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UNIVERSIDADE PAULISTA UNIP ENFERMAGEM 5º e 6º SEMESTRE PROPEDÊUTICA PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE PROFESSORA IVÂNIA NASCIMENTO AULA PRÁTICA Consulta de enfermagem em criança- Exame Físico A sequência do exame físico em crianças, assim como no adulto, deve ser céfalo-caudal. Em determinados momentos, essa sequência poderá ser alterada de acordo com a necessidade e o comportamento da criança. Deverá atentar-se para os principais critérios da avaliação, de acordo com a idade cronológica e as características do desenvolvimento do processo de pensamento de cada fase etária (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Carteira da criança. MS. Carteira do adolescente. MS. Antes de iniciar o exame físico: Lavar as mãos. Preparar o ambiente e o material (adequado à idade da criança). Local iluminado e aquecido e deve proporcionar privacidade; Examinador – tom de voz agradável; Mãos e instrumentais previamente aquecidos; Posicionar criança de modo confortável; Realizar o exame físico respeitando a faixa etária da criança; Examinar áreas sensíveis e dolorosas por último. Habilidades: Inspeção; Percussão; Palpação e Ausculta. Materiais Fonte: autoria própria (UNIP) Régua antropométrica; Fita métrica; Balança; Estetoscópio; Esfigmomanômetro; Abaixador de língua; Lanterna. Exame físico observação do aspecto geral Avaliar alinhamento das pernas e dos pés enquanto a criança caminha; Avaliar aquisição da fala, a visão, a capacidade auditiva e a interação social; Mensurar peso e estatura. Capacidade de comunicar-se; Sua interação com os pais e o examinador; Habilidades motoras grossas e finas; Avaliar marcha, salto, postura sentada e em pé; O exame físico deve ser realizado de forma objetiva, rápida, levando em consideração a temperatura do ambiente, a segurança da criança e a presença do responsável (pai, mãe, cuidador). No caso de atendimento aos adolescentes, deve ser avaliada e assegurada a privacidade no atendimento. O enfermeiro deve identificar o momento em que a criança está preparada para iniciar o exame (BRASIL, 2012; HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Medidas fisiológicas: Pressão arterial (PA). Frequência cardíaca (FC). Frequência respiratória (FR). Temperatura (T). Dor. Os fatores estressantes, como medo, dor e choro, influenciam nos valores das medidas fisiológicas. Após verificar os sinais vitais da criança, o enfermeiro deve considerar essas informações em seus registros. Inclusive se a criança estava acordada ou dormindo. Pressão arterial (PA): Material: esfigmomanômetro e estetoscópio. Manguito: adequado à idade. Medida da distância entre o acrômio e o olécrano: 18 cm (exemplo aleatório). Divida esse valor por dois: 9 cm. Marque esse ponto (9 cm) no braço da criança. Meça a circunferência do braço nesse ponto: 20 cm. Calcule 40% desse valor: 8 cm. (Como não há manguitos com 8 cm de largura no mercado, a largura do manguito a ser escolhido é de 9 cm). Os locais para se verificar a PA são: parte superior do braço, parte inferior do braço e antebraço, coxa, panturrilha ou tornozelo (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Quanto menor for a criança, menores serão os valores de PA (mínima e máxima). Valores de referência de normalidade para a PA, estarão de acordo com a idade, gênero e altura. Existem vários instrumentos desenvolvidos com essas referências: em forma de gráficos, tabelas, quadros, entre outros. Ex.: referência de PA (percentis 90 e 95 e 99) de acordo com o gênero masculino, de acordo com o percentil para a altura e a idade (adaptada de BRASIL, 2012). Frequência Cardíaca (FC): Antes de verificar a FC, certificar-se de que a criança esteja tranquila. Alguns fatores que podem alterar a frequência cardíaca: hipóxia, hipertermia, hipovolemia, dor, ansiedade, choro e atividade física. Quanto menor for a criança, maiores serão os valores de FC. É comum observar as arritmias sinusais em que a FC aumenta com a inspiração e diminui com a expiração, principalmente em crianças menores. Locais de verificação da FC: Menores de 2 anos: ausculta direta, com estetoscópio (foco mitral), 4º espaço intercostal, 4º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda. Maiores de 2 anos: ausculta apical ou mediante a palpação do pulso periférico. Valores de referência para FC: * muitos prematuros precisam de Ventilação Pulmonar Mecânica (VPM), tornando a frequência respiratória espontânea menos relevante. Adaptado de: Behrman, Kliegmane Jenson (apud BOWDEN; GREENBERG, 2005). Frequência Respiratória (FR): Deve ser avaliada com criança em repouso ou dormindo Contagem por 1 minuto Avaliar a coloração da criança, a profundidade das respirações, a presença dos batimentos da asa de nariz, roncos, retrações e de qual tipo, se há ou não uso dos músculos acessórios, ritmo das respirações, a posição que a criança assume ao respirar (exemplos: sentada, reta ou inclinada para a frente),ortopneia; agitação e ansiedade. Avaliar se há presença de aumento do esforço durante ciclo respiratório Quanto menor a idade da criança, maiores serão as referências de valores para a FR. No lactente e recém-nascido prematuro: movimentos respiratórios podem ser irregulares, arrítmicos, intermitentes e ainda com alternância da profundidade. Neonatos e lactentes: predomínio de movimentos abdominais e os movimentos torácicos para as crianças maiores. Observar a profundidade e o padrão das respirações. Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. –Brasília :Ministério da Saúde, 2012. 272 p.: il.–(Cadernos de Atenção Básica,nº33), p. 65. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_crescimento_desenvolvimento.pdf Temperatura (T): A temperatura corporal da criança deve ser mantida dentro dos padrões de normalidade (normotermia) para atender às funções metabólicas, inclusive a basal. Hipertermia ou hipotermia devem ser corrigidas de imediato. Interferências: temperaturas de ambiente e vestuário –adequados ao clima • Oral: 35,8 °C a 37,2 °C (0,5 °C maior que a axilar). • Retal: 36,2 °C a 38 °C (0,5 a 1 °C maior que a axilar). • Axilar: 36 °C a 37 °C. • Bucal: 0,5 °C maior que a axilar. Dor: Nenhum profissional da saúde deve negligenciar a dor em nenhuma criança desde seu nascimento, pois é sabido que, embora não tenham o desenvolvimento e a maturidade (de acordo com a fase que se encontra) para pedir verbalmente que a dor seja amenizada, não quer dizer que a sensação da dor não exista (OLIVEIRA, 2005). Dor, medo e ansiedade: Doenças como a enterocolite, traumas e fraturas, doenças oncológicas, diversos tipos de pós- operatórios e procedimentos invasivos (Ex.: intubação, ventilação pulmonar mecânica, punções venosas e arteriais, redução de fraturas), além de dolorosos, causam medo, ansiedade e estresse e, portanto, devem ser evitados e tratados com a analgesia e a sedação sempre que necessário e possível (OLIVEIRA, 2005). Dor: Estratégias não farmacológicas do manejo da dor: o toque, o aconchego e o ambiente acolhedor devem fazer parte das unidades do ambiente e da rotina de atendimento (PERENCIN; RIBEIRO, 2011). Para se identificar a dor, sabendo que ela é subjetiva, o enfermeiro pode utilizar ferramentas muito úteis, denominadas de escalas da avaliação da dor. Ao escolher a escala de dor que será utilizada, deve-se verificar se é validada, a idade da criança, pois devem ser aplicadas de acordo com as diferentes idades, desde o nascimentoe a finalidade (OLIVEIRA, 2005). Pele Coloração: Dependerá de alguns fatores, como raça e descendência predominantes, podendo ser clara, rosada, castanho, vermelha, amarela. O enfermeiro deve conhecer as alterações, que somadas a outros sinais e sintomas, podem representar algum problema de saúde da criança (OLIVEIRA, 2005) Alterações da coloração: Palidez: pode representar anemia, doenças crônicas, edema ou choque. Equimose: são áreas grandes e difusas, geralmente azuis ou negras, causadas por hemorragias sob a pele, resultantes de traumatismos. Eritema: pode ser resultado do aumento do fluxo sanguíneo, inflamação local, alergias. Comum no recém-nascido. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_crescimento_desenvolvimento.pdf Cianose: tom azulado, podendo representar hipotermia, redução de hemoglobina, falência da bomba cardíaca, hemoglobina desoxigenada (OLIVEIRA, 2005). Alterações da coloração: Icterícia: coloração amarelada da pele, decorrente de sua impregnação por bilirrubina; é achado comum, especialmente nas crianças com idade entre 48 e 120 horas de vida. RN a termo (37-40 semanas de gestação): Fisiológica: início após 24 horas de vida, visível entre o 2º e 3º dia após o nascimento, diminuindo no 5º-7º dia, sem tratamento. Principais causas: imaturidade (Ex.: renal, hepática e na formação das hemoglobinas). Perfusão periférica: Tempo de enchimento capilar O DE Perfusão Tissular Periférica Ineficaz refere- se à redução na circulação sanguínea para a periferia, a qual é capaz de comprometer a saúde. Textura: lisa, levemente seca. Turgor tecidual: elasticidade da pele, indicando o estado de hidratação da criança (OLIVEIRA, 2005). Couro cabeludo e cabelo: Limpos (verificar pediculose, abcessos, miíases). Cabelos brilhantes, variando de acordo com a genética. Unhas: róseas, convexas, macias e firmes (não quebradiças). Unhas quebradiças podem indicar alguma hipovitaminose. Unhas curtas e mal aparadas podem indicar o hábito da criança de roer unhas (HOCKENBERRY e WILSON, 2014). Linfonodos: Devem ser avaliados de acordo com a parte do corpo da criança que está sendo examinada. Os linfonodos não são palpáveis. Quando palpáveis podem indicar sinal de infecção/inflamação próxima à região palpada. Fonte: adaptado de HOCKENBERRY e WILSON, 2014, p.117 Cabeça e pescoço: avaliar o formato e a simetria. O crânio do RN possui suturas e fontanelas que permitem o crescimento do cérebro até, aproximadamente, 2 anos de idade e protege a estrutura cerebral de impactos externos. Fonte: Adaptado de HOCKENBERRY e WILSON, 2014, p.189 O crânio deve ser palpado para verificar as suturas e as fontanelas presentes: Suturas–frontal, coronal (direita e esquerda), sagital, lambdoide (direita e esquerda) e fontanelas–anterior ou bregmática e a lambida (18 meses), lambdoide ou posterior (3 meses). Olhos: avaliar o formato e a simetria, presença de lágrimas, movimentos palpebrais, secreção e acompanhamento/fixação da luz. Conjuntiva bulbar e córnea: devem ser de cor transparente e demonstrar umidade por meio do brilho. A opacidade da córnea pode representar traumatismos, lesões ou cicatrizes, devendo ser investigada. Esclerótica: deve ser clara e, no RN, pode ser levemente azulada. Pupilas: fotorreagentes, isocóricas, redondas e simétricas. O RN possui a visão monocular e podem ser, eventualmente, verificados estrabismo transitório e nistagmohorizontal. São necessários a verificação da binocularidade e o acompanhamento a partir do 3º e 4º meses de vida. É importante realizar uma investigação oftalmológica mais detalhada caso ocorra a presença de estrabismo após essa fase (BRASIL, 2012 A). Inspeção das estruturas internas do olho: O enfermeiro deve utilizar o oftalmoscópio. RN: avaliar a importante presença do reflexo vermelho (teste do olhinho) uniforme e brilhante, demonstrando as artérias, a mácula e a fóvea central. Acuidade visual (para crianças maiores de 4 anos). Ouvidos: Inspeção das estruturas externas do ouvido. Avaliar a implantação das orelhas, medindo o alinhamento e a altura da implantação (linha imaginária da órbita externa do olho até o occipúcio craniano). O topo do pavilhão deverá passar pela linha imaginária, a higiene e se há presença de secreção externa. Inspeção das estruturas internas do ouvido: permitem visualizar a membrana timpânica por meio da luz, usando o otoscópio: Posicione a criança adequadamente (sentada ou deitada / lateral). A criança deve ser contida, caso não colabore ou seja RN ou lactente. Retificação do canal auditivo permite a visualização do tímpano: Lactentes: puxar a orelha para baixo e para trás. Maiores de 3 anos: puxar a orelha para cima e para trás. Fonte: HOCKENBERRY; WILSON, 2014; p. 123 Boca, garganta e dentes: Estruturas internas da boca: Bochechas e gengivas úmidas e sem lesões. Palatos íntegros; úmidos ou se apresentam Palatosquise: Fenda palatina ou do palato, de caráter congênito, também chamada de goela de lobo. Amídalas (sem edema, brilhante e rósea). Dentes: presença ou ausência (sem idade definida para surgimento). Desde o nascimento deve ser constituído o hábito de higienização bucal da criança, orientando o cuidador e estimulando a criança nesse sentido. Diagnóstico e tratamento dos problemas bucais. Fonte: http://revistacrescer.globo.com/Revista/Crescer /0,,EMI328589-15151,00.html https://www.altoastral.com.br/jeito-certoescovar- dentes-criancas/ Tórax e o sistema cardiopulmonar: O tórax deve, inicialmente, ser inspecionado quanto: ao formato; à simetria; aos movimentos respiratórios; ao desenvolvimento mamário. O posicionamento dos pontos ósseos (costela e esterno) (BRASIL, 2012; HOCKENBERRY; WILSON, 2014). http://revistacrescer.globo.com/Revista/Crescer https://www.altoastral.com.br/jeito-certoescovar-%20dentes-criancas/ Tórax e o sistema cardiopulmonar: O formato da caixa torácica da criança do período neonatal até o final do período de lactente, o diâmetro anteroposterior é igual ao diâmetro transversal ou lateral. Conforme a criança cresce, o tórax aumenta mais na direção transversal, tornando o diâmetro anteroposterior menor (BRASIL, 2012; HOCKENBERRY; WILSON, 2014). O perímetro torácico (PT) é menor que o perímetro cefálico (PC) até os dois anos de idade, quando essas medidas se igualam. Após os dois anos de idade, o PT começa a ficar maior que o PC. O desenvolvimento mamário nas meninas é verificado no período pré-puberal, geralmente tendo início aos 10 anos de idade. Investigar: desenvolvimento mamário antes desse período ou tardiamente (BRASIL, 2012 B; BRASIL, 2008). Observar os movimentos respiratórios. Verificar a frequência; Ritmo; Profundidade; Qualidade (sem esforço, com esforço). Auscultar, para identificar as características predominantes e os locais das alterações. Pulmões: Observar os movimentos respiratórios. Verificar a frequência; Ritmo; Profundidade; Qualidade (sem esforço, com esforço). Auscultar, para identificar as características predominantes e os locais das alterações. Ausculta pulmonar: Utilize o estetoscópio adequado ao tamanho da criança (neonatal ou pediátrico). Neonatos, lactentes e pré-escolares: deve ser realizada, preferencialmente, na região dorsal, com a criança posicionada no colo do cuidador, ou sentada, favorecendo a ausculta dos sons respiratórios. A respiração do RN é do tipo costoabdominal: comuns as variações de frequência e ritmo respiratório, com pausas respiratórias curtas. Certifique-se de que a criança esteja calma e que não esteja chorando, falando ou rindo. Ambiente: aquecido e silencioso; Estetoscópio aquecido; Abordagem simétrica e comparativa entre os hemitóraxdireito e esquerdo. Palpação, percussão e ausculta: feitas em toda a área de extensão do parênquima pulmonar. A percussão deve revelar o som claro pulmonar característico, exceto na área de projeção do fígado, onde o som pode ser submaciço ou maciço. Tórax e o sistema cardiopulmonar: coração Coloque a criança na posição sentada ou em semi-fowler. Verifique a presença de todos os pulsos –carotídeo, apical, braquial, radial, femoral (principalmente), poplíteo, tibial posterior e pedioso dorsal –e as características da pulsação – pulso forte, fraco, ausente, presente, rítmico, arrítmico. A ausculta cardíaca compreende os focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral. Ausculta cardíaca: realizada com a criança calma e repetida várias vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que são normalmente mais audíveis. O ictus cordis (pulsação do coração), em geral, não é visível e a palpação do precórdio é pouco perceptível. Localização: Fonte: HOCKENBERRY e WILSON, 2014 Os sons cardíacos são encontrados de acordo com a localização anatômica das valvas cardíacas e estão descritas no quadro a seguir: B1 ou S1 (fechamento das valvas tricúspide e mitral). B2 ou S2 (fechamento das valvas aórtica e pulmonar). Durante a inspiração, podemos ouvir o desdobramento da B2 (fisiologicamente normal). * menores de 7 anos, posicionar no 4º EI. Adaptado de: Brasil (2012 B) e Hockenberry e Wilson (2014). Abdome: Iniciar pela inspeção, a ausculta e, então, a palpação. Posição ortostática, em decúbito dorsal. RN e lactentes: formato cilíndrico e proeminentes. Avalie o umbigo quanto à localização, higiene e características (BOWDEN; GREENBERG, 2005; HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Avaliação do coto umbilical do RN: Inicialmente gelatinoso, seca progressivamente, mumificando-se entre o 3º ou 4º dia de vida, desprendendo-se do corpo em torno do 6º ao 15º dia. Fígado pode ser palpável até 2 cm abaixo da borda costal direita em lactentes menores. Baço não é palpável em nenhuma idade. As hérnias comuns em lactentes e podem ser palpadas: Hérnia inguinal: comum em meninos, com massa palpável na região escrotal. Hérnia femoral: comum em meninas, com massa palpável na região da superfície anterior da coxa. Hérnia umbilical: palpada na região periumbilical e evidenciada durante o choro, em RN e lactentes. (BOWDEN; GREENBERG, 2005; HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Sistemas urinário e genital A avaliação da genitália da criança segue do exame abdominal, enquanto a criança ainda está em decúbito dorsal. Genitália Masculina: A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença ou ausência dos testículos, que podem encontrar-se também nos canais inguinais. Denomina-se criptorquia a ausência de testículos na bolsa escrotal ou canal inguinal. Recém-nascidos (RN): a primeira urina costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48 horas. Em mais de 90% ocorre nas primeiras 24 horas. Densidade urinária da criança é menor que a do adulto e, portanto, mais clara. Dorso e membros Dorso: o recém-nascido tem a curvatura dorsal em forma de C, a partir das curvas torácicas e pélvicas. Fonte: Referência: BABY-2610206_960_720.JPG. Disponível em: <https://cdn.pixabay.com/photo/2017/08/08/03/50/baby- 2610206_960_720.jpg>. De acordo com os períodos etários, surgem as mudanças em relação ao tônus muscular da coluna cervical (que dá sustentação à cabeça) e da coluna vertebral, alterando gradativamente a postura típica da curva em S dobrada (BOWDEN, GREENBERG, 2005; HOCKENBERRY, WILSON, 2014). Examine a coluna, se possível com a criança de pé e ereta. Com a coluna exposta, observe a região posterior, verificando se há assimetria dos ombros e quadris. Com a criança inclinada para frente, com as costas paralelas ao chão, observe de lado, notando assimetria ou proeminência gradil costal (BOWDEN, GREENBERG, 2005; HOCKENBERRY, WILSON, 2014). REFERÊNCIAS: MARCONDES, E. Pediatria básica. 9 ed. São Paulo: Sarvier, 2011. 3 TOMOS RODRIGUES, Y. T.; RODRIGUES, P. P. B. Semiologia pediátrica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. BOWDEN, V. R.; GREENBERG, C. S. Procedimentos de enfermagem pediátrica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. SIGAUD, C. H de S., VERISSIMO, M de L. O. R. Enfermagem pediátrica: o cuidado de enfermagem a criança e ao adolescente. São Paulo: EPU, 2005. SCHMITZ, E. M. R. Enfermagem em pediatria e puericultura. São Paulo: Atheneu, 2005. HOCKENBERRY, M. J, WILSON, D. Wong: fundamentos de enfermagem pediátrica: adaptado à realidade brasileira. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. BRETAS, J. R. da S. Cuidados com o desenvolvimento psicomotor e emocional da criança. São Paulo: Iátria, 2006. BRETAS, J. R. da S.; SABATES, A. L.; RIBEIRO, C. A. Manual de exame físico para a prática da enfermagem em pediatria. São Paulo: Iátria, 2013.
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