Constipação Intestinal

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CONSTIPAÇÃO 
INTESTINAL 
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO 
 Definição mais recente de constipação é baseada 
nos critérios de Roma III e pela Escala de Bristol. 
 É baseada apenas em critérios clínicos 
 Deve ser diferenciada da síndrome do intestino 
irritável 
 Se faz principalmente pelos sintomas de dor ou 
desconforto no abdome que caracterizam a síndrome 
do intestino irritável 
ESCALA DE BRISTOL 
 
Caroços duros e separados, 
como nozes 
 
Forma de salsicha, mas 
granuloso 
 
Como uma salsicha, mas com 
fissuras em sua superfície 
 
Como uma salsicha ou 
serpente, suave e macio 
 
Bolhas suaves com bordas 
nítidas 
 
Peças fofas com bordas em 
pedaços 
 
Aquoso, sem partes sólidas, 
inteiramente líquido 
A escala de Bristol é utilizada para determinar a forma 
das fezes, os tipos 1 e 2, indicam constipação. 
CRITÉRIOS DE ROMA III PARA O DIAGNÓSTICO DE 
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL 
1. Deve incluir dois ou mais dos seguintes itens* 
 Esforço em pelo menos 25% das evacuações 
 
 Fezes endurecidas ou em cíbalos em pelo menos 25% 
das evacuações 
 
 Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 
25% das evacuações 
 
 Sensação de obstrução ou bloqueio anorretal em 
pelo menos 25% das evacuações 
 
 Manobras manuais para facilitar a defecação em pelo 
menos 25% das evacuações 
 
 Menos de três evacuações por semana 
2. Fezes amolecidas raramente presentes sem o uso de 
laxantes 
3. Critérios insuficientes para a síndrome do intestino 
irritável 
 
Sintomas presentes nos últimos três meses, com 
início há pelo menos seis meses. 
A CI é classificada como secundária, quando se 
apresenta um dos itens para assim explicar o quadro 
clínico. 
 Um sintoma associado a vários fatores etiológicos 
 Funcional, quando não se encontra uma etiologia 
estrutural 
 Metabólica 
 Farmacológica 
PREVALÊNCIA 
 Mais prevalente no sexo feminino 
 Ocorrência de constipação intestinal aumenta após 
os 60 anos. 
 Pessoas sedentárias têm maior dificuldade para 
evacuar e o fazem com menor frequência. 
FATORES DE RISCO PARA A CONSTIPAÇÃO 
INTESTINAL 
 INGESTÃO INADEQUADA DE LÍQUIDOS 
 SEXO FEMININO 
 FATORES LIGADOS AO ESTILO DE VIDA 
 IDADE 
 Constipação aumenta com a idade. 
 Vale ressaltar que isso não representa uma 
consequência fisiológica do envelhecimento. A 
etiologia nestes casos é multifatorial tais como: 
comorbidades, diminuição da motilidade (atividade 
física), defecação e medicamentos com efeitos 
constipantes e a doença de Parkinson. 
 O principal sintoma no idoso parece ser o esforço 
evacuatório 
 
 NÍVEL SOCIOECONÔMICO E EDUCACIONAL 
Menor nível socioeconômico e com menor nível 
educacional 
 
 
 INGESTÃO INADEQUADA DE FIBRAS 
 Baixa ingestão de fibras contribui para a constipação, 
mas não é necessariamente o único fator etiológico 
 Consumo de farelo de trigo (25 g/dia) asso - ciou-se à 
diminuição do tempo de trânsito colônico e ao 
aumento do peso fecal 
 Constipados com trânsito colônico normal e sem 
alterações da motilidade anorretal melhoraram ou se 
curaram da constipação após a suplementação de 
fibras na dieta por pelo menos seis semanas 
 
 BAIXO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA 
 Atividade física afeta a motilidade colônica 
 O aumento da atividade física parece trazer 
benefícios aos quadros de constipação leve, mas não 
existem evidências de efeitos naqueles pacientes 
com constipação grave. 
 
 GRAVIDEZ 
Essa alteração parece estar relacionada com vários 
fatores, inclusive o aumento dos níveis de 
progesterona na gravidez, diminuição da atividade 
física e uso de suplementos com efeitos constipantes 
(exemplos: sulfato ferroso, cálcio). 
 
ETIOPATOGENIA 
Classificada: 
 Primária 
 Secundária ou orgânica 
 Idiopática ou funcional 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL PRIMÁRIA 
É aquela provocada por situações inerentes aos hábitos 
de vida do paciente ou por outras circunstâncias. Neste 
caso, a anatomia do órgão está preservada. 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL SECUNDÁRIA 
Constipação intestinal pode ser secundária a distúrbios 
intestinais e extraintestinais 
 LESÕES ESTRUTURAIS DOS CÓLONS E DA 
REGIÃO ANORRETAL 
 Doenças do cólon, é qualquer condição que 
provoque estreitamento anatômico ou bloqueio 
mecânico do lúmen intestinal que pode produzir 
constipação intestinal. 
 Principais enfermidades responsáveis por essa 
situação: 
 A CI, se acompanhada de hemorragia, pode ser o 
primeiro sintoma de câncer do cólon ou do reto. 
 cistos ovarianos, miomas, tumores da próstata, 
dependendo do tamanho  compressão extrínseca 
 CI 
 hérnias, vólvulos e invaginação  obstrução 
intestinal. 
 dolicocólon é uma alteração muito frequente. 
Caracteriza-se pelo alongamento do intestino grosso, 
especialmente do cólon esquerdo e sigmoide. Nem 
sempre apresenta sintomas e, em geral, constitui 
achado radiológico. 
 A doença diverticular, embora muito frequente, 
sobretudo nos indivíduos acima de 60 anos, é 
assintomática. 
 
 MEDICAMENTOS 
 Analgésicos opioides 
 Antidepressivos tricíclicos 
 Antipsicóticos (p. ex., clorpromazina) 
 Anticolinérgicos 
 Antiparkinsonianos 
 Antiácidos à base de alumínio 
 Anticonvulsivantes 
 Betabloqueadores 
 Furosemida 
 Bismuto 
 Hematínicos (especialmente à base de ferro) 
 Intoxicação por metais pesados 
 
 FATORES PSICOLÓGICOS 
 Ansiedade, depressão, síndromes de dor crônica e 
distúrbios alimentares. 
 Esses fatores são mais frequentes nos constipados 
com trânsito colônico normal que, na maior parte 
das vezes, preenchem os critérios para a síndrome do 
intestino irritável com constipação. 
 
 Distúrbios intestinais funcionais: constipação 
funcional e a síndrome do intestino irritável, relatam 
história de abuso físico ou sexual 
 Alguns desses pacientes apresentaram alterações da 
motilidade dos cólons ou da coordenação anorretal 
 Uso de medicação antidepressiva são outros fatores 
que podem influenciar a motilidade colônica 
 
 
 
 DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E METABÓLICOS 
 
 
 
 
 
 Diabetes, provavelmente ocorre em decorrência de 
alterações neurológicas nos cólons,  aumento do 
tempo de trânsito colônico e à ausência do reflexo 
gastrocólico. 
 Diminuição do tônus do esfíncter anal e o aumento 
do limiar de percepção para a sensação retal 
 Investigar outras possíveis causas de constipação nos 
diabéticos (medicamentos com efeitos constipantes) 
Hipotireoidismo  alterações da motilidade colônica 
 secundárias à infiltração da parede por tecido 
mixedematoso. 
 CAUSAS NEUROLÓGICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Doença de Chagas e a doença de Hirschsprung 
afetam os cólons 
 42 e 95% dos indivíduos com lesões da medula 
espinhal sofram de constipação intestinal 
 O tempo gasto para a evacuação entre esses 
pacientes varia entre 30 e 60 minutos e pode chegar 
a mais de uma hora. 
 A gravidade da constipação intestinal é maior na 
lesão completa 
 Perda do controle voluntário do esfíncter em todos os 
grupos, mas é mais grave naqueles com lesão abaixo 
de T7 sem reflexos sacrais. 
 Tratamento: toxina botulínica  diminuir a 
resistência anal 
 terapias para acelerar o trânsito intestinal  trânsito 
lento. 
 
 Doença de Parkinson, ocorre em cerca de ⅔ dos 
pacientes. 
 Alteração mais frequente é a evacuação obstruída, 
caracterizada pelos sintomas de dificuldade para 
evacuar e sensação de evacuação incompleta. 
 Parecem estar relacionadas com alterações 
distônicas da musculatura estriada, incluindo o 
esfíncter anal externo. 
 Outra alteração é o aumento do tempo de trânsito 
colônico, associado à diminuição de células 
produtoras de dopamina nos cólons, além de 
inclusões hialinas nas células dos gânglios nervosos. 
 
 Colopatia chagásica: única neuropatia dos cólons de 
etiologia conhecida. 
 Desnervação colônica leva ao aparecimento do 
megacólon 
 Sua principal complicação,
que é o fecaloma. 
 A CI geralmente é de evolução lenta e progressiva. 
 
 CAUSAS MIOPÁTICAS 
 Esclerose sistêmica: alterações mais frequentes são o 
acometimento do esfíncter anal interno  
incontinência fecal e o trânsito lento, secundário à 
diminuição da motilidade dos cólons. 
 Podem apresentar quadro compatível com pseudo-
obstrução intestinal. Estão relacionadas com a 
substituição da musculatura lisa por tecido fibroso e 
com alterações do controle nervoso da motilidade 
colônica. 
 Amiloidose 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL 
Constipação intestinal com trânsito normal; 
Constipação intestinal com trânsito lento; 
Obstrução anorretal. 
 
 A maior parte dos casos de constipação intestinal 
enquadra-se no diagnóstico de constipação 
funcional. 
 O consenso de Roma III, classificou a constipação 
funcional, caracterizados por: 
 Sintomas + critérios fisiológicos baseados em testes 
funcionais: trânsito normal, trânsito lento e 
evacuação obstruída. 
 Uma parcela dos pacientes com constipação 
funcional pode apresentar uma combinação dessas 
Endócrinas 
 Hipotireoidismo 
 Hipoparatireoidismo 
 Feocromocitoma 
 Glucagonoma 
 Diabetes 
 Porfiria 
Metabólicas 
 Hipercalcemia 
 Hipopotassemia 
 hipomagnesemia 
 Acidose 
 Desidratação 
 Uremia 
Periférica 
 Doença de Hirschsprung 
 Hipo ou hiperganglionose 
 Neuropatia autonômica 
 Doença de Chagas 
Central (Cerebral e Medular) 
 Tumores 
 Acidente vascular 
cerebral Parkinson 
 Tabes dorsalis 
 Esclerose múltipla 
 Trauma raquimedular 
 Tumor da cauda equina 
 Meningocele 
 
alterações (trânsito lento associado à evacuação 
obstruída). 
 
 CONSTIPAÇÃO COM TRÂNSITO COLÔNICO 
NORMAL 
 59% apresentaram trânsito colônico normal, sem 
evidência de evacuação obstruída 
 Pacientes com trânsito colônico normal costumam 
melhorar com o aumento de fibras na dieta ou com 
laxantes osmóticos. 
 
 CONSTIPAÇÃO COM TRÂNSITO LENTO 
 A constipação com trânsito lento é caracterizada pela 
lentificação do trânsito colônico relacionada com 
alterações da atividade motora dos cólons ainda não 
identificadas em sua totalidade. 
 O termo inércia colônica  casos mais graves, em 
que não se observa aumento na atividade motora 
intestinal depois das refeições ou da administração 
de estimulantes farmacológicos como bisacodil e 
neostigmina. 
 Caracteriza-se pela constipação crônica e grave 
 Pacientes relatam que permanecem mais de 10 dias 
sem evacuar e só o fazem com uso de laxantes. 
 Maioria do sexo feminino 
 Com início da constipação na infância ou 
adolescência 
 Orientação dietética não surtiu efeito 
 Medicamentos laxativos mostraram ineficazes 
 caracteriza-se pelo grande prolongamento do tempo 
de trânsito colônico  diminuição dos plexos 
mioentéricos e das células de Cajal nos cólons desses 
pacientes. Essas alterações são similares às 
observadas no megacólon. 
 
 EVACUAÇÃO OBSTRUÍDA FUNCIONAL 
Caracteriza-se pela evacuação retal prejudicada, com 
trânsito colônico normal ou lento. 
Contração da musculatura pélvica no momento da 
evacuação, causando oclusão do canal anal, o que 
impossibilita a exoneração fecal. 
Evacuação Retal Incompleta 
 Consequência de alterações nas forças propulsoras 
do reto, +/ou 
 Aumento da resistência à evacuação. 
Denominações: anismo, contração paradoxal do 
músculo puborretal, discinesia ou dissinergia do 
assoalho pélvico. 
Fatores Desencadeantes 
 Dor à evacuação 
 Trauma 
 Dano obstétrico 
 Abuso sexual 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
Anamnese 
 Sintomas específicos da constipação 
 Forma das fezes (Escala de Bristol e diários para uma 
avaliação mais apurada do hábito intestinal 
 Frequência das evacuações 
 Época da vida em que esses sintomas se iniciaram 
 Uso de medicamentos com efeitos constipantes 
 Presença de doenças sistêmicas associadas à 
constipação 
 Investigar a epidemiologia para doença de Chagas 
 Hábitos alimentares, incluindo a qualidade e a 
quantidade de alimentos consumidos no dia a dia 
 Investigar mudanças recentes no estilo de vida, como 
a diminuição da atividade física e manifestações de 
depressão. 
Sinais e sintomas de alarme 
Podem indicar neoplasia: 
 Emagrecimento maior que 10% do peso corporal em 
menos de seis meses, 
 História familiar de câncer Gastrointestinal/colón 
 Febre 
 Anorexia 
 Perda de apetite 
 Hematoquezia - hemorragia retal 
 Anemia / Hb 11 g/dl,  1 ano 
 Início recente de constipação depois dos 50 anos de 
idade - que não submetidos a triagem previa de CA de 
colón, devem ser investigados por colonoscopia 
 Dor ou desconforto no abdome, que melhoram com 
a evacuação, flatulência e distensão abdominal, 
sugerem o diagnóstico de síndrome do intestino 
irritável + constipação. 
 Esforço evacuatório intenso e prolongado 
 Necessidade de pressão perineal ou vaginal ou de 
manobras digitais para facilitar a evacuação sugerem 
evacuação obstruída. 
 
 
Exame físico 
 Exame neurológico: excluir doença orgânica que 
possa ser responsável pela CI. 
 Boca: verificando-se o estado dos dentes e buscando-
se lesões na cavidade oral que possam interferir com 
a alimentação. 
 Exame do abdome: pode revelar distensão, hérnias, 
massas palpáveis ou sinais de fecaloma. 
 Toque retal: ausência de sensações cutâneas ao 
redor do ânus pode indicar lesão neurológica 
 Informações sobre o tônus dos esfíncteres, o calibre 
do canal anal e a presença de lesões como abscessos, 
tumores, fístulas, próstata  homem, e o colo do 
útero mulher. 
 Inspeção da região perianal: escoriações na pele, 
hemorroidas, fístulas, fissuras, doenças sexualmente 
transmissíveis, e, em crianças com incontinência 
fecal, procurar sempre trauma consequente a abuso 
sexual. 
Exames laboratoriais e de imagem 
Na ausência de outros sinais e sintomas 
acompanhando a constipação, deve ser solicitado 
apenas um hemograma completo 
 Provas de função tireoidiana 
 Dosagem de cálcio sérico 
 Glicemia 
 
 Colonoscopia - solicitada para os pacientes com os 
sinais de alarme; 
 Aqueles com mais de 50 anos que não foram 
submetidos a exames para rastreamento do câncer 
colorretal após o início da constipação; 
 Constipação refratária ao tratamento clínico. 
 
 Enema opaco - pacientes chagásicos com o objetivo 
de identificar o megacólon. 
 Constipação intestinal refratária -fornece as medidas 
e alterações anatômicas dos cólons que não são 
obtidas com a colonoscopia. 
Testes funcionais para o estudo do trânsito 
colônico e da função anorretal 
 Casos de constipação refratária ao tratamento clínico 
convencional (fibras e laxantes). 
 O raciocínio clínico baseia-se na identificação de duas 
condições principais: 
A EVACUAÇÃO OBSTRUÍDA OU A INÉRCIA 
COLÔNICA 
 Defecografia; 
 Manometria anorretal; 
 Teste de expulsão do balão 
 
ESTUDO DO TEMPO DE TRÂNSITO COLÔNICO 
 Ingestão de cápsulas contendo marcadores 
radiopacos 
Pode diferenciar pacientes com 
 Trânsito lento envolvendo todo o cólon 
(inércia colônica) 
 Trânsito lento segmentar 
 
PADRÕES DE TRÂNSITO INTESTINAL 
TRANSITO NORMAL Quando, ao final do 5° dia, restaram 
menos de 20% dos marcadores no 
cólon 
TRANSITO LENTO 
OU INÉRCIA 
COLÓNICA 
Observam -se, após o 5° dia, mais 
de 20% dos marcadores espalhados 
pelo cólon ou concentrados no 
cólon ascendente. 
PADRÃO 
OBSTRUTIVO 
Retenção de mais de 20% dos 
marcadores na região 
retossigmoidiana com um trânsito 
praticamente normal no restante 
do cólon. 
 
TRATAMENTO 
Tratamento individualizado para cada paciente vai 
depender da avaliação clínica e da própria percepção 
do paciente sobre a gravidade de seus sintomas. 
Quando a avaliação 
clínica for sugestiva de 
doenças orgânicas 
 
Diagnóstico da 
evacuação obstruída 
 
MEDIDAS GERAIS 
 Atividade
física regular 
 Aumento da ingestão hídrica melhore a constipação 
intestinal 
 Reeducação para o reflexo da evacuação – reserva 
um tempo regular, preferivelmente após o café da 
manhã – para tentar a evacuação espontânea. 
FIBRAS 
 Primeira etapa do tratamento da constipação 
intestinal deve ser o aumento das fibras da dieta. 
 Consumo de 25 a 30g de fibras ao dia. 
 Podem ser adicionados suplementos de fibras 
 Fibras solúveis, particularmente o psyllium - são uma 
opção terapêutica melhor que as fibras insolúveis. 
 Ameixas secas (12 unidades ao dia) - constipação leve 
a moderada. 
LAXANTES OSMÓTICOS 
 Nos casos sem resposta às medidas descritas acima 
está indicado o uso de laxantes osmóticos. 
 Melhora da frequência das evacuações, consistência 
das fezes e da dor abdominal. 
 
 polietilenoglicol (PEG)  + indicado 
 Lactulose 
LAXANTES ESTIMULANTES 
 Picossulfato de sódio 
 Bisacodil 
 
 Ação: Estímulo da motilidade colônica e a inibição da 
reabsorção de água, sódio e cloro. 
 Efeitos colaterais: podem causar hipopotassemia, 
dor abdominal, diarreia, cólon catártico, secundário à 
lesão dos plexos mioentéricos dos cólons. 
LAXANTES LUBRIFICANTES 
 Óleo mineral 
 Parafina 
 
 Não são muito indicados 
 Efeitos colaterais: O uso crônico do óleo mineral 
pode levar à má absorção de vitaminas lipossolúveis, 
e a sua aspiração pode causar pneumonia lipídica. 
SUPOSITÓRIOS E ENEMAS 
 Indicação: nos casos de disfunção do assoalho pélvico 
refratária ao tratamento. 
 Supositórios de glicerina parecem diminuir a 
consistência das fezes, além de estimular o reflexo da 
defecação. 
 Enemas induzem a evacuação pela distensão dos 
cólons e pela lavagem mecânica. 
AGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT4 
Prucaloprida é um agonista seletivo dos receptores 5-
HT 4 que estimula o trânsito gastrointestinal e o 
trânsito colônico. 
AGENTES PRÓ-SECRETORES: LUBIPROSTONA E 
LINACLOTIDA 
 Indicação: melhora a frequência das evacuações e a 
consistência das fezes. 
 Lubiprostona age ativando os canais de cloro 
presentes na membrana apical do epitélio 
gastrointestinal, aumentando o fluido intraluminal. 
 Linaclotida age como agonista da guanil-ciclase. 
 Efeito colateral: diarreia 
PROBIÓTICOS 
Indicação: constipação intestinal funcional do adulto: 
Bifidobacterium lactis, Lactobacillus casei Shirota e 
Escherichia coli Nissle - os probióticos foram bem 
tolerados. 
NOVAS OPÇÕES DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 Velusetrag 
 Renzaprida 
 Mosaprida 
 
 Elobixibat é um inibidor do transportador de ácidos 
biliares ileais que age diminuindo a reabsorção de 
ácidos biliares no íleo,  a entrada de sais biliares nos 
cólons. 
BIOFEEDBACK 
 Técnicas de fisioterapia do assoalho pélvico. 
 Indicado: dissinergia do assoalho pélvico, quando 
não houver melhora com o tratamento clínico 
TOXINA BOTULÍNICA 
 Indicado: alternativa para o tratamento do anismo. 
 Negativo: tem curta duração de seus efeitos (3 a 6 
meses) 
São agonistas de receptores 5-HT 4 
 
 
NEUROESTIMULAÇÃO SACRAL 
Indicado: constipação refratária 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
INÉRCIA COLÔNICA 
 Indicado: pacientes que não responderam ao 
tratamento clínico e cujos sintomas comprometem as 
atividades diárias. 
 Cirurgia mais empregada é a colectomia total com 
ileorreto anastomose 
RETOCELE 
 O tratamento cirúrgico é a colpoperineoplastia 
posterior associada à levatorplastia. 
 Negativo: tem sido associado à dispareunia e 
aproxima os ramos musculares do músculo 
puborretal. 
 Propostas: técnicas de correção por via transanal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências Bibliográficas: 
Tratado de Gastroenterologia – 2 ed 
Gastroenterologia Essencial – 4 ed