Taquiarritmias: Mecanismos e Tratamentos

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Taquiarritmias
· Mecanismos das Taquiarritmias: 
Automatismo anormal: 
Distúrbio na formação do estimulo
De forma gradual, início e termino
No máximo a Frequência cardíaca máxima (220 – idade)
Pode ser secundário a estimulo.
Tem que tratar a causa
Mecanismo de reentrada: 
Vias de condução com velocidade diferente
Via lenta e rápida
Pode acontecer extrassístole supraventricular, que desce na via lenta, pois a via rápida está despolarizada
Outra maneira é se descer pela via lenta, de forma tão lenta, que sobe pela rápida, quando essa está fora do período refratário, subindo e depois descendo pela lenta de novo, e assim em circuito. 
Características: início e termino súbito
Frequência cardíaca sobe muito rápido, mais rápido que a FC máxima ex: 220
Acontece quando tem alterações estruturais, pode ser por dupla via do nó, por feixe anômalo (Kent) ou cicatriz (fibrose por IAM, cirurgia e etc)
Atividade deflagrada por pós-potenciais: 
Alteração na linha de base que acontece por movimentação de cálcio intracelular. 
Pode ser pequeno, médio ou ser grande o suficiente para gerar um novo potencial (que atinge o limiar).
Ela explica a arritmia por intoxicação por digital e por Torsade de points
Taquiarritmias Supraventriculares: 
Sinusal: 
Quando estimulo sai do no Sinusal e em origem ao nó AV.
Onda P positiva em D1, D2 e AVF
Ritmo sinusal 
Buscar e tratar a causa: ansiedade, dor, febre, sepse, etc.
Taquicardia atrial: 
Estimulo não está vindo do nó Sinusal
Estimulo vindo de baixo do nó Sinusal
Onda P em AVF e D2 serão negativos
Pode ser taquicardia atrial multifocal, quando onda P tem mais de 3 morfologias diferentes
Acontece quando Átrio direito bem dilatado, Ex. DPOC
Flutter atrial: 
Mecanismo de reentrada
Região do istmo átrio tricuspídio tem uma via anômala, gerando um lupping de reentrada 
Nó AV não deixa passar todos os estímulos, então no eletro, terá várias ondas F serrilhadas, podendo ser 2:1, 3:1, 4:1...
Em geral é taquicardico
FC atrial geralmente 300 batimentos. Se 2:1, terá a frequência ventricular de 150. 
O alentecimento da frequencia atrial do Flutter pode simular uma Taquicardia Atrial
A forma mais comum de Flutter tem sentido anti-horário.
No ECG: ritmo regular, mas pode ser irregular, porém é raro. Nesse caso o flutter atrial com BAV variável
Alentecimento do flutter pode confundir com Taquicardia atrial.
Causas: hipertrofia atrial, causadas por taquicardiomiopatia, DPOC
Deve ser usado os critérios de para anticoagulação igual a fibrilação atrial.
Tratamento com cardioversão de 50 J
Tratamento definitivo com ablação de feixe acessório. 
Taquicardia por reentrada nodal (TNR):
São supraventriculares. 
Por reentrada no nó 
Precisa ter uma dupla via nodal
Geralmente mulheres, depois dos 20 anos
Mais comum das taquicardias paroxísticas que acontece subitamente. 
QRS estreito, regular e não vê onda P
Tem pseudo onda S em D2, D3 e aVF, que é um entalhe (uma voltinha a mais no final do QRS)
Pode ter pseudo R em V1
Diagnostico é dado comparando o eletro durante e depois da crise. 
Só cardioverter se houver instabilidade hemodinâmica.
Mais correto a fazer se tiver estável é primeiro fazer manobras vagais
Primeira opção farmacológica é a Adenosina de 6 mg, se não reverter, fazer de 12.
Tratamento definitivo: ablação.
Taquicardia supraventricular por reentrada atrioventricular (TAV): Wolff-Parkinson-White
Acontece pelo feixe anômalo (Kent), deixando o estimulo passar de forma mais lenta, uma parte desce pelo no AV e outra pelo feixe anômalo.
Tem que ter nascido com esse feixe anômalo.
Geralmente aparece em homens na 3º e 4º década de vida. 
QRS estreito e regular
Diagnostico com comparação durante e fora da taquicardia.
Se tem essas características de pré-excitação e tem a Taquicardia supraventricular, ele tem a síndrome de Wolff-Parkinson-White
Se existirem as alterações eletrocardiográficas, mas sem qualquer sintoma atual ou prévio, chamamos apenas de pré-excitação ventricular e não Síndrome de WPW
Pré-excitação: PR curto, onda delta, QRS largo e alteração de repolarização (onda T).
Tratamento definitivo: ablação
Anti-arritmicos da classe 1 (Procainamida, Propafenona e Flecainamida) que são os bloqueadores do canal de sódio. 
Evitar betabloqueador, diltiazem, verapamil, digoxina: pois esse bloqueia o no av, deixando descer só pelo feixe anômalo, que pode conduzir muito rápido o estimulo
Pode evoluir para uma fibrilação atrial, que desce pelo feixe anômalo, e tem risco de morte súbita. Se isso acontecer, deve cardioverter imediatamente. Mesmo se estável. 
Paciente tem WPW e desenvolve arritmia de complexo largo e irregular, com FC 200 bpm, ou seja, FA com pré-excitação. Alto risco de evoluir para PCR por FV. Este paciente, mesmo que estivesse estável, tem que ser submetido à cardioversão elétrica prontamente.
Fibrilação atrial: 
Ritmo irregular, sem onda P.
Tremor na linha de base ou linha reta.
Átrio não tem contração efetiva. 
Epidemiologia: arritmia sustentada mais frequente do mundo, aumenta com o envelhecimento da população. Mais comum em idosos com comorbidades (principalmente apneia do sono, estenose mitral)
Causas mais comuns são estenose mitral e cardiomiopatia hipertrófica. 
Um jovem sem cardiopatia, provável que não tenha FA. Só vai ter se abuso de álcool (hollidey heart syndrome) ou droga (ex: cocaína), ou hipertireoidismo.
Idade avançada, sexo feminino e HAS aumentam o risco tromboembólicos na FA. 
Mesmo se FA se resolver espontaneamente, e o paciente se manter em ritmo sinusal, deverá ser anticoagulado caso possua escore de CHADS-VASC2
Classificação: 
Paroxística: até uma semana
Persistente: mais de uma semana
Persistente de longa duração: maior que um ano
Permanente: reversão não será mais tentada. 
OBS: essa classificação não muda a indicação de anticoagulação. 
Valvar ou não valvar: 
Valvar: 
· relacionada a estenose mitral,
· prótese mecânica 
obs: essas duas de cima só posso usar varfarina, e não vou usar os novos antocoagulantes.
· plástica mitral previa 
· prótese biologica
Quadro clinico: 
Palpitações, dispneia, cansaço...
Porem a maioria são assintomáticos.
FA pode estar relacionada a problemas tromboembólicos (TVP, TEP, AVE)
Ao exame físico:
 B1 variável
Anisocardiosfigmia (dissociação do pulso com a ausculta pulmonar)
Sem contração atrial: ausência de A do pulso venoso, ausência do reforço pré-sistolico do ruflar e ausência de B4.
Complicações: 
· Taquicardiomiopatia: 
Dilatação do ventrículo por FC elevada
Como prevenir: controle da frequência ou do ritmo. Ambas têm a mesma eficácia
Controlar a frequência é melhor em idosos, que já tem átrio dilatado. Vou controlar a FC com betabloqueadores, Bloqueadores do canal de calcio como Verapamil, Diltiazem (evitar se insuficiência cardíaca) e Digoxina
Controlar o ritmo, para mais jovens. Pode ser feito com Propafenona (não usar se Insuficiência cardíaca) Amiodarona, cardioversão elétrica e ablação
Só faz controle de ritmo se baixo risco de trombo no átrio: início a <48 horas, se ECO transesofágico sem trombo
Se anticoagulado (por pelo menos 3 semanas e depois de cardioverter por mais 4 semanas)
· TEV sistêmico: 
Sem contração efetiva dos átrios, tendo estase sanguínea, formando coágulos
Mais comum é um AVE isquêmico
Pode também TVP
Pode ir pra região do mesentérico, causando isquemia mesentérica. Normalmente quadro clinico é FA, sem peritonismo, com diarreia sanguinolenta
Risco de tromboembolismo: 
CHA²DS²-VASC²
C – ICC
H – HAS
A² - >75 anos (2 pontos)
D – DM
S² - AVC/AIT prévio (2 pontos)
V – Vascular, se obstrução
A – Idade entre 65 a 74 anos
Sc – Feminino 
Se 0, não anticoagular
Se 1, pode anticoagular
Se 2, deve anticoagular
Se FA por mais de 48 horas, usa anticoagulação por 3 semanas, cardioverte, e depois usa anticoagulação por mais 4 semanas (sendo dose máxima acumulada até 10 G)
Risco de sangramento: 
HAS-BLED
H – HAS
A – Função renal ou hepática anormal
S – AVC prévio
B – Sangramento 
L – INR lábil (variando ao uso de varfarina)
E – Idoso > 65 anos
D – Drogas ou álcool (ex: AINES,AAS, uso de álcool)
Se >3 pontos, alto risco de sangrar (usar dose mais baixa, rever paciente com mais frequência). Não leva a contraindicação pra anticoagular. 
Quais anticoagulantes usar: 
Varfarina: inibe a vitamina K, pelos fatores II, VII, IX, X (2 + 7 = 9, e você tira 10)
Avaliam a via extrínseca da coagulação 
Obrigatório pedir TP (INR), que deve ficar entre 2 e 3, pra ficar anticoagulado
DabigaTRana: Trombina (fator IIa)
RivaroXAbana: atua no fator Xa
ApiXAbana: atua no fator Xa
EdoXAbna: atua no fator Xa
Contraindicação aos novos anticoagulantes, que devem usar a varfarina:
Estenose mitral
Prótese mecânica valvar
Reversores dos anticoagulantes: 
Varfarina: Vitamina K inibe ela. Se sangramento grave, usar complexo Protrombinico
DabigaTRana: Idarucizumabe
RivaroXAbana, ApiXAbana e EdoXAbana: AndeXAnet alfa
Os novos anticoagulantes orais estão relacionados com menor risco de sangramentos maiores, particularmente em AVE hemorrágico. 
Tratamento de taquicardia supraventricular: 
Critério de instabilidade: 5 D’s
· Dispneia
· Dor torácica
· Desmaio
· Diminuição PA (<90/60)
· Diminuição Nível de consciência 
Se algum desses, taquicardia instável: 
Sala de emergência
Monitorização
O2
Acesso venoso
Exames (ECG)
Cardioeversão elétrica sincronizada. 
Cargas: 
se RR regular: 100 J
Se RR irregular: 120 a 200 J
Se RR Flutter: 50 J
Se taquicardia sinusal: buscar a causa (infecção, dor, ansiedade TEP)
Se TSV estável: 
Se RR regular: TRN (mais comum, ainda mais em mulher), TAV, Flutter ou TA
Se RR irregular: FA, TAM ou Flutter com BAV variável
Como tratar se RR regular: manobra vagal (pra diminuir FC). Faz manobra de valsava por 10 segundos, depois deixa em decúbito dorsal e levanta as pernas. Ou massagem do seio carotídeo, que é uma pressão (deve avaliar se tem sopro do seio carotídeo, se tiver, é contraindicado. Também contraindicado se AVE prévio. Cuidar com possível placa arteriosclerótica. Ex: IAM, idoso)
Se manobra vagal não deu certo: Adenosina, primeiro 6 mg, se não responder, faz 12 mg. 
(sempre avisar do possível mal estar, sensação de morte)
Adenosina causa diminuição da condução do no AV e diminui a resistência vascular.
Se nenhuma mudança, é TV? Administração incorreta? 
Se diminui FC, é Taquicardia sinusal
Se fez adenosina e terminou arritmia subitamente, deve ser TRN ou TAV
Se reduz transitoriamente a depois volta a mesma arritmia, deve ser Flutter ou FA 
Se não resolver com adenosina, controlar frequência (digoxina, beta bloqueador, bloqueador canal de cálcio)
Adenosina pode ser usada para alargar o eletro, para ajudar no diagnostico quando uma FC muito elevada. 
Como tratar se RR irregular e estável: 
Controle de frequência 
Cardioverter com choque ou amiodarona só se tiver baixo risco de trombo: se início < 48 hrs, se ECO transesofágico sem trombo, ou se anticoagulado (por mais de 3 semanas, e depois de cardioverter, por mais 4 semanas)
Se FA com WPW, fazer cardioversão se < 48 horas. Se > 48 horas, consultar um especialista para ver o menos arriscado.
Quanto maior o átrio esquerdo, menor a chance de sucesso na cardioversão eletrica
Como avaliar se TV ou TPSV com aberrância:
Critério de Vereckei: 
Critério de Santos: 
Taquicardia ventricular: 
No ECG, QRS largo na TV.
Tipos de TV:
Sustentada: >30 segundos
Não-sustentada: <30 segundos
Pela morfologia: 
TV monomórfica (complexos QRS iguais)
TV polimórfica 
Torsades de points: torsão das pontas (CD: magnésio). Pois a principal causa é hipomagnesemia. Outra causa é o aumento do intervalo QT, por vários tipos de medicações, como amiodarona, amitriptilina, etcc.... caso tivesse Torsade de point sustentada, poderia cardioverter já. 
FV: ritmo completamente desorganizado (CD: desfibrilação)
· Se TV instável Monomorfica: 
cardioversão eletrica
· Se TV instável Polimorfica:
 Desfibrilar
· Se TV monomórfica estável:
Amiodarona, primeira dose de ataque de 150 a 300 mg em 10 minutos em BIC, pode repetir 2 a 3 vezes. Depois manutenção de 900 mg em 24 horas
OBS: também pode fazer adenosina 6 mg como tratamento inicial, em RR regular e paciente estável, pois também atua no nó AV. Apenas se houver duvida entre TV monomórfica ou Taqui supraventricular com aberrância.
Se não responder a amiodarona: cardioversão (mesmo se estável) com 100 J. Se não voltar, aumentar a carga e ressincronizar o aparelho.
Principal causa de TV ou FV é a isquemia (síndrome coronariana).
Por isso sempre pedir ECG e troponina
· Se TV polimórfica estável (que não seja torsades): raro
Conduta inicial pode ser amiodarona, se não funcionar, desfibrilar
Mas também pode desfibrilar direto, pois muito risco
· Se Torsades de points: 
QT longo
Pode ser congênito ou adquirido (anti-histaminicos, antipsicóticos, antidepressivor tricíclicos, macrolideos, hipocalemia e hipocalcemia, e os organofosforados (inseticidas)
Conduta: Sulfato de magnésio
Nunca usar amiodarona 
Se FA com WPW, conduta é Amiodarona ou cardioversão elétrica sincronizada, pois ondas estão com a mesma polaridade. 
Na taquicardia ventricular sem pulso a melhor opção de manejo consiste em Desfibrilação ventricular nas doses de 2, 4 e 4 J/kg
Indicação de cardiodesfibrilador implantado (CDI): 
Aparelho que desfibrila, para prevenir taquicardia ventricular. 
Indicações: 
Profilaxia secundária: 
· que sobreviveu a PCR por TV ou FV, ou que fez TV instável que conseguiu reverter. Mas não pode ter causa reversível (Ex: se não tiver nenhuma artéria coronariana entupida que pode desentupir)
Prevenção primária:
· para paciente grave, que tem disfunção ventricular grave (<35%) e que está sintomático. 
· Que tem uma cardiomiopatia hipertrófica com fatores de risco para morte súbita (parede muito espessada)
· Doença relacionada à arritmia, como Brugada ou síndrome do QT longo. 
São os pacientes com cardiopatia não isquêmica ou isquêmica (após 40 dias do evento), com fração de ejeção <35%, e classe funcional NYHA II ou III, mesmo após otimização do tratamento clínico.
Sindrome de Brugada: 
Distúrbio hereditário da eletrofisiologia cardíaca que leva aumento do risco de sincope e morte súbita (por TV polimórfica e FV). Ocorrem mais comumente a noite e não tem relação com exercício físico. 
Diagnostico deve ser considerado quando parada cardíaca inexplicada ou sincope ou histórico familiar. 
Diagnostico inicial da síndrome de Brugada baseia-se em um padrão característico do ECG, o padrão de ECG tipo 1 de Brugada (Sindrome de Brugada tipo 1), com supra desnivelamento do segmento ST proeminente em V1 e V2 (podendo ter em V3) com complexo QRS semelhantes a BRD nessas derivações. O segmento ST é arqueado e desce para uma onda T invertida. Graus menos proeminentes desse padrão (Brugada tipo 2 e 3) não são considerados diagnósticos. Os padrões 2 e 3 podem evoluir para o 1 espontaneamente. 
Antiarrítmicos: