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PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Unidade IV
7 PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM NAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
O ser humano vive em constante evolução, acompanhando o desenvolvimento da sociedade. Possui 
uma tendência natural que consiste em pertencer a um determinado grupo social, seja família, escola, 
trabalho ou outros grupos, em que se sinta bem e protegido. Portanto, é possível dizer que o ser humano 
apresenta algumas necessidades que podemos denominar como necessidades humanas básicas. Elas são 
o que garante a nossa sobrevivência e, para nossa saúde, podem ser exemplificadas com água, alimento, 
amor e segurança (POTTER; PERRY, 2009).
Abraham H. Maslow refletiu sobre o desejo do ser humano em satisfazer suas necessidades e estruturou 
sua teoria da motivação humana considerando uma hierarquia das necessidades humanas básicas, partindo 
do princípio de que todos têm necessidades comuns, que motivam seu comportamento no sentido de 
satisfazê‑las, de acordo com níveis hierárquicos. O teórico elaborou uma classificação hierárquica das 
necessidades e apresentou‑a em cinco níveis, conforme a figura a seguir (MASLOW, 1954).
Autorrealização
Estima
Amor e sociais
Segurança e proteção
Necessidades básicas ou fisiológicas
Figura 29 – Hierarquia das necessidades humanas básicas
As necessidades do ser humano podem ser definidas da forma a seguir:
• Necessidades básicas ou fisiológicas: são aquelas diretamente relacionadas à existência e à 
sobrevivência do ser humano. Podemos exemplificá‑las pela necessidade de se alimentar, ingerir 
água, ter um vestuário, praticar sexo e ter direito ao saneamento.
• Necessidades de segurança: estão relacionadas à proteção individual contra perigos e ameaças, 
tais como saúde, trabalho, segurança e ordem social.
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• Necessidades de amor e/ou sociais: estão relacionadas à vida em sociedade, englobando as 
necessidades de convívio, amizade, respeito, amor, lazer e participação.
• Necessidades de estima: referem‑se à autossatisfação, como ser independente, ter dignidade, 
reconhecimento, igualdade subjetiva, respeito; relacionam‑se diretamente à autoestima.
• Necessidades de autorrealização: expressam o grau mais alto das necessidades, estando 
diretamente relacionadas à realização integral do indivíduo (MASLOW, 1954; REGIS; PORTO, 2011).
A extensão pela qual as necessidades básicas são atendidas determina o nível de saúde da pessoa e 
a posição no continuum saúde‑doença.
 Observação
O PE deve ser elaborado de acordo com as necessidades prioritárias relevantes 
para aquele momento e revisado de acordo com as etapas do processo.
Contudo, a hierarquia das necessidades humanas básicas proposta por Maslow é uma teoria que os enfermeiros 
podem utilizar ao proporcionar os cuidados, para compreender as necessidades reais e individuais do paciente.
O profissional deve ter consciência da sua responsabilidade diante da qualidade do cuidado que 
presta ao paciente, diante da instituição, da ética, das leis e das normas da profissão, assim como 
a contribuição do seu desempenho na valorização do cuidado e satisfação dos pacientes. Portanto, 
o enfermeiro deve ser dotado de conhecimento técnico‑científico para exercer sua função e prestar 
assistência com segurança, ética e qualidade ao paciente.
 Lembrete
O PE é a ferramenta básica de trabalho do enfermeiro e está relacionado 
com a qualidade e segurança dos cuidados prestados ao paciente.
A seguir iremos apresentar os procedimentos de enfermagem, relacionando sua aplicação com 
determinada necessidade básica do paciente.
7.1 Oxigenação
O oxigênio é a necessidade fisiológica mais essencial, pois dependemos totalmente dele para a nossa 
sobrevivência. Alguns tecidos podem sobreviver por certo período sem oxigênio, por meio do metabolismo 
anaeróbio, mas essa situação está relacionada com outras complicações. Já os tecidos que realizam apenas 
o metabolismo aeróbio dependem totalmente da oxigenação: a diminuição ou a ausência de sua oferta irá 
resultar em hipoxemia e complicações graves. O oxigênio deve ser adequadamente transferido do ambiente 
para os pulmões, destes para a corrente sanguínea e então para os tecidos (POTTER; PERRY, 2009).
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Existem fatores que afetam a oxigenação, como adequação da circulação, ventilação, perfusão 
e transporte de gases respiratórios para os tecidos. São influenciados por aspectos fisiológicos, 
desenvolvimentais, comportamentais e ambientais.
Os fatores fisiológicos referem‑se a qualquer distúrbio que afete diretamente o funcionamento 
cardiopulmonar. Em relação aos distúrbios cardíacos, podemos citar distúrbios de condução, 
comprometimento da função valvar e hipóxia do miocárdio; em relação aos distúrbios respiratórios, 
podemos citar hiperventilação, hipoventilação e hipóxia. Outros processos fisiológicos podem alterar 
o padrão respiratório, como a anemia. Os fatores desenvolvimentais relacionam‑se ao estágio de 
desenvolvimento do indivíduo e ao processo normal de envelhecimento. Podemos exemplificar isso 
por meio de um recém‑nascido prematuro em risco de deficiência de surfactante, pois a capacidade 
de sintetização do surfactante ocorre em torno do sétimo mês de gestação; outro exemplo ocorre 
em relação aos lactentes e às crianças em risco de infecções respiratórias devido à exposição a outras 
crianças, ao tabagismo ou à poluição. Os fatores comportamentais referem‑se ao estilo de vida, como 
nutrição inadequada, tabagismo, sedentarismo, abuso de substâncias e estresse. Os fatores ambientais 
referem‑se ao ambiente – a incidência de doença pulmonar normalmente é elevada em áreas urbanas 
quando comparadas às áreas rurais. Além disso, há exposição ocupacional: o local de trabalho do 
paciente pode aumentar significativamente o risco de desenvolvimento de uma patologia.
É importante abordar a ansiedade, pois um estado contínuo de ansiedade grave aumenta a taxa 
metabólica corporal e a demanda de oxigênio. Uma pessoa sadia pode se adaptar à situação e reverter 
tal quadro, mas pacientes com histórico de doença crônica ou com uma doença aguda grave não podem 
tolerar um aumento da demanda de oxigênio e tal situação pode ser fatal (POTTER; PERRY, 2009).
Diversas modalidades de tratamento podem ser aplicadas quando elaboramos o cuidado de 
pacientes com distúrbio respiratório. A escolha da modalidade é baseada no distúrbio de oxigenação 
e/ou se existir um problema com a ventilação do paciente. Tais terapias podem ser simples e não 
invasivas, conforme abordaremos. Há outras modalidades mais complexas e totalmente invasivas 
(SMELTZER et al., 2005).
Uma alteração na frequência ou padrão respiratório do paciente, juntamente com alguns sinais 
e sintomas, representa um dos principais indicadores da necessidade de uma intervenção, de uma 
suplementação com oxigênio, a qual denominamos como oxigenoterapia.
A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio acima da concentração do gás ambiental 
normal. No ambiente, está disponível em torno de 21% de oxigênio, dependendo de alguns fatores, 
como poluição e altitude. O principal objetivo da oxigenoterapia é manter a oxigenação tecidual 
adequada, corrigindo a hipoxemia e, consequentemente, promovendo a diminuição da carga de trabalho 
cardiopulmonar através da elevação dos níveis alveolar e sanguíneo de oxigênio.
A hipoxemia representa uma diminuição na tensão do oxigênio circulante no sistema 
sanguíneo. É manifestada por diversos sinais e sintomas, que devem servir como alerta, tais como 
alterações no nível de consciência e orientação, dispneia e alterações no tempo de enchimento 
capilar (TEC), representando diminuição da perfusão, palidez e cianose de extremidades, alterações 
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cardíacas e desordem dos demais sinais vitais. A hipoxemia geralmente evolui para uma hipóxia. 
Nessa situação, há diminuição do suprimento de oxigênio para os tecidos, resultando em diversas 
consequências gravese até fatais. Os sinais e sintomas representativos da necessidade de oxigênio 
podem depender da etiologia do distúrbio e da fisiopatologia envolvida. O curso de hipóxia pode 
se desenvolver de forma leve a grave ou mais rápida, dependendo do motivo e da situação clínica 
do paciente (SMELTZER et al., 2005).
 Observação
O TEC representa o tempo de perfusão após a compressão do leito 
ungueal. O retorno da perfusão deve ocorrer em até dois segundos.
O oxigênio é distribuído a partir de um cilindro ou de um sistema de bombeamento. Um redutor é 
necessário para reduzir a pressão a um nível de trabalho, e um fluxômetro regula o fluxo de oxigênio 
em litros por minuto.
 Observação
O oxigênio será prescrito pelo médico por meio da prescrição médica 
em litros por minuto. Por exemplo: cateter O2, manter 2 l/m contínuo.
Muitos equipamentos diferentes de oxigênio são utilizados. A quantidade de oxigênio administrada 
é expressa em uma porcentagem de concentração e relaciona‑se com o tipo de dispositivo e quantos 
litros por minuto estão sendo administrados. Então, a oxigenoterapia pode ser ministrada em uma 
concentração mais baixa (< 35%), moderada (35 a 60%) ou alta (> 60%). No entanto, essas concentrações 
dependerão da profundidade inspiratória de cada paciente e da integridade do sistema respiratório: 
quanto maior for uma inspiração, maior a diluição do oxigênio fornecido e menor a fração inspiratória 
de oxigênio (FiO2) (POTTER; PERRY, 2009).
Os sistemas de oxigenoterapia classificam‑se basicamente em um sistema de baixo e outro de alto 
fluxo. Os sistemas de baixo fluxo fornecem oxigênio suplementar às vias aéreas diretamente, com fluxo 
de até 8 l/min – o fluxo inspiratório de um indivíduo adulto normalmente é superior a esse valor. Como 
o oxigênio fornecido por esse dispositivo será diluído com o ar, irá resultar em uma FiO2 baixa e variável, 
de 24% a 50%. Podemos exemplificar um sistema de baixo fluxo com a oferta de O2 por meio do cateter 
nasal (tipo óculos): este oferece aproximadamente 24%‑40% de O2 e deve ser instalado em um fluxo 
de 0,5 a 5 l/m. Já a máscara facial simples oferece aproximadamente 35%‑50% de concentração de 
O2, um aporte um pouco maior em relação ao cateter nasal, porém é um sistema de baixo fluxo e deve 
ser instalado em um fluxo de 5 a 12 l/min; um fluxo inferior a 5 l/min ocasionará a reinalação do CO2 
contido no reservatório da máscara.
Os sistemas de alto fluxo fornecem uma determinada concentração de oxigênio em fluxos 
iguais ou superiores ao fluxo inspiratório máximo do paciente, e assim asseguram uma FiO2 
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conhecida. O fluxo total de gás que o equipamento fornece é suficiente para proporcionar a 
totalidade do gás inspirado – o paciente somente respira o gás fornecido pelo sistema. Pode 
ser exemplificado com a máscara de Venturi, que é um método mais confiável e preciso para 
a administração exata de oxigênio. Essa máscara utiliza o princípio de carreamento de ar, o 
que proporciona um alto fluxo de ar, com um enriquecimento controlado de oxigênio (POTTER; 
PERRY, 2009).
A promoção da expansão pulmonar, a mobilização de secreções e a manutenção de uma via área 
permeável ajudam o cliente no atendimento das necessidades de oxigenação, e a aplicação adequada 
da oxigenoterapia resulta no alcance das metas propostas.
Inicialmente é relevante citar que o oxigênio é um gás altamente comburente. Embora não queime 
espontaneamente nem cause explosão, ele pode facilmente iniciar um incêndio no quarto do cliente se 
entrar em contato com uma brasa de cigarro ou com um equipamento elétrico. Em altas concentrações, 
possui um grande potencial de combustão e alimenta o fogo prontamente. Com o crescente uso da 
oxigenoterapia, os profissionais, o paciente e sua família/acompanhante devem estar cientes do risco 
(POTTER; PERRY, 2009).
Para o presente estudo, demonstraremos a técnica de instalação do cateter de O2 e da máscara 
simples. Analise o caso a seguir.
Estudo de caso
A Sra. T. O. foi admitida na unidade de pronto‑socorro com quadro de queda no estado geral, 
dispneia e taquipneia, febre com T° axilar de 38,2 °, PA 100 x 60 mmHg, FR 26 icm, P 109, saturação O2 
de 92%, dor no toráx escore 6; apresenta tosse produtiva, com expectoração espessa e amarelada, MV + 
diminuídos em base pulmonar direita, com roncos difusos e creptações em base pulmonar, MV + em 
pulmão esquerdo com discreta crepitação em base.
 Observação
Valores normais dos SSVV são: pulso de 60‑100 bpm, FR de 12‑20 icm, 
PAS limítrofe para HAS grau I ≤ 139 mmHg, PAD limítrofe para HAS grau I 
≤ 89 mmHg, dor escore 0, T° axilar de 36 °C até 37,2 °. Saturação O2 deve 
ser ≥ 95%.
Ao analisar o caso, verificamos o desconforto respiratório da paciente evidenciado pela 
presença dos sinais e sintomas de dispneia, tosse produtiva com expectoração espessa, 
taquipneia, alteração dos SSVV, ruídos adventícios evidenciados na ausculta pulmonar e 
saturação baixa. Neste caso podemos instituir oxigenoterapia para a paciente, que poderá ser 
aplicada em duas situações:
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• Conforme a prescrição médica: instalar cateter O2 em 2 l/m continuamente.
• Em casos de urgência e emergência, o enfermeiro poderá instituir a oxigenoterapia por meio 
do cateter nasal sem a prescrição médica. Portanto, para a instituição, o enfermeiro deverá 
ser dotado de conhecimentos técnicos e científicos e realizar a avaliação prévia do paciente 
(COREN‑SP, 2012).
Primeiramente demonstraremos a instalação da oxigenoterapia por meio do cateter nasal e depois 
pela máscara facial simples.
7.1.1 Oxigenoterapia por cateter nasal
A técnica será apresentada conforme publicação de Coutinho e Santos (2013).
• Finalidade: fornecer a quantidade adequada de oxigênio através de um cateter nasal.
• Indicação/contraindicação: a indicação é para pacientes com leve dispneia ou para os que possuem 
DPOC; contraindicação: capacidade vital reduzida com respiração profunda e maior suporte de 
oxigênio.
• Responsabilidade: enfermeiro, técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem.
• Risco/pontos críticos: ressecamento da mucosa nasal; lesão por pressão no lóbulo da orelha.
• Materiais: cateter nasal, umidificador, extensor, fluxômetro, água destilada estéril, luva de 
procedimento, fonte de oxigênio.
Descrição da técnica
1. Conferir a prescrição ou instalar conforme situação de emergência.
2. Higienizar as mãos.
3. Orientar o paciente e a família sobre o procedimento.
4. Higienizar as mãos.
5. Reunir todo o material e levar até o paciente; deve‑se datar o sistema para controle.
6. Preencher o umidificador com água destilada até o nível máximo.
7. Conectar o umidificador à rede de oxigênio por meio do fluxômetro.
8. Conectar o extensor de silicone do cateter no umidificador de oxigênio.
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9. Calçar as luvas de procedimento.
10. Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente, ajustar a faixa elástica/cordão em torno da 
cabeça para prender o catéter firmemente, mas de maneira confortável.
11. Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto, de acordo com a 
prescrição médica.
12. Checar o procedimento.
13. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário (COUTINHO; SANTOS, 2013).
Recomendações
O uso de oxigênio por períodos prolongados deve ser feito com prescrição médica.
A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que estão recebendo 
oxigênio: perfusão periférica, frequência respiratória e cardíaca, alterações de pressão sanguínea e 
rebaixamento do nível de consciência.
O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado, para prevenir o ressecamento das vias aéreas 
e das secreções. Dependendo do protocolo da instituição, em até 2 l/m, poderá ser utilizado sem a 
presença de umidificação, porém em períodos curtos.
Os umidificadores deverão ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente.
A água destilada, utilizada para umidificação,deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas 
ser completada.
Colocar umidificador com água destilada ou esterilizada até o nível indicado.
Controlar a quantidade de litros por minuto.
Observar se a máscara ou cateter estão bem adaptados e em bom funcionamento. Avaliar 
o funcionamento do aparelho constantemente, observando o volume de água do umidificador e a 
quantidade de litros por minuto.
Explicar as condutas e as necessidades da oxigenoterapia ao paciente e aos acompanhantes e pedir 
para não fumar.
Observar e palpar o epigástrio para constatar o aparecimento de distensão.
Avaliar com frequência as condições do paciente, sinais de hipóxia e anotar e dar assistência 
adequada, monitorar os SSVV e a saturação.
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Manter vias aéreas desobstruídas.
Manter decúbito elevado de 35° a 45°, dependendo da dispneia (COUTINHO; SANTOS, 2013).
7.1.2 Oxigenoterapia por máscara facial simples
A técnica será apresentada conforme publicação de Coutinho e Santos (2013).
• Finalidade: melhorar a oxigenação, a perfusão tecidual e corrigir a acidose respiratória.
• Indicação/contraindicação: é indicada para reduzir o esforço respiratório em emergência 
respiratória ou cardíaca, pacientes com demanda metabólica alta (politraumatizado, queimaduras 
ou febre alta), para reforçar os níveis alveolares de oxigênio. Contraindicação: pacientes com 
claustrofobia.
• Responsabilidade: enfermeiro, auxiliar de enfermagem e técnico de enfermagem.
• Risco/pontos criticos: intoxicação por concentrações altas de oxigênio, ressecamento da córnea 
e mucosa oral, sensação de sufocamento, lesão por pressão em face e orelhas, ressecamento de 
secreções devido à umidificação inadequada.
• Materiais: traqueia ou extensor, máscara, fluxômetro, água destilada, cadarço, fonte de 
oxigênio, umidificador.
Descrição da técnica
1. Conforme a prescrição médica ou conforme situação de emergência.
2. Higienizar as mãos.
3. Explicar o procedimento ao paciente/familiar.
4. Reunir todo o material e levá‑lo até o paciente; deve‑se datar o sistema para controle.
5. Higienizar as mãos.
6. Colocar o paciente em posição de Fowler.
7. Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo.
8. Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio.
9. Conectar a extensão de silicone da máscara no umidificador de oxigênio.
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10. Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto, de acordo com a 
prescrição médica, certificando‑se de sua permeabilidade.
11. Colocar a máscara sobre o nariz, a boca e o queixo do paciente delicadamente; se necessário, 
colocar gaze entre a máscara e a face para garantir boa vedação.
12. Ajuste a faixa elástica em torno da cabeça para prender a máscara firmemente, mas de maneira confortável.
13. Observar o paciente por alguns minutos e verificar os SSVV e a saturação de O2; avaliar o 
padrão respiratório.
14. Manter o ambiente em ordem.
15. Higienizar as mãos.
16. Checar o procedimento.
17. Realizar anotações de enfermagem no prontuário (COUTINHO; SANTOS, 2013).
Recomendações
Em casos de insuficiência respiratória, deve‑se deixar preparado o material para intubação endotraqueal.
Em algumas situações, a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente, como em pacientes que 
estão se recuperando de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente.
As máscaras, traqueias e frascos de nebulização devem ser trocadas e higienizadas conforme a CCIH.
O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas.
Retirar periodicamente o excesso de água (secar o rosto do cliente).
O oxigênio deve ser tratado como uma medicação, pois tem efeitos colaterais perigosos, como 
atelectasia ou toxicidade.
O enfermeiro deverá checar rotineiramente as prescrições médicas e verificar se o paciente está 
recebendo a concentração de oxigênio prescrita.
Avisos de inflamável deverão ser colocados nas unidades, pois o oxigênio é um gás altamente 
combustível. Embora não queime ou cause espontaneamente uma explosão, pode facilmente iniciar um 
incêndio se entrar em contato com uma faísca de chama aberta ou de equipamento elétrico.
As máscaras podem dar sensação de sufocamento. É preciso estar atento ao paciente e tranquilizá‑lo 
(COUTINHO; SANTOS, 2013).
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Após a implementação da oxigenoterapia, o enfermeiro deve monitorar o padrão respiratório do 
paciente, monitorar a aceitação à terapia e o resultado após a aplicação. Múltiplos cuidados devem ser 
implementados. No quadro a seguir, conforme as recomendações da classificação das intervenções de 
enfermagem, estão as atividades propostas para administração do oxigênio e monitoramento de sua 
eficácia (BULECHEK et al., 2016).
Quadro 46 – Atividades propostas para administração 
e monitoramento da oxigenoterapia
Oxigenoterapia
Limpar secreções orais, nasais, traqueais, conforme apropriado
Restringir o fumo
Manter a permeabilidade das vias aéreas
Configurar o equipamento de oxigênio e administrá‑lo através de um sistema aquecido (quando aplicável) 
e umidificado
Administrar o oxigênio suplementar como prescrito
Monitorar o fluxo de oxigênio
Monitorar a posição do dispositivo de fornecimento de oxigênio
Orientar o paciente sobre a importância de deixar ligado o dispositivo de oxigênio
Verificar periodicamente o dispositivo para garantir que a concentração prescrita esteja sendo liberada
Monitorar a eficácia da oxigenoterapia (gasometria, SSVV, saturação etc.)
Assegurar a substituição do dispositivo, sempre que ele for removido
Monitorar a capacidade do paciente em tolerar a remoção do oxigênio enquanto se alimenta
Alterar o fornecimento de oxigênio da máscara para tubos nasais durante as refeições, conforme tolerado
Observar se há sinais de hipoventilação induzida pelo oxigênio
Monitorar os sinais de toxicidade do oxigênio
Monitorar a ansiedade e o padrão psicológico do paciente
Monitorar e prevenir lesões de pele ocasionadas pelo atrito do aparelho e da fixação
Fornecer oxigênio quando o paciente for transportado, realizar atividades e tomar banho
Manter o conforto do paciente e da família
Supervisionar a integridade e higiene dos dispositivos, realizar a troca.
Há patologias crônicas em que o paciente deve receber oxigenoterapia com cuidado especial, 
como no caso de pacientes com DPOC. Em razão de a hipoxemia ser um estímulo para a respiração no 
paciente com DPOC em longo prazo, o aumento na taxa do fluxo de oxigênio eleva o nível de O2 no 
sangue do paciente e pode causar a depressão do reflexo respiratório e a retenção de CO2. Portanto, 
a monitorização da resposta respiratória do paciente com DPOC em oxigenoterapia é uma prioridade 
(SMELTZER et al., 2005).
Efeitos tóxicos do oxigênio
A toxicidade pelo oxigênio pode ocorrer quando uma concentração muito elevada de O2 for 
administrada (superior a 50%) por um período prolongado, geralmente acima de 48 horas. A fisiopatologia 
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da toxicidade pelo oxigênio não está muito bem esclarecida, porém está relacionada à destruição e 
diminuição do surfactante e ao desenvolvimento de edema pulmonar não cardíaco. Os sinais e sintomas 
são compostos por angústia subesternal, parestesia, dispneia, inquietação, fadiga, mal‑estar e infiltrados 
alveolares evidentes ao raio x do toráx. A prevenção da toxicidade é aplicada por meio da administração 
conforme a prescrição e da monitorização do paciente (SMELTZER et al., 2005).
Vamos continuar a análise do nosso caso clínico?
 Lembrete
Recordando as evidências do caso clínico da Sra. T. O.: presença de 
dispneia, tosse produtiva com expectoração espessa, taquipneia, alteração 
dos SSVV, ruídos adventícios evidenciados na ausculta pulmonar e 
saturação baixa.
Percebemos que a paciente apresenta‑se secretiva, pois há tosse produtiva com expectoração 
espessa e ruídos adventícios presentes na ausculta (roncos e estertores). Se não estimularmos a 
remoçãodesse muco e a secreção pulmonar, a oxigenoterapia não será eficaz. Portanto, devemos 
tentar desobstruir as vias áereas inferiores e superiores da paciente. Como podemos fazer?
• Inicialmente devemos estimular o paciente a tossir – a tosse auxilia na eliminação da secreção.
• Devemos manter o paciente hidratado, pois a manutenção da hidratação sistêmica adequada 
mantém a limpeza mucociliar normal, as secreções pulmonares ficam mais finas, brancas, aquosas 
e facilmente removíveis com a tosse.
• Podemos umidificar a secreção por meio da administração de inalação com SF 0,9%, conforme o 
prescrito pelo médico.
• Estimular a paciente à movimentação no leito, realizando a drenagem postural, que consiste em 
colocar a pessoa em diversas posições baseadas nas divisões segmentares da árvore brônquica, 
de modo que, pela ação da gravidade, promova‑se a progressão e drenagem das secreções. Cada 
posição para drenar o respectivo segmento pulmonar deve ser mantida de 5 a 10 minutos.
Após a implementação de todos esses cuidados, o enfermeiro deve prosseguir com a ausculta 
pulmonar. Se não houver melhora no padrão respiratório do paciente, ausculta e SSVV, devemos 
prosseguir com a aspiração oro/nasofaríngea ou nasotraqueal.
A aspiração consiste em uma técnica que deve ser empregada com rigor pelo risco da mobilização 
de contaminação da boca para os pulmões e outras potenciais complicações.
A aspiração das vias aéreas pode ser necessária em diversas situações clínicas e em todas as 
faixas etárias. Pacientes com dificuldade de deglutição, por exemplo, podem acumular secreção 
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na cavidade oral, sendo necessário o suporte da enfermagem a fim de manter livres as vias 
aéreas. Do mesmo modo, pacientes com edema agudo de pulmão apresentam hipersecreção, o 
que pode levar à hipóxia, sendo indispensável como cuidado de enfermagem a aspiração das 
vias aéreas.
A técnica de aspiração das vias aéreas consiste em aspiração orofaríngea, nasofaríngea 
e endotraqueal. Esta faz parte do elenco curricular dos cursos de enfermagem de todos 
os níveis, desde o médio até a graduação. O auxiliar de enfermagem encontra‑se ética e 
legalmente habilitado a executar o procedimento de aspiração das vias aéreas da nasofaringe 
e da orofaringe, como atividade de rotina, sob supervisão e orientação do enfermeiro. Porém 
a aspiração endotraqueal, por ser um procedimento complexo, deve ser realizada apenas por 
enfermeiro, ou por técnico de enfermagem. Nesse caso, de forma extraordinária, o auxiliar de 
enfermagem encontra‑se ética e legalmente habilitado a executar o procedimento de aspiração 
das vias aéreas endotraqueal quando se tratar de uma situação de urgência ou emergência 
(COREN‑SE, 2015).
Aspiração orofaríngea e nasofaríngea: a orofaringe estende‑se atrás da boca, desde o palato 
mole até acima do nível do osso hioide, e contém as tonsilas. A nasofaringe está localizada atrás do 
nariz e estende‑se até o nível do palato mole. A aspiração oro/nasofaríngea geralmente é aplicada 
quando o cliente consegue tossir efetivamente, porém é incapaz de limpar as secreções pela 
expectoração ou deglutição (POTTER; PERRY, 2009).
Aspiração orotraqueal e nasotraqueal: é necessária quando cliente for incapaz de tossir e não 
houver uma via aérea artificial presente. O cateter é passado por meio da boca ou nariz até a traqueia. 
É indicado que o procedimento não dure mais do que 10 segundos, pois o oxigênio durante a aspiração 
não chega aos pulmões. Deve‑se sempre seguir uma ordem: primeiramente aspirar a traqueia, depois o 
nariz e, por último, a boca (POTTER; PERRY, 2009).
Vias áereas artificiais e aspiração traqueal: é obtida por meio de uma via artificial, geralmente 
por um tubo endotraqueal e a cânula de traqueostomia (POTTER; PERRY, 2009).
A seguir apresentaremos a técnica para a realização do procedimento.
7.1.3 Aspiração de vias aéreas
A técnica será apresentada conforme publicação de Coutinho e Santos (2013).
• Finalidade: manter as vias aéreas desobstruídas e melhorar a troca gasosa.
• Indicação/contraindicação: indicada na presença de sons adventícios à ausculta; suspeita de 
broncoaspiração gástrica ou de via aérea superior; sons ou movimentos audíveis de secreções; 
aumento do pico de pressão na ventilação mecânica, da saturação arterial de oxigênio (SaO2) ou 
dos níveis da saturação arterial via oximetria de pulso; crise súbita de insuficiência respiratória, 
quando a permeabilidade da via aérea é questionada. Contraindicação: deve ser utilizada com 
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cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal 
para a área nasofaríngea, em clientes que sofreram traumatismo, naqueles medicados com 
terapia anticoagulante e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas, pois aumentam o 
risco de sangramento.
• Responsabilidade: enfermeiro, conforme parecer do Coren‑SE (2015).
• Riscos/pontos críticos: hipoxemia; arritmias cardíacas; parada cardíaca; broncoaspiração; 
traumatismo da mucosa traqueal; microatelectasias; alteração da PCO2; hipertensão arterial; 
aumento da pressão intracraniana; infecções; ansiedade.
• Materiais: bandeja, aspirador, frasco de aspiração, máscara, óculos, gorro, avental, sonda de 
aspiração (verificar a numeração conforme idade), gaze, luvas estéreis e de procedimento, SF 0,9% 
ou água destilada, ressuscitador manual, fonte de oxigênio, estetoscópio (figura a seguir):
Figura 30 – Materiais para aspiração
Descrição da técnica de aspiração
1. Higienizar as mãos, avaliar o paciente, verificar a necessidade da aspiração, explicar o procedimento 
e tranquilizá‑lo durante todo o procedimento.
2. Higienizar as mãos.
3. Reunir o material e levá‑lo ao quarto.
4. Higienizar as mãos.
5. Colocar o cliente em semi‑Fowler ou Fowler, se for tolerável, e interromper a dieta.
144
Unidade IV
6. Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta a extensão do tubo coletor); 
utilize o restante da embalagem para protegê‑la, mantendo‑a estéril; adapte‑a à extensão 
do aspirador.
7. Colocar a máscara descartável, gorro, avental e óculos protetores e luvas estéreis.
8. Regular a pressão do aspirador/vacuômetro com a mão considerada não estéril (não dominante), 
mantendo a pressão conforme recomendação.
9. Remover o equipamento de administração de oxigênio se instalado na narina, porém deixá‑lo 
próximo para um aporte, com a mão não dominante; lubrificar o cateter com água destilada ou SF 
0,9% e inserir delicadamente o cateter pela boca ou nariz sem o vácuo, utilizando um movimento 
leve enquanto o paciente inspira.
10. Com a mão dominante (estéril), introduzir a sonda, mantendo a extensão clampeada para não 
aplicar sucção.
11. Desclampear a extensão e aspirar retirando a sonda com movimentos circulares. Essa etapa não 
deve exceder a 10 segundos.
12. Se necessário, repetir o procedimento, mas não realizar mais do que três ou quatro aspirações 
por sessão.
13. Ao término da aspiração traqueal, promover a limpeza da sonda com água destilada ou SF 
0,9 % e realizar aspiração nasal e oral.
14. Aspirar a nasofaringe e a cavidade oral com o mesmo cateter, se necessário; primeiramente a 
região nasal e depois a oral.
15. Após todas as aspirações, lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda, 
enrolando‑a na mão e puxando a luva sobre ela.
16. Deixar o paciente confortável.
17. Recolher o material utilizado, encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os 
resíduos em local adequado.
18. Higienizar as mãos e retirar os EPIs.
19. Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar suas condições clínicas.
20. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, anotando aspecto, volume e coloração da 
secreção aspirada.
145
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Atenção:
• Para a aspiração faríngea nos adultos, inserir o cateter em torno de 16 cm.
• Para a aspiração nasotraqueal nos adultos, inserir o cateter da metadea 2/3 do tamanho da 
sonda; atentar a resistências (POTTER; PERRY, 2009; COUTINHO; SANTOS, 2013).
A seguir, as figuras representam a aspiração do paciente:
A) B) 
Figura 31 – Procedimento de aspiração
A figura A representa o momento da inserção da sonda de aspiração: o enfermeiro mantém a mão 
dominante estéril para a inserção da sonda e a mão não dominante, não estéril, a fim de segurar o 
sistema. Percebemos que, na figura A, a válvula não está sendo pressionada (ocluída), para não acionar 
o vácuo; na figura B, o enfermeiro aciona o vácuo e inicia a aspiração.
Aspiração da via aérea artificial
1. Manter os itens 1 a 8 apresentados antes.
2. Proporcionar hiperoxigenação do paciente, conectado ao ventilador mecânico por 30 segundos, 
de três formas: pressionar o botão de hiperoxigenação no ventilador; ou aumentar o nível de FiO2 
para 100% no ventilador; ou desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador manual para a 
realização de seis ventilações em 30 segundos.
3. Para o paciente em ventilação espontânea com tubo endotraqueal, a hiperoxigenação e 
hiperventilação também devem ser realizadas: aumentar o fluxo de oxigênio e orientar o paciente 
a realizar inspirações profundas antes do procedimento ou ventilar quatro ou cinco vezes com o 
ressuscitador manual conectado ao oxigênio.
146
Unidade IV
4. Desconectar o ventilador mecânico com a mão enluvada, não estéril, protegendo a conexão em Y 
do circuito.
5. Lubrificar o cateter com SF 0,9% ou água destilada e inserir por meio da cânula orotraqueal, com 
a mão dominante (estéril); introduzir a sonda pelo tubo mantendo a extensão clampeada para 
não aplicar sucção.
6. Observação: introduzir rapidamente o cateter de aspiração na cânula traqueal com a mão 
enluvada estéril, sem forçar, mantendo a extensão pressionada para não aplicar sucção. Não é 
indicado ultrapassar a carina, que pode ser identificada por uma resistência à introdução do 
cateter, evitando assim lesão de mucosa brônquica e atelectasias. Retirar o cateter 1 ou 2 cm 
antes de aplicar sucção.
7. Desclampear a extensão e aspirar, retirando a sonda com movimentos circulares. Essa etapa não 
deve exceder a 10 segundos.
8. Reconectar o tubo do paciente ao ventilador, deixando‑o descansar por pelo menos 30 s.
9. Se necessário, repetir o procedimento, mas não realizar mais do que três ou quatro aspirações 
por sessão.
10. Ao término da aspiração traqueal, promover a limpeza da sonda com água destilada ou SF 
0,9 % e realizar a aspiração nasal e, por último, a oral.
11. Após todas as aspirações, lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda, 
enrolando‑a na mão e puxando a luva sobre ela.
12. Deixar o paciente confortável.
13. Recolher o material utilizado, encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os 
resíduos em local adequado.
14. Higienizar as mãos e retirar os EPIs.
15. Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar suas condições clínicas.
16. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, anotando aspecto, volume e coloração da 
secreção aspirada.
Atenção para a aspiração traqueal em via aérea artificial: inserir o cateter de 20 a 24 cm. Se a 
resistência for sentida após a inserção do cateter na distância recomendada, o enfermeiro provavelmente 
alcançou a carina, então deve‑se puxar em torno de 1 cm o cateter e, depois, aplicar o vácuo (POTTER; 
PERRY, 2009; COUTINHO; SANTOS, 2013).
147
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Verificamos a importância do padrão respiratório do paciente, sendo este vital, e as técnicas 
relacionadas para promover melhor ventilação do paciente.
7.2 Nutrição
Atualmente a desnutrição é uma situação frequente em pacientes hospitalizados. Deve ser prevenida 
e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e piora a evolução 
clínica dos pacientes. Portanto, a TN constitui parte do cuidado ao paciente, e a equipe de enfermagem 
tem um papel fundamental, não somente na administração da TN e na sua monitorização, mas também 
na identificação de pacientes que apresentam risco nutricional. A TN é definida como o conjunto de 
procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente. A 
nutrição enteral (NE) é o método de escolha para oferecer suporte nutricional a pacientes que têm trato 
gastrointestinal funcionante, podendo ser administrada por sonda ou por via oral.
A nutrição parenteral (NP) normalmente segue em segunda escolha, sendo esta classicamente 
indicada quando houver contraindicação absoluta para o uso do trato gastrointestinal, mas também 
pode ser utilizada como complemento para pacientes que não possam receber todo o aporte nutricional 
necessário pela via enteral (BRITO; DREYER, 2003).
O diagnóstico nutricional do paciente hospitalizado pode ser obtido por vários métodos tradicionais 
baseados em avaliações objetivas, como antropometria e perda de peso, avaliação de sinais clínicos 
indicativos de desnutrição, comprometimento de exames bioquímicos, que detectam redução nas 
taxas de proteínas plasmáticas e de células mediadoras da imunidade, além da avaliação de consumo 
alimentar, da possibilidade ou dificuldade do paciente em se alimentar (AQUINO; PHILIPPI, 2012).
 Observação
O enfermeiro, durante a elaboração do PE, ao avaliar o paciente, 
identifica situações de risco nutricional, mantém comunicação com equipe 
multiprofissional de TN, monitora a resposta do paciente, a terapia proposta 
e sua evolução.
O Cofen, no uso das atribuições, aprova a norma técnica que dispõe sobre a atuação da equipe 
de enfermagem em terapia nutricional, por meio da Resolução Cofen nº 0453/2014. Dispõe sobre as 
competências do enfermeiro em relação a situações complexas e à tomada de decisões imediatas, 
sendo estas:
• Desenvolver e atualizar os protocolos relativos à atenção de enfermagem ao paciente em TN, 
pautados nesta norma, adequados às particularidades do serviço.
• Desenvolver ações de treinamento operacional e de educação permanente, de modo a garantir a 
capacitação e a atualização da equipe de enfermagem que atua em TN.
148
Unidade IV
• Responsabilizar‑se pelas boas práticas na administração da NP e da NE.
• Responsabilizar‑se pela prescrição, execução e avaliação da atenção de enfermagem ao paciente 
em TN, seja no âmbito hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
• Fazer parte, como membro efetivo, da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN).
• Participar, como membro da EMTN, do processo de seleção, padronização, parecer técnico para 
licitação e aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TN 
(COFEN, 2014).
A competência do enfermeiro em relação à TN está relacionada com funções administrativas, 
assistenciais, educativas e de pesquisa, assumindo, privativamente, o acesso ao trato gastrointestinal 
e/ou venoso pelo cateter central de inserção periférica (PICC). Portanto, qualquer tipo de 
procedimento invasivo, seja a inserção de uma sonda nasogástrica, orogástrica ou nasoenteral, que 
exija conhecimentos técnicos científicos de maior complexidade deverá ser realizado privativamente 
pelo enfermeiro no âmbito da equipe de enfermagem, tendo ele a decisão de solicitar aquilo que 
couber ao técnico de enfermagem, respeitando a capacidade técnica e científica do profissional que 
irá realizar o procedimento (COREN‑PB, 2014).
As vias de acesso para a terapia enteral são compostas por:
• Sonda nasogástrica (SNG), sonda orogástrica (SOG), sonda nasoenteral (SNE): geralmente, através 
de sondas de alimentação de poliuretano, disponíveis em vários diâmetros (8, 10, 12, 14 e 16 
french), colocadas em posição nasogástrica, nasoduodenal ou nasojejunal, havendo ainda a sonda 
nasogastrojejunal, que reúne duas vias separadas de calibres diferentes, permitindo ao mesmo 
tempo a drenagem do estômago e a alimentação no jejuno.
• Gastrostomias: geralmente através de sondas de alimentação de silicone, com diâmetros que 
variam de 14a 26 french, com âncora ou balão de fixação interna e discos de fixação externa, 
que são colocadas por diversas técnicas, gastrostomia percutânea endoscópica, gastrostomia 
radiológica percutânea, gastrostomia cirúrgica, aberta, gastrostomia laparoscópica.
• Jejunostomias: geralmente, através de sondas de alimentação de poliuretano com diâmetro de 
8 a 10 french, que podem ser colocadas pela técnica endoscópica percutânea, por uma sonda de 
gastrostomia ou por técnica cirúrgica aberta.
• Nutrição oral especializada (NOE): é o método mais natural e desejável. Deve ser de eleição em 
pacientes dotados de bom nível de consciência que tenham algum grau de permeabilidade 
do tubo digestivo. A escolha para a ingestão de alimentos que servem para complementar a 
alimentação do paciente ou quando a dieta requer complementação é destinada a prevenir ou 
corrigir deficiências nutricionais (COFEN, 2014).
149
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Compete ao enfermeiro participar com a equipe da escolha da via de acesso para a TN, estabelecer 
o acesso por via nasoenteral, gastroenteral. Após a inserção da SNE, encaminhar o paciente para o RX e 
confirmar o posicionamento da sonda antes de infundir a dieta, garantir a viabilidade das vias de acesso, 
garantir a administração da dieta com segurança e por meio de bomba de infusão, quando indicada, 
manter a integridade do sistema, realizar as trocas de equipos, manter dieta conforme protocolos e 
fabricantes, prescrever os cuidados de enfermagem, registrar as informações em prontuário, avaliar 
as condições de deglutição do paciente quando a dieta for ministrada por via oral, supervisionar e 
comunicar a presença de fatores que aumentam o catabolismo do paciente (tais como lesão por 
pressão, febre, diarreia, perdas hídricas, sinais de infecção, imobilidade prolongada), avaliar a tolerância 
gastrointestinal e as eliminações, estabelecer plano educacional ao paciente e familiares no momento 
da alta (COFEN, 2014).
A seguir, demonstraremos as técnicas para a inserção da sonda nasogástrica e nasoenteral.
7.2.1 Sondagem nasoenteral
Para o procedimento, normalmente se utiliza a SNE Dobbhoff: é um produto estéril; confeccionado 
em poliuretano e silicone; flexível, maleável e durável; geralmente não sofre alteração em contato com 
o pH do estômago; possui ogiva distal de tungstênio e fio‑guia, para facilitar o posicionamento na 
instalação. A técnica será apresentada conforme publicação de Coutinho e Santos (2013).
• Finalidade: permitir a administração de dietas e medicamentos de maneira mais confortável e 
segura, principalmente nos pacientes idosos, acamados e com reflexos diminuídos, sem ou com 
diminuição da possibilidade de deglutição no momento.
• Indicação e contraindicação: é indicada para pacientes inconscientes e/ou com dificuldade 
de deglutição. Contraindicação: pacientes com desvio de septo (a avaliar) e traumatismo 
cranioencefálico (TCE).
• Responsabilidade: enfermeiro.
• Risco/pontos críticos: traumas nasais; inflamação do intestino; diarreia; obstrução da sonda; 
pneumotórax.
• Material: máscara descartável, bandeja, SNE, gel hidrossolúvel, seringa 20 ml, gaze, estetoscópio, 
luva de procedimento, esparadrapo/micropore, SF 0,9%, lanterna (se necessário), biombo (se 
necessário), toalha ou papel‑toalha.
 Observação
A técnica de SNE ou SNG é realizada pelo enfermeiro mediante a 
prescrição médica.
150
Unidade IV
Radiopaca
Figura 32 – Apresentação dos materiais para SNE
Observemos os materiais para o procedimento:
• Seringa de 20 ml, que deve conter bico para o teste.
• Sonda enteral nº 10 a 12F (adulto) com fio‑guia; possui uma ponta radiopaca para a identificação 
na radiografia; a mensuração da sonda inicia‑se acima da ponta radiopaca.
• Visualizamos o conector em Y, dupla via para a administração da dieta e medicações.
Descrição da técnica
1. Avaliar o paciente e, com a equipe, certificar‑se da necessidade da sondagem.
2. Explicar o procedimento ao paciente e à família.
3. Higienizar as mãos.
4. Conferir prescrição médica, reunir o material e levar para perto do paciente.
5. Isolar a cama com um biombo.
6. Posicionar o paciente em posição Fowler alta, a menos que haja contraindicação. Caso o paciente 
não possa ter a cabeceira elevada, mantê‑lo em decúbito dorsal horizontal, lateralizando a cabeça 
e inclinando‑a para frente.
7. Colocar máscara e calçar luvas de procedimento.
8. Avaliar a desobstrução nasal e/ou desvio de septo, para inserir a sonda na narina não comprometida.
9. Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de prótese dentária.
10. Colocar toalha ou papel‑toalha sobre o tórax do paciente.
11. Higienizar narina com SF 0,9% quando necessário.
151
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
12. Mensurar a sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha; descer até o apêndice xifoide, adicionando 
de 15 a 20 cm, marcando com fita adesiva; atentar à numeração da rima e anotar para controle.
13. Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel.
14. Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência; nesse ponto, peça 
ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça.
15. Quando possível, solicitar a colaboração do paciente, pedindo para que faça movimentos de deglutição.
16. Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até 
o ponto pré‑marcado.
17. Testar posicionamento, injetando 20 ml de ar com seringa de bico. Auscultar com estetoscópio 
simultaneamente à região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico. A ausculta do fluxo de ar 
ao entrar no estômago é o indicador da correta posição da sonda.
18. Após confirmação do posicionamento adequado da sonda, retirar o fio‑guia delicadamente.
19. A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face, do mesmo lado da narina utilizada, com fita 
adesiva fina.
20. Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral direito.
21. Reunir todo o material e deixar o paciente confortável.
22. Desprezar o material em local apropriado; higienizar a bandeja.
23. Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável.
24. Higienizar as mãos.
25. Realizar anotações de enfermagem no prontuário.
26. Encaminhar o paciente para controle radiológico.
27. Após confirmar a localização da sonda pela radiografia, iniciar a nutrição/medicação (POTTER; 
PERRY, 2009; COUTINHO; SANTOS, 2013).
 Observação
Monitorar o padrão respiratório do paciente durante o procedimento, 
atentar para a presença de vômitos e risco de broncoaspiração.
152
Unidade IV
A seguir observe as figuras referentes às etapas para a SNE, conforme descrito anteriormente.
Figura 33 – Apresentação das etapas para a SNE, conforme técnica descrita
 Lembrete
Após a mensuração da sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha, 
deve‑se descer até o apêndice xifoide adicionando‑se de 15 a 20 cm, 
marcando com fita adesiva.
153
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Recomendações
Em pacientes com suspeita de TCE, é recomendada a sondagem oral gástrica.
Em pacientes com suspeita de traumatismo raquimedular (TRM), não elevar o decúbito.
No sistema de sondagem nasoenteral, deve ser obrigatoriamente realizado um RX após a passagem 
da sonda, antes de administrar qualquer tipo de medicação ou dieta.
Deixar toalhas próximas é importante, pois, durante a passagem da sonda, o paciente pode 
sentir náuseas por estimulação do nervo vago. Caso isso ocorra, interromper o procedimento 
temporariamente. Ocorrendo vômito, retirar a sonda e atender o paciente, retomando o procedimento 
mediante avaliação.
Para facilitar a saída do fio‑guia, lubrificar a sonda internamente com 10 ml de água ou SF 0,9%, 
antes da passagem da sonda.
Se houver resistência, girar a sonda e ver se ela avança. Se ainda houver resistência, retirar a sonda, 
deixar que o paciente descanse, lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina.
Guardar o fio‑guia em uma embalagem limpa e mantê‑la perto dos pertencesdo paciente, caso a 
sonda atual precise ser repassada.
A forma de fixação e o dispositivo utilizado para a fixação vão depender do protocolo da instituição. 
Deve ser promovida fixação segura, evitar pressão no nariz e supervisionar alterações. A fixação deverá 
ser trocada diariamente após o banho.
Se em algum momento a sonda for tracionada, não se deverá introduzir o fio‑guia; o enfermeiro 
deverá avaliar a localização e, se necessário, repassar a sonda (POTTER; PERRY, 2009; COUTINHO; 
SANTOS, 2013).
Exemplo de aplicação
A SNE consiste em um procedimento complexo, em que o enfermeiro deve conter conhecimentos e 
habilidades técnica e científica para a execução.
Reflita sobre a importância e a forma como o enfermeiro deve elaborar um plano de cuidados eficaz 
e especializado após a inserção da sonda.
154
Unidade IV
7.2.2 Sondagem nasogástrica
Para o procedimento, geralmente, é utilizada a sonda gástrica Levine, um tubo em PVC, atóxico, 
flexível, transparente, com demarcações de posicionamento (modelos adultos) e uma superfície 
rigorosamente lisa, com uma ponta arredondada aberta no lado proximal do tubo e com 2, 3 e 4 orifícios 
(conforme o diâmetro do tubo) alternados em lados opostos. No adulto, a numeração será aplicada de 
acordo com a finalidade da sondagem, ou seja, dieta ou drenagem. A técnica será apresentada conforme 
publicação de Coutinho e Santos (2013).
• Finalidade: drenar conteúdo gástrico para descompressão; realizar lavagem gástrica e administração 
de medicação/alimento.
• Indicação/contraindicação: é indicada para alimentação, hidratação, administração 
de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de se alimentar, 
descompressão gástrica, remoção parcial ou total do conteúdo gástrico e proteção contra 
broncoaspiração. Contraindicação: malformação e obstrução do septo nasal, desconforto 
respiratório importante, malformação e/ou obstrução mecânica/cirúrgica do trato 
gastrointestinal, neoplasia de esôfago ou estômago.
• Responsabilidade: enfermeiro.
• Risco/ponto crítico: localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão); a sonda 
pode deslocar‑se para o aparelho respiratório; lesões orais, nasais, esofágicas ou gástricas por 
deficiência no procedimento; hemorragia (epistaxe); otite média, sinusite aguda, pneumonia 
aspirativa; atentar para a fixação adequada da sonda, prevenindo o seu deslocamento.
• Material: bandeja, SNG, gel hidrossolúvel, seringa 20 ml, gaze, estetoscópio, toalha, luva de 
procedimento, esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica, máscara descartável. Veja a seguir, por 
meio das figuras, o material a ser utilizado (POTTER; PERRY, 2009; COUTINHO; SANTOS, 2013).
Figura 34 – Apresentação dos materiais para a SNG
155
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
 Lembrete
Deve‑se utilizar máscara cirúrgica para a execução do procedimento; se 
necessário, também se pode utilizar o avental descartável.
Descrição da técnica
1. Avaliar o paciente e certificar‑se, com a equipe, da necessidade do procedimento.
2. Explicar o procedimento ao paciente e à família.
3. Higienizar as mãos.
4. Conferir a prescrição médica, reunir todo o material na bandeja e levar para perto do paciente.
5. Isolar a cama com um biombo, se necessário.
6. Posicionar o paciente em posição Fowler alta, a menos que haja contraindicação; caso o paciente 
não possa ter a cabeceira elevada, mantê‑lo em decúbito dorsal horizontal, lateralizando a cabeça 
e inclinando‑a para frente.
7. Colocar máscara e calçar luvas de procedimento; se necessário, utilizar óculos e avental descartável.
8. Verificar o uso de próteses dentárias móveis, solicitando ao paciente para retirá‑las.
9. Avaliar obstrução nasal e/ou desvio de septo.
10. Higienizar a narina com solução fisiológica, se necessário.
11. Colocar a toalha no tórax (ou papel‑toalha).
12. Medir a sonda da ponta do nariz até o lóbulo da orelha e, a seguir, estender a sonda até o 
apêndice xifoide. Acrescentar a medida de dois dedos, marcando com fita adesiva.
13. Lubrificar a sonda utilizando gaze e gel hidrossolúvel.
14. Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência; nesse ponto, peça 
ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça.
15. Quando possível, solicitar a colaboração do paciente, pedindo para que faça movimentos de deglutição.
16. Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até 
o ponto pré‑marcado.
156
Unidade IV
17. Testar posicionamento, injetando 20 ml de ar com seringa de bico. Auscultar com estetoscópio 
concomitantemente à região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico;
18. A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face, do mesmo lado da narina utilizada, com fita 
adesiva fina ou fixador próprio.
19. Manter a sonda fechada ou aberta, conforme a indicação da prescrição.
20. Recolher todo o material, deixando o ambiente em ordem e encaminhar ao expurgo.
21. Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável.
22. Higienizar as mãos.
23. Realizar anotações de enfermagem no prontuário.
24. Atentar ao padrão respiratório do paciente (POTTER; PERRY, 2009; COUTINHO; SANTOS, 2013).
 Observação
Após SNG não é necessário realizar o RX do abdome para verificar o 
posicionamento, porém deve‑se fazer teste de ausculta, inserindo 20 ml de 
ar pela sonda antes de cada dieta.
A seguir observe as figuras contendo as etapas para o procedimento de SNG.
Figura 35 – Etapas para o procedimento de SNG
157
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
• Após ter inserido a sonda até a demarcação, o enfermeiro deve seguir com o teste de posicionamento 
da sonda.
• Na figura anterior, é demonstrada outra forma de realizar a fixação. Portanto, há fixadores próprios 
de SNG/SNE. Devemos seguir o protocolo da instituição.
Recomendações
Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infusão.
Manter decúbito elevado e comunicar qualquer alteração.
A sonda deverá ser testada sempre antes da administração da dieta.
Após a administração da dieta, manter a sonda limpa e permeável.
Sinais de asfixia, como cianose, excesso de tosse e dispneia, são indicativos de que a sonda está 
sendo direcionada para o trato respiratório; nesse caso, retirar a sonda imediatamente.
A higiene nasal e oral deverá ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicações, como parotidites.
Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de pós‑operatório de cirurgias de esôfago 
e estômago, a sonda não poderá ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliação médica (POTTER; 
PERRY, 2009; COUTINHO; SANTOS, 2013).
A administração da dieta geralmente ocorre por SNE: como a sonda está localizada no duodeno, isso 
gera uma segurança maior em relação ao posicionamento e ao risco de broncoaspiração. Geralmente a SNG 
é aplicada com objetivo de lavagem gástrica e drenagem; portanto, também pode ser utilizada para a dieta.
Existem diversas fórmulas disponíveis no mercado para a nutrição por SNE/SNG. A dieta a ser 
aplicada irá depender da necessidade calórica do paciente, restrição ou ausência de determinado 
macro ou micronutriente. Para pacientes com problemas socioeconômicos, ou com desvantagem ao 
acesso à dieta, com orientação profissional, pode‑se administrar dieta caseira; esta deverá ser peneirada 
e preparada com uma consistência diminuída e mais diluída. A dieta pode ser ministrada de forma 
contínua, geralmente em bomba de infusão, conforme a prescrição médica, sendo estipulados quantos 
ml/h serão infundidos, ou de forma intermitente; nesse caso, a dieta é ministrada em um período 
preestabelecido – por exemplo, de 4/4 horas ou 5 x ao dia.
Alguns pontos são importantes na administração de medicação e dieta por SNE/SNG:
• Verificar a dieta quanto a prescrição e validade antes e depois do início da infusão.
• Sempre ao término da dieta, irrigar a sonda com flush de água filtrada ou água destilada, 
dependendo do protocolo, a fim de evitar obstruções.
158Unidade IV
• As medicações a serem ministradas por sonda devem ser apropriadas para tal via, a fim de evitar obstruções.
• Se o paciente tiver prescrição de duas ou mais medicações por sonda no mesmo horário, não devemos 
misturar as medicações. Respeitar a interação medicamentosa: cada medicação será macerada 
separadamente, aspirada na seringa separadamente e ministrada. Deve‑se infundir a primeira 
medicação após irrigar a sonda e depois ministrar a outra medicação. Ao término da medicação, 
irrigar a sonda. Ou seja, não ministrar duas medicações diferentes em uma única seringa.
• Após avaliação do resíduo gástrico, a sonda deve ser irrigada.
• Realizar limpeza das tampas conectoras com álcool a 70%, ou conforme protocolo, e da parte 
externa da sonda, após o banho, após as trocas da fixação e sempre que houver sujidade.
• Não devemos desobstruir sondas com refrigerantes e outras soluções que não tenham 
embasamento científico.
• Nunca inserir o fio‑guia em uma sonda introduzida no paciente.
No quadro a seguir, conforme as recomendações da NIC, estão as atividades propostas para a TN 
por sonda gastrointestinal e o monitoramento de sua eficácia e permeabilidade (BULECHEK et al., 2016).
Quadro 47 – Atividades propostas para administração da TN e manutenção da SNG/SNE
Alimentação por sonda enteral
Sempre antes da manutenção da sonda e infusão da dieta, explicar o procedimento para o paciente.
Monitorar quanto ao posicionamento correto da sonda por meio de inspeção da cavidade oral, checando resíduo 
gástrico ou realizando o teste de infusão de 20 ml de ar pela sonda de acordo com o protocolo institucional.
Monitorar o paciente quanto a presença de RHA de 4/4 horas, conforme apropriado.
Monitorar o estado eletrolítico e hídrico.
Elevar a cabeceira da cama de 30 a 45 graus durante a nutrição, durante o banho; se necessário diminuir o decúbito 
do paciente, deve‑se fechar a dieta.
Descontinuar a alimentação de 30 a 60 minutos antes de abaixar a cabeceira.
Cessar a alimentação por sonda uma hora antes de um procedimento ou de um transporte se o paciente precisar 
ficar com a cabeceira em um ângulo inferior a 30°.
Irrigar a sonda a cada 4‑6 horas, conforme apropriado, durante a nutrição contínua por sonda, após cada 
alimentação intermitente e após a administração de medicação. Utiliza‑se água filtrada com flush de 20 a 40 ml.
Utilizar técnica limpa ao administrar alimentação por sonda.
Checar a prescrição da dieta, características e prazo de validade; checar a velocidade do fluxo de gotejamento ou o 
fluxo da bomba de alimentação a cada hora.
Diminuir o fluxo da sonda de alimentação e/ou sua concentração para controlar diarreia.
Monitorar sensação de estômago cheio, náuseas e vômitos.
Checar resíduo gástrico a cada 4‑6 horas, nas primeiras 24 horas; depois, a cada 8 horas durante a nutrição contínua.
Checar resíduo gástrico antes de cada nutrição intermitente.
Interromper alimentação por sonda na presença de resíduos maiores que 150 ml ou de 110% a 120% acima do fluxo 
do gotejamento em adultos.
159
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Trocar o local de inserção e a sonda de acordo com o protocolo.
Lavar a pele ao redor do local de inserção da sonda com sabão neutro e secar completamente.
Descartar os recipientes da alimentação enteral e os conjuntos de administração a cada 24 horas.
Monitorar quanto às medidas antropométricas, principalmente o peso, diariamente/ semanalmente ou mensalmente, 
conforme a situação clínica do paciente.
Monitorar quanto a sinais de edema ou desidratação.
Monitorar as eliminações do paciente.
Monitorar quanto a mudanças de humor.
Preparar os indivíduos e seus familiares para a alimentação por sonda em domicílio, conforme o apropriado.
O enfermeiro, como membro da EMTN, deve implementar um cuidado especializado ao paciente 
e sua família, orientando quanto à terapia, aos riscos e benefícios e às potenciais complicações. A 
equipe de enfermagem desenvolve um papel importante fornecendo suporte emocional direcionado 
a minimizar receios e apreensões, bem como favorecer a participação do paciente e da família.
7.3 Eliminação
O equilíbrio dos fenômenos vitais no ser humano depende do bom funcionamento de todos os órgãos. 
O processo fisiológico está sujeito a desequilíbrios constantes, pois o organismo, em seu funcionamento 
normal, produz grande quantidade de resíduos, que caem na circulação sanguínea e daí devem ser 
retirados pelos órgãos de eliminação: rins, intestinos, pele e pulmões. A eliminação consiste em uma 
necessidade humana básica, pelo fato de ser indispensável à manutenção da saúde e da sobrevivência, 
apresentando‑se tão vital para o organismo que está na base da manutenção dos equilíbrios hídrico, 
ácido‑básico e eletrolítico (NAKAMAE, 1976).
Os rins são órgãos fundamentais para a manutenção da homeostase do corpo humano. Portanto, a 
diminuição progressiva da função renal implica comprometimento de essencialmente todos os outros 
órgãos. A função renal é avaliada pela filtração glomerular (FG) e a sua diminuição é observada na 
doença renal crônica (DRC), associada à perda das funções regulatórias, excretórias e endócrinas do rim 
(BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010).
Em muitas patologias, a eliminação urinária deve ser mensurada e controlada. Também há situações 
em que o paciente não consegue apresentar a micção espontânea, seja por obstrução do canal uretral, 
lesão nervosa ou pós‑operatório devido à anestesia. Podemos dizer que, tanto numa situação de controle 
rigoroso da diurese quanto na impossibilidade da eliminação fisiológica, o paciente poderá necessitar do 
cateterismo vesical.
A cateterização urinária (sondagem) é uma medida invasiva. Compreende a introdução de um cateter 
através da uretra até o interior da bexiga, com o objetivo de drenar a urina ou instilar medicamento ou 
líquido. Também possibilita um meio de analisar o débito urinário em pacientes hemodinamicamente 
instáveis e graves (POTTER; PERRY, 2009).
160
Unidade IV
A cateterização pode ser de demora, alívio e intermitente.
• Sondagem vesical de demora (SVD): permanece inserida no interior da bexiga por um tempo 
longo, até o cliente ser capaz de urinar de forma completa e voluntariamente. Pode ser utilizada 
no paciente grave instável. Devido ao risco de infecção do trato urinário (ITU) ser elevado, deve 
ser indicado adequadamente.
• Sondagem vesical de alívio ou reta (SVA): é inserida por um curto período de tempo e removida 
logo em seguida, após a drenagem da urina.
• Sondagem vesical intermitente: um cateter é introduzido por tempo suficiente para a drenagem, 
igual à SVA. O cateterismo é repetido conforme a necessidade do paciente (POTTER; PERRY, 2009).
Durante o procedimento de inserção da sonda vesical, a probabilidade do paciente de adquirir uma 
ITU é aumentada em decorrência de vários fatores, por exemplo: a duração do cateterismo, a execução 
da técnica e a manutenção do sistema. A infecção pode surgir em 1 a 2% dos pacientes submetidos ao 
cateterismo urinário intermitente, e em 10 a 20% dos pacientes submetidos ao cateterismo de demora 
(ERCOLE et al., 2013).
Devido à alta incidência e à relação de ITU com cateterismo vesical, medidas preventivas devem ser 
implementadas e o enfermeiro deve possuir conhecimento e habilidade técnico‑científica para executar 
o procedimento. A cateterização urinária é um procedimento invasivo que a enfermagem executa no 
cotidiano de sua prática assistencial. Apesar de ser considerado comum, o procedimento está associado a 
complicações que requerem esforços da enfermagem para seu controle (ERCOLE et al., 2013).
A Resolução nº 450/2013, publicada em dezembro de 2013 pelo Cofen, estabelece as competências 
da equipe de enfermagem em relação ao procedimento de sondagem vesical (introdução de cateter 
estéril através da uretra até a bexiga para drenar a urina).
Segundo o Parecer Normativo, aprovado pela Resolução Cofen nº 450/2013, a inserção de cateter 
vesical é funçãoprivativa do enfermeiro:
[...]
ANEXO
PARECER NORMATIVO PARA ATUAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM 
SONDAGEM VESICAL
I. OBJETIVO
Estabelecer diretrizes para atuação da equipe de enfermagem em sondagem 
vesical visando à efetiva segurança do paciente submetido ao procedimento.
161
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
II. COMPETÊNCIAS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM SONDAGEM VESICAL
A sondagem vesical é um procedimento invasivo e que envolve riscos ao 
paciente, que está sujeito a infecções do trato urinário e/ou a trauma 
uretral ou vesical. Requer cuidados de Enfermagem de maior complexidade 
técnica, conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões 
imediatas e, por essas razões, no âmbito da equipe de Enfermagem, a 
inserção de cateter vesical é privativa do Enfermeiro, que deve imprimir 
rigor técnico‑científico ao procedimento. Ao Técnico de Enfermagem, 
observadas as disposições legais da profissão, compete a realização de 
atividades prescritas pelo Enfermeiro no planejamento da assistência, a 
exemplo de monitoração e registro das queixas do paciente, das condições 
do sistema de drenagem, do débito urinário; manutenção de técnica limpa 
durante o manuseio do sistema de drenagem, coleta de urina para exames; 
monitoração do balanço hídrico – ingestão e eliminação de líquidos; sob 
supervisão e orientação do Enfermeiro. O procedimento de Sondagem 
Vesical deve ser executado no contexto do Processo de Enfermagem, 
atendendo‑se às determinações da Resolução Cofen nº 358/2009 e aos 
princípios da Política Nacional de Segurança do Paciente, do Sistema 
Único de Saúde (COFEN, 2013).
Alguns pontos devem ser descritos para a realização do procedimento:
• O calibre do cateter deve ser determinado pelo tamanho do meato uretral do paciente e pelo 
motivo do cateterismo; geralmente, para mulheres, utiliza‑se de 12 a 16 fr e, para homens, de 
16 a 18 fr.
• A duração do período de cateterização deve determinar o tipo de material utilizado:
— cateteres plásticos adequados para uso intermitente, pois são rígidos e inflexíveis (sonda uretral 
de alívio);
— cateter de látex, recomendado geralmente para um tempo superior a 3 semanas (cateter Foley 
de látex, geralmente utilizado na SVD);
— cateter de silicone, recomendado para uso prolongado, de 2 a 3 meses (cateter Foley de silicone).
• Apenas água destilada estéril deve ser utilizada para insuflar o cuff; o SF 0,9% pode cristalizar; 
deve‑se respeitar o volume descrito na sonda (POTTER; PERRY, 2009).
A seguir apresentaremos a técnica de SVD e SVA.
162
Unidade IV
7.3.1 Sondagem vesical de alívio (SVA)
A técnica será apresentada conforme publicação de Coutinho e Santos (2013).
• Finalidade: introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com fim de diagnóstico ou 
tratamento.
• Indicação/contraindicação: indicação: esvaziar a bexiga, obter amostra de urina para exame, 
disfunção vesical (bexiga neurogênica), drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas, 
assegurar a higiene perineal. Contraindicação: obstrução mecânica do canal uretral, ITU baixo.
• Responsabilidade: enfermeiro.
• Risco/pontos críticos: trauma de meato urinário; infecções urinárias.
• Materiais: 
— antecedendo a sondagem: para higiene íntima.
— para o ato da sondagem: bandeja de cateterismo vesical, pacote de gazes esterilizadas, sonda 
uretral ou traqueal, antisséptico tópico, gel hidrossolúvel, seringa descartável de 20 ml, luvas 
de procedimento não estéril e estéril, saco coletor de urina, biombo, álcool gel 70%, máscara.
Figura 36 – Materiais para higiene intima antecedendo a SVD/SVA
Antecedendo o procedimento de sondagem vesical, o enfermeiro deve realizar higiene íntima 
no paciente. Se o paciente estiver consciente e orientado e tiver a capacidade cognitiva para se 
auto‑higienizar, o enfermeiro deverá orientá‑lo sobre a forma da higienização e encaminhá‑lo para 
o banho. Se o paciente estiver acamado, o enfermeiro ou técnico/auxiliar de enfermagem executará o 
procedimento. Para a higiene, deve‑se utilizar um antisséptico, geralmente, o clorexidine dergemante.
163
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
A) B) 
Figura 37 – Materiais estéreis para o procedimento de SVD/SVA
A sondagem vesical é aplicada com rigor técnico e de forma estéril, ou seja, devemos utilizar 
materiais esterilizados. A figura A demonstra uma cuba‑rim, cúpula, pinça, gaze e campo fenestrado, 
todos esterilizados. Em algumas instituições, há padronizado um kit sondagem vesical, mas esta não é a 
realidade de todos os hospitais. Caso a instituição de saúde não tenha um kit determinado, o enfermeiro 
deverá providenciar separadamente os materiais na central de material e esterilização (CME). A figura B 
representa os materiais da figura A embalados e já esterilizados.
Descrição da técnica de SVA
1. Avaliar o paciente e certificar‑se da necessidade do procedimento.
2. Explicar o procedimento ao paciente e à família.
3. Conferir a prescrição médica.
4. Higienizar as mãos.
5. Reunir o material e levar até o paciente.
6. Conferir o nome completo do paciente e explicar o procedimento.
7. Promover a privacidade do paciente.
8. Higienizar as mãos.
9. Colocar a máscara.
10. Posicionar o paciente:
164
Unidade IV
• feminino: posição dorsal (supino com joelhos flexionados).
• masculino: posição supina com as coxas levemente abduzidas.
11. Calçar luvas de procedimento e realizar a higiene íntima rigorosa com água e sabão (se paciente 
dependente). Orientar a higienização prévia a pacientes independentes.
12. Retirar luvas de procedimento e higienizar as mãos.
13. Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartáveis (sonda uretral, seringas, 
gaze estéril) dentro da técnica asséptica.
14. Calçar luvas estéreis.
15. Com auxílio de um colega, colocar gel hidrossolúvel na seringa de 20 ml, se paciente masculino; 
se feminino, pode‑se colocar o gel dentro da cuba‑rim (material estéril).
16. Realizar antissepsia do meato uretral:
• feminino: (1) com a mão não dominante, retrair os grandes lábios e manter a posição ao longo do 
procedimento; (2) usando pinça na mão dominante esterilizada, pegar gazes estéreis saturadas 
com solução antisséptica e limpar a área do períneo, limpando da frente para trás, do clitóris na 
direção do ânus. Limpar meato uretral, pequenos e grandes lábios.
• masculino: (1) recolher o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da glande. 
Manter a mão não dominante na posição ao longo do procedimento; (2) com a mão dominante, 
pegar uma gaze com a pinça e limpar o pênis. Fazer movimento circular do meato uretral para 
baixo, até a base da glande. Repetir a limpeza três vezes, usando uma gaze limpa a cada vez.
17. Posicionar o campo fenestrado sobre a genitália.
18. Lubrificar a sonda com xilocaína. No homem, poderá ser injetado o lubrificante diretamente na 
uretra através de seringa de 20 ml.
19. Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de urina. Quando 
masculino, levantar o pênis na posição perpendicular ao corpo do paciente.
20. Contabilizar o volume drenado; deixar a drenagem completa.
21. Não se esquecer de reposicionar o prepúcio e remover o excesso de antisséptico da área meatal.
22. Auxiliar o paciente a ficar numa posição confortável.
23. Lavar e secar a área perineal conforme for necessário.
165
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
24. Encaminhar o material utilizado ao expurgo.
25. Retirar luvas e higienizar as mãos.
26. Checar o procedimento.
27. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário (COUTINHO; SANTOS, 2013).
Recomendações
Sondas utilizadas para cateterismo vesical: sonda de alívio (nº 10 ou 12).
Em alguns casos de retenção urinária, podem ser colocadas bolsa de água morna ou compressas na 
região suprapúbica.
Observar e anotar o volume urinário, odor, cor e aspecto.
Não realizar lavagem da sonda vesical sem recomendação médica.
Em caso de sangramento ou resistênciaà introdução do cateter, interromper o procedimento e 
comunicar ao médico (COUTINHO; SANTOS, 2013).
7.3.2 Sondagem vesical de demora (SVD)
A técnica será apresentada conforme publicação de Coutinho e Santos (2013).
• Finalidade: introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com o fim de diagnóstico ou 
tratamento.
• Indicação/contraindicação: indicação: drenagem vesical por obstrução crônica, disfunção vesical 
(bexiga neurogênica), drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas, medida de diurese em 
pacientes graves, assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e 
comatosos. Contraindicação: obstrução mecânica do canal uretral, ITU baixo.
• Responsabilidade: enfermeiro.
• Risco/pontos críticos: trauma de meato urinário; infecções urinárias.
• Materiais: bandeja de cateterismo vesical, sonda Foley, bolsa coletora (sistema fechado), 
PVPI tópico, gel hidrossolúvel, luvas de procedimento e estéreis, ampolas de água destilada, 
biombo, seringa 20 ml e 10 ml com bico, fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo, agulhas 
de aspiração.
166
Unidade IV
 Lembrete
Antes de realizar o procedimento de sondagem, o profissional deve 
realizar primeiramente a higiene íntima e utilizar os mesmos materiais 
descritos na SVA.
Figura 38 – Materiais para SVD
Descrição da técnica de SVD
1. Avaliar o paciente e certificar‑se da necessidade do procedimento.
2. Explicar o procedimento ao paciente e à família.
3. Conferir a prescrição médica.
4. Reunir o material e levar até o paciente.
5. Conferir o nome completo do paciente.
6. Promover a privacidade do paciente.
7. Higienizar as mãos.
8. Posicionar o paciente:
• feminino: posição dorsal (supino com joelhos flexionados).
• masculino: posição supina (com as pernas levemente afastadas).
9. Calçar luvas de procedimento e realizar a higiene íntima rigorosa com água e sabão (se paciente 
dependente). Orientar a higienização prévia a pacientes independentes.
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PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
10. Retirar luvas de procedimento e higienizar as mãos.
11. Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartáveis (sonda de Foley, seringas, 
agulhas, gaze estéril e sistema coletor fechado) dentro da técnica asséptica.
12. Calçar luvas estéreis.
13. Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina (sistema fechado).
14. Com auxílio de um colega, colocar gel hidrossolúvel na seringa de 20 ml (se paciente masculino) 
e colocar água destilada em seringa de 10ml.
15. Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10 ml com água destilada.
16. Realizar antissepsia do meato uretral:
• feminino: usando pinça na mão dominante, pegar gazes estéreis saturadas com solução 
antisséptica e limpar sempre da frente para trás, do clitóris na direção do ânus. Limpar meato 
uretral, pequenos e grandes lábios.
• masculino: (1) recolher o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da 
glande. Manter a mão não dominante na posição ao longo do procedimento. (2) com a mão 
dominante, pegar uma gaze com a pinça e limpar o pênis. Fazer movimento circular do meato 
uretral para baixo, até a base da glande. Repetir a limpeza três vezes, usando uma gaze limpa 
a cada vez.
17. Posicionar o campo fenestrado sobre a genitália.
18. Lubrificar a sonda com xilocaína. No homem, poderá ser injetado o lubrificante diretamente na 
uretra através de seringa de 20 ml.
19. Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de urina. Quando 
masculino, levantar o pênis na posição perpendicular ao corpo do paciente.
20. Insuflar o balonete com água destilada, observando o volume marcado na sonda.
21. Tracionar vagarosamente a sonda até sentir resistência do balão e fixar na parte interna da coxa 
(mulher) e área suprapúbica (homem).
22. Não se esquecer de reposicionar o prepúcio e remover o excesso de antisséptico da área meatal. 
Se necessário, realizar nova higiene íntima.
23. Prender o coletor na parte inferior da cama após colocar data, hora e nome do funcionário.
168
Unidade IV
24. Auxiliar o paciente a ficar numa posição confortável.
25. Lavar e secar a área perineal conforme for necessário.
26. Encaminhar o material utilizado ao expurgo.
27. Retirar luvas e higienizar as mãos.
28 . Checar o procedimento.
29 . Realizar as anotações de enfermagem no prontuário (COUTINHO; SANTOS, 2013).
Recomendações
Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve‑se fazer higiene íntima após cada evacuação.
Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (nº 10 ou 12), em adultos (nº 14 ou 16), 
em gestantes (nº 14) e sonda de alívio (nº 10 ou 12).
Em alguns casos de retenção urinária, podem ser colocadas bolsa de água morna ou compressas na 
região suprapúbica.
Observar e anotar o volume urinário, a cor e o aspecto.
Desinflar o balão na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira micção espontânea.
O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente fechado e trocado toda vez que for manipulado 
inadequadamente. Não há um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda‑se a 
sua retirada precocemente.
Não abrir o sistema de drenagem para realizar coleta de exames.
Indicações para troca do cateter e sistema coletor: obstrução, presença de grande quantidade de 
resíduos no sistema, presença de incrustações visíveis e urina com aspecto purulento, febre de origem não 
determinada sem outra causa reconhecida, desconexão acidental ou ruptura, violação e contaminação 
do sistema por técnica inapropriada na instalação e manuseio.
Retirada da sonda vesical de demora: diminui a incidência de infecção urinária.
Não realizar lavagem da sonda vesical sem recomendação médica.
Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um 
nível acima do púbis.
169
PROPEDÊUTICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Realizar higiene perineal com água e sabão, e do meato uretral, pelo menos 2 vezes ao dia (COUTINHO; 
SANTOS, 2013).
A seguir apresentamos um resumo da técnica por meio de figuras:
Abertura do material estéril Após a abertura do material estéril, 
devemos colocar no campo os demais 
materiais com técnica asséptica, 
sem encostar para não contaminar, 
deixando a sonda por último.
O enfermeiro calça a luva estéril, 
organiza a disposição dos materiais na 
bandeja, testa o cuff da sonda. Verificar 
na sonda a descrição de quantos ml de 
AD devem ser inseridos.
O cuff da sonda é testado com AD de 
acordo com ml indicado na sonda.
Após o teste, podemos conectar a 
sonda no sistema fechado.
Sonda é conectada no sistema 
fechado
Segue‑se a antissepsia utilizando‑se 
clorex tópico no sentido 
anteroposterior, iniciando pelo 
períneo, meato urinário, pequenos e 
grandes lábios.
No homen deve‑se segurar o pênis, 
tracionar o prepúcio e iniciar a 
antissepsia do meato uretral, se 
estendendo à base da glande.
Após a antissepsia a mão dominante 
continua segurando a região genital e 
o campo fenestrado é colocado acima.
170
Unidade IV
Depois devemos lubrificar a sonda; 
para a mulher, podemos despejar 
o lubrificante estéril na cuba‑rim e 
passar na sonda.
Sonda lubrificada. No homem, devemos injetar em 
torno de 20 ml de lubrificante com a 
seringa de 20 ml e prosseguir com a 
sondagem.
Após ser lubrificada, a sonda é 
inserida por meio do meato uretral 
com a mão dominante e estéril; se 
ocorrer a inserção na vagina, deve ser 
retirada e trocada.
Depois da inserção, deve haver o 
retorno de volume urinário; após 
certificação de que está posicionada, 
o cuff é insuflado com a água 
destilada, e a sonda fixada.
Figura 39 – Etapas para o procedimento de SVD
 Lembrete
A sonda deve ser fixada na parte interna da coxa na mulher e na área 
suprapúbica no homem.
Após a fixação, os materiais devem ser retirados. É indicada uma higiene íntima para retirar os 
resíduos do antisséptico, a fim de prevenir irritação e prurido. A sonda deve ser adequadamente 
fixada e posicionada. O paciente