxicidade: leve no TGI, rara hipersensibilidade; bloqueio neuromuscular transitório; ototoxicidade (diminuiu com DU), nefrotoxicidade (pode levar a IR, com necrose celular e falência renal não oligúrica);
-Fatores de risco para nefrotoxicidade: desidratação; idade avançada, dinfunção renal prévia, hipovolemia, tempo de terapia. uso concomitante de drogas nefrotoxicas, doenças de base (hepatopatias) e obesidade;
-Mecanismos de resistência: diminuição da entrada do ATB na célula; mutação dos ribossomos; modificação do ATB por enzimas;
-Alta concentração intersticial nos tecidos (pulmão)
-Em gravidas, usar cefalosporinas de 3ª geração;
-Populações de risco que exigem cultura para tto: grávidas, pacientes com Tx renal nos últimos 3 meses; pacientes com instrumentação urológica;
-Quando infecções de foco abdominal = gram negativos + anaeróbios, portanto primeira linha é cefalosporinas + clindamicina/metronidazol, porém aminoglicosídeos podem ser utilizados;
-Gentamicina é melhor para sinergismo e amicacina melhor multiresistentes;
QUINOLONAS
-ATB sintético que melhorou penetração respiratória com adição do radical fluor - cipro/levo/moxifloxacina
-Espectro: gram positivos (Strepto, um pouco Staphylo, pneumococo) e gram negativos;
-Uso EV e VO; poucos efeitos adversos; uso limitado na pediatria;
-Inibem topoisomerases IV (gram +) e II (gram -) (DNA girase) permitindo uma disfunção do DNA; resistência por mutação das topoisomerases;
-Indicações: ITU, prostatite; infecções do TGI e intraabdominais, infecções respiratórias; ossos e articulações; pele e partes moles; terapia complementar para micobactérias;
1ª geração: Ac. nalidíxico (6/6h)
-Espectro: bacilos gram negativos
-Uso: ITU baixas
2ª geração: Ac pipemídico (não usa mais) e Norfloxacina (12/12h)
-Espectro:bacilos gram negativos
-Uso: ITU baixas
3ª geração: Levofloxacina (24/24h), Ciprofloxacino EV/VO (12/12h) e Ofloxacina (não usa mais - específica para prostata)
-Espectro:bacilos gram negativos, cocos gram positivos, pneumococo (levo), pseudomonas (cipro), clamydia, mycoplasma, MTB (cipro)
-Uso: ITU (cipro - na ITU baixa pós norfloxacina e salmonelose), PAC (levo)
4ª geração: Gatifloxacina (não usa mais) e Moxifloxacina (24/24h)
-Espectro: pneumococo, MTB e anaeróbios
-Uso: PAC
-Penetra em macrófagos - uso em atípicos (intracelulares)
-Em ITU não usar aminopenicilinas - tem muita resistência/ falha terapêutica
-ITU baixa: cefalosporinas e quinolonas (nor e cipro) VO;
-IVAS - Faringoamidalite: Strepto beta e não beta hemolítico, haemophilus; tto por 14 dias caso tenha toxina, senão, por 7-10 dias.
-IR baixas e rinossinusite - Pneumococo, haemophilus e moraxella - amoxicilina (8/8h), se alergia, usae macrolídeos ou quinolonas; resitencia do pneumococo é cromossômica, logo, não adianta de nada usar inibidor de beta-lactamase junto (associar para haemophilus e moraxella);
-PAC: quando broncoaspiração pensar em pneumococo e anaeróbios - usar penicilinas, principalmente cristalina; cefalosporina não cobre anaeróbio;
-TTO empirico de PAC: amoxicilina; cefalosporina; macrolídeo; quinolona
-Condições indicativas de risco para pneumococo resistente a penicilina: idade >65 anos; tto com betalactamicos nos ultimos 3m; alcoolismo; imunodepressão; comorbidades; contato com crianças em creche;
-Quando PNM por pseudomonas - cipro pode ser usado EV e depois VO;
-Reações adversas: intolerância gastrointestinal e colite pseudomembranosa, prolongamento do intervalo QT (moxifloxacina);
MACROLÍDEOS
-ATB bacteriostáticos;
-Agem inibindo a síntese proteica através da ligação reversível ao RNA ribossômico - subunidade 50s;
-Quando em grande quantidade a ligação é mais forte e tem maior dificuldade de se desligar, obtendo efeito bactericida;
-Representantes: eritromicina, claritromicina, azitromicina;
-Resistênica pode ser intrínseca (enterobactérias, pseudomonas e acinetobacter = não usar) ou adquirida (gram positivos - bomba de efluxo; gram - e + - alteração do sítio de ligação)
-Uso em gram positivos e atípicos, principalmente
-Indicações: IVAS, PAC, DSTs, MB, alternativa à alergia a penicilinas
Eritromicina: VO (6/6h); metabolização hepática; alta concentração biliar e reabsorção na luz intestinal; não penetra BHE; boa concentração brônquica; penetra em macrófagos e neutrófilos; muita intolerância gástrica;
-Espetro: cocos gram positivos, atípicos, moraxella, haemophylus;
-Uso clínico: faringoamigdalites, infecção de pele, rinossinusite, pneumoniaspor pneumococo; uretrite, sífilis (tratar RN);
Azitromicina: EV/VO (24/24h); usada como coadjuvante no tto de PNM junto com cefalosporina; pode ser sozinha se não tem risco de resistência; acentuada penetração tecidual
-Espectro: cocos gram positivos, atípicos, moraxella, haemófilus;
-Uso clínico: IVAS, PAC leve, PAC grave (associação), uretrite gonocócica e não gonocócica, cancro mole, gastroenterite por campilobacter, erradicação do H. pylori, pele e partes moles, profilaxia para MAC em HIV com CD4 <50;
Claritromicina: EV/VO (12/12h); semelhante a azitromicina;
-Espectro: cocos gram positivos, atípicos, moraxella, haemófilus, MB, MAC, toxoplasma
-Uso clínico: IVAS, PAC leve, PAC grave (associação), uretrite gonocócica e não gonocócica, cancro mole, gastroenterite por campilobacter, erradicação do H. pylori, pele e partes moles, tto MAC;
-Espiramicina: principal indicação = tto de toxoplasmose
-Efeitos colaterais: intolerância gastrointestinal, náuseas, hipersensibilidade, alteração do intervalo QT, flebite na infusão EV.
SULFONAMIDAS
-ATB bateriostáticos;
-Competem com o PABA, se ligando ao seu sítio e impedindo formação de ácidos nucleicos; inibem metabolismo do ác. fólico;
-Representantes: sulfadiazina, sulfametoxazol, sulfassalazina;
-Espectro: gram negativos, fungos, micobactérias e alguns gram +;
-Mecanismo de resistência: aumento da produção de PABA; diminuição da afinidade da enzima pela sulfa; resistencia a uma impoem resistencia a todas as outras sulfas;
-Distribuem-se amplamente nos tecidos, inclusive LCR; atravessam a placenta;
Sulfametoxazol: rápida absorção e excreção mais lenta - EV/VO (12/12h); quando associado com trimetoprim - ação bactericida; metabolização hepática;
-Uso clínico: paracoccidioidomicose; pneumocistose; profilaxia e tto de isosporíase, noardiose; osteomielites crônicas por MRSA, ITU por E.coli; profilaxia primária para pnneumocistose, toxoplasmose e isosporíase para pacientes HIV+ com CD4 < 200 e pctes oncológicos com tumores em quimioterapia; PNM ou infecções invasivas hospitalares
Sulfadiazina: rápida absorção e excreção - VO (6/6h); droga para uso em toxoplasmose junto com piretamina e ácido folínico (evita anemia por deficiência de folato)- neurotoxo; quando tópico utilizada na prevenção de infecções em queimaduras (sulfadiazina de prata);
Sulfassalazina: uso tópico;
Dapsona: VO - sulfa sintética; usada no tto de hanseníase; alternativa para profilaxia da toxoplasmose junto com pirimetamina; prevenção de pneumocistose; menor hipersensibilidade;
-Efeitos adversos: reações de hipersensibilidade comuns com lesões de pele, mielotoxicidade, anemia por deficiência de folato, toxicidade hepática, insuficiencia renal, nefrite intersticial e cristalúria (dar BIC em tto prolongados), rashs são comuns;
TETRACICLINAS
-ATB bacteriostático;
-Inibe sintese proteica ao se ligar reversívelmente a subunidade 30s do ribossomo, impedindo sua ligação ao RNA transportador;
-Representantes: doxiciclina e minociclina, tetraciclina está em desuso;
-Meia vida prolongada, melhor penetração tecidual e maior espectro;
-Alta concentração tecidual: SRE, ossos, dentes, líquido sinovial, seios paranasas, bile (5x >sérica); concentrações terapeuticas em rins, músculos, pele, saliva e humor vítreo
-Doxiciclina e minociclina penetra em secreção brônquica, órgãos genitais femininos e pr[ostata;
-Eliminação renal e fecal (doxicixlina-90%), contraindicada em IR, com metabilização hepática parcial;
-Uso clínico: acne, brucelose, cólera, DSTs, sífilis, PNM atípica, Febre maculosa, Leptospirose, infecções por mordedura de cão; malária;
-Efeitos adversos: intolerância grastrointestinal; reações cutâneas, acúmulo em dentina e esmalte dentário;
-Contraindicação: gestantes, lactentes, crianças menors de 8 aos
-Glicilciclinas: derivados das tetraciclinas; Tigerciclina; espectro tetracilinas + MRSA, enterococcua R vancomicina e Strepto R peni; gram positivos, enterobacterias, anaeróbios, sem pseudomonas;
Uso: infecções complicadas de pele e partes moldes; infecções intra-abdominais não graves; não usar sozinha em infecções graves;