054 - Diarreia Aguda e Crônica e Doença Inflamatória Intestinal

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Diarreia Aguda e Crônica e Doença Inflamatória Intestinal
· DIARRÉIA AGUDA
Introdução
· Evento súbito com elevação da frequência ou diminuição da consistência das fezes
· Elevação do peso das fezes em 200g/dia por menos que 14 dias
· Tratar via diagnóstico sindrômico é mais importante que descobrir a etiologia, num primeiro momento
Tipos 
· Diarreia Inflamatória
· Ruptura da barreira mucosa
· Associação com dor abdominal ou pélvica, referida de acordo com anatomia acometida
· Sangue, pus e muco nas fezes
· Causas:
· Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. histolytica, Yersinia, E. coli, Enteroinvasiva, C. difficile
· Diarreia Não-inflamatória
· Caráter secretório, com possível DHE associado
· Diarreia aquosa
· Causas
· Vibrio, Giardia, Cryptosporidium, E. coli enterotoxigênica, rotavírus, vírus Norwalk, Toxinas.
	APRESENTAÇÃO
	INTESTINO DELGADO
	INTESTINO GROSSO
	Número de evacuações
	Diminuído
	Aumentado
	Volume das fezes
	Grande
	Pequeno
	Coloração das fezes
	Normal ou clara e/ou brilhante
	Normal
	Puxo e tenesmo
	Ausente
	Presente
	Urgência para evacuações
	Rara
	Frequente
	Dor abdominal
	Periumbilical ou FID
	Localizada ou em FIE
	Alivio pós evacuação
	Ausente
	Presente
	Muco
	Ausente
	Presente
	Sangue nas fezes
	Infrequente 
	Frequente
	Resíduos alimentares
	Frequentes
	Pouco frequentes
	Desnutrição associada
	Frequente
	Pouco frequente
Abordagem Clínica
· Maioria autolimitada
· 50% resolve-se em < 3 dias
· Não precisa de tratamento específico
· Identificação de casos potencialmente graves
· História clínica
· Exame clínico
· Exame complementares
· A principal causa é viral também no adulto!
· Fatores Causais
· Doenças preexistentes
· Ingestão de alimentos
· Viagens, atividade sexual, etc.
· Gravidade da doença
· Aspecto das fezes
· Sintomas sistêmicos
· Duração > 5 dias
· Exame físico
· Sinais sistêmicos
· Dor abdominal
· Toque retal
Exames Complementares
· Exames de fezes
· Leucócitos
· Cultura
· Shigella
· Salmonella
· Campylobacter
· Parasitológico (Deve considerar TTO empírico)
· Pesquisa de Toxinas (Considerar C.difficile)
· Endoscopia ou Colonoscopia se gravidade/cronicidade
Tratamento
· Aumenta da ingesta de líquidos isotônicos
· Evitar alimentos laxativos e irritantes da mucosa (gasificados, ricos em cafeína, lactose, acúcares em excesso)
· Antibioticoterapia Empírica
· Sinais sistêmicos ou locais de doença invasiva
· Controle de doenças altamente infectantes
· Risco de morte
· Viajantes – redução da duração da diarreia
· Deficiências imunológicas
· Fluorquinolonas – Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h por 3-5 dias
· Sintomáticos
· Se afastada doença invasiva, risco de morte ou imunodeficiência
· Antidiarreicos (Loperamida) – Diminui perdas e causa alivio dos sintomas
· Probioticos – recolonização intestinal da mucosa intestinal e para diarreia associada a ATB, viajentes, etc.
Causas Específicas de Diarreia Aguda
· Causas infecciosas
· Virais
· Rotavirus (crianças)
· Norwalk (adultos)
· Citomegalovirus (HIV com CD4 < 100)
· Bacterianas
· Não invasivas (diarreia por toxinas da bactéria)
· Intoxicação alimentar
· Staphylococcus aureus
· Clostridium perfrigens
· Vibrio cholerae
· E. coli enteropatogênica
· Invasivas (diarreia pela invasão da bactéria)
· Shingella
· Salmonella (typhi e não tifoide)
· Campylobacter
· E.coli enterro-hemorrágica
· Protozoários
· Entamoeba histolytica
· Giardia lamblia
· Cryptosporidium (imunossuprimidos)
· Situações Especiais
· Viajantes
· Hospitalar
· Induzida por medicamentos ou ATB
· Clostridium difficile
· AIDS
· Proctites
· Gonorreia e Clamidia
· Pode ser relacionada a sexo anal desprotegido
· Idosos
	INCUBAÇÃO
	AGENTE ETIOLÓGICO
	SINTOMAS
	1-6 horas
	Staphylococcus aureus
	Náuseas, vômitos e diarreia
(intoxicação alimentar)
	
	Bacillus aureus
	
	8-16 horas
	Clostridium perfrigens
	Dores abdominais, diarreia liquida, vômitos raros
	
	B. cereus
	
	> 16 horas
	Vibrio cholerae
	Diarreia líquida
	
	E. coli enterotoxigênica
	
	
	E. coli enterro-hemorrágica
	Diarreia sanguinolenta
	
	Salmonela ssp.
	Diarreia inflamatória
	
	Campylobacter jejuni
	
	
	Shigella spp. 
	Disinteria
	
	Víbrio parahaemolyticus
	
Diarreia por Clostridium Difficile
· Bacilo Gram Positivo formador de esporos
· Recidivante
· Toxinas causam os quadros
· Diarreia aguda
· Colite pseudomembranosa
· Megacólon tóxico
· Perfuração colônica
· Sepse
· Tratamento
· Meronidazol ou Vancomicina oral
· Probióticos
· DIARREIA CRÔNICA
Introdução
· Diarreia com duração superior a 30 dias ou a ocorrência de 3 episódios de diarreia no período de 60 dias
Síndrome do Intestino Irritável
· Doença funcional do TGI
· Sintomas
· Dor ou desconforto abdominal
· Alterações do hábito intestinal
· Piora com alimentação
· Alivio com evacuação
· Associação com outros distúrbios funcionais e alterações psicológicas
· Critérios de Roma IV (Maio de 2016)
· Dor abdominal recorrente
· ≥ 1 dia por semana, em média, nos 3 meses anteriores
· Com inicio ≥ 6 meses antes do diagnóstico
· Associação com 2 dos seguintes sintomas
· Dor relacionada a defecação
· Mudança na frequência das fezes (diarreia ou constipação)
· Mudança na forma (aparência) das fezes
· Ausência de sinais de alerta
· Idade > 50 anos
· Triagem pra CA de Cólon
· Mudança recente no habito intestinal
· Melena ou hematoquezia
· Dor noturna ou passagem das fezes
· Perda de peso involuntária
· História familiar de CA Colorretal ou DII
· Massa abdominal palpável ou lipofenopatia
· Evidência de anemia ferropriva em exames de sangue
· Teste positivo para sangue oculto nas fezes
· Diagnóstico
· Baseado na história clinica, idade, duração e gravidade dos sintomas, fatores psicossociais, sintomas, fatores psicossociais, sintomas de alarme e história familiar de doenças gastrintestinais
· Tratamento
· Depende dos sintomas
· Orientação higienodietética
· Dieta rica em fibras
· Laxantes ou obstipantes
· Antidepressivos e ansiolíticos SN
Doença Celíaca
· Intolerância permanente ao glúten
· Epidemiologia
· Incidência alta (1/~200)
· Mulheres 2:1 Homens
· Brancos > Negros
· Caráter hereditário (mediterrâneo) e Autoimune
· Maioria dos paciente sem diagnóstico
· Apresentação Clínica
· Inicio em qualquer idade
· Na criança ocorre com mais frequência entre 6 meses e 5 anos
· Nos adultos, pode ficar sem diagnóstico até 10 anos após inicio dos sintomas.
· Clássica – perda das vilosidades intestinais
· Atípico – predomínio de sintomas não gastrintestinais (geralmente oligo ou monossintomática)
· Silente – assintomático apesar da presença de lesão intestinal característica
· Condições Associadas
· Linfoma não-Hodgkin
· Adenocarcinoma de delgado, carcinoma de células escamosas de esôfago e orofaringe
· Osteoporose
· Infertilidade, menarca tardia, menopausa precoce, amenorreia, abortos recorrentes e menor número de filhos
· Deficiência de Fe, Ac Fólico, vitamina B12 e cálcio
· Exames Laboratoriais
· Testes diagnósticos iniciais
· Anticorpo antitransglutaminase tecidual (AAT)
· Anticorpo antiendomísio (AAE)
· Endoscopia com biópsia
· 4 fragmentos da porção mais distal do duodeno, pelo menos segunda ou terceira porção
· Confirmação se retorno de vilosidades após 6 meses de suspensão do glúten
· Padrão ouro!
· Tratamento
· Evitar por toda vida alimentos que contenham glúten
· Melhora 1 ou 2 semanas após o inicio da dieta
· Intestino se recupera totalmente de 6 a 12 meses
· DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
Fisiopatologia
· Mecanismo Imune
· Atividade de linfócitos T
· Desregulação imunitária 
· Fator Genético
· Gêmeos homozigóticos e parentes de 10 grau
· Judeus asquenazes
· NOD2, cromossomo 16: 1º gene relacionado à DC
· Fator ambiental
· Zonas urbanas > rural
· Nível socioeconômico
· Contraceptivos, açúcar, cigarro
· Apendicite aguda ou infecção perinatal
· Interação de fatores genéticos, microbiota intestinal e imunorregulação mucosa
Doença de Crohn
· Ileíte terminal com comprometimento da válvula ileocecal
· Pode comprometer todo TGI (da boca ao anus)
· 75% em intestino delgado
· 90% ileite
· 40-50% ileocecal
· 30-40% ileíte
· 20% colite· 1/3 perianal (associada a colite)
· Comprometimento descontinuo é característico
· Lesões salteadas
· Áreas sãs e áreas doentes
· Alça e mesentério espaçados
· Projeções digitiformes
· Aderências
· Ulceras lineares > evolução pra aspecto em paralelepípedo
· Fistula gastrocólica
· Cicatrização com estenose
· Anatomopatológico
· Inflamação transmural com formação de: Ulceras, fistulas, abcessos
· Granuloma não caseoso (alta especificidade, baixa sensibilidade)
· Biopsia geralmente indica inflamação inespecífica
· Diagnóstico
· Aspectos clínicos, endoscópicos, radiológicos e anatomopatológicos
· Exclusão de outras doenças
· Clínica
· Períodos de crise e períodos de remissão
· Sintomas inflamatórios locais e sistêmicos
· Febre baixa, perda de peso, malabsorção e diarreia
· Sintomas fibroestenóticos (cicatrização com estreitamento da luz)
· Náuseas e vômitos, suboclusão ou oclusão intestinal
· Sintomas de perfuração (fistulas e abcessos)
· Febre alta, diarreia aguda e fistulas
· Exames Complementares
· Sangue 
· Anemia, leucocitose e plaquetose
· Aumento do VHS e PCR
· Hipoalbuminemia
· ASCA+ e pANCA- pode ser DC
· ASCA- e pANCA+ pode ser RCUI
· Fezes
· Leucocitos fecais elevados
· Ausência de patógenos específicos
· Aumento de gorduras
· Calprotectina
· Imagem
· RX contrastados (transito e enema)
· TC com constraste
· Endoscópicos
· EDA
· Colonoscopia
· Enteroscopia com capsula
· Complicações
· Perfurações
· Estenoses
· Doença perianal
· Distúrbios nutricionais graves
Retocolite Ulcerativa
· Características
· Inflamação com ulceras em reto e colo (diferente de DC que é todo TGI)
· Padrão distal para proximal e continuo (diferente da DC que é salteado)
· Períodos de crise (com prodomos) e remissões
· Anatomopatológico
· Inicialmente só alterações mucosas
· Limite visível – área sã/doente
· Reto mais comprometido 
· Mucosa > eritema > edema > erosão
· Mucosa erodida com ilhas sãs (pseudopolipos)
· As alterações inflamatórias não chegam à muscular própria (diferente da DC que é transmural)
· Abcesso de cripta é o achado mais específico
· Clínica
· Crises com prodromos
· Diarreia com cólicas
· Sangue e pus nas fezes
· Puxo e tenesmo
· 1/3 febre e perda de peso
· Exame físico com sensibilidade em FIE
· Classificação Clínica (Via Colonoscopia)
· Colite Ulcerativa Distal – proctite ou retossigmoidite
· Colite Ulcerativa Esquerda – envolvimento até o ângulo esplênico
· Pancolite – a partir do cólon transverso proximal
· Exames complementares
· Sangue – só se alteram nas formas graves
· Colonoscopia – exame importante pra diagnóstico, biopsia (investigar displasia de mucosa) e classificação
· Enema – alterado em casos crônicos (colo careca e encurtado)
· Complicações
· Megacólon tóxico (pode levar a perfuração e sepse grave)
· Perfurações
· Estenoses (suspeitar de CA)
· Hemorragia maciça
· Câncer
· Tratamento Cirúrgico
· Falha de TTO clinico (raro)
· Retardo do crescimento
· Displasia, estenose ou Câncer
· Perfuração
· Megacólon tóxico
· Sangramento
· Manifestações Extracolônicas
· Demartológicas
· Articulares
· Oftalmológicas
· Relacionadas a atividade de DII
· Artropatia reativa, episclerite, eritema nodoso
· Não relacionadas a DII
· Sacroileíte, espondilite anquilosante, uveíte, colelitíase
· Parcialmente relacionadas
· Pioderma gangrenoso, uveíte, colangite esclerosante primária
	
	DOENÇA DE CROHN
	RETOCOLITE ULCERATIVA
	Doença Perianal
	Sim
	Não
	Fistulas
	Sim
	Não
	Abcessos
	Sim
	Não
	Estenoses
	Sim
	Não
	Retite
	Não
	Sim
	Ileíte
	Sim
	Não
	Granulomas
	Sim
	Não
	Padrão
	Salteado
	Continuo
Anotações de Questões
· Todas as doenças funcionais do intestino são definidas pelos critérios de Roma IV (2016).
· O principal mudança dos critérios de Roma III pra Roma IV foi a retirada de desconforto com sintoma, mantendo apenas a descrição como dor.
· O uso de Clindamicina é um ATB associado a diarreia por Clostridium. A investigação deve ser realizada com pesquisa fecal de toxinas A e B.
· Não se usa colonoscopia para investigação de RCUI.
· A doença celíaca é conhecida com espru não-tropical
· A pesquisa de anticorpos são de baixa especificidade para doença celíaca.