FOLHA DE ANAMNESE UNESA

Prévia do material em texto

FOLHA DE ANAMNESE UNESA 
DATA: HORA: 
Acompanhado por: TEL: 
DADOS PESSOAIS 
Nome: 
Data de Nascimento: Idade: Sexo: 
Endereço: 
Bairro: CEP: 
Etnia: Naturalidade: Nacionalidade: 
Email: Tel: 
Estado Civil: Religião: 
Profissão: Local onde trabalha: 
Grau de instrução: ensino fundamental ensino medio ensino superior não possui 
Filiação: 
Em caso de emergência: Tel para recado: 
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
PESO ALTURA IMC 
SINAIS VITAIS (VER A CADA CONSULTA) 
P.A. F.C F.R TEMPERATURA: 
HGT 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
HISTÓRICO DE SAÚDE 
Queixa Principal: 
Início dos Sintomas: 
Houve algum tratamento anterior: 
Medicamento em uso: 
Cirugias: 
Último preventivo: Último exame de rotina: 
Imunização situação: Regular Irregular 
Vida sexual: Métodos Contraceptivos: 
Relação Interpessoal: Normal Sem relação 
HITÓRICO OBSTÉTRICO: 
Número de Gestações: Duração: 
PREMATURO ABORTO ATERMO 
Complicações Gestacional: 
P.A. Diabete Gestacional: 
Parto: Cesária Normal Condições do Nascimento: Hospitalar Residencial 
CARACTERÍSTICA DA DOR: 
IRRADIANTE LOCAL PROFUNDO SUPERFICIAL QUEIMAÇÃO 
PONTADA PESO CONTÍNUA APERTO PULSATIL 
Localização: Intesidade da dor (0 a 10): 
Fatores que pioram: Temperatura: Atividade: 
Medicamento: Ficar em pé Começo da dor (horario): 
O que melhora: 
Percepção do Paciente O que você acha que é: 
HISTÓRICO PATOLÓGICO PREGRESSO 
Doença de Infância: Sarampo Rubeola Catapora Coqueluche Faringite Caxumba 
Outra: 
Doenças Preexistentes Pneumonia 
Pressão 
Alta 
Diabetes Tuberculose Hanseniase Leishmaniose Bronquite 
Já sofreu acidente ou lesão? SIM NÃO Qual? 
Já esteve hospitalizado? SIM NÃO Causa: Tempo: 
Procedimento: 
Alergia: SIM NÃO Qual? 
Reação a algum medicamento? 
Diurese: Evolução 
Medicamento em uso: SIM NÃO Nome: 
Dose: Horário: Posologia: 
HISTÓRICO FAMILIAR 
Nome do pai Idade 
Nome da Mãe Idade 
Estado de saúde 
Relacionamento Familiar: 
Presença na Família 
CARDIOPATA AVC PM HAS TRANSTORNO SANGUÍNEO CANCÊR ANEMIA 
IST ALERGIA OBSIDADE DOENÇA MENTAL NEFROPATIAS CONVULSÕES OUTRO 
SOCIOCULTURA / ECONOMICO E PSICOLÓGICO 
Escolaridade: Crença Religiosa: 
Pratica Atividade Física: SIM NÃO Qual? 
Sono: Trabalho: 
Hábito Pessoal 
Nutricional: DROGAS FUMA ALCOOL CAFÉ REFRIGERANTE 
Alimentação: Quantas refeiçoes ao longo do dia: 
SOMÁLIA 
Moradia: Mora Sozinho Com a familia Tipo da Residencia: Alvenaria Madeira 
Água: Filtrada Fervida Saneamento Básico: SIM NÃO 
Como você define a sua saúde: 
Como você se sente hoje: 
 
Paciente: _____________________________________________________________ declara que todas as informações são verdadeiras. 
__________________________________ _______________________________ 
Assinatura do paciente. Assintura Enfermagem. 
Enfermeiro (a): COREN: