Tromboembolismo em gatos_env

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27/06/2020
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Diagnóstico e tratamento do 
tromboembolismo arterial em 
gatos
Profa. Dra. Paula Itikawa
Professora da Universidade Cruzeiro do Sul
Instituto Veterinário de Imagem (IVI) e Hospital Pet Care
Conselheira Fiscal da Sociedade Brasileira de Cardiologia Veterinária (SBCV)
Junho/202027/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
Tópicos
• Tromboembolismo Arterial em Gatos
• Aspectos Clínicos
• Patofisiologia
• Diagnóstico
• Tratamento
• Prognóstico
• Profilaxia
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• Tromboembolismo arterial (TEA) é uma 
interrupção súbita do fluxo sanguíneo arterial 
causado por um material tromboembólico que é 
originado em sítio distante
• Leva ao infarto dos tecidos irrigados por este 
leito arterial
• Sítio original da formação do trombo: 
–embolismo cardiogênico ocorre tipicamente dentro do 
átrio ou aurícula esquerdos dilatados
Hoogan 2014; Ware, 2010
Tromboembolismo arterial em 
gatos
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Tromboembolismo arterial em 
gatos
• Embolisa em sítios distantes
–trifurcação aórtica => oclusão abrupta do 
suprimento sanguíneo para os membros pélvicos => 
isquemia de grandes grupos musculares
• Condição patológica principal: aumento de átrio 
esquerdo + estase sanguínea + lesão endocárdica 
=>formação de substrato para o trombo
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Aspectos Clínicos
• Paresia aguda de membros pélvicos com ausência 
de pulso femoral palpável
• Os tromboembolos podem também se alojar na 
artéria renal, mesentérica ou pulmonar causando 
falência desses órgãos e morte. 
• Em caso de êmbolos cerebrais, pode ocorrer 
convulsões e déficits neurológicos
FUENTES, 201227/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
• Mas também pode se alojar nas artérias ilíaca, femoral, 
renal e a braquial
• Trombo: obstrução + liberação de substâncias 
vasoativas que induzem a vasoconstricção e 
comprometem o desenvolvimento de fluxo sanguíneo 
colateral ao redor dos vasos obstruídos => isquemia e 
inflamação
• Membros afetados desenvolvem neuropatia isquêmica => 
disfunção e degeneração nervosa + alterações patológicas 
no tecido muscular associado
Aspectos Clínicos
HOGAN, 2015
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Aspectos Clínicos
• Paresia aguda de membros pélvicos com ausência 
de pulso femoral palpável
• Os tromboêmbolos podem também se alojar na 
artéria renal, mesentérica ou pulmonar causando 
falência desses órgãos e morte. 
• Em caso de êmbolos cerebrais, pode ocorrer 
convulsões e déficits neurológicos
FUENTES, 201227/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
Fisiopatologia
• Saudável: equilíbrio
– formação e dissolução 
de trombos
• O endotélio intacto 
normal possui fatores:
–antiplaquetários
–anticoagulantes
– fibrinolíticos
Ware, 2007; Hogan, 2015
Fuentes, 2012
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Tríade de Virchow
Hoogan, 2015; Ware, 2007
• Lesão endotelial
• Estase sanguínea
• Estado de hipercoagulação
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Fonte: Ware, 200727/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
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Estudos retrospectivos
Smith et al., 2003 Borgeat et al., 2014
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Smith et al., 2003
• 127 gatos com TEA 
• Incidência de 0,57 ou 1:175 
casos novos
• Machos foram mais afetados 
(67%) CMH
• Idade 8,6 ± 4,2 anos
• 81% gatos SRD
• Raças: Absínio, Birbanes e 
Ragdoll
• Em 76% dos casos foi a 
primeira manifestação
• 72% dos casos afetou ambos 
membros
• Achado prodrômico: êmese em 
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Borgeat et al., 2014
• 250 gatos com TEA
• Prevalência de 0,3%
• Machos 57,4%
• Idade média 12 anos (1 a 21 
anos)
• 92% gatos sem pedigree
• CMH diagnosticado 
previamente 11,6%
• Hipertireoidismo 
diagnosticado previamente 
6,8%
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Smith et al., 2003 Borgeat et al., 2014
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Smith et al., 2003
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• Hipotermia retal, principalmente quando era 
afetado ambos os membros profundo choque
• Aumento da frequência respiratória  dor 
(respiração com boca aberta)
• Associação com ICC – realizar RX
• Sopro, ritmo de galope e arritmias
• Êmese em 10,8%(Borgeat, 2014) (Smith: 16%)
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Ecocardiograma
• Ecocardiograma
• Avaliar presença de cardiomiopatia
• Presença de trombos intracardíacos e/ou presença 
de contraste espontâneo (“smoke”)
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Laboratorial
• Azotemia
– Pré-renal: má-perfusão / desidratação
– Renal: embolização das artérias renais ou nefropatia pré-
existente
• Acidose metabólica
• Anormalidade eletrolítica
– Principalmente redução de Na, Ca e K e aumento de P
– Hipercalemia: secundária à lesão muscular isquêmico e a 
síndrome da reperfusão
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• Aumento de ALT e AST – início nas primeiras 12 
horas após o TEA e atinge o máximo em 36 horas 
após a TEA
• Aumento de lactato desidrogenase e creatina 
quinase (CK) – aumento rápido que permanece 
elevado por semanas
• Geralmente o gato apresenta perfil normal de 
coagulação, mas a realização inicial é importante 
para o acompanhamento posterior do tratamento.
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Mensuração lactato
• Accutrend Plus - Roche
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Tratamento
• Visa:
–Controle da dor
– ICC e as arritmias
–Prevenir a extensão do êmbolo e a formação de novos 
trombos
–Melhorar o fluxo sanguíneo
–Tratamento suporte
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Controle da dor
Fonte: Fuentes, 201227/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
Tratamento da ICC
Fonte: Fuentes, 201227/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
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Objetivos da terapia
• 1- Estabilizar o paciente com tratamento suporte
– Manter perfusão tecidual
• 2- Prevenir a extensão do trombo e outros eventos 
tromboembólicos
– Terapia anticoagulante
– Terapia antiplaquetária (ex. Aspirina e Clopidogrel)
• 3- Reduzir o tamanho do coágulo existente
– Terapia fibrinolítica (ex. estreptoquinase e fator ativador de 
plasminogênio)
– Uso em casos específicos
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Prevenir a extensão do trombo e 
outros eventos tromboembólicos
• Terapia anticoagulante
–Heparina não fracionada
–Heparina de baixo peso molecular
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Heparina não fracionada
• Indicada para limitar a extensão dos trombos e na 
prevenção de outros. Não promove a trombólise!
• Efeito: ativação de AT (ativador de plasminogênio) que por 
sua vez, inibe os fatores IX, X, XI e XII e a trombina – liga-
se na AT e na trombina => inibe a ativação intrínseca da 
cascata de coagulação
• Também estimula a produção de inibidor do fator 
tecidual => inibe a ativação extrínseca da cascata de 
coagulação
FUENTES, 2012; HOGAN, 2015
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Heparina não fracionada
• Risco de sangramento
• Administração IV ou subcutânea
–nunca IM (hemorragia no local de aplicação)
• Realizar coagulograma antes e durante o 
tratamento
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Coagulograma
UNIDADE CANINO FELINO
Contagem de 
plaquetas
103/mm3 200 – 600 100 – 350
Tempo de 
protrombina (TP)
Segundos
6,8 –
10,2
8,2 – 11,0 
Tempo de 
tromboplastina 
parcial ativada 
(TTPA)
Segundos
10,7 –
16,4
30 – 50
Fibrinogênio mg/dL 200 – 400 200 – 400 
Amostra de sangue total em tubo contendo citrato de sódio
Fonte: Serviço de Anestesia do HOVET – FMVZ/USP27/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
Acompanhamento: heparina não 
fracionada
• Realizar coagulograma seriado até atingir 1,5 a 2,0 
vezes o tempo basal – TTPA
• O tempo de ativação de coágulo não é recomendada 
para monitorar a terapia com heparina
• O sulfato de protamina pode ser utilizado para 
neutralizar o sangramento induzido pela heparina
• 1,0 – 1,5 UI para cada 100 UI de heparina administradas IV em 
infusão por 60 minutos –Protamina ampola com 1000UI/ml – Guia 
Terapêutico Veterinário (Viana, 2003)
WARE, 2007; HOGAN, 2015
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Acompanhamento: heparina não 
fracionada
• Plasma fresco: reposição de AT-III
• O tratamento com heparina deve ser continuado 
até a estabilidade do paciente e tenha sido 
estabelecido o tratamento antiplaquetário
WARE, 2007; HOGAN, 2015
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Heparina de baixo peso molecular
• Alternativa segura
• Alto custo 
• Devido ao pequeno tamanho, impede a ligação 
simultânea com a AT e a trombina
• Eficazes contra o fator Xa
• Maior biodisponibilidade e meia-vida
• Não alteram os tempos de coagulação
• Ainda não há estudos que determinem o protocolo 
FUENTES, 201227/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
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Doses
• Heparina não fracionada
– CÃO: 200-300UI/kg/IV (bolus inicial) => 200 a 250 UI/kg/SC/TID a QID
– GATO: 250-375UI/kg/IV (bolus inicial) => 150 a 250 UI/kg/SC/TID a QID
• Enoxiparina
– Cão e gato: 1 a 1,5mg/kg/SC/BID
– Clexane 20mg/seringa com 0,2ml R$ 38,00 (duas seringas)
– Clexane 40mg/seringa com 0,4ml R$ 75,00 (duas seringas)
• Deltaparina
– Cão e gato: 100UI/kg/SC/BID
– Fragmin 2500UI/seringa com 0,2ml R$ 12,00 (seringa)
HOGAN, 201527/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
Fonte: Ware, 2007; Fuentes, 2012
Heparina
Heparina de
baixo peso
molecular
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Prevenir a extensão do êmbolo e a 
formação de novos trombos
Fonte: Fuentes, 201227/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
Aspirina
• Bloqueador da ativação e da agregação 
plaquetária
• Inibe de forma irreversível a ciclooxigenase => 
diminui síntese de prostaglandina e tromboxano
A2
• Benefício para se evitar a formação do trombo
• Ainda não se sabe para o tratamento da TEA
• Experimentalmente: também melhora a circulação 
colateral
• Iniciar SOMENTE após início da ingestão de 
alimento!!!!27/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
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Melhorar o fluxo sanguíneo
• Terapia trombolítica
• Promover a circulação colateral
–Não utilizar propanolol! – ef. antitrombótico
• Beta bloqueador não seletivo => contribui para a 
vasoconstricção periférica
–Não utilizar acepromazina
• Efeito alfa-adrenérgico – melhora na circulação colateral => 
causa hipotensão e exacerba da obstrução do fluxo da via de 
saída de VE
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Terapia trombolítica
• Estreptoquinase, uroquinase e ativador do 
plasminogênio tissular recombinante humano (rt-
PA)
• Aumentam a conversão do plasminogênio => 
plasmina - facilitando a fibrinólise
• Poucos estudos na veterinária 
• Devem ser instituídos em até 6 horas após a 
ocorrência da TEA (18 horas) => após esse 
período, maiores riscos da síndrome de reperfusão
(hipercalemia e acidose metabólica) – sempre 
monitorar [K] e ECG27/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
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Melhora da circulação colateral
• Clopidogrel
–Reduz a liberação de serotonina que é um agente 
ativador de plaquetas
–Melhora a circulação colateral
–Redução nas manifestações clínicas de neuropatia 
isquêmica
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Medicações antiplaquetárias
Fonte: Fuentes, 201227/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
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Prognóstico
Fonte: Smith, 200327/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
Fonte: Borgeat, 201427/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa
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Taxas de mortalidade
• Smith et al., 2003- tratamento
–127 gatos
–44 sobreviveram (34,6%)
–83 óbitos (65,4%)
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• Borgeat et al., 2014
–250 gatos
–153 (61,2%) foram eutanasiados
–97 não eutanasiados
• 27,2% sobreviveram após 24 horas
– 68 sobreviventes
» 44,1% sobreviveram por mais de 7dias
» Para esses gatos, a média de sobrevida foi de 94 dias, sendo 
que 6 sobreviveram por mais de 1 ano
–Portanto, a taxa de sobrevivência
• 2,4% geral
• 6,18% não eutanasiados
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Profilaxia
• Prevenção primária e secundária
• Agentes antiplaquetários
–AAS
–Clopidogrel
• Agentes anticoagulantes
–Heparina 
–Heparina de baixo peso molecular
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Obrigada!
paulaitikawa@gmail.com27/06/2020 Profa. Dra. Paula Itikawa