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FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL 1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Data da 1° consulta: Nome: Data de nascimento: Idade: Sexo: Cor: Estado civil: Nacionalidade: Naturalidade: Procedência: Telefone: 2. HISTÓRIA CLÍNICA Queixa principal / Motivo da consulta: Diagnóstico clínico: História Patológica Pregressa (HPP) / Breve relato das patologias ocorridas anteriormente: N° de gestações, partos e abortos: Idade da 1° menarca e menopausa: História familiar / Saúde e causa de morte dos pais, filhos e colaterais: História familial / Pessoas e outros seres, parentes ou não: Medicamos e/ou Suplementos Nutricionais Regularmente em Uso (Nome/Posologia): Interação Droga x Nutriente: 3. HISTÓRIA SOCIAL Escolaridade: Profissão: Carga horária: Religião: Condições de moradia: Casa própria ( ) Casa alugada ( ) Saneamento básico: Sim ( ) Não ( ) Quantidade de pessoas em casa: Composição familiar: Renda Mensal Familiar: Quem compra os alimentos: Frequência: Quem prepara as refeições: Local que realiza as refeições: Com quem realiza as refeições: 4. ESTILO DE VIDA Tabagista: Sim ( ) Não ( ) Tipo: Frequência: Etilista: Sim ( ) Não ( ) Tipo: Frequência: Exercício físico: Sim ( ) Não ( ) Tipo: Frequência: Duração: 5. HISTÓRIA NUTRICIONAL História Nutricional Pregressa / Tratamento dietético anterior: Motivo: Duração: Orientação: Nutricionista ( ) Médico ( ) Endocrinologista ( ) Outros ( ) Conta própria ( ) Alteração recente nos hábitos alimentares: Sim ( ) Não ( ) Quais?: Apetite: Alergias e/ou Intolerância: Aversões Alimentares: Fracionamento de refeições: Ingestão Hídrica/Dia: Inquérito Alimentar: REFEIÇÃO ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA FREQUÊNCIA Café da manhã H: Local: Colação H: Local: Almoço H: Local: Lanche da tarde H: Local: Jantar H: Local: Ceia H: Local: Extra H: Local: Questionário de Frequência Alimentar: ALIMENTOS DIÁRIO SEMANAL EVENTUAL NULO QUANTIDADE Arroz Macarrão Raízes Pão Farinhas Cereal Leguminosas Hortaliças cruas Hortaliças cozidas Frutas Leite integral Leite desnatado Iogurte Iogurte desnatado Carne vermelha Carne branca Queijos Embutidos Enlatados Ovos Margarina Manteiga Requeijão Maionese Creme de leite Frituras Adoçante Açúcar Mel Barra de cereal Doces Biscoito recheado Bolo Chiclete / bala Chocolate Hambúrguer / pizza Salgados Salgadinho Refrigerante Suco natural Suco artificial Café Chá 6. EXAME CLÍNICO – NUTRICIONAL (EXAME FÍSICO) Olhos: Mucosa Normocrômica ( ) Hipocrômica ( ) Boca: Cárie ( ) Placa dental ( ) Halitose ( ) Aftas ( ) Uso de prótese: Sim ( ) Não ( ) Ajustada?: Sim ( ) Não ( ) Dentição: Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Mastigação: S/ alteração ( ) Comprometida ( ) Pele: Unhas: Cabelo: Edema: Sim ( ) Não ( ) Local: Classificação: Perda muscular: Deltóide ( ) Intercostais ( ) Masseter ( ) MAP ( ) Perda de gordura subcutânea: Tríceps ( ) Tórax ( ) Bola de Bichart ( ) Abdome: Plano ( ) Distendido devido Ascite ( ) ou exc. Adiposidade ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Rigidez: Flácido ( ) Tenso ( ) Esôfago / Estômago: Disfagia: Sim ( ) Não ( ) Consistência: Odinofagia: Sim ( ) Não ( ) Consistência: Pirose: Sim ( ) Não ( ) Dispepsia: Sim ( ) Não ( ) Epigastralgia: Sim ( ) Não ( ) Náuseas: Sim ( ) Não ( ) Vômitos: Sim ( ) Não ( ) Intestino: N° de evacuações/dia: Consistência: Odor: Coloração: Dor ou desconforto: Sim ( ) Não ( ) Flatulência: Sim ( ) Não ( ) Sangramento: Sim ( ) Não ( ) Micção: Hematúria ( ) Mau cheiro ( ) Dor ao urinar ( ) Exc. Espuma ( ) Ritmo urinário: Coloração: Sono: Desperta: Dorme: 7. EXAME ANTROPOMÉTRICO Altura: Peso Atual: Peso Usual: IMC: CB: CPes: CP: CQ: CC: RCQ: PCSI: PCSE: PCB: PCT: 8. EXAMES BIOQUÍMICOS (Anotar data, resultados e valor de normalidade) 9. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
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