ventilação de A a Z módulo UTI

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VENTILAÇÃO
MECÂNICA DE A-Z
Profª Gabriela Santa Maria Lucin
Perfil de fisioterapeutas brasileiros que
atuam em unidades de terapia intensiva
 Fisioter Pesq. v.15 n.2 São Paulo  2008
Emilia NozawaI; George J.V. Sarmento II; Joaquim M. VegaIII; Dirceu Costa IV;
José Euclides P. SilvaV; Maria Ignez Z. Feltrim I
• RESULTADOS
• Dos questionários enviados a 1.192
hospitais, obtiveram-se respostas de
356 instituições (29,9%)
correspondendo a 461 UTIs (38,6% dos
questionários enviados).
 Distribuição do fisioterapeutas (%)
segundo procedimentos q realizam
Autonomia sobre a Ventilação Mecânica Não Invasiva
 e Invasiva
SUPORTE VENTILATÓRIO
QUEM PRECISA?
INVASIVO OU NÃO?
MODO VENTILATÓRIO
VENTILADOR
QUEM PRECISA
DE
VENTILAÇÃO
MECÂNICA?
FR
> 35irpm
Secreção
Dor
Barotrauma
Complacência
BE
Debilidade muscular
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V.C.
 <5ml/Kg
Do
r
Complacênc
ia
 Secreção
 BE
 Debilidade Muscular
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GASOMETRIA NA
DECISÃO DE
SUPORTE!
DOENÇA RESPIRATÓRIA
 Doença
Pulmonar
PO
2
 DOENÇA DE
BOMBA
PCO2
 F.M.R.
VC
DVR
FR
H HCO
3
CO
2
H2
O
H2CO3
W
FR
+
Suor
HIPERCAPNIA
HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR
 ELIMINAÇÃO
PRODUÇÃO
Retentores → Suporte ventilatório → pH <
7,30
HIPÓXIA
ALTERAÇÕES RELAÇÃO V/Q E
↓ DA DIFUSÃO MEM ALV-CAP.
SHUNT → HIPÓXIA
INDICADORES :
dif(A-a)O2; PAO2/PaO2; PaO2/
FIO2
SHUNT PULMONAR
FADIGA MUSCULAR
RESPIRATÓRIA
Incapacidade dos músculos de
gerar Trabalho Efetivo →
Incapacidade de manter Ventilação
Alveolar.
↑ Vm
↓ Vc
↑ Fr
Fadiga Hipercapnia Hipóxi
a
SV
TOMADA DE DECISÃO
• PaO2 > 60 mmHg;
• PaCO2 < 45 mmHg;
• pH ≥ 7,35;
• PaO2/FiO2 > 200;
• Vc > 5 ml/kg peso;
• ↓ desconforto ventilatório;
INVASIVO OU NÃO?
INDICAÇÕES DA VNI:
• Falência Respiratória
Hipercápnica;
• Falência Respiratória
Hipoxêmica;
• Fadiga da Musculatura
Respiratória
CONCEITOS EM VNI:
*BIPAP
*IPAP + EPAP
*PSV + PEEP
*CPAP
Paw
B I P A P
espontânea
Δpressão inspiratória = PSV
Δpressão inspiratória = IPAP-
EPAP
EPAP=PEEP
IPAP
PEEP
ΔPi
P
Caso pct apresente IRp pós
–extubação EVITAR VNI!!!
QUEM PRECISA?
* Desconforto respiratório com
dispnéia moderada a severa;
* pH <7,35 e PaCO2 > 45 mmHg;
* FR > 25 ipm;
* FRAQUEZA muscular respiratória;
* Suporte no Desmame difícil.
• Insuficiência Respiratória
Hipercápnica:
✓ DPOC AGUDIZADO →↓ performance da
musculatura inspiratória → ↑ Wsr →
fadiga e hipercapnia.;
✓ Pós-extubação;
✓ Agudização Fibrose Cística;
✓ Pacientes terminais que recusam
QUEM PRECISA?
• Insuficiência Respiratória
Hipoxêmica:
✓ Edema Pulmonar Cardiogênico;
✓ Lesão Pulmonar Aguda;
✓ Complicações Infecciosas;
✓ IRp pós-operatória;
✓ IRp pós-broncoscopia.
QUEM PRECISA?
Edema Agudo de Pulmão
O uso de CPAP é seguro e diminui a
necessidade de intubação para
pacientes com EPC, devendo ser
aplicado precocemente e em conjunto
com a terapia medicamentosa
convencional.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO: A
Pacientes com hipercapnia associada a
hipoxemia parecem ser os que mais se beneficiam
do uso da VNI com PEEP acrescido de pressão de suporte
(PEEP + PS) no tratamento do EPC. O uso de pressão
expiratória de 10 cmH2O parece ser o ponto chave do
benefício respiratório/hemodinâmico para pacientes
com edema agudo dos pulmões de origem cardíaca,
tanto durante o uso do CPAP, quanto na VNI com PEEP +
PS.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO: B
Edema Agudo de Pulmão
 IPAP
VC = 6 A 8 ml/kg
peso
Conforto
 EPAP
Necessidade
terapêutica
Sat O2 > 93%
Conforto
VNI
EFEITOS DA VNI NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DPOC
FASE AGUDA
.
Trat.
convencional VNI p
Mortalidade 29% 9% = 0,02
Intubação
traqueal 74% 26% < 0,001
Complicações 45% 14% < 0,001
Hospitalização
 (dias) 35 + 33 23 + 17 = 0,02
Brochard e cols - New England Journal of Medicine, 333:817-822,
1995
Effects of nasal pressure support on ventilation
and inspiratory work in normocapnic and
hypercapnic patients with stable COPD
Vanpee D, Khawand CE, Rousseau L et al
Chest 2002; 122 : 75 - 83
“...pacientes com DPOC estável,
normocápnicos ou hipercápnicos, tem sua
ventilação alveolar melhorada com o uso da
VNI com PSV ou BiPAP, mas não com
CPAP. Essas modalidades de VNI são capazes
de reduzir o trabalho respiratório nesses
pacientes .“
SUCESSO ?
• Monitorar 0,5 a 2 h;
• Diminuição da FR;
• Aumento do VC;
• Melhora do NC;
• Diminuição da PCO2;
• Aumento da PAO2 e/ou Sat O2;
• Incapacidade de Tolerar a Máscara
• Piora ou Persistência da Dispneia
• Ausência de Melhora ou Piora na
Gasometria
• Instabilidade Hemodinâmica
• Eletrocardiograma Alterado
• Deterioração do Estado Mental
• Distensão Abdominal
QUANDO DESISTIR ?
VNI
10 minutos
IPAP = 10 cmH2O
EPAP = 5 cmH2O
10 minutos
IPAP = 15 cmH2O
EPAP = 10 cmH2O
10 minutos
IPAP = 20 cmH2O
EPAP = 15 cmH2O
Aquim, E.E.; Fogaça, V. ; Silva, R.F.A. e Réa-Neto, A. (2002)
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS ?
Aquim, E.E.; Fogaça, V. ; Silva, R.F.A. e Réa-Neto, A. (2.002)
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS ?
Aquim, E.E.; Fogaça, V. ; Silva, R.F.A. e Réa-Neto, A. (2.002)
ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS ?
Aquim, E.E.; Fogaça, V. ; Silva, R.F.A. e Réa-Neto, A. (2.002)
ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS ?
Aquim, E.E.; Fogaça, V. ; Silva, R.F.A. e Réa-Neto, A. (2.002)
FIXADORES E
MENTONEIRAS
Adesivos
Hidrocolóides
V
M
I
 A ESCOLHA
 DO
VENTILADO
R
• AFETA
 Médicos,
Fisioterapeutas,
Enfermeiros e
Manutenção
Escolhendo o VENTILADOR
 aquisição
www.inspirar.
b
ADAPTABILIDADE E
VERSATILIDADE
DO VENTILADOR
X
NECESSIDADE DA
INSTITUIÇÃO
Escolhendo o VENTILADOR
 aquisição
www.inspirar.
b
Tabela 1: Conceitos fundamentais para a compreensão do funcionamento do ventilador mecânico.
Adaptada pela autora do artigo de Robert Chatburn, et al, A Taxonomy for Mechanical Ventilation: 10
Fundamental Maxims, Respiratory Care, vol 59, n.11, 2014.
TIPOS DE APARELHOS
VENTILATÓRIOS
TODO VENTILADOR É UM GERADOR
DE FLUXO!
V X R = P X C = V
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA VM
◦ Pulmão: fole de compartimento único
capaz de encher e esvaziar-se;
◦ C = ΔV/ΔP
◦ R = ΔP/Q
◦ VM: ar entra nos pulmões Pmus+Pvent
 EQUAÇÃO DO MOVIMENTO
Paciente em vm → somatório de duas forças
que são responsáveis pela entrada de ar
1ª) PRESSÃO NEGATIVA→ GERADA PELA
MUSCULATURA RESPIRATÓRIA → pmus
2ª) PRESSÃO POSITIVA→ GERADA PELO
VENTILADOR→ pvent
Pmus + pvent = pressão de abertura das
vias aéreas
Pmus+ Pvent: opõem às pressões geradas
pelo sr;
Pres → P necessária para vencer
resistência do sr
Pel → gerada pela distensão das
estrupturas elásticas do sr
Pres + Pel = Pgerada pelo sr
Pmus+Pvent = Pres+Pel
 EQUAÇÃO DO MOVIMENTO
 EQUAÇÃO DO MOVIMENTO
Pmus+Pvent =
Pres+Pel
 FxR V/C
Pmus+Pvent = FxR + V/C
Pva = FxR + V/C + PEEP
Pva = FxR + V/C + PEEP
Movimenta
 o gás
Distende o
pulmão
Mantem
aberto
Espontânea x RPPI
 I E I
E
Pressure
Volume
 Spontaneous Positive-Pressure
 I E I E
Fase inspiratória
Pr
es
sã
o
cm
H
2
O
0
4
8
1
2
1
6
2
0
Vo
lu
m
e m
l
60
040
020
00
Tempo
(segundos)
Fl
ux o L/ m
in0
-2
0-4
0-6
0
2
0
4
0
Pausa inspiratória
Fluxo = 0
Pulmões
insuflados
Fl
ux o L/ m
in0
-2
0-4
0-6
0
2
0
4
0
Pr
es
sã
o
cm
H
2
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0
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1
2
1
6
2
0
Vo
lu
m
e m
l
60
040
020
00
Temp
o
Fase expiratória
Fl
ux o L/ m
in0
-2
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0-6
0
2
0
4
0
Pr
es
sã
o
cm
H
2
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1
2
1
6
2
0
Vo
lu
m
e m
l
60
040
020
00
Tempo
(segundos)
Pressão Positiva Expiratória
Final (PEEP)
Fl
ux o L/ m
in0
-2
0-4
0-6
0
2
0
4
0
Pr
es
sã
o
cm
H
2
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0
4
8
1
2
1
6
2
0
Vo
lu
m
e m
l
60
040
020
00 Tempo
Ciclo Respiratório
PRESSÃO
FLUXO VOLUME
TEMPO
DISPARO
FORMAS DE CICLAGEM
CICLAGEM é a transição da fase
inspiratória para a fase expiratória.
Formas de ciclagem:
• Volume
• Tempo• Fluxo
TIPOS DE APARELHOS
VENTILATÓRIOS
• CICLADO À TEMPO:
- RESPIRAÇÃO CONTROLADA A
PRESSÃO;
- PRESSÃO CONSTANTE PARA UM
TEMPO PREDETERMINADO;
• CICLADO À VOLUME:
- RESPIRAÇÃO A VOLUME;
- Vt PREDETERMINADO
• CICLADO À FLUXO:
- RESPIRAÇÃO COM PRESSÃO
DE SUPORTE;
- PRESSÃO CONSTANTE
DURANTE A INSPIRAÇÃO;
1 2
3
MODOS DE VM
• PONTO DE REFERÊNCIA:
- RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
Ventilação Espontânea
P
T
CMV
• VANTAGENS:
- REPOUSO DOS MM
RESPIRATÓRIOS;
- MANTER E MANIPULAR
AS TROCAS GASOSAS;
- AUMENTAR O VOLUME
PULMONAR;
- SUSTENTAR A VIDA!
• DESVANTAGENS:
- REQUER UTILIZAÇÃO DE
SEDAÇÃO E/OU
NEUROBLOQUEADORES
- ATROFIAS;
- EFEITOS HEMODINÂMICOS
ADVERSOS (VOLEMIA E
PRESSÃO INTRATORÁCICA);
• PCT determina FR e Vmin QUANDO é capaz de atingir um
limiar mínimo de sensibilidade a fluxo ou pressão (trigger)
previamente estipulados;
• Modo inicial de escolha.
• CICLOS CONTROLADOS E CICLOS ASSISTIDOS, REINICIANDO
A JANELA A CADA CICLO ASSITIDO.
A-CMV
• CICLADO A VOLUME OU A TEMPO, COM FR
PREDETERMINADA; janelas fixas.
• RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA ADICIONAL, COM VT E FR
DETERMINADOS PELO PCT;
• USADO COM PS;
SIMV
• VANTAGENS
- MAIOR CONFORTO
PARA ALGUNS PCTS;
- EFEITO
HEMODINÂMICO
MENOR;
• DESVANTAGENS
- AUMENTO DO
TRABALHO
RESPIRATÓRIO;
- APNÉIA PROLONGADA
EM FR MUITO BAIXAS!
(BACKUP)
SIMV
VCV
• Ciclado a volume
• Pressão variável
• Ajuste de fluxo : valor e tipo de onda
• Possibilidade de ajuste de pausa
inspiratória
• VANTAGENS
- VOLUME GARANTIDO;
- CÁLCULO DE MECÂNICA;
- CONTROLE SOBRE
FLUXO E TEMPO.
• DESVANTAGENS
- PRESSÃO VARIÁVEL;
- > RISCO DE
VOLUTRAUMA.
VCV
PRESSÃO PLATÔ
• ESTIMA-SE A PRESSÃO ALVEOLAR;
• PRESSÃO DE DISTENSÃO ALVEOLAR.
Peak pressure Plateau
pressure
MÉTODOS pressão platô:
- Redução da peep
- REDUÇÃO DE vt
PRESSÃO PLATÔ
 pressão platô:
-Barotrauma
- Volutrauma
- Diminuição de DC
Ferguson N, e col, CCM,
• 361 UTIS, 20 países
 467 pacientes com
SDRA
VC Ppl < 30
cmH2O
--
FLUXO
Ciclos controlados:
Fluxo = velocidade = 40-60l/
min
F=V/t
T=ti+te
Vt e FR
determinados
↑F→ < ti e >Ppi
Ti:Te
Relação I:E
PCV:
Ti
FR
Espontânea = 1:2
VCV:
Vt
Fluxo
FR
PAUSA INSP
RELAÇÃO I:ERelação I:E
Te MUITO CURTO PARA EXALAÇÃO: ?
REDUÇÃO DA AUTO-PEEP PELA DIMINUIÇÃO DO Ti:
REDUZIR Vt
REDUZIR FR
AUMENTAR FLUXO
• Pressão constante durante toda fase inspiratória
• Ciclado a tempo
• Fluxo livre
• Volume variável
PCV
VANTAGENS
- PRESSÃO CONTROLADA
- ESTABILIZAÇÃO ALVEOLAR
- FLUXO LIVRE
- PAUSA DINÂMICA
DESVANTAGENS
- VOLUME VARIÁVEL
- IMPOSSIBILIDADE DE
CÁLCULO DE MECÂNICA
PCV
PCV e Palveolar!
VCV x PCV
Prospective randomized trial comparing Pressure-Controlled Ventilation
and Volume-Controlled Ventilation in ARDS. Esteban et al.,
CHEST 2000, 117:1690-1696.
Conclusions: The increased number of
extrapulmonary organ failures developed in patients
of the VCV group was strongly associated with a
higher mortality rate. The development of organ
failures was probably not related to the ventilatory
mode.
Vantagem x Desvantagem
Ex. ROTINA
VCV Se Ppi > 40cmH2O ou Ppl > 30cmH 2O
PCV
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Se Ppi > 40cmH2O ou Ppl > 30cmH 2O
FR
PCO2 e Conforto
FIO2
< POSSÍVEL PARA
SatO2 > 93%
TOXICIDADE FiO2 > 60% por +
24Hs
EFEITOS RESPIRATÓRIOS DO
O2
• PaO2 > 170mmHg: depressão do centro
respiratório (Quimiorreceptores carótida
e Ao);
• Atelectasia por absorção;
• Traqueobronquite aguda;
• ↑ produção radicais livres de O2.
PEEP
 PEEP/ZEEP
Elevar a PEEP–35 por três ciclos
Zerar a PEEP por três ciclos
 Realizar a manobra 3x
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Ventilação funcional
Imagem cedida pelo Dr. Antonio Duarte
Curva PxV na
SDRA
Pressão nas vias
aéreas
V
ol
um
e 
pu
lm
on
ar
 a
ci
m
a 
da
 C
R
F
Pflex-
inf
INICIANDO A VM
• MONITORIZAÇÃO DE SINAIS VITAIS
• ESCOLHER O MODO VENTILATÓRIO COM MAIOR
FAMILIARIDADE
• INICIAR COM FiO2= 1, DIMINUIR PARA MANTER
SpO2 > 93%
• Vt INICIAL = 6 ml/Kg peso
• AJUSTAR PARÂMETROS DE FR E Vmin : de
acordo com critérios clínicos (pH)
• PEEP : MANTER OXIGENAÇÃO
- INICIAR COM 3-5 cmH2O
- > 15 raramente será necessário
• CONSIDERAR ANALGESIA, SEDAÇÃO OU
NEUROBLOQUEADORES
INICIANDO A VM
O QUE é
IMPORTANTE
OBSERVAR AO
VENTILAR EM
VCV?
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O QUE é
IMPORTANTE
OBSERVAR AO
VENTILAR EM
PCV?
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Uma vez instalado o
ventilador
1. Realizar medida da mecânica
2. Registrar no momento da coleta da gasometria
(20 minutos após o início de adequado suporte
ventilatório) o valor da SatO2 (registrar sua relação
com o valor da gasometria)
3. Documentar modo inicial
4. Com a chegada da gasometria: adequar a FIO2
e a ventilação.
5. Documentar ajustes e modificações
OVER DRIVE
• Aumentar 50 % VM
• Ventilação Controlada
• FiO2 = 100%
• Fl = 60 lpm
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Complacência Estática (Cest)
Cest,sr 60 a 100ml / cmH2O 1.8 ml / cmH2O / Kg
Cest,sr = Volume exalado
Pressão alveolar – PEEP
NORMAL > 50 ml/cm H2O
MODERADAMENTE REDUZIDA 30 à 50 ml/cm H2O
REDUZIDA < 30 ml/cmH2O
EVOLUÇÃO DEPOIS DO INÍCIO DA VM
• AVALIAR Ppl, FR e Vt
• SINCRONIA PCT-VENTILADOR
• SpO2
• HEMODINÂMICA
OXIGENAÇÃO – PaO2
• PRINCIPAIS VARIÁVEIS:
- FiO2
- PEEP
• FCCS - Fundamental Critical Care Support: SpO2 >
92%;
Reduzir FiO2 < 50% (0,5);
VENTILAÇÃO – PaCO2
• PRINCIPAIS VARIÁVEIS:
- Vt
- FR
- ESPAÇO MORTO
• FCCS - Fundamental Critical Care Support:
MANTER Vmin SEM INDUZIR A EFEITOS DELETÉRIOS.
ASSINCRONIA
◦ AUTO-PEEP
◦ DISPARO
◦ FLUXO INADEQUADO
AUTO PEEP
• Esvaziamento lento : DPOC e
ASMA
• FRalta x Fluxo baixo x VCalto
Relacão I:E invertida
--não zera – não sensibiliza – não
dispara a máquina
AUTO PEEP
• DISPARO INEFICAZ:
- Sensibilidade inadequada;
- Fraqueza excessiva;
- Depressão do drive;
- PEEPi;
- Tins prolongado;
- Medidas de correção???
ASSINCRONIAS DE DISPARO:
• DUPLO DISPARO:
• dois ciclos com mesmo esforço do pct: Tins vent <
Tins neural
- Medidas
- VCV: aumentar VC; mudar modo para Pressão (fluxo
livre)
- PCV: aumentar Tins e/ou PC
- PSV: aumentar PS ou diminuir % de ciclagem
• AUTO DISPARO:
- sensibilidade baixa;
- Vazamentos, condensações no circuito;
- Aumento da pressão torácica;
- Medidas:???
AUTO DISPARO DISPARO INEFICAZ
Hess DR. Respiratory Care 2005; 50:
166-82
DISPARO INEFICAZ DISPARO DUPLO AUTO DISPARO
ASSINCRONIAS DE FLUXO
• FLUXOinsp INEFICIENTE: uso de musc acss – Fome
de ar!
- VCV: fluxo menor do que a demanda
- PCV/PS: parâmetros insuficientes para o pct
- Medidas: corrigir causas de aumento de demanda:
dor, febre, ansiedade
- Ajustar Fluxo
- Mudar modo
- Aumentar Rise Time
RISE TIME (TEMPO DE SUBIDA)
• Ajuste da velocidade de pressurização da
via aérea no início da inspiração;
• PCV/PSV;
• Tempo que o respirador requer para atingir a
pressão selecionada;
• Fixo em respiradores de gerações anteriores;
Quando utilizar:
RISE TIME ALTO RISE TIME BAIXO
Obter Fluxo insp com > pico e
Ti mais curto
Obter Fluxo insp com < pico e
Ti mais longo
DPOC, alta Cest SARA, baixa Cest, asma
• FLUXO INSP EXCESSIVO:
- VCV: Fluxo alto
- PCV/PS: Pressão alta, rise time alto; pressão vias
aéreas maior que o ajustado – OVERSHOOT
- Medidas???
CICLAGEM TARDIA:
OVERSHOOT DE SAIDA
Tins mecanico > Ti neural
 O que fazer?
PCV: diminuir Ti
PSV: aumentar % de ciclagem
CICLAGEM PREMATURA
◦ Ti mecanico < Ti neural
◦ o que fazer?
◦ VCV: diminuir fluxo insp e/ou >VC;
◦ PCV: >Ti e/ou >PC;
◦ PSV: diminuir a % de ciclagem ou >PS.
ASSINCRONIA
O QUE DEVO FAZER?
REVEJA
MECÂNICA!
• Se a elevação do fluxo elevar a
pressão de pico para > 40 cmH2O.
• Use MODO LIMITADO A PRESSÃO
• PCV – BIPAP - PSV
Se a interação não está boa.
O que fazer ?
Eventos Freqüência Percentual
Resistência 266 23,0
Complacência 62 5,3
Interação 716 61,8
Resistência e Complacência 54 4,7
Complacência + Interação 13 1,1
Resistência + Interação 423,6
Resistência + Complacência + Interação 6 ,5
Total 1159 100,0
Acionamento de alarmes
Antonio
Duarte
Tá piorando !!!!
✓ PaO2/FIO2 caindo < 200
✓ Cest caindo < 30ml/cmH2O
✓ Pressão alveolar sobe ≥ 35 cmH2O
FIQUE TRANQUILO
Estratégia de proteção alveolar
VENTILAÇÃO PROTETORA
• Palv < 30 cmH2O
• FR < 20
• Ti:Te = 1:1
• VT 4 a 6 ml / Kg
• Peep mecânico = 2cmH2O >
PInf
One interpretation of these findings is that clinicians
caring for patients with ALI are more focused on
limiting Ppl, and if Ppl is less than or equal to 30
cm H O, they are less focused on limiting Vt.
Crit Care Med 2014; 42:2278–2289
Effect of lung-protective ventilation with
lower tidal volumes on clinical outcomes
among patients undergoing surgery: a meta-
analysis of randomized controlled trials
Wan-Jie Gu MSc, Fei Wang MD PhD, Jing-Chen Liu MD
CMAJ 2015. DOI:10.1503 /cmaj.141005
Interpretation: Anesthetized patients who received ventilation
with lower tidal volumes during surgery had a lower risk of
lung injury and pulmonary infection than those given
conventional ventilation with higher tidal volumes.
Implementation of a lung-protective ventilation strategy with
lower tidal volumes may lower the incidence of these outcomes.
Como vou relacionar
curva PV e parâmetros
na máquina?
STRESS
STRAIN
STRAIN
◦ ALONGAMENTO DA ESTRUTURA ALVEOLAR
COMPARADO COM A SUA POSIÇÃO EM REPOUSO
◦ RELACIONA-SE COM O VOLUME FINAL EXPIRATÓRIO
STRESS
◦ TENSÃO SOBRE O PARÊNQUIMA PULMONAR
◦ RELACIONA-SE COM PRESSÃO TRANSPULMONAR
Septo alveolar e interstício pulmonar com a insuflação pulmonar
Amato & Marini, 1998
DRIVING PRESSURE
◦ Pressão de distensão = Ppl-PEEP
◦ Manter ≤ 15 cmH2O nos casos de SARA
moderada a grave;
Effects of positive end-expiratory
pressure on alveolar recruitment and gas
exchange in patients with adult
respiratory distress syndrome. Ranieri,
VM;1991.
CÁLCULO DE PEEP IDEAL
◦ Desabilitar backup
◦ Mudar para VCV mantendo peep 25 (Vt 4ml/kg
peso, fluxo = 60l/min, onda quadrada, FR = 10
ipm, FIO2=1)
◦ INICIAR COM PEEP 25, COM DECREMENTOS DE 2 cmH2O,
mantendo por 10 ciclos;
◦ Calcular Cest para cada valor de PEEP;
◦ Diminuir progressivamente a PEEP até valores de Cest
diminuir de forma evidente;
◦ PEEP IDEAL= PEEP com maior Cest + 2;
◦ Recrutar novamente e instalar a peep ideal.
CÁLCULO DE PEEP IDEAL
Ajuste da PEEP pela
Complacência
Suter PM e col. NEJM, 1975
Amato e col. NEJM, 1998
S
ob
re
vi
da
 (
%
)
Dias após a
randomização
How to ventilate patients with
acute lung injury and acute
respiratory distress syndrome.
Gattinoni,L., 2005; 11: 69-76
Ventilatory management of
acute respiratory distress
syndrome: A consensus of two.
Marini, J., 2004; 32: 250-256.
↑ PEEP x ↓PEEP
ABERTURA E FECHAMENTO
DE ALVÉOLOS
STRESS/STRAIN
• QUANDO RECRUTAR?
• POR QUE RECRUTAR?
• PULMÃO É RECRUTÁVEL
OU NÃO?
Porque recrutar o pulmão?
• Colapso alveolar
• Lesão induzida
• Elevada FIO2
www.inspirar.
b
Qual a nossa ROTINA?
SARA
-Rel < 200
-C < 30
-Rx + 1 qdrate
(2/3)
Estrategia
Protetora VCV
PCV
Pplateau > 30
ou
Cest,sr < 30
SatO2 < 92%
com
FiO2 = 60%
Recrutar
35 PEEP
Pi 50
120 seg
Sem
melhora
em 24 horas
Prono
+
Recrutame
nto
Experimentação com uso de TC: Vt e PEEP
• PaO2;
• Alterações PaCO2;
• Alterações na Mecânica;
• Resposta Hemodinâmica.
 Marini,2004.
Bugedo, G; Int Care Med 2003;
29: 218–225
CPAP
30-40
40 s
REPETIR
Villagrá, A et al., Am J. Respir. Crit. Care Med. 2002
CPAP/PEEP
Cest > 40 ml/cmH2O → CPAP 30 cmH2O -
40”/3x.
Cest < 40 ml/cmH2O → CPAP 35 cmH2O -
40”/3x.
Cest < 30 ml/cmH2O →
 PPI 15 cmH2O/PEEP 35 cmH2O -
2’/3x.
MANOBRA RECRUTATIVA
ROTINA = PEEP 35 cmH2O PCV 15
cmH2O
( 120 seg)
AVALIANDO
RESULTADOS
RESPOSTA FUNCIONAL
MODIFICAÇÕES NA Cest;
PaO2/FiO2 > 300mmHg
Efeitos colaterais
da Manobra de
Recrutamento
INTERROMPA A
MANOBRA!!!
FC > 140 bpm ou < 60 bpm,
arritmias
PAM < 60 mmHg
Qual a frequência de
recrutamentos?
• Não estabelecida
• Desrecrutamento
Determinando o número
de manobras recrutativas
TEMPO DE RESPOSTA
FUNCIONAL
The Pragmatics of Prone
Positioning. Messerole, E.
,2002; 165: 1359-1363.
Posicionamento prono
• Facilita o recrutamento
• Melhora a PaO2 / FiO2
• Fase inicial IRA hipoxêmica
profilático
CONTRA-INDICAÇÕES
RELATIVAS
• Grandes Queimados;
• Trauma face, superfície ventral;
• Fratura pélvica;
• Arritmia Cardíaca;
• Hipotensão;
• Hipertensão craniana.
CONSIDERAÇÕES
◦ Se houver dessaturação abaixo de 90% mantida após
10 minutos da rotação, retornar para supina.
◦ Coletar gasometria após 1 hora de prona. Considerar
o paciente como respondedor se a PaO2/FIO2
aumentar em 20 ou PaO2 aumentar em 10mmHg.
◦ Retornar a posição supina se PCR, piora
hemodinâmica grave, arritmias ou suspeita de
deslocamento do TOT;
“ A evidencia para a aplicação de
manobras de recrutamento a pacientes
com LPA/SDRA é ainda exígua...Não há
evidencias disponíveis de que este
beneficio nas trocas gasosas se traduza
num beneficio em termos de desfecho
clínico”
GRAU DE RECOMENDAÇÃO : B
J.Bras. Pneumol. 2007;33 (supl 2) : S 119-S 127
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
Alveolar Recruitment in Pulmonary and Extrapulmonary
Acute Respiratory Distress Syndrome
Comparison Using Pressure–Volume Curve or Static Compliance
Arnaud W. Thille, M.D., Jean-Christophe M. Richard, M.D., Ph.D.,
Salvatore M. Maggiore, M.D., Ph.D.,V. Marco Ranieri, M.D., Laurent
Brochard, M.D.
 Anesthesiology 2007; 106:212–7
“.....o recrutamento alveolar PEEP-induzido parece ser
independente da causa de SARA...... em nosso estudo, o
potencial para o recrutamento alveolar era tão bom nos
pacientes com SARA pulmonar quanto naqueles com SARA
extrapulmonar. As decisões sobre o nível de PEEP ou o uso
de técnicas de recrutamento durante a ventilação
mecânica não devem ser baseadas na origem da SARA.”
Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive
End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on
Mortality in Patients With Acute Respiratory
Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial
Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress
Syndrome Trial (ART) Investigators. JAMA. 2017;318(14):1335-1345.
doi:10.1001/jama.2017.14171
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO DPOC
• TOT;
• MODO INICIAL;
• FiO2;
• VC: 6 l/kg peso;
• FR: 8-12 ipm;
• Fluxo desacelerado, 40-60 l/min;
• Te alto
PEEP NO DPOC
• PEEP externa: objetiva contrabalançar
a Auto-PEEP;
• Em VCV: avaliar Ppl ( diminuida ou
mantida);
• Em PCV: avaliar VCexal:
- Se reduzir: piora da hiperinsuflação;
- Se aumentar: desinsuflação.
• A/C: PEEP = 85% do valor PEEPi
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA
• MODO: PCV/VCV
• VC: 6ml/kgpeso
• Pins max: < 50 cmH2O
• Ppl: < 35cmH2O
• Auto-PEEP: <15 cmH2O
• Fr: 8-12
• F: 60-100l/min
• PEEP: 3-5
Manter CO2 < 80
mmHg e pH > 7,20
MODOS DE CONTROLE
PRESSÃO SUPORTE: pressão
programada, fluxo resultante, porém
o ciclo termina quando um valor
mínimo de fluxo é atingido (fluxo de
corte) (25% fluxo pico).
Vol e Ti dependem esforço e
mecânica do paciente.
DESMAM
E
PROTOCOLOS
❖ EMPIRISMO;
❖ FASES:
1. PRÉ-DESMAME: CRITÉRIOS CLÍNICOS;
2. PROCESSO DE DESMAME: MÉTODO
DE INTERRUPÇÃO DA VM;
3. EVOLUÇÃO DO DESMAME: SUCESSO/
INSUCESSO.
MÉTODO DE INTERRUPÇÃO
TUBO T 2Hs PSV 7
cmH2O
SINAL DE INTOLERÂNCIA
RETORNO ÀS
CONDIÇÕES
PRÉVIAS
MONITORAR 24
Hs
INSUCESSO SUCESSO
SIM NÃO
OBSERVAR SE:
FR > 35 ipm;
SaO2 < 90%
FC > 140 bpm;
PA > 180 mmHg ou < 90 mmHg;
Agitação, sudorese, alteração nível
de consciência
O QUE SABEMOS HJ?
Brochard L. e col.; AJRCCM,
1994
456 pacientes
347 (76%) extubados após 2h
em tubo T
109 randomizados em 3
grupos:
1. Tubo T: aumento
progressivo até suportar 2h
(até 3 tentativas/dia)
2. PS: ⇓ 2 a 4cmH2O 2x/d até
8cmH2O
3. SIMV (sem PS): ⇓ 2 a 4rpm
até f < 4rpm por mais de 24h
Tempo de desmame:
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Ventilação sincronizada mandatória
intermitente
Recomendação: Evitar o modo ventilação
mandatória intermitente sincronizada
sem pressão de suporte (SIMV) como
método de desmame ventilatório.
 
Grau de Evidência: A
III CONSENSO BRASILEIRO DE VM
Estebán A e col.; NEJM,
1995
546 pacientes
416 (76%) extubados após
2h em tubo T
130 randomizados em 4
grupos:
1. Tubo T 1x/dia
2. Tubo T, 2 ou mais x/dia
 f < 35 rpm
3. PS: ⇓ 2 a 4cmH2O 2x/d até
 5cmH2O (f < 25rpm)
4. SIMV (sem PS): ⇓ 2 a
4rpm
 até f < 4rpm por mais de
24h
Muitos pacientes não
necessitam de redução gradual
de suporte ventilatório e sim de
interrupção imediata da VM.
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 = P
SV
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Effect of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome
of Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation.
Esteban, A. e col. & Spanish Lung Failure Collaborative Group.
Am J Respir Crit Care Med, 159:512-18, 1997
Teste e
extubação c/
sucesso
Teste c/ sucesso
Reintubação
Teste falho
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VM > 24 hs
PSV TUBO T
7 cmH2O
15
cmH2O
30 min 2 hs
Are Blood Gases Necessary in Mechanically
Ventilated Patients Who Have Successfully
Completed a Spontaneous Breathing Trial?
Shawn R Pawson MD and Jack L DePriest MD
Respir Care 2004;49(11):1316
–1319.
BACKGROUND: The utility of routinely obtaining
arterial blood gas analyses (ABGs) prior to
extubation in patients who have successfully
completed a spontaneous breathing trial is not
known.
OBJECTIVE: Review our practices and determine
our extubation success rate with a policy of
selective ABG utilization.
CONCLUSION: ABG measurement does not
appear to be a prerequisite to extubation
following a clinically successful spontaneous
breathing trial.
www.inspirar.
Recomendação: Os índices �siológicos preditivos de desmame pouco
auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração
espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório. A relação
freqüência respiratória/volume corrente (f/VT – índice de respiração rápida
super�cial) parece ser a mais acurada.
 Grau de evidência: B
Índices �siológicos preditivos de
 fracasso de desmame/extubação
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DESMAME X VNI
• 221 Pacientes
• 48 hs – VM
• Randomizados – Tto Convencional (107)
 VNI (114)
Esteban et al. N. Engl. J. Med.
2004;350:2452-2460.
 MORTALIDADE
 Grupo VNI (25%)
Grupo Controle ( 14%) – p = 0,048
 Risco de óbito = 1,78 vezes
Esteban et al. N. Engl. J. Med.
2004;350:2452-2460.
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Inspiratory Muscle Training is
Ineffective in Mechanically
Ventilated Critically Ill Patients
Clinics 2005;60 (6):479-84
Pedro Caruso, Silvia DC Denari, Soraia AL Ruiz, Karla G Bernal,
Gabriela M Manfrin, Celena Friedrich, Daniel Deheinzelin
Resultados
• TMI não abreviou o desmame da VM
nem reduziu a taxa de re-intubação
- inviabilidade de treino muscular em
pacientes
 críticos (alterações fisiológicas)
 - overtraining
- fadiga
- baixa duração ou baixa carga de trabalho
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ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A ESCALA
DE RAMSAY E O DESMAME DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA
A. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R. R. Barbosa; A. P.
O. Rodrigues; E. E. Aquim
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DE RAMSAY E O DESMAME DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA
A. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R. R. Barbosa; A. P.
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Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame
da Ventilação Mecânica
E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.
Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame
da Ventilação Mecânica
E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.
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Fisioterapia Motora Precoce no
Tratamento da Insuficiência
Respiratória Aguda em Unidade
de Terapia Intensiva
Morris, PE; Goad A; Tompson C; Taylor K; Harri B; Passimore L; Ross A;
Anderson L; Baker S; Sanches S; Penley L; Howard A; Dixon L; Leach S;
Smal R; Hite D; Haponik E.
 (Crit. Care Med. 2008; 36;000-000 Published ahead of print)
330 pctes - VM > 48
h
Grupo P = Protocolo (n=165)
Grupo U = Cuidados Usuais (n=165)
Grupo P recebeu + sessões de Fisioterapia
 80% X 47% (p < 0,001)
Grupo P saiu + precocemente da
cama
 5 X 11 dias (p < 0,001)
Grupo P = menor tempo de internação em UTI
 5,5 X 6,9 dias (p < 0,025)
Grupo P = menor tempo de internação hospitalar
 11,2 X 14,5 dias (p < 0,006)
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O paciente está pronto para
iniciar o desmame?
Pré-desmame:
Reversão do processo que provocou
a IRpA
Estabilidade hemodinâmica
Sem fármacos vasoativos
Estabilidade neurológica (
Glasgow>8)
Sem fármacos sedativos
Sem programação cirúrgica
Sem distúrbio eletrolítico grave
PaO2>60 c/FiO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5
cmH2O
PaO2/FiO2>200
Pimax<-25 cmH2O
Teste de autonomia
Ventilatória
Monitorar por 2 horas:
f<30, SaO2>90%, FC<120, f/
Vt<106
Sem:
agitação, sudorese,
diminuição nível de
consciência,
respiração paradoxal,
instabilidade hemodinâmica
Si
m
Repouso em VM por
24 h
Correção distúrbios
clínicos
Fisio respiratória
Desmame gradual
PSV p/ f<30 e Vt>5ml/
kg
↓ PSV de 2/2
Mantendo f/Vt < 106
Desmame difícil
Reabilitação
pulmonar
Treinamento
muscular
Novas estratégias?
PSV=7 e PEEP ≤ 5 cmH2O
Monitorar por 2 horas:
f<30, SaO2>90%, FC<120, f/
Vt<106
Sem:
agitação, sudorese,
diminuição nível de
consciência,
respiração paradoxal,
instabilidade hemodinâmica
Extubaç
ão
Si
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Nã
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Si
m
Nã
oOliveira e cols; RBTI,
v14:22-32
NOSSA ROTINA
LAUDO FUNCIONAL
◦ RESISTÊNCIA
◦ COMPLACÊNCIA
◦ RESERVA FUNCIONAL
Cest,sr
LAUDO FUNCIONAL
Rva
 Reserva
Funcional
PEEP
Posicionamento
Analgesia
Terapia Manual
PPI
T H B
Considerar BD
Verificar TOT
Sentar
Atividade Física
Considerar passeios fora da
UTI
PASSEIOS
FORA DA
UTI
DESMAME DIFÍCIL
Processo de desmame ⇒ falência
respiratória ⇒ mín. 24hs repouso
da musculatura respiratória.
Equipe multidisciplinar avalia as
causas da falha!!!
Planejamento de manobras
especiais e reabilitação!!!
Objetivo: Medir o nº de pacientes submetidos a VM que tiveram sucesso na
extubação da VM
Unidade de tempo: mensal
INDICADORES
Nome do indicador: Sucesso na extubação da Ventilação
Mecânica
Gerência: Fisioterapia Setor: UTI’s
Definido por : Coordenação de fisioterapia Data da Emissão: 04/02/05
Data da revisão:
Sucesso na extubação = nº pctes c/ sucesso na
extubação * 100
 Paciente extubados mês
Meta: 85%
Interpretação: O índice será um número entre 0 e 100, onde o valor 100 significa que
houve sucesso de 100% na extubação da VM.
Campos Formulário de Coleta de Dados:
Total de pacientes sob protocolo de VM
Pacientes internados em leitos das UTI’s
Padrão Referencial: Profisio
Ventilações com duplo
controle
PAV
Proportional Assist Ventilation
• Respiração Espontânea;
• Oferece assistência ao paciente em
proproção ao seu esforço;
• Ocorre uma avaliação do ciclo anterior
e adaptações à mecânica do paciente;
• Pressão de Suporte Adaptada.
Ventiladores
• Respironics
• Dräger
• Capacidade de mensurar o esforço do
paciente a cada ciclo
• Equação do Movimento:
• Pmusc= Pres+Pel
• Pmusc= QxR+V/C
Aplicação Clínica
% PAV = 10 a 90%, suporte do
ventilador;
Restante = esforço do paciente
Critérios de Indicação
•Drive respiratório
• Controle neuromuscular intacto
• Indicação para PS
• Controle ventilatorio do paciente
• Conhecimento das mudanças de
mecânica
• Ventilador responde à mudança de
mecânica respiratória:
--- MANTEM PROPORÇÃO DE TRABALHO
FEITO PELO VENTILADOR;
LIMITAÇÕES
• 5-10% pcts não se adaptam:
- Hiperinsuflação + fraqueza muscular;
• Medida inadequada da Resistência:
-Picos de fluxo altos -> > carga de
trabalho resistivo -> PAV não compensa
Volume controlado com pressão regulada - Pressure-
Regulated Volume-Control (PRVC – Servo 300, Servo
i), Adaptative Pressure Ventilation (APV – Hamilton
Galileo), Auto-flow (Evita 4) e Variable Pressure
Control (Venturi).
*cicladas a tempo e limitadas a pressão que utilizam o
volume corrente como feedback para ajustar
continuamente o limite de pressão.
AUTOFLOW
• Usado em VCV;
• Fluxo controlado passa a ser
desacelerado e associado a PCV;
• Demanda o VC predeterminado
através da menor pressão inspiratória
possível;
• Reduz Ppi;
• Permite ao pct resp esp em qq tempo
durante o ciclo respiratório.
AUTOFLOW
AUTOFLOW: O QUE ACONTECE
QUANDO ACIONADO?
• A força da próxima vent mandatória é
um fluxo mínimo para se obter o VC
pré-determinado;
• A pressão inspiratória final resultante
é a pressão inspiratória utilizada no
próximo ciclo;
• Subsequentemente, o fluxo passa a ser
desacelerado.
• Expiração se inicia: Volume
demandado é comparado com o pré-
determinado;
• A pressão inspiratória para o próximo
ciclo é ajustado, para mais ou menos,
de acordo com o volume inspiratório
mensurado no ciclo anterior.
AUTOFLOW: O QUE ACONTECE
QUANDO ACIONADO?
• A pressão inspiratória altera-se com
uma variação de 3 mmbar por ciclo
• Se o VC não for atingido: alarme de
baixo volume é disparado
AUTOFLOW: O QUE ACONTECE
QUANDO ACIONADO?
Vantagens do Autoflow
VANTAGENS
• MAIOR CONFORTO E MENOR STRESS AO PCT
• RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
• PRESSÕES MENORES -> MENOR EFEITO
HEMODINÂMICO
AUTOFLOW
• SE Vt > alarme de VC máx: fase
inspiratória é finalizada
• ALARME DE Ppi passa a exercer a
função de Plim
ATC (Automatic Tube
Compensation)
• Respiração espontânea;
• Diminuir o trabalho resistivo imposto
ao paciente pela presença da via aérea
artificial – tubo orotraqueal ou
traqueostomia.
• Pode ser associado a PSV;
Pressão de suporte com volume corrente
garantido - Volume-Assured Pressure-Support
(VAPS – Bird 8400Sti e Tbird), Pressure
Augmentation (PA – Bear 1000)
* ventilador muda do controle a pressão para o
controle a volume dentro do mesmo ciclo.
OBRIGADA!!
gabismlucin@gmail.com