Resumo II - Clínica Cirúrgica II

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Rafaela Pamplona 
Resumo II – Clínica Cirúrgica II 
UROLITÍASE ............................................................................................................................................................................................. 1 
TRAUMA UROLÓGICO .......................................................................................................................................................................... 11 
PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DO ESÔFAGO ......................................................................................................................................... 22 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA – HDB ............................................................................................................................................. 26 
INFERTILIDADE ..................................................................................................................................................................................... 26 
DISFUNÇÃO ERÉTIL .............................................................................................................................................................................. 30 
UROLITÍASE 
 
Definição 
• É uma patologia decorrente da formação de concreções 
anormais, constituídas de compostos cristalinos incorporados 
em uma matriz orgânica localizada em qualquer segmento, no 
interior das vias urinárias 
• Entende-se que a formação do cálculo é consequência do 
rompimento do equilíbrio existente entre as substâncias 
promotoras e as inibidoras da cristalização 
 
Epidemiologia 
• A litíase tem atingido o homem desde a antiguidade. Foram 
encontradas múmias egípcias, em El Amrah, datadas de 4800 
a.C. com litíase urinária 
• No século IV a.C. também Hipócrates na constituição do 
juramento, faz referência à litíase urinária a propósito da 
necessidade destes doentes deverem ser observados por 
especialistas da área: “Não praticarei a talha, mesmo sobre 
um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos práticos 
que disso cuidam” (sic) 
• 3º enfermidade urológica mais comum, ultrapassada por ITU 
e patologias da próstata 
• 7-10/1000 admissões hospitalares 
• 15% dos pacientes são submetidos a algum procedimento 
 Gasto de mais de 2 bilhões de dólares por ano 
• 20 a 40 anos de idade 
• Survey (NHANES) – tem demostrado aumento com 
crescimento linear da prevalência de cálculos na população 
americana nas últimas décadas 
 
Urina 
• É uma solução aberta, mista, saturada e em equilíbrio de 
solubilidade 
 Água 
 Sais minerais 
- Cálcio, Oxalato, Ácido úrico, Cistina 
 
 Matrizes 
 Inibidores 
- Citrato, Magnésio, Zinco, Pirofosfato 
 
 
 
Litogênese 
• Formação do cálculo 
 Soluto X solvente 
 As pedras podem se formar em qualquer porção coletora do 
sistema urinário – rins, ureteres, bexiga, uretra 
 Geralmente ocorrem por desbalanço entre fatores 
protetores e fatores facilitadores à litogênese 
 Um dos principais fatores de risco para a formação de 
cálculos é o baixo consumo hídrico 
 
• Promotores da litogênese 
 Hipercalciuria – cálcio 
 Hiperuricosuria – ácido úrico 
 Hiperoxalúria – oxalato 
 Cistinuria – cistina 
 
• Inibidores da calculose 
 Cinética urinária 
 Citrato de magnésio 
 Glicosaminoglicanos 
 Alteração do pH urinário 
 Proteína de Tamm-Horsfall 
 Outros 
 
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Rafaela Pamplona 
Fatores alteradores 
• Água 
 Fluxo urinário mínimo de 1500ml/dia 
- ↓ Ingesta 
- ↑ Perda (sudorese) 
 
Metabolismo do cálcio 
• Na dieta ocidental, a quantidade média de cálcio ingerida é de 
400 a 2000 mg/dia 
• Cerca de 1/3 é absorvido pelo intestino delgado 
• 95% do cálcio circulante é filtrado no glomérulo e reabsorvido 
a nível tubular 
• Cerca de 2% é excretado na urina 
 
 
 
 
 
 Uma baixa ingestão de cálcio (400-500 mg/dia) pode reduzir 
a calciúria nos formadores de cálculos de cálcio, mas 
aumenta a saturação de oxalato de cálcio na urina devido 
ao aumento da oxalúria, decorrente do aumento da 
absorção intestinal. 
Logo, os pacientes devem manter uma dieta normal! 
 
 
Litíase urinária – Hipercalciuria 
• Hipercalciuria absortiva 
 Absorção exagerada de cálcio pelo intestino delgado 
• Hipercalciuria reabsortiva 
 Produção excessiva de PTH – hiperparatireoidismo 
- Aumenta a reabsorção óssea 
~ PTH favorece a interação RANK-RANKL, que ativa os 
osteoclastos 
• Hipercalciuria renal 
 Defeito na reabsorção de cálcio no túbulo renal 
 
Hipercalciuria absortiva 
• É a anormalidade mais comum em pacientes com cálculo de 
oxalato de cálcio 
 Tipo I: aumento da permeabilidade da mucosa intestinal 
- É independente da dieta, isto é mesmo nas dietas 
restritivas em cálcio mantém-se a hipercalciuria 
 Tipo II: aumento da ingesta 
- É dependente da dieta, portanto com valores de cálcio 
urinário normais em regimes dietéticos restritivos em 
cálcio 
 Tipo III: alteração na vitamina D 
- É semelhante ao tipo I, no entanto o defeito primordial 
consiste numa perda renal anormal de fosfato 
- A hipofosfatemia resultante determina a estimulação do 
metabolismo da vitamina D, que por sua vez aumenta a 
absorção intestinal de cálcio e origina hipercalciuria 
• A hipervitaminose D geralmente é causada por ingesta 
excessiva do complexo vitamínico tomado por atletas 
 
Hipercalciuria renal 
• Formação da urina 
 Transporte ativo e passivo 
 Balanço de sódio, potássio, fosfato, cálcio e magnésio 
 Secreção de hidrogênio 
 Reabsorção e secreção de ureia e cloreto 
• Excreção = filtração glomerular – reabsorção tubular + 
secreção tubular 
 
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Rafaela Pamplona 
Cálculo de cálcio com calciúria normal 
• Hiperuricosuria (700mg) com pH urinário > 5.5 
• Os cristais de ácido úrico funcionam como matriz 
 Epitaxia: processo de crescimento de cristal, em que 
camadas depositadas acompanham a orientação do cristal 
de substrato 
 
Oxalato 
• Oxaluria normal 10 a 50mg/dia 
• 20% do oxalato ingerido, é efetivamente absorvido pelo 
intestino – forma com o cálcio um composto inabsorvível 
• 80% endógeno – fígado 
• Única via de eliminação é renal 
• Oxalato é insolúvel em pH entre 4.5 e 8.0 
• Síndrome de má absorção: acúmulo de ácidos graxos ligados 
ao cálcio e aumentando a quantidade de oxalato disponível 
para absorção 
 
Cálculos não calcários 
• Cálculos de cistina > 250mg/24h 
 Cistinuria: doença autossômica caracterizada por 
inabilidade no manuseio dos aminoácidos 
- Cálculos em pacientes jovens ou crianças 
- Sumário de urina com cristais hexagonais 
 
Cálculo de infecção – estruvita 
• Só se desenvolve na presença de bactérias produtoras de 
urease na urina 
• Fosfato, amônia, magnésio – fosfato amoníaco magnesiano 
• Desdobramento da ureia em amônia alcalinização da urina 
• Devem ser tratados com acidificação da urina 
• Tendência a formar cálculos coraliformes 
 São cálculos geralmente assintomáticos que crescem de 
nodo a ocupar quase toda a pelve e cálices renais 
 São associados a um mau prognostico do rim acometido 
(degeneração parenquimatosa) 
 Sempre indicam terapia intervencionista, mesmo quando 
não produzem sintomas 
 
Cálculo de ácido úrico 
• Valor ácido úrico urinário >700mg/24h 
• Concentração urinária 
• Acidez < 5,5 
• Devem ser tratados com alcalinização da urina 
 
Diminuição dos inibidores 
• Hipocitraturia 
 Baixa concentração de citrato na urina 
 O citrato inibe a formação e crescimento do cálculo 
 É originado do metabolismo hepático de gorduras, 
carboidratos e proteínas 
• Hipomagnesuria 
 Comum em pacientes que tem síndrome de absorção ?!?! 
 
Resumo – patogênese 
 
 
Quadro clínico 
• Assintomático 
• Sintomático 
 Dor – cólica nefrítica 
- Deslocamento 
- Obstrução 
- Características típicas da cólica nefrítica 
~ Dor lombar que irradia 
↳ Na mulher: vulva e grandes lábios 
↳No homem: testículo 
~ Caráter ondulante 
~ Sem posição de alívio 
~ Localização mal definida, visceral 
~ Piora com a ingesta hídrica irradiação 
~ Inguinal ou genital homolateral 
 
 Obstrução 
- Causa dor devido ao aumento do peristaltismo 
- Parcial 
- Hidronefrose 
- Pontos que mais impactam no ureter 
~ Junção ureteropélvica 
~ Cruzamento do ureter com os vasos ilíacos internos – 
terço médio do ureter 
~ Junção vesicureteral 
↳ O óstio ureteral tem em 
torno de 5mm 
 
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Rafaela Pamplona 
 
 
 
 
 Infeção 
- Pielonefrite complicada 
- ITU de repetição 
- Sepse 
 
 Hematúria (2º causa) 
- Micro ou macroscópica 
- 90% dos pacientes 
 
Diagnóstico diferencial 
• Aparelho digestivo 
 Apendicite, colecistite, diverticulite, pancreatite 
• Vasculares 
 Aneurisma, trombose veia renal, dissecção da aorta 
• Lombar 
 Dor óssea, dor muscular 
• Outras 
 Herpes, pneumonia 
 
Imagem – Raio X de abdômen 
• 90% radiopacos – imagem 
branca ou clara 
 Fosfato de cálcio, oxalato, 
estruvita e cistina – opacidade 
• Ácido úrico: radio transparentes 
 
 
 
 
 
 
Cálculo coraliforme no rim direito 
 
 
Flebolito – calcificações no interior de veias pequenas 
 
Imagem – USG 
• Visualizar cálculos radio transparentes 
• Imagem hiperecoica – imagem clara 
• Sombra acústica 
• Hidronefrose 
• Parênquima renal 
 Não mostra a função renal 
 
 
Litíase renal bilateral 
Imagens ecogênicas produtoras de sombra acústica posterior, 
em ambos os rins 
Seta grande: calculo 
Seta pequena: sombra acústica posterior 
 
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Rafaela Pamplona 
 
Cálculo no grupo calicial inferior direito 
Observar a intensa sombra acústica posterior 
 
 
 
 
 
 
Urografia excretora 
• Também chamada de pielografia intravenosa 
• Estudo radiológico dos rins, vias urinárias e bexiga utilizando 
o meio de contraste iodado endovenoso 
• A principal vantagem é a capacidade de avaliar indiretamente 
a função renal (atraso de enchimento, ausência de 
enchimento) 
• Também pode detectar cálculos mais distais na via urinária 
que não foram visualizados pelo ultrassom 
• A desvantagem é o uso do contraste iodado 
 
 
 
 
TC 
• Padrão ouro, pois fornece todas as informações que o raio x 
e a USG não conseguem dar 
• Fases – sempre comparar um rim ou o outro 
 Sem contraste 
 Com contraste 
- Concentração – analisa o parênquima 
- Excreção – analisa 
 
 
 
Hidronefrose + retardo funcional 
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Rafaela Pamplona 
 
Cisto renal + hidronefrose 
 
 
Pielonefrite 
 
 
 
RNM 
• Não usa contraste iodado 
• Mais utilizada para pacientes que precisam evitar exposição 
à radiação ionizante, como as grávidas 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
• Até à década de 80 existem muitas outras referências 
históricas desta patologia. No entanto, foi nesta altura que 
ocorreu uma mudança de comportamento 
• A litíase era um problema maior de saúde pública pelo fato da 
única opção terapêutica ser a cirurgia e da consequência da 
doença ser para uma proporção elevada de doentes a 
destruição renal 
• O aparecimento da litotrícia extracorpórea e o 
desenvolvimento da endoscopia urológica simplificaram a 
abordagem terapêutica da litíase, tornando-a menos 
agressiva e com morbilidade e mortalidade menores 
 
• Tratamento agudo 
 Cólica nefrética – urolitíase sintomática 
- Analgesia: AINE ou opioides 
- Bloqueadores alfa-1-adrenergicos ou BRA 
~ Relaxamento da musculatura lisa ureteral, facilita a 
movimentação e eliminação do cálculo 
- Dissolução química do cálculo 
~ Útil em cálculos de ácido úrico 
↳ Esse cálculo só se forma em urina ácida, a 
alcalinização urinaria (ex.: bicarbonato VO) é capaz de 
dissolvê-lo 
- Seguimento 
~ A maioria deve ser conduzida de forma conservadora, 
pois a maioria dos cálculos são pequenos (<5mm) 
 
 Intervenção urológica 
- Acima de 5mm a probabilidade de eliminação diminui de 
forma progressiva, sendo extremamente baixa com 
cálculos maiores que 10mm 
- Abordagem precoce 
~ Calculo >10mm 
~ Infecção urinaria associada – nefrostomia percutânea ou 
cateter duplo J 
~ Sintomas refratários ao tratamento clínico – ex.: dor, 
náuseas e vômitos 
~ Obstrução persistente e/ou progressiva 
~ Insuficiência renal aguda 
 
• Modalidades de intervenção 
 Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE) 
 Litotripsia ureterorrenoscopia (endourológica) 
 Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamente invasiva) 
 Nefrolitotomia aberta (“anatrófica”) 
 
 
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Rafaela Pamplona 
• A escolha entre as modalidades é baseada 
 Tamanho 
- < 10mm sem complicações: acompanhamento 
- > 10mm: intervenção cirúrgica 
 Localização 
- LOCE: renal ou ureteral proximal 
- Ureterorrenoscopia: uretra 
 Consistência 
- Coraliforme: nefrolitotomia percutânea + LOCE 
 
• Conduta 
 Cálculos assintomáticos 
- Não intervir, exceto no caso de obstrução total, infecção 
renal obstruída ou cálculo coraliforme 
 Cálculos sintomático ≤10mm 
- Terapia médica expulsiva por 4-6semanas 
- Abordagem intervencionista caso não haja eliminação 
após esse período 
 Cálculos sintomático >10mm 
- Posição renal ou ureteral proximal < 2cm 
~ Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE) 
~ Ureterorrenoscopia (2º escolha) 
- Posição renal ou ureteral proximal > 2cm ou no polo 
inferior renal 
~ Nefrolitotomia percutânea 
- Posição ureteral média 
~ Ureterorrenoscopia ou LOCE (tanto faz) 
- Posição ureteral distal 
~ Ureterorrenoscopia 
~ LOCE (2º escolha) 
- Calculo coraliforme 
~ Nefrolitotomia percutânea + LOCE 
 Cálculos complicados – obstrução total ou infecção 
- Desobstruir via urinária 
~ Nefrostomia percutânea (cateter único-J) 
~ Stent uretral (cateter duplo-J) 
 
Tratamento – cálculo ureteral 
 
• Tempo médio de eliminação do cálculo ureteral 
 
 
 
• Neste período, o paciente deve ser reavaliado a cada 7 dias 
em relação a 
 Função renal 
 Grau de hidronefrose 
 Posição do calculo 
 Quadro infeccioso 
 Além de ser orientado a procurar o médico em caso de piora 
do estado geral 
 
• Pacientes com infecção renal associada, dor intratável, piora 
da função renal ou anuria por rim único obstruído devem ser 
desobstruídos o quanto antes 
 
Tratamento – cálculo ureteral distal 
• Cateter DJ 
• Ureterorrenoscopia 
 Cálculos < 0,5cm 
• LECO 
 Litotripsia extracorpórea para ondas de choque 
 Procedimento não invasivo, ambulatorial e com baixo índice 
de complicações 
• Cirurgia convencional 
 Incisão de Gibson para abordagem do terço inferior do 
ureter 
 Utererolitotomia 
 
 
 
 
 
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Rafaela Pamplona 
Tratamento – calculo ureteral médio 
• Ureterorrenoscopia 
• LECO 
 
Tratamento – calculo ureteral proximal 
• Ureteroscopia semirrígida 
• LECO 
 Cuidado com rim 
obstruído 
 
 
 
 
Cálculo de rim 
• < 10mm 
 1º LECO 
- As vezes mais de uma seção 
- Menor que 1000 UHF 
- Cálculo maior que 1,5cm – usar duplo jota 
- Cálculo com obstrução 
 
 
 
 2º Ureterorrenolitotripsia flexível (FLEX) 
• 10mm – 20mm 
 1º?? – LECO ou FLEX 
• >20mm 
 1º Nefrolitotripsia percutânea (NLP) 
 2º FLEX 
 3º VLAP / aberta (raramente) 
 
 
Cirurgia convencional 
 
 
Raio X de abdome 
 
Cálculo coraliforme, bilateral 
Observar que o cálculo molda a pelve e os cálices renais 
 
Nefrolitotripsia anatrófica 
 
 
 
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Rafaela Pamplona 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento clínico do cálculo – agudo 
• Analgésico: escopolamina, dolantina 
• Hidratação 
• Alcalinização da urina 
• Outras medicações 
 Chá de quebra pedra 
 AINE 
 Corticoide 
 Alfa bloqueador 
• Terapia expulsiva 
 Condições 
- Dor controlada 
- Função renal normal 
- Ausência de sepse 
 Tansulosina (0,4mg) tem sido a droga mais comumente 
utilizada 
 Outros alfa-bloqueadores (Terazosina,Doxazosina) são 
igualmente efetivos 
 
Tratamento clínico do cálculo – crônico 
• Avaliação laboratorial 
 Sangue 
- Cálcio 
- Ácido úrico 
- Fósforo 
- PTH (eventualmente) 
- Ureia, creatinina 
 
 Urina de 24h 
- Cálcio 
- Oxalato 
- Citrato 
- Ácido úrico 
- Magnésio 
- Cistina 
 
• Tratamento 
 Depende da constituição 
- As proteínas animais e o sódio são implicados como 
importantes fatores de risco para a formação de cálculos 
de cálcio (24) 
- O sódio pode provocar hipercalciurias por intercâmbio 
tubular renal com o cálcio 
- As proteínas determinam uma sobrecarga ácida afetando 
a composição da urina ao aumentar a excreção de cálcio 
e oxalato e diminuir a excreção de citrato e o pH urinário 
- É fundamental a limitação da ingestão de sódio e 
proteínas para as hipercalciurias 
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Rafaela Pamplona 
 Se úricos 
- Reforço ingestão de água 
- Dieta pobre em proteínas 
- Fármacos 
- Alcalinizantes da urina 
- Fármacos hipourecimiantes 
 
Opções de tratamento 
• Hidratação 
 Fluxo urinário > 1500ml 
 Citrato de potássio: reposição do citrato e alcalinização da 
urina (ácido úrico e cistina) 
 Diuréticos tiazídicos: diminuem a perda de cálcio pelos 
túbulos renais 
 
Cálculo vesical 
• São frequentes em pacientes com obstrução urinária, que 
usam sonda de demora ou com corpos estranhos intra 
vesicais 
• Tratamento 
 Cistolitotomia 
- Endoscopia 
- Convencional 
 
 
 
 
 
Cálculo uretral 
• Geralmente migrou da bexiga 
• Tratamento de urgência: tentar passar sonda vesical usando 
bastante xilocaína 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Rafaela Pamplona 
TRAUMA UROLÓGICO 
 
Introdução 
• 3º causa de morte nos EUA 
• 1º causa de morte por trauma externo em pessoas entre 1 e 
44 anos 
• 56 mortes / 100.000 habitantes 
• 400 óbitos por dia 
• 57 crianças 
• 8/10 mortes em jovens entre 15 e 24 anos 
 
Trauma renal 
• Politraumatizados – 10% tem lesão de TGU 
 50% tem acometimento renal 
• Rim é o 3º órgão mais lesado, atras de baço e fígado 
• 50% em pessoas jovens 
• Homem 4x mais que mulher 
• Trauma genitourinário 
 Rim – 67% 
 Bexiga – 22% 
 Genitais – 7% 
 Uretra – 3% 
 Ureter – 1% 
 
Anatomia renal 
• Importante conhecer a anatomia renal para entender o 
mecanismo do trauma e o tratamento 
• Irrigação 
 Artéria renal 
- Alto fluxo, sai diretamente da aorta 
- Passa 10% do fluxo sanguíneo por minuto, em um trauma 
importante, o paciente pode chocar rapidamente 
- Não há anastomoses importantes entre os vasos 
terminais, sendo importante localizar a área da lesão para 
evitar isquemia 
 Veia renal esquerda 
- Mais exposta → vaso mais lesado nos traumas 
 
 
• Histologia renal 
 Córtex: camada mais externa 
 Medula: camada mais interna 
• Sistema excretor 
• Artérias terminais: pouca ou nenhuma anastomose, cada 
artéria irriga uma região. Logo, uma lesão causa isquemia na 
região (quanto mais central, mais grave) 
 
 
Topografia 
• Os rins, estão localizados na região posterior do abdome, no 
retroperitônio, entre T12 e L3 
• Antero-lateralmente protegidos por uma parede músculo-
aponeurótica e pelas vísceras abdominais 
• Posteriormente protegidos pelas últimas costelas e pela 
camada muscular paravertebral 
• Em uma lesão penetrante ou perfurante muito provavelmente 
não irá afetar o rim e sim os órgãos adjacentes 
 
 
 
Classificação do trauma renal 
• Mecanismo gerador 
 Aberto 
 Fechado – contuso (+ frequente) 
- Compressão 
- Desaceleração 
 
• Intensidade – AAST 
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Trauma abdominal fechado 
• Maior causa de trauma renal – cerca de 80% 
• Causas 
 Acidentes automobilísticos – compressão direta 
 Agressões 
 Quedas de nível 
 Desaceleração: o rim é parcialmente móvel, em uma 
desaceleração brusca pode haver estiramento dos vasos, 
causando uma lesão na camada íntima e um trombo ou 
avulsão do pedículo renal 
 
Trauma renal penetrante 
 
𝐾𝑒 = 
𝑚𝑎𝑠𝑠𝑎 𝑥 𝑉²
2 𝑥 𝐺
 
 
• Por arma branca ou arma de fogo 
• De acordo com a formula, o potencial de destruição é 
proporcional ao quadrado da velocidade, portanto quanto 
maior a velocidade maior a lesão 
 Velocidade baixa → baixo poder de destruição 
 Velocidade alta → alto poder de destruição 
 
Intensidade 
• Escala de lesão renal – AAST 
 
 
 
 
 Grau I 
- Há formação de um hematoma subcapsular não 
expansivo 
- Sem lesão do parênquima renal 
- Não há destruição importante do rim 
 
 Grau II 
- Hematoma ou pequena laceração, atinge apenas a 
camada cortical 
- Lesão dos vasos terminais, não há sangramento intenso 
Lesão do córtex < 1cm 
- Sem extravasamento urinário 
 
 Grau III 
- Lesão na camada cortical e medular 
- Lesão > 1cm 
- Sem extravasamento urinário 
 
 Grau IV – possibilidade de trombo 
- Lesão na camada cortical, medular e sistema coletor 
- Há extravasamento urinário 
- Lesão da artéria ou veia renais segmentares com 
hemorragia contida 
 
 Grau V 
- Avulsão total do pedículo renal ou a formação de um 
grande hematoma ou várias lesões grau IV (fratura renal) 
- Desvascularização renal 
 
 
 
 O tratamento das lacerações depende de sua gravidade, 
podendo variar desde simples desbridamento com reparo 
primário e nefrectomia polares até a nefrectomia 
 
 De forma geral, as lesões penetrantes do rim são tratadas 
cirurgicamente, enquanto os traumas renais fechados 
possuem um manejo conservador em 90% dos casos 
 
 As lesões do tipo I a III permitem o tratamento conservador, 
enquanto os traumas de IV a V exigem intervenção cirúrgica 
 
Diagnóstico 
• O trauma renal é identificado a partir de exames de imagem 
• Suspeição 
 Qualquer paciente com ferimento penetrante em flancos ou 
cuja trajetória inclui a região paravertebral abdominal pode 
apresentar lesão renal associada 
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Rafaela Pamplona 
• História clínica 
 Velocidade 
 Altura 
 Tipo de arma agressora 
 
• Exame físico 
 Sinais vitais 
 Contusão, hematoma 
 Hematúria macroscópica 
- Valor preditivo positivo 
- Não há associação importante entre a intensidade da 
hematúria e a intensidade do trauma 
- Todos os pacientes com instabilidade hemodinâmica e 
hematúria devem ser suspeitos e necessitam de 
prosseguimento com investigações específica 
 Rim impalpável 
- Possível hematoma subcapsular, podendo estar 
associado ou não a uma lesão maior 
 
 
• Exames complementares 
 Sumário de urina – hematúria 
- Sensibilidade e Especificidade 
- Intensidade (não tem relação com a gravidade) 
- Baixo valor 
 
• Exames de imagem 
 USG 
 Urografia excretora 
 TC 
 Angiografia seletivas 
 Pielografia retrógrada 
 RNM 
- Vantagem: fornece imagens detalhadas dos rins e das 
vias urinárias 
- Desvantagem: não há tempo hábil 
USG 
• Desvantagem 
 Operador dependente 
 Incapacidade de diferenciar urina de sangue 
 
• Rim normal 
 Camada cortical: hipoecoica 
 Sistema excretor: hiperecoico 
 Área central bem delimitada 
 
 
 
• Fratura do rim 
 Rim com uma área hipoecoica 
desde a camada cortical, indo em 
direção ao pedículo 
 Fratura da parte inferior do rim 
 
 
 
Coleção subcapsular – grau I: possível área central com 
conteúdo líquido dentro do sistema coletor e uma ecografia 
distinta 
 
TC 
• Padrão ouro: caracteriza o trauma e classifica o grau de 
intensidade 
• Vantagens 
 Visualização do parênquima renal 
 Funcionamento do rim 
 Lesão do sistema excretor 
• Desvantagem 
 Paciente tem que estar estável 
 Tempo para realizar o exame 
 
• Fases analisadas 
 Fase arterial: avalia a lesão vascular e a presença de 
extravasamento ativo do contraste 
 Fase nefrográfica ou parenquimatosa: demonstra 
contusões e lacerações parenquimatosas 
 Fase excretora: identifica o sistema coletor14 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
Rim esquerdo: parente uma renal integro e uma coleção 
subcapsular – Grau I 
 
 
Rim esquerdo: integro e sem falhas 
Rim direito: área que não capta contraste, sinal de hematoma e 
uma lesão para em que mal comprometendo a camada cortical 
– Grau II ou Grau III 
 
 
Rim esquerdo normal 
Rim direito: pequena coleção de líquido de urina fora do rim 
 
❤ Dá para saber que é urina, porque o contraste quando 
injetado só irá se tornar radiopaco quando ele for filtrado 
pelo rim. Então se há um contraste fora do sistema coletor 
é porque houve lesão e extravasamento 
 
 
 
Rim direito com uma coleção 
subcapsular (hematoma) 
 
 
 
Presença de halo com líquido de 
contraste, sinal de 
extravasamento de urina 
(radiopaca/branca após ser 
filtrada pelo rim), acumulando 
fora do rim – Grau IV 
 
 
Acometimento do parênquima 
até a região central do rim. Grau 
IV por acometer desde a cortical 
até o sistema excretor 
 
 
 
Urina fora do rim (a parte branca) 
e também dá para visualizar a 
urina dentro da pelve indo para o 
ureter 
 
 
 
 
Quando vai realizar a TC, injeta-se o contraste na veia e ele 
passa pelo rim, quando o rim está filtrando o contraste ele fica 
com uma opacificação do parênquima. 
Nessa imagem, vemos que o rim direito está filtrando, tendo 
contraste dentro do parênquima, já o rim esquerdo está 
totalmente escuro, sendo um sinal que ele não está filtrando, ou 
seja, funcionando e formando urina → isso muito 
provavelmente porque o contraste não está chegando no rim, 
possivelmente devido a um trombo na artéria renal 
 
 
Contraste chegando pela veia renal e acumula 
15 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
TC de ferida ventricular direita – grau IV – demonstrando 
extenso extravasamento urinário e grande hematoma 
retroperitoneal 
 
 
Grau V – hematoma extenso, com comprometimento total 
 
Arteriografia renal 
• Confirmação diagnóstica 
 Conseguimos visualizar que o contraste não passa de um 
lado → esse exame pode ser tanto diagnóstico, quanto 
terapêutico (dá para fazer uma embolectomia) 
 
 
 
Urografia excretora transoperatória 
• Ou pielografia endovenosa (PIV) 
• Pacientes instáveis que serão 
submetidos à cirurgia 
 Injeta 2ml/kg de contraste 
venoso 
 Após 10 min faz Rx 
• Altamente específica para 
extravasamento 
• Confirma a presença e a função 
do rim contralateral 
• Evita exploração cirúrgica em 32% dos casos 
Tratamento 
• Cirúrgico 
 Indicações absolutas 
- Paciente instável 
- Hematoma em expansão 
- Lesão do sistema coletor 
 Indicações relativas 
- Lesão pequena do sistema coletor 
- Lesão da artéria segmentar 
- Tecido desvitalizado (quantidade) 
• Clínico 
 
Vias de acesso 
• Incisão mediana: trauma agudo, realiza-se laparotomia 
 
 
• Lombotomia: incisão subcostal 
 Abordagem extraperitoneal 
 Vantagem: não acessa a cavidade, portanto tem um risco 
de contaminação e de peritonite menor 
Ex.: Paciente que teve um acidente de moto em que o 
hematoma aumentou de um dia para o outro 
 
 
 
Conduta intraoperatória 
• Depende da situação e da gravidade do paciente 
• Pode-se fazer uma sutura no parênquima renal 
• Nefrectomia parcial: se for uma lesão extensa com uma área 
desvascularizada (necrosada), tirando a parte necrosada 
• Opções de reparo 
 Trauma vascular: vimos que a veia renal é a mais exposta, 
portanto quando há uma agressão por arma de fogo ou 
arma branca, ela tem mais chances de sofrer um trauma 
 Pode-se fazer a sutura ou chama o vascular para fazer um 
enxerto 
16 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
 
 
Tratamento clínico 
• Grau I, II, III e às vezes IV → tratamento inicial é conservador 
• Observação no hospital: internação hospitalar em UTI, 
repouso e acompanhamento. Pode evoluir com gravidade e 
necessitar de abordagem cirúrgica 
• Dosagem diária de hematócrito, hemoglobina e leucograma 
 Se houver uma queda de hemoglobina é sinal que teve um 
sangramento 
• Acompanhamento com imagens 
• Antibiótico terapia 
 
Complicações 
• Precoces 
 Sangramento 
 Coleção de urina (urinoma) 
 Abscesso 
 Fistula arteriovenosa 
• Tardias 
 Hipertensão arterial 
 Atrofia renal 
 Insuficiência renal 
 
Algoritmo – trauma renal 
 
Trauma ureteral 
• Anatomia 
 Órgãos adjacentes: cólons (ascendente e descendente), 
artéria uterina 
 Variações anatômicas 
 
 
• Mais comum: lesões penetrantes e 1/3 inferior 
• São silenciosas nas fase iniciais, manifestando mais tarde 
com fístulas, urinoma e abscessos intrarrenais 
• Diagnóstico 
 UROTOMOGRAFIA/Urografia excretora ou retrógrada 
• Tratamento 
 Desbridamento + anastomose sem tensão e cateter de 
duplo J 
 
Mecanismos de lesão 
• Trauma abdominal fechado 
• Trauma penetrante 
 Mais comum 
 Lesões viscerais associadas 
- Intestino delgado 39 – 65% 
- Colón 28 – 33% 
- Rim 10 – 28% 
• Iatrogenia 
 Mais importantes e frequentes 
 Após diversos procedimentos cirúrgicos, como 
histerectomia (54%), cirurgia colorretal (14%), cirurgia 
pélvica de ovário e de bexiga (8%), cirurgias vasculares 
abdominais (6%) e nas ureteroscopias (2%) 
 Procedimentos que fazem a manipulação endoscópica, 
como: ureteroscopia, ureterorrenoscopia, LECO, etc 
Ex.: oncologistas que vão retirar um câncer de útero e tem 
que limpar todo o ureter para retirar todos os linfáticos, 
podendo levar a tirar a irrigação também (não é tão raro de 
acontecer) e, posteriormente, leva a uma necrose do ureter 
17 
 
 
Rafaela Pamplona 
 Acotovelamento: a parte abaixo do acotovelamento fica 
privada de circulação e pode levar a necrose 
 Desvascularização 
 
Diagnóstico 
• História clínica e exame físico 
 História de trauma ou cirurgia abdominal 
 Dor na região lombar e no flanco ipsilateral 
 Íleo paralítico, náuseas, vômitos, febre 
 Peritonite 
 Fístula urinária: cicatriz cirúrgica ou pela vagina 
 
• Exames laboratoriais 
 Sumário de urina: de 25 a 45% das lesões penetrantes de 
ureter não apresentam, nem mesmo, hematúria 
microscópica 
 Creatinina urinária 
- Líquido saindo pela incisão, colhe o líquido, a urina e 
sangue 
- Dosa a creatinina dos 3 
- Diferencia o diagnóstico de outras secreções 
 
• Métodos de imagem 
 Raio X de abdômen 
- Pouco utilizada – pouco específico 
- O máximo que se pode ver é um borramento do m. psoas 
 
 
 
 Urografia excretora 
- Bom 
- Normalmente não são pacientes que estão instáveis a 
ponto de não conseguir realizar o exame 
- Injeta o contraste e acompanha (a urina se torna 
radiopaca depois que é filtrada pelo rim, podendo 
visualizá-la na pelve renal e nos ureteres) 
- Urografia excretora single shot pode ser realizada para 
avaliação dos ureteres, sobretudo nos casos de 
instabilidade hemodinâmica, embora não tenha a mesma 
acurácia que a pielografia ascendente nem a mesma 
sensibilidade da TC 
Lado esquerdo normal 
Lado direito há coleção de urina 
fora do ureter, ou seja, 
extravasamento de urina para 
fora do ureter → provavelmente é 
uma lesão ureteral durante um 
procedimento cirúrgico 
 
 
Pelve, bexiga, e uma estrutura 
com umas haustrações (isso 
quem tem é o intestino), 
portanto, tem uma fístula 
ureteroentérica 
 
 
 
 TC 
- Permite avaliação das lesões ureterais 
~ Realizar cortes mais tardios para avaliação das vias 
excretoras (15 a 20min pós-contraste) 
- Melhor exame para avaliação do retroperitônio, 
identificando e quantificando hematomas e coleções 
 
 
 
 
 
Hidronefrose do lado direito 
 
 
 
 
 
Lado direito há dilatação da 
pelve renal 
 
 
 
 
 
Extravasamento de contraste no 
ureter esquerdo no terço distal 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
Rafaela Pamplona 
Tratamento 
• Quando o diagnóstico da lesão ureteral é feito no ato 
intraoperatório ou no período pós-operatório precoce a 
correção cirúrgica imediata é a conduta mais adequada 
•Princípios 
 Desbridamento 
 Anastomose sem tensão 
 Fios absorvíveis (inabsorvível – matriz para formação de 
cálculo) 
 Pontos separados 
 Drenagem interna com Duplo J: orienta a cicatrização 
 Drenagem sentinela (Penrose): funciona como uma 
ureterostomia, benigna que fecha rapidamente. Se não 
deixar o dreno, pode formar um processo inflamatório e uma 
fístula com o intestino ou com a vagina 
 
 
 
 
 
• Lesão terço médio ou terço superior 
 Anastomose término-terminal 
 
 Transureterostomia ou transuretero-uretero anastomose 
- Anastomose de um ureter no outro (anastomose do coto 
proximal do ureter lesado lateralmente ao ureter 
contralateral) 
- Desvantagem: pode gerar uma complicação nos dois 
 
 
• Lesão ureter distal 
 Reimplante ureteral 
- Faz uma nova anastomose do ureter com a bexiga, é 
fundamental que não haja tensão no local da anastomose 
- Elevado índice de complicações, como fístulas e 
estenoses 
- Se distante da bexiga 
~ Bexiga psoica (levanta a bexiga e prende ao músculo 
psoas e faz a anastomose do ureter, deixando a tensão 
na área de sutura entre a bexiga e o psoas, mas não na 
anastomose do ureter com a bexiga 
~ Retalho de Boari: retira um pedaço da bexiga para fazer 
um caminho (“tubo”) para anastomosar a bexiga com o 
ureter 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
Rafaela Pamplona 
~ Substituir o ureter por uma 
alça intestinal ligando a 
pelve renal na bexiga 
↳ Quando não der para fazer 
nenhuma das outras 
 
 
 
 
• Ureterostomia 
 Coto ureteral na pele ou sonda para manter a função do rim 
enquanto se analisa como irá resolver o problema 
 
 
Trauma de bexiga 
• Responsável por 2% das indicações de laparotomia 
• Mais frequente no trauma fechado 
• Associado ao trauma no baixo abdome 
 Fratura pélvica (85%) e proximal do fêmur (9%) 
 Lesões penetrantes no abdômen 
• Tríade clássica 
 Dor suprapúbica ou perineal 
 Dificuldade ou incapacidade para urinar 
 Hematúria 
 
Anatomia 
• Contato com peritônio 
• Espaço retropúbico 
• Ramos do púbis: protegem a bexiga quando está vazia 
 
Mecanismo do trauma 
• Trauma abdominal fechado 
 Contusões: lesão mais simples, acompanhada de 
hematoma intramural 
 Ação sobre o púbis: extravasamento para o espaço 
retropúbico 
- Laceração extraperitoneal: 
associado as fraturas 
pélvicas. A bexiga é rompida 
pela tração dos ligamentos 
pubovesicais ou perfurado 
diretamente por espícula 
ósseas 
 Ação direta sobre a bexiga: 
extravasamento de urina para a 
cavidade abdominal 
- Laceração intraperitoneal: 
aumento súbito da pressão, a 
bexiga “explode”, 
extravasando urina para 
dentro da cavidade peritoneal 
 
• Lesão perfurante da bexiga 
 Mais difícil – proteção 
 Mesmas características 
 
Quando suspeitar de lesão de bexiga 
• Ferimento penetrante OU contusão no hipogástrio com 
hematúria 
• Fratura de bacia com hematúria e/ou retenção 
 
 
 
Diagnóstico 
• Uretrocistoscopia 
 Vantagem: possibilidade de documentar as imagens 
 Desvantagem 
- Ruim para lesões muito pequenas 
- Necessita sedação 
• Cistografia retrógrada 
 Melhor exame 
 Indicação absoluta: fratura de bacia e hematúria 
macroscópica 
 Indicação relativa: fratura isolada de bacia, hematúria 
macroscópica isolada e sinais clínicos sugestivos 
 400ml de contraste a 30% 
 
 
Lesão de bexiga extraperitoneal – contraste na pelve 
20 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
Lesão de bexiga intraperitoneal – contraste na cavidade 
peritoneal 
 
• TC com contraste 
 Vantagem: visualiza todo trato urinário 
 Desvantagem: politraumatizados com diurese diminuída por 
perda volêmica e não alcançam a repleção vesical 
necessária somente com débito urinário, necessitando 
injeção de contraste ou volume intravesical para realizar o 
exame 
 
 
 
Tratamento 
• Cateterismo 
• Sutura 
• Drenagem 
• Laparotomia 
 
• Lesão intraperitoneal: acesso abdominal e sutura por planos 
• Lesão extraperitoneal 
 Tratamento conservador com cateter vesical de Foley 
• A cura espontânea é esperada 10 a 14d 
 
Complicações 
• Precoces 
 Hematúria persistente 
 Ascite urinosa 
 Infecção 
 Sepse 
 Óbito 
• Tardias 
 instabilidade vesical 
 incontinência urinária 
 fistula 
 Pseudodivertículo 
 
Algoritmo trauma vesical 
 
 
Trauma de uretra 
• Raro após trauma externo (fraturas de bacia ou queda 
cavaleiro) 
• Sinais: hematoma perineal, sangue no meato uretral, 
uretrorragia 
• Anatomia anterior 
 Peniana 
 Bulbar 
• Anatomia posterior 
 Membranosa 
 Prostática 
 
 
 
 Proximidade do ramo do púbis com a uretra membranosa 
Trauma horizontal: lesiona a bexiga 
Trauma vertical: lesiona a uretra 
21 
 
 
Rafaela Pamplona 
Uretra posterior 
• Mecanismo de lesão 
 Fratura de bacia – púbis atua como uma guilhotina, 
seccionando a uretra 
 
• Diagnóstico 
 História de trama da bacia 
 Retenção 
 Sangue no meato – uretrorragia 
 Ausência da próstata o toque retal 
 Uretrocistografia 
- Injeta o contraste pela uretra e observa-se o 
extravasamento de contraste na altura da lesão 
- Lesão completa: extravasamento de contraste com 
ausência de delineação da uretra proximal e da bexiga 
- Lesão parcial: extravasamento com chegada de contraste 
até a bexiga 
 
 
 
Tratamento 
• Tratamento 
 Fase aguda 
- Urologista: alinhamento através de endoscopia 
- Não urologista: cistostomia 
 Fase tardia (2/3 meses após a correção da fratura de bacia) 
- Técnica de correção 
~ Convencional 
~ Endoscópica 
• Complicações 
 Impotência: 13 a 30% (temporária) 
 Incontinência: 2% 
 Estenose: 15 a 20% 
 
Uretra anterior 
• Mecanismo de lesão 
 Queda cavaleiro: compressão da uretra contra o púbis 
 
 
 
• Tratamento 
 Fase aguda 
- Urologista: alinhamento através de endoscopia 
- Não urologista: cistostomia 
 Fase tardia 
- Decidir após cistografia 
 
Uretra feminina 
• Anatomia: menos exposta, menos lesada 
• Cirurgia vaginal mais complexa devido ao difícil acesso 
 
Considerações finais 
• A presença de sangue no meato uretral é um sinal mais 
importante relacionado à lesão traumática uretral 
• Todo paciente com suspeita de lesão uretral deve ser 
submetido ao uretrografia retrógrada 
• Sondagem vesical às cegas pode piorar o trauma uretral e 
transformar as lesões parciais em lesões completas 
• Lesões de uretra anterior devem ser corrigida primeiramente 
se não for possível o alinhamento endoscópico 
• Lesões de uretra posterior devem ser corrigido após 6 a 12 
semanas caso não seja possível o realinhamento primário 
 
Trauma de pênis 
• Relativamente raro 
• Mecanismos 
 Aberto: parafimose (emergência), agressão, acidente 
 Fechado: fratura (rompimento da túnica albugínea) 
- Abordagem cirúrgica: incisão em cima do hematoma ou 
uma incisão circular para sutura da túnica 
- Outros traumatismos penianos fechados, sem ruptura da 
túnica albugínea, podem ser tratado com compressas de 
gelo e analgesia 
 
 
 
22 
 
 
Rafaela Pamplona 
Trauma de saco escrotal/testículo 
• Lesões esportivas , agressões ou acidentes motociclísticos 
• Sangramento entre as túnicas do saco escrotal e edema 
• Tratamento: suspenção do testículo, compressa de gelo, 
antiinflamatório e na maioria das vezes é reabsorvido 
• Lesão perfurante: o tratamento é desbridamento, sutura e 
cuidados de higiene 
• Nas lesões testiculares, o ato operatório costuma revelar 
lesão transversa da túnica albugínea e extrusão dos ductos 
seminíferos necróticos, que devem ser desbridados, 
seguindo-se, então, o fechamento do defeito na túnica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DO ESÔFAGO 
 
Anatomia 
• Órgão tissular: tubo que liga a cavidade oral ao estômago 
• Desprovido de serosa 
• Musculatura circular (interna) 
•Musculatura longitudinal (estriada e lisa) 
 
Patologias mais comuns 
• Acalasia 
• DRGE 
• CA de esôfago 
 
Acalasia 
• Definição 
 Doença neurogênica com lesão das células ganglionares no 
plexo mioentérico (Auerbach) levando a distúrbio do 
peristaltismo esofagiano e da função do E.I.E 
 Caracteriza-se pelo aumento da pressão basal do EEI, com 
relaxamento incompleto desse esfíncter à deglutição e 
aperistalse no corpo do esôfago 
• Alteração motora primária melhor conhecida e caracterizada 
• Fisiopatologia 
 Ocorre perda da peristalse no corpo do esôfago, traduzida 
por ausência de contrações ou contrações simultâneas 
 Com a evolução do processo, o esôfago se dilata, surgindo 
então o megaesôfago, uma alteração anatômica secundária 
a um distúrbio funcional 
 A ocorrência de carcinoma de esôfago é mais frequente em 
portadores de acalasia do que na população geral, sendo o 
carcinoma de células escamosas o tipo histológico mais 
frequente 
• Incidência 
 Idiopática 10% (1 por 100.000) 
 Adquirida 90%: muito relacionada a doença de Chagas = 
Megaesôfago 
 5ª – 6ª década – ♀ 1: 1 ♂ 
 
Sintomatologia 
• Disfagia 
 Sólidos 
 Pastosos 
 Líquidos – Regurgitação 
• Emagrecimento 
• Dor torácica – 30 a 50% 
• Desnutrição 
• Sialorreia 
• Broncoaspiração, tosse – 10% 
23 
 
 
Rafaela Pamplona 
Sequência dos exames 
• Disfagia 
 História persistente de disfagia e com EDA normal, 
- Esofagograma, EDA e manometria 
1º EED – esofagograma: padrão ouro 
Mais fácil e mais prático que a EDA 
Contraste + raio X 
Mostra o esôfago dilatado com um estreitamento distal 
“sinal de bico de pássaro” 
2º EDA – endoscopia 
 Descartar CA 
3º Manometria 
Confirma a dismotilidade 
 
Diagnóstico de exclusão 
• Acima de 50 anos com disfagia progressiva 
• Alterações de retenção do alimento, dilatação, 
espessamento, friabilidade, leva a ulcerações, que podem 
evoluir com agressão na mucosa e alteração celular, 
aumentando o risco de neoplasia 
• Carcinoma 
 Complicação tardia da acalasia 
 5 a 10% = 10 a 15 anos – 33x superior a população geral 
• Dilatação do corpo 
• Friabilidade e ulcerações da Mucosa 
 
Tratamento 
• Medidas terapêuticas 
 Farmacológica 
 Bloqueio com toxina botulínica: diminui o tônus do EEI, 
permite a descida do alimento pela força da gravidade 
 Dilatação instrumental 
 
• Tratamento cirúrgico 
 Cardiomiotomia extramucosa – Heller 
 Fundoplicatura Lind: medida antirrefluxo 
 Pinotti – Ressecções 
- Esofagectomia Subtotal (Grau IV - recidiva) 
- Parciais – Merendino – cardiectomia e ressecção do 
esôfago distal – jejuno 
- Mistas: cardioplastia + gastrectomia “Y de Roux” Serra 
Dória 
 
• Cardiomiotomia extramucosa 
 Eficácia 
- Reduz a PEIE 83 a 91% 
- Remissão 10 a 12 anos 
- Antirrefluxo – Pinotti: redução de 96% do refluxo 
DRGE 
• Definição 
 É uma desordem crônica resultante do fluxo retrógrado do 
conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou órgãos 
adjacentes, produzindo um espectro variável de sintomas, 
com ou sem danos teciduais e/ou complicações 
 
Epidemiologia 
• Uma das doenças mais comuns na prática clínica 
• Prevalências diferentes de acordo com a região 
• 10 a 20% no mundo ocidental 
• Menor prevalência na Ásia 
 
Manifestações clínicas 
• Típicas 
 Pirose (queimação) 
 Regurgitação 
 
• Atípicas 
 Disfagia e odinofagia 
 Sensação de globus 
 Náuseas 
 Sialorreia 
 Eructação 
 Sensação de opressão retroesternal 
 
 Manifestação oral 
- Perda do esmalte dentário 
- Halitose 
- Úlceras aftosas 
 
 Manifestação otorrino 
- Rouquidão 
- Sinusite crônica 
- Laringite posterior 
- Otalgia 
 
 Manifestação esofágica 
- Dor torácica não cardíaca 
- Globus faríngeo 
 
 Manifestação pulmonar 
- Tosse crônica 
- Asma 
- Pneumonia de repetição 
 
 
 
24 
 
 
Rafaela Pamplona 
Exames 
• Endoscopia digestiva alta (EDA) 
 Excluir outras doenças 
 Avaliar grau de gravidade da esofagite – Los Angeles 
 Hoje só se considera DRGE a partir do grau B 
 Pelo menos uma erosão > 5mm de extensão, sendo 
todas restritas ao fundo das dobras da mucosa 
 
A – Uma ou mais erosões menores do que 5mm 
B – Uma ou mais erosões maiores do que 5mm em sua maior 
extensão, não-contínuas entre os ápices de duas pregas 
esofágicas 
C – Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de 
pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que 
75% do órgão 
D – Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do 
órgão 
 
 
 
 Padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE na forma erosiva 
 Detecta complicações 
 Permite realizar biópsias 
 Baixa sensibilidade e alta especificidade 
 
• pHmetria de 24h 
 Sintomas típicos e não respondem a terapia 
 Sintomas atípicos para confirmar diagnóstico 
 Avaliação pós cirurgia antirrefluxo para avaliar se DRGE 
persiste 
 
 pHmetria normal não exclui porque só detecta refluxo ácido, 
não pega refluxo não ácido. Tem que fazer 
impedanciometria, detecta refluxo ácido e não ácido 
Complicações da DRGE 
• Complicações da DRGE 
 Erosões e úlceras esofágica 
 Estenose péptica do esôfago 
 Esôfago de Barrett 
 Carcinoma de esôfago 
 
Tratamento 
• Elevação da cabeceira da cama (15 cm) 
• Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na dependência 
da correlação com sintomas 
 Gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas 
gasosas, menta, hortelã, produtos à base de tomate, 
chocolate 
• Cuidados especiais com medicamentos potencialmente “de 
risco”, como colinérgicos, teofilina, bloqueadores de canal de 
cálcio, alendronato 
• Evitar deitar-se nas duas horas posteriores às refeições 
• Evitar refeições copiosas 
• Suspensão do fumo 
• Redução do peso corporal em obesos 
 
Esôfago de Barret 
• Metaplasia intestinal 
• Definido como a substituição do epitélio estratificado e 
escamoso do esôfago pelo epitélio colunar com células 
intestinalizadas ou mistas, em qualquer extensão do órgão 
 
Diagnóstico 
• Independe de extensão da área metaplásica 
• Segmento < 3cm → “Barrett curto” 
• >3cm → CA, é uma lesão precursora do câncer 
 
Esôfago de Barret e Adenocarcinoma 
• 30-40 maior o risco 
• Segmentos maiores de EB (> 3cm) → Aumenta o risco 
 
 
Mucosa de cor salmão (Barret) - Lesão 4cm 
25 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
 
 
 
• Fechamento do hiato 
 Sutura para apertar os pilares diafragmáticos ao redor do 
esôfago, que normalmente está frouxo 
 O fundo do estômago é puxado, enrolado ao redor do 
esôfago e fixado – Fundoplicatura feita por 
videolaparoscopia, serve como válvula antirrefluxo 
• Tratamento para esôfago de Barret curto 
 Fundoplicatura, que pode ser a Lind, quando é 270° ou a 
Nissen quando é 360° 
• Tratamento Barret longo 
 É igual a carcinoma in situ de esôfago 
 Mucosectomia + Fundoplicatura 
 
 
 
CA de esôfago 
• Epidemiologia 
 Está entre as 10 neoplasias malignas mais incidentes no 
Brasil 
 Predomina no sexo masculino 
 Acima de 40 anos 
 Tipo escamoso mais como em negros 
 Tipo adenocarcinoma mais como em branco 
 
 
 
Carcinoma escamoso 
• Epitélio estratificado não queratinizado 
• Característico da mucosa normal do esôfago 
• Localizado no terço médio e superior 
• Fatores de risco 
 Tabagismo e etilismo 
 Fator alimentar: nitrosaminas e deficiência de vitamina A 
 Doenças esofágicas: acalasia, estenose cáustica 
 Infecções fúngicas crônicas 
 HIV 
 Tilose palmoplantar 
 
Adenocarcinoma 
• É derivado do epitélio de Barrett – metaplasia intestinal que 
complica na DRGE erosiva 
• Localizado no 1/3 inferior 
• Fatores de risco 
 Presença de epitélio de Barret 
 Tabagismo e obesidade 
 Uso de Bifosfonatos orais (alendronato) 
 
Manifestações clínicas 
• Inespecíficos 
 Dor retroesternal mal definida 
 Queixas de indigestão 
• Disfagia progressiva, odinofagia, regurgitação e vômitos 
• Perda ponderal 
• Halitose• Tosse, rouquidão (compressão do nervo laríngeo recorrente) 
• Hematêmese 
 
Diagnóstico e tratamento 
• Esofagografia Baritada 
 Preferencialmente com 2 técnicas de duplo contraste 
 Achado radiológico: súbita redução do lúmen (aspecto de 
degrau de escada ou maça mordida) 
• Endoscopia digestiva alta com biopsia 
• Estadiamento 
 Comportamento extremamente agressivo, disseminando-se 
localmente e a distância 
 Metástase a distância mais importante são: fígado, pulmão, 
ossos e rins 
 TNM 
• Tratamento 
 Mucosectomia endoscópica definitiva 
 Esofagectomia + linfadenectomia regional 
 Paliativo 
 
26 
 
 
Rafaela Pamplona 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA – HDB 
 
Definição 
• Sangramento intraluminal distal ao ligamento de Treitz 
• Mortalidade das HDB maciças é de 10 a 15% 
• Etiologia de acordo com a faixa etária 
 
Principais causas de acordo com a idade 
< 12 anos Adolescentes Adultos > 60 anos 
Divertículo de 
Meckel 
Divertículo de 
Meckel 
Doença 
diverticular dos 
cólons 
Doença 
diverticular dos 
cólons 
Pólipos juvenis DII DII Angiodisplasia 
DII Pólipos juvenis Neoplasias Neoplasias 
 
 Colón esquerdo – divertículos perfuram mais 
Colón direito – divertículos sangram mais 
 
Causas de HDB grave 
Causas Incidência 
Diverticulose 42 - 47 % 
Angiodisplasia 3 - 12 % 
Neoplasia de cólon e reto 9 - 10 % 
Colite isquêmica 9 % 
Hemorroidas 3 - 5 % 
Hemorragia pós-polipectomia 4 - 6 % 
Retocolite ulcerativa ou D. de Crohn 2 - 4 % 
Colite actínica 2 % 
Outras causas 10 % 
Indeterminadas 17 - 19% 
 
Clínica e tratamento 
• Anamnese: diarreia e sangramento 
• Exame físico: inspeção anal e toque retal 
• Exames complementares 
 Endoscopia: afastar HDA 
 Colonoscopia: intestino grosso e parte terminal do íleo 
- Vantagens: localização precisa do sangramento, permite 
intervenção terapêutica 
- Desvantagens: precisa de preparo e sedação 
 Retossigmoidoscopia: avalia o canal anal, reto e colón 
sigmoide (porção final do intestino grosso) 
 Cintilografia 
- Vantagens: barato, acessível, não invasivo e alta 
sensibilidade 
- Desvantagem: localização grosseira e não permite 
intervenção 
 Arteriografia: localização precisa do vaso sangrante, 
desvantagem o sangramento grande e ativo e complicações 
INFERTILIDADE 
 
Definição 
• Taxa de fertilização para casais férteis 
 20 a 25% em 1 mês 
 70% em 6 meses 
 90% em 12 meses 
• Casal infértil 
 Ausência de gravidez após 1 ano de relações regulares, 
sem uso de método anticoncepcional 
 Infertilidade: é temporal. Resultado de distúrbio dos órgãos 
reprodutores, gametas ou da fecundação 
 Esterilidade: é definitivo. É a impossibilidade em produzir 
gametas (óvulos e espermatozoide) 
 
Infertilidade conjugal 
• Quem investigar primeiro 
 Masculino X feminino 
• Causas de infertilidade 
 Fatores femininos – 30% 
- Problema ovulatório, fator tubo peritoneal, endometriose, 
problema uterino, deficiência de fase lútea, problema do 
muco 
 Fatores masculinos – 30% 
- ausência total ou parcial de espermatozoide, alteração na 
motilidade, forma, anticorpos anti espermáticos, 
varicocele 
 Fatores masculinos e femininos – 30% 
 Idiopático – 10% 
 
Fator masculino 
• Não invasivo 
• Rápido 
• Fácil 
 
 
 
 
27 
 
 
Rafaela Pamplona 
Exames específicos – casal 
• No homem 
 Espermograma 
• Na mulher 
 Ovulação 
 Integridade anatômica 
 Efeitos hormonais 
 Fatores imunológicos 
 
Anatomia e função masculina 
 
 
• Túbulos seminíferos 
 90% do volume testicular 
• Tipos celulares 
 Células germinativas 
 Células de Sertoli: nutrição dos espermatozoides, barreira 
hematotesticular, secreção aquosa 
 Células de Leydig: síntese de testosterona 
 
• Bolsa escrotal 
 Bolsa muscular que abriga os testículos fora da cavidade 
pélvica, proporcionando uma temperatura mais baixa que 
favorece a espermatogênese 
• Testículo 
 Gônada masculina que produz espermatozoide e 
testosterona 
• Epidídimo 
 Maturação: motilidade e poder de fertilização 
 Transporte 
 Armazenamento: 440.000.000 de espermatozoides 
• Ducto deferente 
 Armazena e conduz os espermatozoides 
• Vesícula seminal 
 Glândula que produz o liquido seminal rico em frutose para 
a nutrição dos espermatozoides 
• Próstata e ducto ejaculatório 
 Produz o liquido prostático – liquido alcalino que regula o pH 
da uretra e da vaginal, protegendo o espermatozoide 
• Uretra 
 Conduz a urina e o esperma durante a ejaculação 
 
 
 
 
 
 
Regulação hormonal da reprodução 
• Os espermatozoides são produzidos a partir da puberdade 
nos testículos, no interior dos túbulos seminíferos, com o 
auxílio das células de Sertoli, sob o estimulo do hormônio FSH 
• Espermatogênese 
 Duração média de 60 dias 
28 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
 
 
 
Avaliação do homem fértil 
 História clínica 
 ↓ 
 Exame físico 
 ↓ 
↙ 
Análise seminal 
(mín 2 amostras) ↘ 
Anormal → 
↙ ↓ ↘ 
Avaliação 
feminina 
 ← Normal 
Excluir 
agentes 
gonadotóxicos 
Avaliação 
endócrina 
Testes 
adicionais 
 Testes funcionais do 
sêmen 
- Integridade do DNA 
espermático 
- Anticorpos anti-
espermatozoides 
 
Avaliação genética 
USG transretal, RNM, USG de bolsa escrotal e vias urinárias 
Avaliação de ejaculação retrograda 
Biopsia de testículo 
Vasografia 
 
 
• História clínica 
 Fatores físicos – externos 
- Poluição do ar 
- Obesidade sedentarismo: podem intensificar conversão 
da testosterona em estrogênio 
- Consumo de bebidas alcoólicas 
- Cocaína e crack 
- Tabagismo 
- Alimentação deficiente 
- Anabolizantes 
- Tratamento capilar: alguns aditivos químicos podem ser 
prejudiciais 
- Uso de anti-hipertensivo 
- Exposição a elementos químicos 
 
• Exame físico 
 Tireoide, mamas 
 Virilização do paciente 
 Cicatrizes cirúrgicas 
 Testículos: tamanho, consistência, nodulações, inflamações 
 Epidídimo: nodulações, inflamações 
 Escroto: varicocele 
 Pênis 
- Hipospadia: abertura do orifício uretral em posição 
anormal 
- Epispádia: defeito presente ao nascimento, na abertura da 
uretra 
 
Espermograma 
• Valores de corte dos parâmetros seminais segundo a OMS 
Características do sêmen OMS 2010 
Volume (ml) ≥ 1,5 
Concentração (106/ml) ≥ 15 
Contagem total (106) ≥ 39 
Motilidade total (%) ≥ 40 
Motilidade progressiva ≥ 32% (a+b) 
Vitalidade (%) ≥ 58 
Morfologia (%) ≥ 4* 
Número de leucócitos (106/ml) < 1,0 
 
• Morfologia estrita 
 A análise da morfologia pela técnica de Krüger (morfologia 
estrita) consiste em uma análise detalhada das caracterí-
sticas dos espermatozoides após coloração específica, sob 
aumento de 1500 vezes 
 Em muitos casos em que não se descobre uma causa de 
infertilidade no casal, a realização da morfologia estrita de 
Krüger possibilita o diagnóstico de um fator masculino oculto 
de infertilidade. 
29 
 
 
Rafaela Pamplona 
 De acordo com a porcentagem de espermatozoides 
considerados normais, o médico poderá decidir sobre a 
melhor forma de tratamento 
- Normal quando mais de 14% dos espermatozoides 
analisados mostram-se normais pelos critérios de Krüger 
- Leve: se 10 a 14 % de espermatozoides são normais, a 
teratozoospermia melhor prognóstico, podendo-se optar 
pela inseminação intrauterina em casos selecionados 
- Moderada: se 5 a 9% de espermatozoides são normais, a 
teratozoospermia 
- Severa: se a morfologia revelar menos de 5% de 
espermatozoides normais, trata-se de teratozoospermia 
severa, estando indicada a ICSI 
 
• Capacitação 
 O número de espermatozoides recuperados após a 
capacitação auxilia o médico na escolha da técnica de 
reprodução assistida mais apropriada para o casal 
 Não se deve realizar a inseminação intrauterina quando 
houver menos de dois milhões de espermatozoides com 
boa motilidade após a capacitação, devidoaos índices de 
sucesso extremamente baixos 
 Quando menos de 1 milhão de espermatozoides com boa 
motilidade são recuperados após capacitação, a ICSI é a 
técnica mais indicada 
 
• Nomenclatura 
 Aspermia: ausência de sêmen 
 Hipoespermia: menos de 2 ml de ejaculado 
 Hiperespermia: mais de 5 ml de ejaculado 
 Azoospermia: ausência de espermatozoides 
 Oligozooespermia: moderada (entre 10 e 20 milhões/ml) 
 Severa (<10 milhões/ml) 
 Polizoospermia: + de 250 milhões de espermatozoides/ml 
 Astenospermia: menos de 30% de espermatozoides 
progressivos rápidos 
 Teratozoospermia: mais de 50% de espermatozoide 
anormais 
 Necrospermia: todos os espermatozoides mortos 
 
• Espermograma – normal 
 Testes funcionais do sêmen 
- Integridade do DNA espermático 
- Anticorpos anti-espermatozoides 
 
 
 
 
• Espermograma - anormal 
 Dosagem hormonal 
- Alteração hormonal < 3% 
- Alteração na quantidade de espermatozoides 
- FSH 
- LH 
- Testosterona 
- Prolactina 
- Oligozoospermia 
~ FSH elevado 
~ FSH diminuído 
- Azoospermia com FSH normal 
 
 Avaliação genética 
 USG transretal, RNM, USG de bolsa escrotal e vias 
urinárias 
 Avaliação de ejaculação retrograda 
 Biopsia de testículo 
 Vasografia 
 
Varicocele 
• É a dilatação anormal das veias testiculares 
• Causa infertilidade, mas não provoca impotência 
• Exame físico + USG 
• População normal 10 a 15% 
• População avaliada para infertilidade 21 a 40% 
• Fisiopatologia 
 Refluxo 
 Hipertermia 
 Estagnação com hipoxia 
 
Criptorquidia 
• Ou testículos não descidos, ou ausência de um dos testículos 
no saco escrotal 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
Rafaela Pamplona 
Tratamento do homem infértil 
• Apesar de todos os métodos de investigação, em 50% dos 
casos, os homens têm “infertilidade idiopática” 
• Tratamento depende do problema encontrado 
 Causas pré testiculares – raras 
 Síndrome de Callmann – ausência de GnRH 
 Síndrome do eunuco fértil – deficiência isolada de LH 
 Deficiência isolada de FSH 
 Hiperprolactinemia 
 Retirada das gonadotoxinas: cocaína, maconha, arsénico, 
tabaco, chumbo, quimioterapia, alguns antibióticos e 
esteroides 
 Causas testiculares 
- Anormalidades acrossômicas – intratáveis 
~ Síndrome de Klinefelter (46XXY) 
~ Síndrome XYY (46XYY) 
~ Síndrome de Noonan (46XO) 
~ Síndrome do desaparecimento do testículo 
 Causa pós-testiculares 
- Reversão de vasectomia 
~ Tratamento potencial 
↳ Reconstrução microcirúrgica 
↳ RTU-DE 
- Eletroestimulação em TRM 
 
• Tratamento empírico X métodos alternativos de fertilização 
 Tratamento empírico 
- Citrato de clomifeno 25mg/dia 
- Pentoxifilina 
- Vitamina E 
 Reprodução assistida 
- FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoides 
(ICSI) 
 
Prevenção da infertilidade 
• Tratar criptorquidia até aos 2 anos de idade 
• Vacinação para caxumba 
• Acompanhar varicocele em adolescente – intervir quando 
necessário 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISFUNÇÃO ERÉTIL 
 
Definição 
• A ereção peniana é um processo neurovascular complexo 
que se inicia pela estimulação sexual através de fenômenos 
físicos e/ou psicológicos, mediado por substâncias que atuam 
no endotélio vascular para garantir um ato sexual satisfatório 
 Psiquismo normal 
 Adequada circulação do pênis 
 Ambiente endócrino adequado 
 Apropriada função do SN 
• Disfunção erétil é a incapacidade, persistente, de obter e/ou 
manter a ereção para uma atividade sexual satisfatória 
 
Epidemiologia 
• Kinsey – 1948: 12000 participantes 
 1% abaixo de 19 anos 
 3% até os 45 anos 
 6,7 entre 45 e 55 anos 
 25% até os 75 anos 
• MMAS – 1987 a 1989: 1200 homens entre 40 a 70 anos 
 10% completamente impotentes 
 25% moderadamente impotentes 
 17% minimamente impotentes 
 
Vascularização 
• A ereção peniana é um processo neurovascular complexo 
que envolve três fenômenos 
 Relaxamento do músculo liso do corpo cavernoso 
 Aumento do fluxo arterial peniano 
 Restrição do fluxo venoso de saída 
• Suprimento arterial 
 As artérias penianas são ramos indiretos da artéria pudenda 
interna, ramo da artéria ilíaca interna (hipogástrica) 
 Artéria pudenda interna se trifurca 
- Artéria do corpo esponjoso – corpo esponjoso 
- Artéria do corpo cavernoso – corpo cavernoso 
~ Cursam por cada corpo cavernoso longitudinalmente e 
formam artérias helicoidais, que são responsáveis pelo 
fluxo nos espaços vasculares do corpo cavernoso, 
levando à ereção 
- Artéria dorsal do pênis – glande 
~ A artéria dorsal do pênis segue abaixo da fáscia de Buck 
dando ramos circunflexos para os corpos cavernoso e 
esponjoso 
31 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
 
• Drenagem venosa 
 Dividida em profunda e superficial 
- Sistema superficial: drena todo o tecido acima da fáscia 
de Buck para a veia safena magna 
- Sistema venoso profundo: drena o tecido abaixo da fáscia 
de Buck, drena para o plexo da veia pudenda interna 
 A veia dorsal profunda drena o sangue dos corpos 
cavernosos e esponjoso e da glande 
 Especialmente, a drenagem venosa do corpo cavernoso 
ocorre através das veias subtúnicas, as quais são 
comprimidas e ocluídas pela expansão dos espaços 
sinusoidais durante a ereção 
 A compressão das veias subtúnicas é condição essencial 
para uma ereção adequada e esse fenômeno é chamado de 
“mecanismo oclusivo venoso 
 
• Inervação do pênis 
 Inervação autônoma formam os nervos cavernosos, os 
quais entram nos corpos cavernosos e esponjoso para 
iniciar os eventos neurovasculares que levam à ereção e à 
detumescência. 
 Inervação somática consiste em fibras sensoriais que 
percebem estimulação sensorial da genitália e fibras 
motoras que induzem a contração dos músculos 
isquiocavernoso e bulboesponjoso 
 
 
 
 
Fisiologia da ereção – Intrapeniana 
• Ereção 
 Estimulação do plexo pélvico e dos nervos cavernosos 
 Fibras parassimpáticas sacrais 
• Detumescência 
 Fibras simpáticas toracolombares 
 Estimulação do tronco simpático 
 
• Atividade simpática 
 
 
• Atividade colinérgica 
 Nervos estão localizados muito próximos à cápsula 
prostática e podem ser facilmente lesados em caso de 
radical excisão radical de reto, bexiga e próstata 
 
32 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
 
Fisiologia da ereção 
• Ereção psicogênica 
 Estimulo: olfato, visual, pensamento, 
 É oriunda da ativação direta no núcleo cerebral que modula 
os centros da ereção na medula espinal 
 Intensa e duradoura 
 A disfunção erétil psicogênica é bastante comum em 
homens jovens, que estão iniciando a vida sexual 
 São os casos de pessoas que não possuem nenhum 
problema físico, mas que não conseguem manter uma 
ereção 
 
• Ereção reflexogênica 
 Estímulo: o contato com a genitália, alcança os centros de 
ereção espinais via nervos dorsais do pênis e pudendo, os 
quais ativam o núcleo autônomo 
 A ativação do núcleo autônomo induz a liberação de óxido 
nítrico (NO) e acetilcolina pelas terminações nervosas 
cavernosas e consequente relaxamento do músculo liso 
cavernoso 
 
Emissão 
• A emissão consiste na formação do esperma 
• Este é composto por espermatozoides e por líquidos 
produzidos pelas vesículas seminais e próstata 
• Tais líquidos constituem o meio para a sobrevivência dos 
espermatozoides 
• É comandada pelo centro situado em T11-L2 
 
 
 
 
Ejaculação 
• A ejaculação é a expulsão do esperma através da uretra 
• Para que isto ocorra, são necessárias contrações de grupos 
musculares da região pélvica 
• Neste momento, o esfíncter se fecha ou permanece fechado, 
para que o esperma siga para fora do corpo e não entre em 
contato com a urina 
• Tais comandos se dão pelos centros medulares T11-L2 E S2, 
S3 E S4 
 
 
Lesão medular 
• Lesão acima da cauda equina e do cone medular 
 Ausência da ereção psicogênica, pois os comandos que 
partirem do cérebro em direção aos órgãosgenitais serão 
bloqueados no ponto onde existe a lesão 
 Ereção reflexa estará presente, pois o arco-reflexo fica 
preservado 
 
 
 
• Lesão ocorra no cone medular ou na cauda equina ou em 
ambos 
 Ausência da ereção reflexa, pois o arco reflexo não existirá 
 Ereção psicogênica estará presente, pois os estímulos que 
partem do cérebro chegarão até os órgãos genitais 
33 
 
 
Rafaela Pamplona 
 
 
• Lesão extensa, que atinja desde o cone medular até o nível 
T11 ou superior 
 Ausência de ereção psicogênica e reflexa por meios 
naturais, pois tanto o centro da ereção reflexa como o ponto 
de onde parte da medula os comandos para ereção 
psicogênica, estarão lesados 
 Para estes casos, foram desenvolvidos alguns artifícios 
para a obtenção da ereção 
 
 
 
Fisiologia da ereção – ato sexual 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
• Classificação 
 Psicológica 
 Orgânica 
 Mista 
 
 Orgânica Psicogênica 
Início Gradual Súbito 
Ejaculação Normal Alterada – precoce 
Libido 
Mantida - exceto no 
hipogonadismo 
Diminuída 
Ereções noturnas e 
matinais 
Ausente Presente 
Depressão, 
perturbações da 
ansiedade, conflitos 
pessoais 
Ausente Presente 
Exame objetivo 
Alterado de acordo 
com a causa 
Normal 
 
Causas 
• Psicologias 
• Orgânicas 
• Prostáticas 
• Endócrinas 
• Drogas 
 Antipsicóticos, antidepressivos (tricíclicos, inibidores da 
MAO, inibidores da serotonina) 
 Ansiolíticos 
 Anti-hipertensivos: bloqueadores beta, diuréticos, 
simpaticolíticos centrais, bloqueadores ganglionares, 
bloqueadores dos canais de cálcio 
 Diuréticos: tiazídicos e espironolactona 
 Drogas cardiovasculares 
 Bloqueadores H2 
 Antineoplásicos, antiandrogênicos e outros 
 
Avaliação básica 
• História clínica sumária 
 Anamnese e exame físico dirigidos as principais etiologias e 
fatores de risco 
 História sexual 
• Exames complementares OBRIGATÓRIOS 
 Dirigidos às principais causas de DE 
 Independente dos casos da história clínica 
 Hemograma 
 Glicemia 
 Testosterona total 
 perfil lipídico – colesterol, LDL e HDL, triglicerídeos 
 
 
 
34 
 
 
Rafaela Pamplona 
Histórica clínica sumária – DE 
• Questionário para a função sexual (IIFE) 
 Quantificar e objetivar o grau de disfunção erétil 
 Avaliar o resultado das terapias instituídas 
• História sexual – caracterização do sintoma 
 Início, duração e evolução 
 Existência de gerações noturnas e matinais 
 Sintomas associados: diminuição da libido ou alterações da 
ejaculação 
 A DE ocorre com uma ou mais parceiros sexuais 
• Sintomatologia de outros órgãos e sistemas 
 Cardiovascular 
 Endócrino 
 Sistema nervoso central e periférico 
 
Exame físico 
• Exame dos órgãos genitais 
 Atrofia testicular - sugere hipogonadismo 
 Placas penianas - doença de Peyronie 
• Exame dos caracteres sexuais secundários 
 Alteração da distribuição pilosa 
 Ginecomastia 
• Exame do sistema cardiovascular 
 A medição da TA 
 Palpação dos pulsos periféricos – femorais e distais nos 
MMII 
 
Terapêutica 
• Descontinuação das drogas implicadas 
• Substituição por drogas menos tóxicas 
• Tratamento das comunidades 
• Alteração do estilo de vida 
• Instituição de tratamento dirigidos a DE 
• Terapia farmacológica 
• MUSE 
• Injeção intracavernosa 
• Dispositivo de vácuo 
• Cirurgia de revascularização 
• Prótese peniana 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inibidores da 5PDE 
• Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil e Lodenafil 
• Efeitos colaterais 
 
 
Muito frequente 
(≥ 10%) 
Frequente 
(1 – 10%) 
Raro (<1%) 
Vardenafil 
Cefaleia 
Rubor 
Rinite 
Dispepsia 
Náuseas 
Tonturas 
HTA 
Síncope 
fotos sensibilidade 
alterações visuais 
hipertonia 
Tadalafil 
Cefaleia 
Dispepsia 
Tontura 
Rubor 
congestão 
nasal 
Lombalgias 
Mialgia 
Hiperemia 
conjuntiva 
Edema 
Palpitação 
dor ocular 
Sildenafil 
Cefaleia 
Rubor 
Dispepsia 
congestão 
nasal 
alterações 
visuais 
tonturas 
dores musculares 
 
• Contraindicação 
 Angina 
 Infarto 
 Uso de nitratos 
 
Dispositivo intrauretral – MUSE 
 
• Trata-se de gel de prostaglandina que, ao ser aplicado na 
uretra momentos antes da relação sexual, causa a ereção 
• Alprostadil 
 
Drogas para uso intracavernosa 
• Papaverina 
• Prostaglandina 
• Fentolamina 
 
 
35 
 
 
Rafaela Pamplona 
Dispositivo a vácuo 
 
 
Prótese Intrapeniana 
 
 
Novos tratamentos 
• Marcadores bioquímicos 
 Fornecem informações sobre a eficiência da 
espermatogênese e a presença de estresse oxidativo 
 
• Marcadores biológicos 
 Função é determinar as falhas de funcionamento dos 
espermatozoides, é o teste que mede a geração de radicais 
livres de oxigênio (ROS) 
 Produzidas em níveis fisiológicos, essas moléculas são 
extremamente importantes para os espermatozoides, pois 
dão início ao processo de capacitação 
 Entretanto, quando produzidos em quantidades excessivas, 
oxidantes, como o peróxido de hidrogênio, podem 
interromper a função dos espermatozoides causando dano 
peroxidativo à membrana plasmática e inclusive alterações 
no DNA do espermatozoide 
 
• Liquefação do sêmen 
 Processo fisiológico que ocorre espontaneamente de 5 a 
20min após a ejaculação 
 Os elementos responsáveis pela coagulação são 
encontrados nas vesículas seminais, enquanto as enzimas 
proteolíticas que iniciam a liquefação derivam da próstata 
 
 
 
• Anticorpos anti-espermatozoides 
 Podem ser determinados tanto no sêmen como no sangue 
 Os testes diretos, que medem a presença de anticorpos 
anti-espermatozoides na superfície do espermatozoide do 
paciente, são os preferidos 
 No caso de poucos espermatozoides móveis ou de 
contagens muito reduzidas, sangue ou sêmen do paciente 
podem ser usados em testes indiretos