CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

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CÂNCER DE COLO DO ÚTERO 
 ANATOMIA DO COLO DE ÚTERO: 
 Epitélio: 
 Ectocérvice 
(epitélio escamoso = principal tipo de câncer de colo, JEC (junção escamo-colunar) 
vulva e vagina) (região em que aparecem as maiores 
 Endocérvice alterações  onde está a maioria dos 
(epitélio colunar = glandular  secreta muco) cânceres de colo) 
 
 
 JEC = é DINÂMICA  ao longo da vida o epitélio escamoso avança sobre o epitélio colunar  
recobre a JEC  JEC atual 
 Metaplasia escamosa = transformação do epitélio colunar em epitélio escamoso que 
avançou sobre ele  é onde costuma aparecer o câncer de colo 
 Cisto de Naboth = glândulas do epitélio colunar que foram recobertas pelo epitélio 
escamoso e ficaram obstruídas  formam cistos perolados = marcam a metaplasia 
escamosa 
1. HPV: 
 SOROTIPOS ONCOGÊNICOS: 
 16 (mais oncogênicos) e 18 (causa adenocarcinoma) = causa câncer de colo e pênis 
 Nem toda infecção pelos sorotipos 16/18 vira câncer = uma parte das lesões tem regressão 
espontânea 
 CONDILOMA ACUMINADO: 
 6 / 11 = não é câncer, não vira câncer, mas é FEIA (aspecto de couve-flor) 
 VACINAS CONTRA HPV: 
 VLPs = partícula vírus-like  NÃO é vírus vivo atenuado!!!!!!!!!!!!!!!!! 
 Bivalente = cobre sorotipos 16/18  prevenir câncer = tem mesma eficácia contra câncer que a 
quadrivalente 
 Quadrivalente = cobre sorotipos 6 / 11 / 16 / 18  prevenir câncer e condiloma 
 9-valente (iniciativa privada) = cobre sorotipos 6 / 11 / 16 / 18 / 31 / 33 / 45 / 52 / 58 
 No setor privado pode tomar a vacina até 45 anos 
 Esquema vacinal (MS): 
 Quadrivalente = 2 doses  0-6 meses (o fabricante recomenda 3 doses, mas a proteção é 
bem parecida com 2 doses = melhor proteger mais gente com menos doses) 
 Meninas = 9 a 14 anos 
 Meninos = 11 a 14 anos 
 HIV (+) ou imunossuprimidos = 9 a 26 anos  3 doses (0-2-6 meses) 
 CONDILOMA ACUMINADO: 
 Etiologia = sorotipos 6 e 11  baixo potencial oncogênico 
 Cautério/Laser = ideal nas lesões extensas (fazer no hospital) 
 Por ter baixo potencial oncogênico = não precisa tirar com margem 
 Ácido tricloroacético (tratamento químico) = ideal em lesões menores e pode usar em gestantes 
 Não usar em lesões muito extensas = queima e arde 
 Só pode ser usada pelo médico = tem que voltar toda semana para usar 
 Podofilina (tratamento químico) = NÃO PODE USAR EM GESTANTE 
 Imunomodulares = pode fazer uso domiciliar 
 Resposta um pouco inferior ao ácido = demora mais a fazer efeito + taxa de sucesso inferior 
 É mais caro = pode manipular 
 
2. CÂNCER DE COLO DO ÚTERO: 
 FATORES DE RISCO: 
 HPV é o principal FR!!! = tudo que ↑ chance de infecção pelo HPV também é FR para Ca de colo 
 ↑ velocidade das mitoses = ↑ risco de atipias 
 Início precoce da atividade sexual 
 Número de parceiros = diretamente proporcional ao risco 
 Presença de outras ISTs 
 Tabagismo 
 Deficiência de vitamina A 
 Imunossupressão 
 Má higiene genital 
 Baixo nível socioeconômico 
 ANAMNESE + EXAME FÍSICO: 
 Casos avançados = dor, corrimento (cor de água de carne), sangramento 
 Extensão para parede pélvica = dor ciática ou lombar 
 Invasão retal ou vesical = hematúria e hematoquezia 
 Se visualizo a lesão a olho nu = já está muito avançado  cirurgia será muito extensa ou nem terá 
indicação cirúrgica mais 
 Não quero encontrar achados no exame físico/anamnese = quero detectar o câncer em fases 
iniciais e assintomáticas 
 Aparência do câncer de colo: 
 Fase pré-invasiva = colo macroscopicamente normal 
 Lesão tipo couve-flor = vegetações para ectocérvice 
 Lesão de aspecto nodular = infiltrativas e endurecidas 
 Lesão em formato de barril = expansão para endocérvice 
 Ulcerações = podem ter necrose e/ou infecção com odor característico 
 RASTREIO – COLPOCITOLOGIA: 
 Encontrar câncer subclínico 
1. Quando colher? 
 1x/ano  após 2 resultados anuais consecutivos NEGATIVOS  colher a cada 3 anos 
 Faixa etária = 25-64 anos APÓS a sexarca 
 Câncer de colo demora muito tempo para evoluir = quanto mais nova, mais chance de 
regressão espontânea 
 Término da coleta = aos 64 anos com 2 exames negativos consecutivos nos últimos 5 anos 
 Se colheu até 64 anos e deu sempre negativo = pode parar de colher porque se ela pegar 
HPV nessa idade, até dar câncer de colo, a paciente já estará bem idosa e pode até morrer 
por outros motivos  justificativa pensando em SAÚDE PÚBLICA E RECURSOS PÚBLICOS 
 Situações especiais: 
 Gestante = colhe se for > 25 anos  especialmente na consulta de 1º trimestre 
 Técnica é IGUAL = endocérvice e ectocérvice 
 Portadora de HIV = desde sexarca (independente da idade)  6/6 meses no 1º ano 
 CD4 > 200 = colhe ANUALMENTE após o 1º ano 
 CD4 < 200 = colhe 6/6 meses até CD4 ficar > 200  depois colhe anualmente 
 Virgem = NÃO COLHER NUNCA!!!!!!!!!!!! 
 Mulher ≥ 64 que nunca colheu = coletar 2 exames com intervalo de 1-3 anos  se 
negativos  não precisa colher mais 
2. Como colher? 
 Coleta ectocervical = coloca a espátula de Ayre no orifício externo do colo e gira (sem fazer força) 
 Coleta endocervical = entra com a escova endocervical no colo  coleta material do canal 
 Se estiver visualizando a JEC = não precisa entrar tanto com a escova 
 Se não estiver visualizando a JEC (paciente mais velha) = tem que entrar mais com a escova 
 Coletar também em gestante!!!!!!!!!! 
 Histerectomia TOTAL: 
 Se tirou o útero por doença BENIGNA + exames prévios sem história de lesão de alto grau – 
pode parar de colher colpocitologia oncótica após histerectomia 
 Histerectomia SUBTOTAL: 
 Coleta segue as mesmas regras para paciente com útero 
 Atrofia genital: 
 Uso de estrogênios tóipicos antes da coleta 
3. Como conduzir? 
 LSIL (lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau) = Repetir colpocitologia 
 < 25 anos = repete em 3 anos 
 Após 3 anos veio LSIL de novo: 
- Tem > 25 anos = colposcopia 
- Ainda tem < 25 anos = repete preventivo 
 ≥ 25 anos = repete em 6 meses  LSIL de novo  COLPOSCOPIA + biópsia 
 NIC I/displasia leve 
 Pode ser lesão por HPV de baixo potencial oncogênico, atrofia, inflamação 
 Potencial de regressão espontânea = repete para evitar procedimento desnecessário 
 Evita colposcopia 
 ASC-US (atipia escamosa de significado indeterminado) = Repetir colpocitologia 
 < 25 anos = repetir em 3 anos (segue a mesma ideia do LSIL) 
 25-29 anos = repetir em 12 meses 
 ≥ 30 anos = repetir em 6 meses 
 ASC-H (atipia escamosa de alto grau) = Colposcopia + biópsia 
 AGC ou AGUS (atipia glandular) = Colposcopia + avaliação do canal cervical + biópsia 
 > 35 anos = avaliar endométrio 
 HSIL (lesão intra-epitelial escamosa de alto grau) = Colposcopia + biópsia 
 Displasia moderada/NIC II ou displasia grave/carcinoma in situ/NIC III 
 AOI (atipia de origem indefinida) = Colposcopia + biópsia 
 HIV (+) com LSIL ou ASC-US = Colposcopia + biópsia 
 Tenho medo de uma evolução mais rápida para câncer 
Veio LSIL de novo  colposcopia + biópsia 
 Lesão com aspecto macroscópico de câncer = Colposcopia + biópsia 
 Pode estar tão necrosado na lesão, que não vai conseguir determinar tipo celular 
 COLPOSCOPIA + BIÓPSIA: 
 Ácido acético = utilizado na colposcopia!!!!  não é obrigado na colpocitologia 
 Marcador de atividade proteica = área acetobranca  biópsia 
 Quando > atividade celular = ↑ proteina 
 Teste de Schiller (Lugol) = cora área com muito glicogênio  epitélio escamoso (área SAUDÁVEL) 
 Teste negativo (normal) = cora o epitélio de marrom-escuro 
 Teste positivo (área suspeita) = iodo-negativo (amarelo-mostarda)  biópsia 
 Muita atividade celular = gasta glicogênio para gerar energia ↓ glicogênio 
 Gestante = só faz biópsia se suspeita de lesão invasiva  colo é mais amolecido e sangra muito 
mais 
 Achado colposcópico MAIS suspeito de invasão = vasos atípicos 
 Colposcopia insatisfatória = sem JEC 
 Abre mais o espéculo 
 Espéculo endocervical 
 Remarcar e prescrever estrogênio tópico = principalmente em paciente pós-menopausa 
com atrofia (JEC interioriza mais no canal cervical) 
 Como avaliar o canal cervical (na AGC): 
 Escovado endocervical = 1ª opção  pega a escovinha e entra mais no canal e gira mais 
vezes 
 Curetagem cervical 
 Tipos de excisão: 
1. Tipo 1 = excisão até 1 cm no canal endocervical 
2. Tipo 2 = excisão entre 1,5-2,0 cm no canal endocervical 
3. Tipo 3 = excisão entre 2,0-2,5 cm no canal endocervical 
 Não visualização dos limites da lesão à colposcopia 
 Não visualização da JEC à colposcopia 
 NIC II ou NIC III 
 RESULTADO DA BIÓPSIA (HISTOLOGIA): 
1. Lesões intraepiteliais (NIC): 
 Após exérese de zona de transição e resultado da biópsia que definirei tratamento 
CLASSIFICAÇÃO CONDUTA 
NIC I  Métodos físico-destrutivos = persistência após 2 anos de 
acompanhamento 
 Crioterapia ou criocauterização = destruir a lesão 
NIC II ou III 
Carcinoma in situ 
 Exérese = pode ser câncer  NÃO DESTROI A LESÃO 
 Exérese da zona de transformação (área da metaplasia 
escamosa) = EZT tipo I, II ou III 
 Faz com uma alça elétrica e tira uma fatia do colo 
 Cone (EZT tipo III): 
 Suspeita de invasão 
 Não vê limite da lesão 
 JEC não visível = colposcopia insatisfatória 
OBS.: se eu estou vendo a lesão e a biópsia já vem falando que é câncer, 
nem preciso fazer EZT = é pra avaliar carcinoma microinvasor 
2. Câncer cervical: 
 Estadiamento é CLÍNICO!!!! 
ESTADIAMENTO SIGNIFICADO 
Estádio 0 Carcinoma in situ = se fez a conização  já tratou 
Estádio I Restrito ao colo de útero: 
 IA1 = invasão microscópica < 3 mm  só descobre pela EZT 
 IA2 = invasão ≥ 3 e < 5 mm 
 IB1 = invasão ≥ 5 mm e < 2 cm 
 IB2 = invasão ≥ 2 cm e < 4 cm 
 IB3 = invasão ≥ 4 cm  normalmente faz QT+RT 
Estádio II IIA = parte superior da vagina  envolve os 2/3 superiores da vagina, mas não pega 
paramétrio 
 IIA1 = invasão < 4 cm na maior dimensão 
 IIA2 = invasão ≥ 4 cm na maior dimensão 
 Origem embrionária = Ductos de Müller 
IIB = invade paramétrio  avalia pelo toque retal 
 Não é cirúrgico = faz QT+RT 
 Não envolve parede pélvica 
Estádio III IIIA = 1/3 inferior da vagina  não há extensão para parede pélvica 
 Origem embrionária = seio urogenital 
IIIB = parede pélvica e/ou hidronefrose 
IIIC = linfonodos 
 IIIC1 = linfonodos pélvicos 
 IIIC2 = linfonodos para-aórticos 
Estádio IV IVA = bexiga e reto 
IVB = metástases à distância  não dá metástases precocemente 
 TRATAMENTO DO CÂNCER DE COLO: 
ESTADIAMENTO TRATAMENTO 
Estádio 0 Conização = é diagnóstico e terapêutico 
Estádio 1 IA1: 
 Padrão = histerectomia tipo 1 (simples ou extrafascial) 
 Desejo de engravidar = exérese tipo 3  CONIZAÇÃO (cone tira até 25 mm 
e o IA1 tem < 3mm = consigo dar margem) 
IA2: 
 Padrão = histerectomia tipo 2 (Piver) + linfadenectomia pélvica 
 Desejo de engravidar = traquelectomia radical + linfadenectomia pélvica 
IB1 e IB2: 
 Padrão = histerectomia tipo III (Wertheim-Meigs) + linfadenectomia pélvica 
IB3: 
 Padrão = quimiorradioterapia primária  preferencial 
 Wertheim-Meigs = pode fazer, mas não é o mais indicado 
Estádio II IIA1: 
 ≤ 2 cm = histerectomia tipo III (Wertheim-Meigs) + linfadenectomia pélvica 
 > 2 cm = quimiorradioterapia primária 
Estádio ≥ IIA2 Quimiorradioterapia primária