Anamnase infantil (1)

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ANAMNESE INFANTIL
1 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:					 Data de nascimento: / / 	Idade: 			Naturalidade:	 Pai:					 Naturalidade: 			Profissão:	 Mãe:					 Naturalidade: 		Profissão:		 Endereço: 					 
Telefone(s):			 Escola: 	Série:		 Encaminhado por: 		 Religião:			 Informante: 			
2 – QUEIXA PRINCIPAL
3 – HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA:
4 – CONSTITUIÇÃO FAMILIAR
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5 – DADOS COMPLEMENTARES:
A – GESTAÇÃO
Gravidez planejada? 	Fez Pré Natal? 	Usou medicamentos durante a gravidez? 	
Qual(is)? 	
Sofreu algum trauma emocional? 	Defina: 	
Sofreu algum acidente? 	Defina: 	
Teve início de aborto ou sangramento? 	Com quantos meses? 	Tirou Raio-X? 	Com quantos meses? 	Algum vício? 		Qual? 			
Alguma doença? 	Qual(is)? 	
Teve pré-eclampsia? 	Outros: 	
B – CONDIÇÕES DO PARTO
(	) Hospitalar (	)Casa (	) Prematuro (	)A Termo (	)Pós Termo (	)Normal (	)Com indução (	)Cesárea (	)Fórceps
C – NASCIMENTO
Peso: 	Estatura: 			Teve complicações? ( )Não ( )Anóxia ( )Hipóxia ( )Icterícia Chorou ao nascer? 		Ficou na incubadora? 	Quanto tempo? 		 Usou sonda nasogástrica? 	Quanto tempo? 					 Tomou algum medicamento? 				Qual(is)?			 D – ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito? 	Até quando? 	Houve dificuldade para mamar? 	
Boa sucção? 	Boa deglutição? 	Teve refluxo? 	Usou mamadeira? 	
Quando começou? 	Até quando? 	Quando foi introduzido alimentos sólidos? 	
Como foi a aceitação? 			 Mastiga bem? 	Engasga? 	Usa canudo, xícara, colher, garfo, faca? 	 
Possui perturbações digestivas? 	Qual(is)? 	
Tem vômitos habituais? 	
Foi ou é forçado a comer? 	
Faz refeições com familiares?
 	 Alimenta-se sozinho? 	
Como é a alimentação atual? ( )Liquida ( )Pastosa ( )Sólida
E – DESENVOLVIMENTO MOTOR
Quando:
Sustentou a cabeça? 		Sentou?			Engatinhou? 	 Começou a ficar em pé com apoio? 		Andou? 			Correu?	 Usou disco? 	Usou chiqueirinho? 		
Quando obteve controle esfincteriano? 	Habilidades atuais (descreva) 	
F – DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Quando começou?
Balbucio? 	Primeiras palavras? 	Primeiras frases? 	 Como se comunica atualmente? 		 G – HÁBITOS
Teve ou tem:
Sucção digital? 	Qual dedo? 	Quando suga? 	Quanto tempo? 	
Usa ou usou:
Chupeta? 	Tipo? 	Até que idade? 	Frequência?		 Onicofagia? 		Algum hábito para dormir? 		 Algum outro hábito? 					 H – SAÚDE GERAL
Tem problemas:
Respiratórios? 	Auditivos? 	Fez audiometria? 	Alérgicos? 	
Circulatórios? 	Cardíacos? 	Qual (is)? 	
Teve convulsões? 			Quantas vezes? 			Frequência?		 Vacinas administradas? 								 Já foi hospitalizado? 		Motivo? 	Tempo?			 Usa medicação? 	Motivo? 			Qual (is): 			
I – SONO
Dorme bem? 	Quantas horas? 	Dorme com alguém? 	
Tem sono tranquilo? 			Desperta durante o sono? 		Quantas vezes? 	 Como? 	Dorme de boca aberta? 	Sialorreia? 			Ronco?	 É sonâmbulo? 		Chora durante o sono? 		Bruxismo? 		
J – AMBIENTE E USO DA VOZ
É exposto a:
Fumaça: 		Mudança de temperatura? 	Ruídos excessivos? 	Fala muito? 	 Grita? 	Está em processo de muda vocal? 		Utiliza a voz profissionalmente? 	 Tem dificuldade para respirar? 	Sente dor ao falar? 			 K – SOCIABILIDADE
Como é o relacionamento com os familiares? 	 Com outras crianças? 		 Como se comporta diante às frustrações? 		 Como reage diante de pessoas estranhas? 		 Qual atividade que mais gosta? 		 L – AJUSTAMENTO SOCIAL
Quais palavras melhores descrevem o paciente?
( )Amável ( )Dependente ( )Independente ( )Bravo ( )Expansivo ( )Tímido ( )Outra: 	 Gosta de brincar com crianças:
( ) Da sua idade ( )Mais velhas ( )Mais novas
Brinca de “Faz de Conta”? 	Qual prefere? 	
M – ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
Escova os dentes sozinho? 			Toma banho sozinho? 		Se veste sozinho? 		 Alimenta-se sozinho? 		Pratica algum esporte? 	Qual? 			A quanto tempo? 	 Em que horário? 	Tem alguma atividade extracurricular? 		Qual?		 Atividade que mais gosta? 								 
N – ANTECEDENTES FAMILIARES
Na família há casos de:
( )Deficiência mental ( )Deficiência auditiva ( )Epilepsia ( )Gagueira ( )Alterações neurológicas ( )Dislexia ( )Dificuldade de aprendizagem ( )Outro: 	
Grau de parentesco: 	
O – ESCOLARIDADE
Entrou na escola com que idade? 		É alfabetizado? ( )Sim ( )Não Atualmente está em que série? 	Teve repetência? ( )Sim ( )Não
Tem alguma dificuldade de aprendizagem? ( )Sim ( )Não	Qual? 	
Gosta da escola? ( )Sim ( )Não	Faz os deveres de casa? ( )Sim ( )Não
Qual matéria mais gosta? 		Qual matéria menos gosta? 	 Como se relaciona com a professora? 			E com outras crianças? 	 Tem interesse pela leitura? ( )Sim ( )Não	A família tem hábito de leitura? ( )Sim ( )Não
Quem? 	Quando:	 OBS:		 P – TRATAMENTOS
Já fez tratamento fonoaudiológico? ( )Sim ( )Não
Fez ou faz algum outro tratamento? ( )Sim ( )Não	Qual(is)?	 Qual(is) profissional(is)?