Acidentes e Complicações em Anestesiologia

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Isabela Trarbach Gomes
Acidentes e Complicações em Anestesiologia
Toxicidade: ocorre quando é ultrapassada a quantidade do medicamento do metabolismo normal e ele passa a ser tóxico.
SNC, cardiovascular e respiratório são as alterações que geram maior risco de vida.
Seringa do tipo luer tem todo o sistema estéril e nele é necessário fazer uma punção aspirativa.
A seringa de refluxo automático: é necessário que se comece a injetar para que perceba o refluxo. 
Já a outra é a seringa de aspiração.
Seringas, tubetes e agulhas
Agulha grossa→ menor possibilidade de fraturar
quanto menor o número maior o calibre.
Vantagens da seringa de refluxo: 
- evita o risco de injeção intravascular
- evita formação de hematomas. especialmente quando ocorre um bloqueio mandibular. 
Refluxo: a pressão exercida no êmbolo da seringa força o disco de borracha do tubete contra o pino de pressão, aumentando sua pressão interna e ao soltá-lo se a agulha estiver no interior do vaso, o tubete estará corado em seu interior.
Na seringa de aspiração pode-se penetrar e antes de injetar deve-se fazer o movimento de punção.
Agulha longa→ 32m 
Agulha curta → 20mm
Calibre 27-25 G
Tubete: 
- Observar se não há alterações no tubete.
- De vidro pode quebrar e o de plástico pode romper → cuidado para o paciente não aspirar ou engolir.
Na montagem da seringa:
1. Tubete
2. Agulha
Se a agulha entrar de forma diagonal no tubete o furo não fica tão adaptado e pode ser que o anestésico fique vazando. → geralmente ocorre no uso do segundo tubete.
Caso aconteça de o paciente relatar um gosto amargo na boca, deve-se pedir para que ele não engula o anestésico pois ele vai anestesiar a orofaringe dando uma sensação de asfixia.
Posicionamento:
- Braços juntos do corpo e a técnica deve ser aplicada apenas com mãos e punhos.
- Cuidar do posicionamento da mandíbula (perpendicular ao solo) e maxila (45-60º graus em relação ao solo).
Complicações Locais
Acidentes e/ou complicações de anestesia:
1. Dor a injeção.
2. Queimação à injeção (pela agulha ou pela solução), 
3. Edema
4. Hematoma 
5. Infecção 
6. Trismo (por conta da agulha ou solução anestésica).
7. Lesão de tecidos moles → necrose dos tecidos, paralisia do nervo facial, fratura da agulha, lesões intra-orais, anestesia permanente, cegueira temporária, entrecruzamento do olho.
Limitação da abertura bucal: a contração do músculo está alterada, e isso pode ser feito pela agulha ou solução anestésica.
Dor: 
- Injeção descuidada, agulha romba após múltiplas injeções, injeção rápida, agulhas com farpas após toque no osso.
- Para evitar a dor da agulha, deve-se lançar mão do anestésico tópico com uma quantidade do tamanho de uma lentilha. Palatinas, nasopalatina e anteriores são as mais desconfortáveis.
- Distensão tecidual também causa dor.
Queimação à injeção:
- Sal anestésico, vasoconstritor e conservante. Esses produtos principalmente o conservante tornam o meio muito ácido, com o girando em torno de 3-3,5.
- pH baixo e solução com vasoconstritores (adrenalina, fenilefrina, felipressina, noradrenalina)
- O conservante do anestésico local, torna o meio muito ácido. → ph baixo das soluções.
- ph baixo da solução anestésica. (pH: 5 com vaso pH:3 sem vaso)
- Outros fatores que podem gerar a queimação são: injeção rápida e contaminação da solução (com álcool - no diafragma onde a agulha penetra, glutaraldeído e outros)
- Problemas possíveis: irritação tecidual transitória, soluções contaminadas ou aquecidas, injeção rápida lesão tecidual como trismo edema e parestesia. Ex: parestesia permanente do n. alveolar inferior por conta da anestesia de um molar inferior.
- Tratamento: de acordo com o dano tecidual específico.
- Para o acompanhamento deve-se marcar a área lesada em cada sessão de atendimento para ver se há regressão ou não em casos de parestesia
Lesão nervosa- parestesia:
- Pode ser por conta de solução contaminadas por agentes neurolíticos. como álcool, ou proveniente de fábrica (química ou bacteriana).
- Trauma pela agulha ao nervo
- Injeção no interior da estrutura nervosa. → lesar a fibra nervosa pela distensão tecidual.
- O potencial de recuperação do nervo é maior quanto menor for a lesão.
3 tipos de lesões dos nervos periféricos:
1. Neuropraxia: lesão do nervo sem perda de continuidade do axônio ou endoneuro.
2. Axonotmese: lesão com perda da continuidade axonal, preserva o endoneuro.
3. Neurotmese: perda de continuidade do axônio e endoneuro.
- Desde de que o nervo não seja seccionado o prognóstico é bom.
Causas da parestesia:
- Traumatismo físico pela agulha
- Lesão química do nervo pela solução anestésica (contaminada por agentes neurolíticos) → como o álcool e soluções esterilizantes que podem causar um edema que gera uma compressão nervosa e que pode ampliar essa sensação de dormência.
- Hemorragia ao redor do nervo → que pode gerar uma compressão do nervo e gerar uma parestesia transitória.
- Anestésicos muito concentrados como articaína e prilocaína 4% (nos EUA, além de epinefrina)
- Experiência do cirurgião.
Tipos de tratamento para a lesão nervosa:
1. Tranquilizar o paciente:
- Normalmente melhora em 8 semanas sem tratamento
- Fale pessoalmente com o paciente.
- Explicar que não é incomum (22%).
- Agendar consulta com o paciente, registrar ocorrido no prontuário.
2. Examinar o paciente:
- Determine o grau e extensão da parestesia, registrar no prontuário.
- Explicar sobre persistência por 2 meses, correr do tempo.
- Reagendar a cada semana ou a cada mês para verificar a evolução do caso.
3. Solução medicamentosa:
- Obs: existe uma terapia microcirúrgica também.
- Etna: auxilia na reparação do sistema nervoso.
- É destinado ao tratamento de distúrbios neurais periféricos: lesão por objetos perfurocortantes, procedimentos cirúrgicos neurais.
- Como funciona: etna ajuda na recomposição do nervo periférico lesado através do fornecimento de nucleotídeos e vitamina B12, substâncias necessárias a sua recuperação → material necessário para reparação.
- O tempo para o início de ação de etna irá variar de 10 a 30 dias, sendo influenciado pelo tipo de doença dos nervos periféricos e o seu nível de gravidade.
- 2 cápsulas 3 vezes ao dia .
- Citoneurin: auxilia no tratamento de neuralgia e neurite ( formigamento, dormência e hipersensibilidade ao toque). Também possui a presença da vitamina (B1, B6 e B12). 
- Dexa-citoneurin: associação a dexametasona para diminuir a inflamação.
- Combinação antiinflamatória da dexa com neuro regeneradoras e analgésicas das vitaminas (B1, B6 e B12).
- Ajuda a diminuir o edema que muitas vezes comprimem os nervos. 
- Atua de forma coadjuvante. Dá um bom suporte ao paciente para que ele se sinta mais seguro. 
Trismo → limitação da abertura bucal:
- Prolongado espasmo tetânico dos músculos da mastigação levando a uma limitação da abertura bucal.
- Termo usado em casos de restrição de movimento mandibular independente da causa (etiologia).
- Agulha pode causar irritação e diminuir a contração, isso vai fazer com que o paciente não abra a boca configurando a limitação da abertura bucal.
- Ex: abscesso.
- A agulha pode causar trismo fisicamente já a solução anestésica causa o trismo quimicamente. 
- Ex: injetar dentro dos músculos.
Causas:
- Trauma a músculos ou vasos (fossa infratemporal - anestesia alveolar superior posterior), mais comum
- Penetrações múltiplas de agulha 
- Soluções contaminadas ( álcool ou outros) que levam a irritação muscular
- Anestésicos locais são tóxicos a musculatura esquelética. Injeções intramusculares podem levar a necrose de fibras musculares
- Volume excessivos de anestésicos locais - provocam distensão tecidual, provocando uma irritação muscular.
- Trismo por conta de infecção.
Sinais e sintomas: 
- Limitação da abertura bucal (13mm).
- Dor produzida por hemorragia que leva a um espasmo muscular e limitação dos movimentos mandibulares,
- Infecção produz hipomobilidade por causa da dor e aumento da irritação tecidual. (presença de edema local e pus).
Solução:
- Fisioterapia.
- Bochechos salinos mornos.- Analgésicos e relaxantes musculares.
- Fisioterapia da abertura e fechamento e excursões laterais.
- Antibióticos- dor e trismo for por conta de uma infecção.
- Casos mais graves : avaliação com o cirurgião buco maxilofacial.
Edema:
- Aumento do volume tecidual por conta de lesão e saída de soluções dos vasos sanguíneos.
Causas: 
- Traumatismo durante injeção
- Infecção
- Alergia
- Hemorragia
- Injeção de soluções irritantes
- Angioedema. (reação de cunho alérgico)
Problemas, sinais e sintomas:
- Relacionado a administração de anestésicos locais raramente acarreta obstrução de vias aéreas → Dor disfunção na região e incômodo para o paciente.
- Edema angioneurótico por anestésicos locais:
pode comprometer pálpebra, mucosa nasal, lábio, língua e pode comprometer vias aéreas envolvendo língua, laringe ou faringe - relacionado com aspecto alérgico → representa risco de vida e requer tratamento rigoroso e imediato.
Tratamento: 
- Se resolve espontaneamente em dias.
- Se por infecção- antibioticoterapia.
- Edema por alergia - leve: anti-alérgico; grave : adrenalina (age imediatamente- broncodilatação), anti-histamínico, corticoide (IM ou ED), corticotireotomia.
- Trauma de agulha: gelo nos primeiros 2 a 3 dias, bochechos salinos e compressa de água morna.
Membrana cricotireodea: entre a cartilagem tireoide e cricoide → local em que é feito a incisão.
Equimose:
- O sangue se espalhou o hematoma é uma coleção, fica um volume ali.
- Na equimose o sangue passa pelos planos fasciais e sofre ação da gravidade gravidade.
- Pela agulha pode até ocorrer mas pela solução anestésica é mais difícil.
- Se notado na hora pode-se comprimir o local por uns 3 minutos e aconselhar o paciente a aplicar gelo na região por uns 3 dias e depois compressa morna.
- Tratamento: gelo, repouso e depois de 3 dias bochechos salinos mornos.
Hematoma: 
- Coleção de sangue.
- Tratamento é o mesmo do anterior
- Os que ocorrem dentro da boca normalmente não são drenados porque o sangue é um meio de cultura e pode levar o paciente a ter uma infecção.
- Resulta a lesão de vasos durante a anestesia dentária: arterial hematoma rápido, venosa (geralmente forma uma equimose) pode ou não formar hematoma (densidade tecidual).
Causas:
-Perfuração arterial ou venosa após anestesia. 
- Regiões mais possíveis: alveolar superior posterior e alveolar inferior, pode dar também na mentual e infraorbitária.
Características clínicas:
- Coloração arroxeada e aumento de volume.
- Trismo e dor (possível de ocorrer), por conta da lesão dos músculos pelo sangue.
Tratamento:
- Pressão digital pelo menos 2 minutos → no momento em que foi percebido
- Técnica alveolar inferior, infra-orbitário, mentoniano, palatino, alveolar superior posterior.
- Gelo no início (24h a 48h) e depois bochechos salinos mornos.
Prevenção:
- Técnica aplicada a anatomia regional.
- Tamanho da agulha de acordo com profundidade dos tecidos e características faciais.
- Minimizar o número de perfurações. 
- Não usar agulha como sonda.
Necrose dos tecidos:
- Causas: agulha, solução anestésica
- Depende da quantidade de solução e do vasoconstritor utilizado.
- Isso ocorre por conta da isquemia do tecido. Facilmente acontece com anestésicos que possuem noradrenalina, porque deixa o tecido bem isquêmico e por isso o tecido não recebe suprimento sanguíneo e necrosa.
- Comum no palato nas regiões anterior e média. Pode aparecer uma bolha de anestésico em que o tecido estará bem isquêmico podendo progredir para uma necrose.
- A agulha pode causar necrose quando for realizada múltiplas penetrações no tecido
- Tratamento: o paciente sente dor e por isso pode ser usado um anestésico tópico e o uso de omcilon orabase (triancinolona acetonida). E para evitar que a região infecte é necessário realizar uma boa higiene oral e fazer o uso de bochechos com antissépticos. Além disso, evitar o consumo de alimentos muito apimentados, salgados, ácidos e condimentados para que o paciente não sinta ardência no local da lesão já que o tecido está exposto.
- O local cicatriza em 5 a 7 dias.
Lesões intra-orais pós-anestésicas:
- Se caracteriza por lesões como estomatite, úlceras herpéticas e aftas.
- Possui causas ainda não compreendidas.
- Na maioria das vezes o trauma tecidual por agulhas e da solução anestésica combinada com uma baixa do sistema imune essas ações podem ativar a forma latente da doença que estava presente nos tecidos
- Tratamento: apenas sintomático. Lembrando que corticoide nunca deve ser usado em infecções fúngicas ou virais. Para alívio da dor pode se usar anestésicos tópicos em forma de bochecho ou pomadas, além do bochecho com líquido antisséptico. Alertar o paciente quanto os cuidados da dieta (mais pastosa, menos ácida, condimentada, salgada ou apimentada).
Anestesia em pacientes pediátricos, idosos ou aqueles com algum tipo de deficiência mental:
- Avisar os responsáveis e a criança que ela não deve morder o lábio além da possibilidade do trauma auto infligido.
- Tratamento: analgésicos para dor, alguma pomada para também reduzir dor e edema, antibióticos em caso de infecção da ferida, lavagem com solução salina morna, boa higiene oral, bochechos com antissépticos, cuidados com a dieta.
Infecção:
- Pode ser causada por conta da solução anestésica contaminada proveniente da fábrica.
- Por conta disso, sempre estar atento ao aspecto do anestubo e às características da solução anestésica.
- Não utilizar resto de anestésico em outro paciente já que a seringa carpule possui o refluxo (automático ou manual). Por isso há uma comunicação entre o meio externo e interno.
- A agulha pode estar contaminada por conta da quebra da cadeia asséptica.
Processo infeccioso - drenagem extra-oral:
- Punção para verificar se há pus no local.
- Antissepsia da face do paciente.
- Anestesia apenas para região da pele e submucosa e uma intraoral.
- A incisão apenas na pele e depois usa-se a pinça hemostática para abrir o local.
- Antes da drenagem faz a antibioticoterapia. 
- Muitas vezes não há como fazer a remoção da causa da infecção porque há dificuldades de acesso, como por exemplo, para realizar uma radiografia já que a abertura bucal está limitada. A solução é o uso de uma radiografia panorâmica.
- Após a drenagem é feita a irrigação com soro fisiológico que pode estar misturado com água oxigenada.
- No local é colocado o dreno de penrose que irá permitir a saída do pus residual, ele é removido após 48h.
- Se o paciente não evoluir bem nessas 48h, ou seja, o local continuar drenando muito pus ainda, pode ser um indicativo de que a terapia antibiótica não está sendo efetiva ou que o paciente está com uma baixa do sistema imune.
- Testes: cultura e antibiograma para verificar quais microorganismos estão presentes além dos antibióticos capazes de eliminá-los (resistência e sensibilidade).
- Causas da infecção: agulha ou solução contaminada, injeção em áreas contaminadas.
- Tratamento conservador: drenagem, antibioticoterapia, irrigação, analgésicos, bochechos salinos mornos, trocas de curativo
Paralisia facial: 
- O nervo facial é o sétimo par craniano que sai do forame estilomastoideo.
- Causada pela técnica inadequada do dentista.
- Anestesia realizada muito profundamente que alcança todos os ramos do nervo facial.
- Tratamento: fazer com que o paciente espere que o efeito da anestesia passe ainda na clínica.
Fratura da agulha: 
- Causas: dobrar ou curvar agulha (o único momento em que as agulhas devem ser dobradas é para as anestesias intrapulpares), introduzir a agulha até não se possa mais vê-la., movimento súbito do paciente ou dentista, agulha fina (calibre 30G).
- A técnica em que mais se quebra é na alveolar inferior usando agulhas finas.
- Prevenção: usar agulhas de maior calibre (25 ou 27 G) em áreas de penetração profunda (técnicas alveolar inferior, pterigomandibular, infraorbitária, anestesias tronculares na maxila e mandíbula ), não inserir a agulha até o canhão. seleção da agulha sempre de acordo com a técnica, não redirecionar a agulha quando ela estiver já muito inseridanos tecidos.
- Fazer com que a agulha progrida de forma retilínea, as mais finas podem fazer trajetos curvos ao passarem pelos planos musculares.
- Problemas: não significantes, podem se mover alguns centímetros, geralmente ficam encapsuladas, as infecções não ocorrem comumente, preocupação psicológica do paciente e profissional, pode gerar um processo judicial, deixar a agulha no local sem intervir é a conduta mais prudente já que as cirurgias para remoção são extensas e traumáticas.
- Tratamento: manter a calma, se existir algum fragmento visível ou de fácil localização pode-se removê-lo, se a agulha for perdida não deve-se incisar, a conduta consiste em informar o paciente e tranquilizá-lo, além de anotar no prontuário o ocorrido e encaminhá-lo para uma consulta com um cirurgião buco maxilofacial.
* Basicamente ter calma, usar agulhas de maior calibre e executar a técnica correta.
Cegueira temporária: 
- Ocorre na técnica de anestesia alveolar superior posterior muito alta pode ter a solução se difundindo pela fissura orbital inferior até que atinja o nervo óptico.
- A cegueira permanece durante todo o tempo de duração da solução anestésica.
- Tratamento: adiar a cirurgia e observar o paciente até que sua visão volte ao normal.
Entrecruzamento do olho:
- Ocorre na técnica alveolar superior posterior muito alta em que a solução anestésica se difunde até a fissura orbital inferior e anestesia o nervo abducente que é responsável por inervar o m. reto lateral, com ele anestesiado o m. reto lateral não atua e por isso há apenas a ação do m. reto medial que faz com que o olho fique para medial.
- Nesses casos a cirurgia não continua e espera-se que a anestesia seja metabolizada e pode-se remarcar o paciente.