AULA 5-ANEURISMAS DA AORTA ABDOMINAL

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RESUMO FEITO POR 
SARA ESPELHO STORCH 
ANEURISMAS DA AORTA ABDOMINAL (AAA) 
Aneurisma é dilatação focal e permanente da artéria com um 
aumento de pelo menos 50% do diâmetro normal do vaso. Os 
aneurismas de aorta abdominal (AAA) são mais comuns, e 
considera-se um AAA quando o diâmetro do segmento 
comprometido tiver pelo menos 3cm. Os AAAs afetam, 
principalmente, a população com mais de 55 anos e são de 2 
a 6 vezes mais comuns nos homens do que nas mulheres. 
o Ectasia: diâmetro da artéria não ultrapassa 50% 
o Megartéria: todos os segmentos arteriais com diâmetro aumentado, sem áreas normais 
PATOGENIA: geralmente resultam de degeneração da túnica média da artéria, gerando aumento lento e continuo 
do lúmem do vaso. A causa mais comum é a degeneração da parede pela doença aterosclerótica, e outras causas, 
como infecção, necrose cística da túnica médica, artrite, trauma e doença do tecido conjuntivo. 
FATORES DE RISCO 
o Idade avançada 
o Sexo masculino 
o Tabagismo 
o História familiar em parentes de 1º grau 
o Aneurismas prévios 
o Doença Arterial Coronariana 
o Doença cerebrovascular 
o Aterosclerose 
o HAS 
o Hipercolesterolemia 
HISTÓRIA NATURAL: É o seu crescimento contínuo até a ruptura. 
Taxa de crescimento: 30-50mm➔ 0,2 a 0,3cm/ano. Maiores 
diâmetros se relacionam a maiores taxas de crescimento 
Estudos observacionais mostram que há uma diminuição da taxa 
de crescimento do AAA com o uso de estatina (2ª geração) 
associado a Betabloqueadores, entretanto necessita de 
consenso. 
Ruptura: Diâmetro inicial do aneurisma é um fator de risco 
independente de ruptura, se maior que 6 cm. 
Diabetes mellitus: fator de risco para trombose de aorta. Como 
gera mais trombose, acaba protegendo da dilatação. 
A artéria é formada por 3 camadas: 
o Camada íntima: Onde ocorre a aterosclerose 
o Camada média: células musculares lisas (matriz), elastina, colágeno, proteoglicanos. 
o Camada adventícia: colágenos, fibroblastos. 
Algumas artérias com processo aterosclerótico evoluem para formação de aneurismas, e outras para formação de 
trombose. Quando tem aterosclerose da íntima e média, favorece a trombose. Quando tem reação inflamatória da 
media e adventícia, favorece a formação de aneurisma. A maioria dos aneurismas sofre alterações graves na matriz 
das camadas média e adventícia. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
 
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SARA ESPELHO STORCH 
o ANEURISMAS NÃO ROTOS (MASSA ABDOMINAL PULSÁTIL): Assintomáticos; Diagnóstico incidental 
(exame clínico ou exame de imagem do abdome). Mais fácil de ver em pacientes magros. Raramente tem 
dor. As vezes, a primeira manifestação é a rotura. Deve palpar a parede anteroposterior e laterolateral. 
DIÂMETRO X DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
o 3-3,9cm: 29% o 4,0-4,9cm: 50% o 5cm ou mais: 76% 
DETERMINAÇÃO DE LIMITES: Na palpação, quando o limite superior do AAA é bem definido, isso aponta para o 
não envolvimento dos ramos viscerais. Quando esse limite superior não é palpável ou esta pulsação seja percebida 
na região epigástrica ou abaixo do gradil costal, é indicativo de acometimento de ramos viscerais e isso é chamado 
de sinal de DeBakey. 
SINAL DE DEBACKEY: delimitar a posição de um aneurisma de aorta abdominal em relação às artérias renais 
(suprarrenal ou infrarrenal). Deve ser feita com o paciente deitado, bem relaxado e com os joelhos fletidos. Com 
o paciente deitado, faz a palpação da aorta tentando empurrar os dedos próximo ao diafragma. Tenta inserir a 
mão entre o rebordo costal e a margem superior do aneurisma; se não é possível palpar o aneurisma com a 
mão, trata-se de um aneurisma suprarrenal. Do contrário, quando é possível palpar, conclui-se que o aneurisma 
é infrarrenal. 
o DeBackey negativo = Quando se palpa afunilamento da aorta (colo) antes do gradil costal (aneurisma infra-
renal). Consegue colocar os dedos próximo ao diafragma, e isso significa que o aneurisma termina próximo 
a artéria renal. Paciente se tiver tumor próximo a aorta, não terá expansão laterolateral, só 
anteroposterior. 
o DeBackey positivo = Quando não se palpa o colo (aorta) antes do gradil costal (aneurisma supra-renal). 
Não consegue palpar o final da massa, porque o aneurisma sobe pelo diafragma sendo um aneurisma 
toraco- abdominal (suprarrenal). 
SINTOMÁTICOS ocasionalmente em AAA de grande tamanho: Compressão ureteral e duodenal (Hidronefrose, 
náuseas ou vômitos); Trombose de veia cava, ilíacas ou femorais; Trombose com oclusão do saco aneurismático 
(Rara); Embolização (Não está relacionado ao tamanho do aneurisma. Quadros de isquemia crítica) 
Quando há sintomas, são inespecíficos, decorrentes de compressão local ou de sua expansão. Os sintomas são 
raros e podem ser dor abdominal geralmente incaracterísticos e moderada no epigástrio, dor lombar que pode ser 
decorrente de erosão vertebral, dor localizada no aneurisma, que se acentua com a palpação da aorta, paralisia 
de membros inferiores (isquemia medular). 
o ANEURISMAS ROTOS: Dor (súbita, severa no abdome e com irradiação para dorso e flanco, pode estender-
se para virilha e coxa); Choque; Parede póstero-lateral esquerda é local mais comum de rotura; 30% 
possuem diagnósticos equivocados. 
Diagnósticos diferenciais podem ser: Cólica renal; Hemorragia gastrointestinal; Diverticulite ; 
Neuropatia femoral; IAM; Hérnia inguinal sintomática 
Massa abdominal pulsátil em 72%. 
TRÍADE CLÁSSICA: nem todos terão 
Os aneurismas rotos podem se manifestar 
com dor abdominal de início súbito, 
irradiada ou não para a região lombar, e 
massa abdominal pulsátil – pode ser difícil a 
caracterização em obesos ou muito distendidos. Apresenta sinais de choque. 
Ruptura pode ocorrer :20% na parede anterior; 80% na parede posterior lateral; Hemorragia digestiva, FAV 
EXAMES DE IMAGEM: 
Dor 
abdominal
Dor Lombar
Massa 
Abdominal 
Pulsátil (26%)
 
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1. RX DE ABDOMEM: detectar a presença de aneurisma. Geralmente são 
inespecíficos. Podem mostrar um aneurisma calcificado. 
 
 
2. ULTRASSONOGRAFIA/ ECO-DOPPLER: Diâmetro 
e trombo intramural 
 
3. ANGIOTOMOGRAFIA: Detalhamento anatômico para planejamento cirúrgico (Extensão, relação com Aa. 
Renais, Ramos viscerais, roturas, malformações) A angiotomografia é o exame PADRÃO OURO porque 
além de evidenciar a aorta, evidencia estruturas vizinhas (veia cava, rim.) 
4. ANGIORRESSONÂNCIA: Boa resolução de imagem, medida de diâmetros confiável e ausência de radiação 
ionizante; Caro e Pouco disponível 
 
 
 
 
 
 
5. AORTOGRAFIA: Subestima o diâmetro Indicações restritas 
(detalhamento de ramos viscerais ou processos estenóticos e oclusivos 
periféricos) 
SCREENING: utiliza US. Não-invasivo; Barato; Alta sensibilidade e especificidade. Vê Medida antero-posterior e 
Diâmetro externo. Examinador dependente. 
o População masculina: Redução na mortalidade pela metade 
em 4 anos de screening. População idosa em regiões onde a 
prevalência dos AAA é superior a 4% 
o População feminina: Não há evidências que indiquem a 
realização de screening em mulheres idosas. Não há 
diminuição da taxa de rupturas 
QUANDO TRIAR? Homens >65 anos ➔ Deve ser realizado mais 
precocemente naqueles com fatores de risco 
MANEJO DE PACIENTES COM ANEURISMAS DETECTADOS 
o 3-5,5 cm: Avaliação de risco cardiovascular e mudanças do estilo de vida (interrupção do tabagismo e 
introdução de estatinas). A partir de 5 cm, vigiar de 3 em 3 meses. 
 
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o Manutenção em programas de vigilância 
EVOLUÇÃO NATURAL: Rotura 
o Complicações: trombose aguda do aneurisma, embolização periférica, corrosão vertebral e 
comprometimento dos ureteres 
ASSINTOMÁTICOS: 
1. Risco de Rotura: Taxa de expansão do aneurisma. 0,5cm/6 meses ou 1cm/ano 
2. Risco cirúrgico: Pacientes com expectativa de vida baixa (< 3 anos) ou considerados não aptos ao 
procedimento possuem benefícios incertos da cirurgiaFatores de mau prognóstico: ICC; Isquemia no ECG; Insuficiência renal; IAM prévio; Problemas pulmonares (VEF1 < 
2.2L); Sexo feminino 
3. Expectativa e qualidade de vida: A sobrevida a longo prazo é maior para os pacientes com AAA 
assintomáticos operados em comparação aos não operados 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
1. REPARO ABERTO deve ter Avaliação pré-operatória a Identificação de fatores de risco e Tratamento 
de comorbidades 
o Angina, Fração de ejeção <25%, Creatinina > 3mg/dl e doença pulmonar são considerados fatores de alto 
risco 
o Isquemia miocárdica: principal causa de morbidade e mortalidade pós-operatória 
o Mortalidade: < 6% 
A correção do AAA por via cirúrgica aberta pode ser realizada por 2 vias de 
acesso: via transperitoneal ou via retroperitoneal. 
CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES PARA REPARO ELETIVO OU DE 
URGÊNCIA: Assintomáticos com aneurismas > 5,5 cm (eletivo); Pacientes 
sintomáticos (urgência) 
o ANEURISMAS ROTOS (EMERGÊNCIA): Incisão inicial e escolha da 
abordagem; Exposição e controle da aorta e artérias ilíacas; 
Abertura do aneurisma e criação de anastomose proximal; Criação 
de anastomose distal 
 Após acessar o aneurisma, é realizado o controle proximal abaixo das 
artérias renais, seguido do controle distal, podendo ser na própria aorta 
(doença isolada) ou nas artérias ilíacas, se houver associação da doença 
aneurismática neste seguimento. Após o controle do aneurisma, com 
clampeamento proximal e distal, é realizada a abertura do aneurisma, com 
retirada dos trombos. O passo seguinte é a endoaneurismorrafia (ligadura 
de todas as artérias lombares para evitar sangramento por deflúvio destes 
vasos. A artéria mesentérica inferior pode ser ligada ou reimplantada (é 
indicada por ser pequena e ter bom fluxo). Procede-se o reestabelecimento 
do eixo arterial por meio da interposição de um eixo sintético (maioria das 
vezes dácron) em diferentes conformações, dependendo da extensão da 
doença aneurismática. O principio básico é realizar as suturas em locais onde a aorta esteja o mais saudável 
possível, com estrutura de sua parede adequada para realizar as anastomoses. Após o término das anastomoses, é 
feito a liberação do fluxo, cobertura da prótese com a parede aórtica remanescente e fechamento por planos. 
 
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SARA ESPELHO STORCH 
ANEURISMA INFLAMATÓRIO: 5% dos AAA infra-renais; Cirurgia mais difícil pois faz Aderência ao Duodeno, V. cava, 
V. renal E, ureteres; Raramente rompem; Sintomáticos mais precocemente (detecção precoce); Abordagem 
retroperitoneal 
ANEURISMA ROTO: Reparo de emergência 
o Paciente instável + história prévia de AAA ou massa abdominal palpável➔ sem necessidade de exames 
o Paciente estável + diagnóstico questionável ➔TC para melhor planejamento cirúrgico 
o Realizado por via transperitoneal: 
– Ruptura contida: controle supracelíaco + dissecção do colo infra-renal + clampeamento infra-renal 
o mais breve 
– Ruptura livre: esforços múltiplos para controle vascular (compressão da aorta no hiato e infra-
renal ou com balão) 
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS 
MORBIDADE de 10-30% em procedimentos eletivos: 
– IAM; 
– IRA moderada (6%); 
– Doença pulmonar (5%); 
– Sangramento; 
– Isquemia de MMII; 
– Paraplegia (0,2%) 
(Rotos, 
desvascularização 
pélvica) 
– Isquemia de cólon (1%): 
Diarréia sanguinolenta; 
Dor abdominal; 
Distensão abdominal; 
Leucocitose 
COMPLICAÇÕES TARDIAS: Pseudoaneurismas, infecção de enxerto e trombose de enxerto 
MORTALIDADE de 0-5% em Aneurismas inflamatórios e pacientes sintomáticos é de 5-10% 
SOBREVIDA: 5 anos: 67% (49-84%). Média de sobrevida de 7,4 anos após o reparo 
2. REPARO ENDOVASCULAR (EVAR): Enxerto interposto endoluminal por incisões em regiões 
inguinais. Menos invasivo com Diminuição de perda sanguínea; Menor tempo de internação hospitalar; 
Retorno às atividades mais precocemente 
A eficácia do tratamento endovascular requer que haja uma área de artéria não dilatada proximal e distal ao 
aneurisma para que possa haver correta fixação da endoprótese. Assim, é necessário que o aneurisma tenha uma 
anatomia compatível com a endoprótese. Uma vez posicionada, a endoprótese promove exclusão do aneurisma da 
circulação arterial, redução da pressão no saco aneurismático e consequente prevenção de dilatação e rotura. 
PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
o Angiotomografia + angiografia (estudo anatômico) 
o Seleção de pacientes: 
– Femoral comum devem ser largas o suficiente (>21 French) para aceitar o dispositivo de entrega 
– Colo infrarrenal proximal adequado (diâmetro entre 16mm e 28mm, e comprimento > 15 mm) 
– Ilíaca comum (diâmetro entre 8-20mm)➔ segmento não dilatado para a implantação distal. 
 
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SARA ESPELHO STORCH 
Punção do vaso, passagem de um fio guia 
por dentro da agulha, retirada desta e 
passagem do dispositivo sobre o fio guia. 
Após a realização de uma angiografia pré 
operatória, um cateter contendo uma 
endoprótese no seu interior é posicionado 
imeadiamente abaixo da origem das 
artérias renais e liberada a endoprótese. 
Anestesia Geral ou epidural➔ Incisões 
inguinais bilaterais com exposição dos vasos femorais➔ Controle vascular + heparinização sistêmica ➔Canulação 
de A. femorais bilateralmente e passagem de guias➔ Passagem de introdutores ➔Passagem de guia em Aorta 
torácica por membro superior direito➔ Passagem de cateter pigtail na A. ilíaca contralateral acima das renais➔ 
Aortografia➔ Introdução do dispositivo em A. femoral direita no lugar do introdutor e entrega gradual guiada por 
fluoroscopia 
CONTRAINDICAÇÕES AO PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR 
o Insuficiência renal não dialítica: uso de contraste durante o procedimento; 
o Tortuosidade importante das artérias ilíacas ou do colo do aneurisma; 
o Calibre pequeno das artérias femoral/ilíaca; 
o Trombo no colo proximal do aneurisma: dificulta o selamento e propicia migração da prótese; 
o Colo proximal muito curto: não há espaço suficiente entre as artérias renais e o início do aneurisma. 
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS: Diminuição da morbidade associada ao procedimento; Menor perda sanguínea, 
internação na UTI e tempo de internação hospitalar; Retorno precoce às atividades; 
Mortalidade precoce (30 dias): 1-2%;. 
Mortalidade em 1 ano é semelhante ao reparo aberto; Falha em excluir o fluxo sanguíneo (endoleak), migração do 
dispositivo, alargamento do aneurisma, ruptura do aneurisma (seguimento à longo-prazo) 
CIRURGIA ABERTA x EVAR