Taquirritmias

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Medicina FTC – 2020.2 Catarina Viterbo 
ARRITMIAS 
Emergências Clínicas – Prof. Oswaldo– 21/09/2020 
 
Se a gente pegar cada uma das vias de condução do coração. Então, depende de cada via o nó sinoatrial, atrioventricular, 
os ramos direito e esquerdo, as fibras de purkinje. Cada uma dessas vias de condução tem um formato de onda diferente. 
A soma de todas essas ondas gera o formato de onda do ECG que a gente conhece. 
O CICLO CARDÍACO 
• ONDA P = Despolarização Atrial (contração) 
• INTERVALO PR = Nó atrioventricular (atraso proposital) 
• COMPLEXO QRS = Despolarização Ventricular (contração) 
• SEGMENTO ST = Pausa entre o término e o início da despolarização ventricular 
• INTERVALO QT = Duração total das fases completas do ventrículo 
• ONDA T = Repolarização ventricular 
 
O registro Eletrocardiográfico 
 
Nesse papel utilizado usualmente no ECG, para que a gente veja quanto equivale em tempo essa onda. Essa 
velocidade padronizada é 25mm/minuto. 
Cada quadradinho desse equivale a 0,04 s. 
Na altura cada quadradinho desse equivale a 0,01 mV 
As Ondas do Eletrocardiograma 
 
Quando a gente tem o QRS, a gente consegue medir qual é o tempo. Se cada quadradinho é 0,04s , se 
tivermos 5 vamos ter 0,2 segundo. 
Da onda P até o Q do QRS, existe uma bradiarritimia, que é o bloqueio de primeiro grau, que essa distância 
tem mais que três quadradinhos. Normalmente é menor do que três. 
Dá para saber a frequência cardíaca olhando o distanciamento que existe entre os QRS. 
Onda P 
 
• Primeira onda registrada no ECG 
• Registra a despolarização dos átrios 
• Representa a atividade elétrica do coração que produz a contração dos átrios 
• Arredondada, simétrica, de pequena amplitude (menor que 2,5mm) 
• Deve ser seguida pelo QRS → relação atrio-ventricular 1:1 
Intervalo P-R 
• Medir do início da onda P ao início do QRS 
• Corresponde ao intervalo entre o início da estimulação elétrica dos átrios e o início da estimulação 
dos ventrículos 
• Reflete o tempo necessário para que o estímulo elétrico caminhe da musculatura atrial próxima ao 
nó sinusal → área juncional AV → feixe de Hiss →fibras de Purkinje →início da despolarização 
ventricular 
• Varia com a idade e frequência cardíaca 
• Adulto: varia de 0,12 a 0,20 seg 
 
Repolarização Atrial 
• Os átrios se repolarizam cerca de 0,15 a 0,20 segundos após o término da onda P 
• É representada pela onda Ta 
• No mesmo instante→ O complexo QRS é registrado no eletrocardiograma → onda Ta é encoberta 
pelo complexo QRS 
Complexo QRS 
• Representa a ativação ventricular→3 vetores 
• Contorno pontiagudo: sinais de alta frequência 
• Duração de até 0,06 a 0,10 segundos 
• ↑ duração: bloqueio de ramo (D ou E) 
• Onda R: onda positiva do QRS 
• Se ocorrer de 2 ondas serem positivas: R e R’ 
• Onda S: onda negativa que sucede a onda R 
• Onda Q: onda negativa que precede a onda R 
• QS: QRS com apenas uma onda negativa 
 
Segmento ST 
• •Intervalo entre o fim do QRS (ponto J) e o início da onda T 
• •Repolarização do ventrículo: se inicia no ponto J e termina ao fim da onda T 
• •Não há limite nítido entre o segmento ST e a onda T 
• •Deve estar no mesmo nível do PR 
• •É isoelétrico ou apresenta um pequeno desnivelamento de pequena magnitude (não excede 1 mm) 
 
Onda T 
• É uma onda única, assimétrica 
• Ramo ascendente mais lento que o descendente 
• Ápice arredondado 
• Amplitude e duração não são medidas 
• Repolarização ventricular: começa em algumas fibras 0,20 s após início do complexo QRS, mas em 
muitas fibras demora até 0,35 seg → processo longo → onda T de longa duração 
 
Intervalo QT 
• Corresponde ao intervalo de início da contração do ventrículo até o seu relaxamento → dura do início 
da onda Q ou R até o final da onda T 
• Dura cerca de 0,35 segundos 
• Corresponde ao intervalo do início da despolarização do ventrículo até a sua repolarização→ dura do 
início da onda Q ou R até o final da onda T 
• Medir em aVL e depende da Fc 
• QT = 0,35 ; Preocupa se QT > 0,50s 
• O QT longo está associado a hipomagnesemia 
 
IDENTIFICANDO O RITMO SINUSAL 
• Qual é a Frequência Cardíaca? 
• Tem complexo QRS? Ele é estreito ou largo? 
• O ritmo é regular ou irregular? 
• Tem onda P? 
• Caso tenha onda P, qual a sua relação com o QRS? 
1. Qual é a Frequência Cardíaca? 
• < 60 bpm 
• 60 a 100 bpm 
➢ 100 bpm 
2. Tem complexo QRS? Ele é estreito ou largo? 
• Estreito (Origem Supra Ventricular) < 0,12s 
• Largo (Origem Ventricular) > 0,12s 
 
3. Tem onda P? 
• Sim 
• Não 
 
4. Caso tenha onda P, qual a sua relação com o complexo QRS? 
•Uma ou mais ondas P para cada QRS? 
•Intervalo PR: normal, aumentado, variável? 
 
5. Como é o ritmo? 
• Regular 
• Irregular 
 
CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 
O eletrocardiograma é realizado em um papel milimetrado, no qual cada “quadradinho” corresponde a 1 
mm. 
Sabe-se que a velocidade padrão das ondas é de 25 mm/s. Então: 
25 mm ----- 1 s 
1 mm ----- x s 
x = 1/25 = 0,04 s ou 40 ms 
Então, cada quadradinho tem 1 mm e é percorrido em 0,04s ou 40 ms 
Para facilitar o cálculo, o papel é composto também de “quadradões”, que possuem 5 “quadradinhos” de 1 
mm cada. Logo, 5 X 0,04 s = 0,2 s. 
A onda percorre o “quadradão” em 0,2 s ou 200 ms. 
Fórmula da Frequência Cardíaca (FC) 
1 quadradinho = 1mm (40ms ou 0,04s) 
1 quadradão = 5 mm (200ms ou 0,20s) 
60s: 0,04s = 1500 
FC = 1500 / distância em mm entre duas ondas RR de um ritmo regular. 
Fórmula da Frequência Cardíaca (FC) 
FC = 1500 / 17 
FC: 88 BPM 
 
OUTRA MANEIRA DE CALCULAR 
Precisamos saber a distância em “quadradinhos” ou “quadradões” do intervalo RR. 
No exemplo abaixo a distância entre o intervalo RR é de, aproximadamente, 4 “quadradões”, ou 4 X 0,2 s = 
0,8 s. 
 
CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 
Se eu sei que um batimento (intervalo RR) gasta 0,8 s, quantos batimentos eu terei em um minuto (60 s )? 
1 batimento ---- 0,8 s 
x batimentos ---- 60 s 
x = 60/0,8 = 75 batimentos 
Logo, a frequência cardíaca desse paciente é de 75 batimentos/minuto. 
 
• Intervalo RR de 1Q = 60 / 0,2s = 300bmp 
• Intervalo RR de 2Q = 60 / 0,4s = 150bmp 
• Intervalo RR de 3Q = 60 / 0,6s = 100bmp 
• Intervalo RR de 4Q = 60 / 0,8s = 75bmp 
ARRITMIAS CARDÍACAS 
Uma arritmia cardíaca é uma anormalidade na frequência, regularidade ou na origem do impulso cardíaco, 
ou uma alteração na sua condução causando uma sequência anormal da ativação miocárdica. 
CLASSIFICAÇÃO 
As arritmias são classificadas pelo mecanismo e sua sede de origem: 
• Arritmias supra ventriculares ou atriais 
• Arritmias Ventriculares. 
PRATICANDO 
RITMO SINUSAL – FC 79 bpm 
 
TAQUICARDIA SINUSAL – FC 115 bpm 
 
BRADICARDIA SINUSAL – FC 51 bpm 
 
TAQUICARDIA SUPRA VENTRICULAR – FC 214 bpm 
 
Complexo QRS regular ou irregular? 
TAQUICARDIA SUPRA VENTRICULAR - FC 166 bpm 
 
TAQUICARDIA SUPRA VENTRICULAR 
 
Complexo QRS regular ou irregular? 
TAQUICARDIA VENTRICULAR – FC 160bpm 
 
TAQUICARDIA VENTRICULAR – FC 280bpm 
 
Taquicardia do Adulto (com pulso) 
1. Rapidamente MOVER (Monitorização, Oximetria e Veia) o paciente → Saturação de O2 acima de 90% 
eu não forneço oxigênio e abaixo de 90% eu forneço. Acesso venoso eu já colho os exames. 
2. Rapidamente fazer uma avaliação direcionada e examinar 
a. Manter a via aérea patente; auxilie a respiração conforme a necessidade 
b. Oxigênio se hipoxemia 
c. Monitor cardíaco para identificar ritmo de monitorar pressão arterial e oximetria. 
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE 
As arritmias podem se manifestar de três formar: 
• Paciente pode estar em uma parada 
• Paciente instável 
• Paciente estável 
É frequente pegar um paciente com uma taquiarritimia, mas clinicamente ainda está estável. 
Apesar do ECG mostrar uma coisa o paciente pode se apresentar de 3 formas. 
Regras Mnemônicas para lembrar os Critérios de Instabilidade. 
5 D’s 
• Diminuição do nível deconsciência 
• Desmaio → que não deixa de ser uma diminuição do nível de consciência. 
• Dor torácica 
• Dispneia 
• Diminuição da PA ou da perfusão periférica. 
Para dizer que o paciente está instável precisa de pelo menos 1 desses itens. 
Precisa ter um cuidado com esse critério também. Se o paciente desmaiou ontem e chegou hoje e está bem. 
Mas se ele desmaiou e chegou desmaiado, aí sim é um critério de instabilidade. 
4 “ão” 
• Cabeção: qualquer alteração neurológica 
• Coração: dor torácica. 
• Pulmão: dispneia 
• Pressão/Perfusão: diminuição da PA e perfusão comprometida (TEC<2s) 
Qualquer um desses itens já é um critério de instabilidade. 
TAQUICARDIA ESTÁVEL CARDIOVERSÃO QUÍMICA 
Taquicardia estável é quando o paciente vem com uma taquicardia, porém clinicamente ele não tem 
rebaixamento do nível de consciência, dor torácica, dispneia e anormalidade de PA/perfusão periférica. 
Taquicardia estável tem duas manifestações: 
 
QRS Estreito (<0,125) 
Regular: Uma delas pode ser o Flutter Atrial. 
• SEMPRE fazer ECG de 12 derivações 
• Manobras vagais: Pede para o paciente tossir, fazer a manobra de Valsalva, massagem do seio 
carotídeo 10s → Nos pacientes com mais de 40 anos fazer uma ausculta das carótidas para ver se 
tem alguma placa de ateroma, porque se fizer uma massagem nesses casos pode descolar a placa e 
causar um AVC. 
o Eventualmente, fazer a manobra de Valsalva modificada, que é fazer a manobra de Valsalva 
por 10-15 segundos com o paciente sentado e depois você deita o paciente já subindo a perna 
dele, como se ele tivesse em uma cadeira de balanço e você fizesse ele deitar nessa cadeira. 
o Essa manobra de Valsalva modificada tem um índice de melhoria melhor que a Valsalva 
simples. Se fez a manobra vagal e não adiantou aí usa a adenosina. 
• Adenosina 6-12mg (1S) (a cada 2 segundos com flush SF 20ml. Se houver recorrência tratar com 
betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio (verapamil ou ditiazam). 
o A adenosina tem uma peculiaridade extremamente importante que é ter uma meia vida 
extremamente curta (10s). 
o Tenho que administrar ela rapidamente fazer um flush e ela faz um reset no coração. É como 
quando você faz adenosina que o paciente faça um período de assistolia. 
o Nesse período de assistolia alguns pacientes têm uma estafa muito grande e alguns referem 
o sentimento de morte eminente. 
o Importante informar para o paciente que esse remédio causa um mal estar muito 
grande, mas passa que é o efeito do remédio. Tem que falar isso porque se você não avisar 
na segunda dose o paciente não vai deixar, ele vai achar que que você está querendo matar 
ele. 
o A melhor opção para fazer a adenosina é na via de acesso fazer com torneirinha de 3 vias, 
porque em uma a gente joga a adenosina e na outra já faz o flush com soro fisiológico 
imediatamente após. Fiz a droga já faço o flush, porque se a gente for desconectar para 
conectar o flush perdemos aquele time de 10s da adenosina, a nível central, do coração. 
o Se a primeira dose da adenosina não for suficiente podemos fazer uma segunda dose 
com 12mg (da mesma forma → droga → flush → levanta o braço). Todas as outras drogas 
têm que fazer ou bolus lento (dura 2-3 minutos). 
o Bolus rápido só faz na parada ou no caso da adenosina. 
o Eventualmente alguns autores falam que você pode dar uma terceira droga de 12mg. Só que 
às vezes eu dou as três drogas e ela não é eficiente. 
o Se não conseguir sucesso vai tentar com o betabloqueador ou outros bloqueadores do canal 
de cálcio (Verapamil/diltiazem) para tentar controlar essa frequência. Muitas emergências 
não têm nem adenosina, verapamil e diltiazem muito menos 
Taquicardia Estável QRS estreito IRREGULAR 
Geralmente uma fibrilação atrial. 
Como ela é ESTÁVEL vamos fazer apenas o controle de frequência. Porque eu tenho que ter certeza que essa 
taquicardia estável ela é recente (<24h) ou se ela já é crônica porque se ela já for crônica e eu reverter posso 
gerar um trombo que vá para o cérebro e cause um AVC. Por isso, é importante fazer esse controle de 
frequência. 
Esse é um caso que só faz um controle de frequência na emergência e depois vai encaminhar para um 
cardiologista, principalmente porque ele está estável. 
• ECG 12 derivações: 
• Controle da FC com betabloqueador (metoprolol 5mg de 5/5minutos até 15 minutos ou 
bloqueador dos canais de cálcio (Verapamil/diltiazem) 
TAQUICARDIAS ESTÁVEIS DE QRS LARGO 
Regular: 
TV Monomórfica 
• ECG 12 derivações 
• Antiarrítmico (amiodarona 150mg em 1000ml – 10 minutos) → Alguns autores preconizam o uso 
de soro glicosado por ter uma melhor biodisponibilidade. Se não adiantar a amiodarona pode fazer 
uma segunda dose. Se mesmo assim não for suficiente pode entrar com uma dose de manutenção 
de amiodarona, que eu vou fazer 1 mg/min nas primeiras 6h e depois 0,5 mg/min nas próximas 18h 
• Segunda linha: procainamida, sotalol. → Se todas as medidas da amiodarona não derem certo 
entra com esses medicamentos. Porém, muitas vezes não temos esses medicamentos na emergência. 
• Consulta com especialista 
Irregular 
Geralmente TV Polimórfica 
• Sulfato de Magnésio: 1-2g em DF 0,9% 100ml em 5-20 minutos 
O átrio não está bombeando, ele está chacoalhando e isso pode propiciar que formem trombos no átrio. 
Dose IV de adenosina 
Primeira dose: bolus rápido IV de 6mg; acompanhar de lavagem com SSN. 
Segunda dose: 12 mg, se necessária. 
Infusões antiarrítmicas para taquicardia com QRS largo estável 
Dose IV de amiodarona 
Primeira dose: 150 mg por 10 minutos. Repetir conforme a necessidade, se recorrência de TV 
Manter a infusão de manutenção de 1mg/min nas primeiras 6h. 
Taquiarritimia persistente causando: 
• Hipotensão? 
• Alteração do estado mental? 
• Hipotensão 
• Desconforto torácico isquêmico? 
• Insuficiência cardíaca aguda? 
Taquicardia Instável 
Cardioversão sincronizada: a cardioversão é um choque que a gente dá no paciente que está instável. Se 
ele estiver instável tem que fazer uma cardioversão medicamentosa. Quando o paciente está instável 
cardioversão elétrica sincronizada, tem um botãozinho no aparelho que ele dispara exatamente em cima do 
QRS, isso porque se o disparo for feito no período refratário, na onda T, pode predispor o coração a entrar 
em fibrilação, ou seja, quando eu disparo o sincronismo, ele faz o disparo exatamente no QRS. 
Toda vez que eu tiver uma taquicardia e eu tiver que fazer uma cardioversão ela tem que ser sincronizada. 
Se o paciente tiver instável, ou seja, tiver qualquer um daqueles 5D’s ou algum dos 4ão. 
QRS Estreito → Taquicardia instável 
Regular (Taquicardia supraventricular ou Flutter Atrial): 
• 50 a 100J → Lembrar que SEMPRE que for fazer uma cardioversão sincronizada tem que fazer pelo 
menos uma analgesia. Se fizer uma sedação com benzodiazepínico tem uma amnesia retrógrada e 
provavelmente nem vai lembrar do choque. 
Irregular (Fibrilação atrial) 
• 120 a 200J: precisa de uma carga maior. Sempre vai partir para uma cardioversão elétrica sincronizada. 
Nesse caso não importa se é crônica ou aguda porque se o paciente está instável o risco dele 
deteriorar hemodinamicamente é muito grande. Então, toda vez que a gente fizer uma cardioversão 
elétrica sincronizada para uma fibrilação atrial eu tenho que estar preparada para um possível AVC. 
Porque pode ter trombo e tem uma grande chance desse trombo se deslocar e causar um AVC. Só 
que se eu não fizer isso esse paciente pode deteriorar a parte cardiológica e evoluir para uma parada. 
É uma questão de custo benefício. 
• Na taquicardia instável não dá tempo de fazer anticoagulante, então cardioverte e torce para não ter 
um efeito adverso. Se fizer um AVC faz um trombolítico. 
QRS Largo → Taquicardia instável 
Regular 
TV Monomórfica 
• 100J 
Irregular 
TV Polimórfica 
• Desfibrilação: Nesse caso NÃO faz uma cardioversão sincronizada e sim uma desfibrilação.Por dois 
motivos, na TV polimórfica, o equipamento NÃO consegue ver o QRS, não consegue sincronizar, 
porque o formato de onda é tal que ele não consegue determinar um padrão para falar que aqui é o 
QRS. 
• NÃO responde a terapia elétrica com baixa intensidade. Tem que ser um choque com mais 200J não 
sincronizado 
• O DEA pode aparentemente cometer algum erro, o paciente pode estar com algum grau de 
consciência, pode estar se mexendo e o DEA fala choque indicado. Quando temos uma taquicardia 
instável que o paciente pode ter algum grau de consciência, pode ter pulso e estar se mexendo, mas 
tem um QRS largo irregular, a indicação de tratamento é desfibrilação e o DEA entende como ritmo 
chocável, porque o aparelho só vai ler o ritmo cardíaco, não avalia se o paciente está consciente ou 
não. Nessa situação se eu tiver só com o DEA ele vai falar que o ritmo é chocável, então tem que 
chocar. Se o DEA falar para chocar tem que dar o choque. 
Taquicardia Sinusal 
• Fisiológica 
o Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções 
• Farmacológica 
o Atropina, Adrenalina, B-agonistas 
o Café, Fumo, Álcool 
• Patológica 
o Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo, Insuficiência Cardíaca 
Para tratar taquicardia sinusal tem tratar a causa. As outros ou é cadioversão elétrica ou química 
(medicamento) 
 
Diagnóstico Clínico: 
• Palpitações, não ocorrem “falhas” 
• Associada à causa desencadeante 
• Início e término não abruptos 
• Exame físico 
o •Taquicardia 
o •B1 com intensidade constante 
Depois que ele explicou isso aqui já pulou para ritmos passíveis de desfibrilação. 
• Bradicardia Sinusal 
• •Fisiológica 
• •Atletas 
• Qualquer pessoa durante o sono 
Farmacológica 
• •Digital 
• •Morfina 
• •B-bloqueadores 
• •Patológica 
• •Estimulação vagal pelo vômito 
• •Hipotireoidismo 
• •Hipotermia 
• •Fase aguda do IAM inferior 
BRADIARRITMIAS 
 
Intervalo PR – normal < 0,20s 
 
Bloqueio AV de 1º Grau 
 
Alargamento Progressivo do PR 
Bloqueio AV de 2º Grau Tipo I 
 
Presença de onda P normal até não conduzir um QRS 
Bloqueio AV de 2º Grau Tipo II 
 
Estímulo Atrio-Ventricular dissociado 
Bloqueio AV – 3º Grau 
Ou 
Bloqueio AV Total 
Bradicardia do Adulto (Com pulso) 
 
 
RITMOS PASSÍVEIS DE DESFIBRILAÇÃO 
 
Eventualmente, o DEA em um ritmo desse pode falar que o choque está indicado. Mas no caso do segundo 
eletro se o paciente estiver consciente ou se tiver inconsciente, mas tiver pulso isso não é para desfibrilar e 
sim cardioverter. 
O primeiro ECG É uma desfibrilação ventricular e não existe desfibrilação ventricular com pulso, então nesse 
caso desfibrila. 
RITMOS NÃO PASSÍVEIS DE DESFIBRILAÇÃO 
 
Não são passíveis de choque. Só respondem em uma parada com a compressão.