GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

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Maria Beatriz Machado 
ATENÇÃO BÁSICA II – AULA TEÓRICA 14 – DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
1. INTRODUÇÃO 
 Muitas pessoas confundem quando utilizamos o termo vulvovaginites e doença inflamatória pélvica, porém 
elas diferem entre si quanto ao local, agente causador e tratamento. 
 Precisamos lembrar que: 
 Vulvovaginite: Abaixo do ístmo do útero (orifício interno do colo uterino)  Colo uterino, vagina, vulva 
 Vulvovaginites: 
 Vaginose bacteriana (Gardenerella vaginalis) 
 Candidíase (Candida albicans) 
 Tricomoníase (Trichomonas vaginalis) 
 O tratamento das vulvovaginites pode ser feito com medicamentos tópicos locais (cremes vaginais) 
ou utilizando medicamentos sistêmicos caso necessário 
 Doença inflamatória pélvica (ou endometrite, salpingite, ooforite, pelve-peritonite): Acima do ístmo  
Endométrio, tuba, ovário, cavidade pélvica 
 É causada pelo Neisseria gonorrhoea, ou Chlamydia trachomatis 
 O tratamento é SEMPRE SISTÊMICO 
 Queixas GINECOLÓGICAS mais comuns das pacientes (independente das patologias): 
 Corrimento vaginal (1º mais comum) 
 Dor pélvica (2º mais comum) 
 Lesão genital/ulceração genital (não é tão comum) 
 Na doença inflamatória pélvica: 
 Dor pélvica: Uma das características da doença inflamatória pélvica é a dor pélvica 
 Quase nenhuma paciente apresenta corrimento vaginal 
SÍNDROME 
Corrimento vaginal 
 Vaginite: 
 Trichomonas vaginalis 
 Candida albicans 
 Gardnerella vaginalis 
 Cervicite: 
 Neisseria gonorrhoeae 
 Chlamydia trachomatis 
Corrimento uretral 
(mais comum em homens) 
 Gonorreia 
 Chlamydia 
Úlcera genital 
 Sífilis 
 Cancro mole 
 Herpes simples 
 Donovanose 
 LGV 
Desconforto ou dor pélvica 
 Gonorreia 
 Chlamydia 
 Infecção mista por anaeróbios 
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2. PATÓGENOS 
 Clássicos: 
 Neisseria gonorrhoeae 
 Chlamydia trachomatis 
 Esporádicos: 
 Prevotela 
 Peptoestreptococus 
 Gardnerella vaginalis  Precisamos nos preocupar quando a paciente é gestante, está com vaginose 
bacteriana e acaba tendo ruptura da bolsa, porque a gardnerella pode causar corioamnionite 
 H. influenzae 
 OBS: NÃO FALAR GONORRÉIA NA FRENTE DA PACIENTE! Lembrar de falar Neisseria 
3. SINTOMAS GERAIS 
 Dor abdominal baixa 
 Corrimento vaginal: O corrimento na DIP é totalmente purulento 
 O corrimento vaginal das vulvovaginites não é purulento (o corrimento da vaginose bacteriana pode ser 
um pouco) 
 Menorragia: Aumento do sangramento 
 Metrorragia: Sangramento fora do período menstrual 
 Febre 
 Calafrios 
 Sintomas urinários 
 Descompressão brusca +: Precisamos fazer a manobra da descompressão brusca, porque a paciente com 
DIP pode ter pus na cavidade peritoneal, o que causa irritação peritoneal, e assim ela vai apresentar DB +. 
 Dor ao toque vaginal (toque combinado): Dor à mobilização do colo do útero/útero, é um sinal muito indicativo 
de infecção (pode haver líquido em fundo de saco de Douglas, ou até mesmo peritonite) 
 Dispareunia 
 OBS: Quando temos qualquer padrão de alteração no sangramento menstrual, principalmente associado a 
outros sintomas, precisamos pensar na possibilidade de ser DIP. 
4. DIAGNÓSTICO 
 Tríade: 
 Dor  Sintoma clássico (quando presente) 
 Dor ao toque/relação sexual (dispareunia) 
 Febre  É mais raro, porém caso esteja presente, é grave, e devemos internar a paciente 
 Sintomas leves 
 Assintomáticas (grande parte das pacientes) 
 Essas mulheres procuram o consultório alegando infertilidade (elas não desconfiam que estão/estiveram 
com DIP)  Quando temos uma paciente com infertilidade, precisamos descartar causas tubárias, e a 
DIP é uma das causas tubárias de infertilidade (veremos adiante o motivo) 
 OBS: Quando temos uma paciente com gravidez ectópica, isso é um indício de que em algum momento da 
vida ela teve um quadro de inflamatória pélvica. 
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4.1. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 Não temos exames laboratoriais/radiológicos específicos para DIP  Não existe um exame padrão ouro 
 A maior parte das vezes o diagnóstico é CLÍNICO: 
 Anamnese 
 Exame físico: Palpar abdome, fazer descompressão brusca e toque combinado (tentar mobilizar o colo 
do útero, palpar o útero e anexos) 
 Temos critérios para fechar o diagnóstico de DIP, porém no dia-a-dia eles não são tão utilizados. 
 Para diagnóstico POSITIVO: 3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 critério específico 
 Critérios maiores: 
 Dor a palpação anexial 
 Dor a mobilização do colo uterino 
 Dor pélvica infrapúbica 
 Critérios menores: 
 Febre: Temperatura oral > 38,3ºC ou axilar > 37,5ºC  Difícil ocorrer 
 Secreção vaginal e/ou endocervical purulenta  Difícil ocorrer 
 Massa pélvica 
 Leucocitose ao hemograma 
 Proteína C reativa elevada 
 Mais de 5 leucócitos por campo de aumento em secreção de endocérvice avaliada a microscopia 
 Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo (chlamydia ou Mycoplasma) 
 Critérios específicos: 
 Evidência histopatológica de endometrite (precisaria de uma biópsia de endométrio) 
 Presença de abscesso túbulo-ovariano ou no fundo de saco de douglas aos exames de imagem 
 Laparoscopia evidenciando doença inflamatória pélvica (presença de secreção purulenta em fundo de 
saco de douglas) 
4.2. EXAMES COMPLEMENTARES 
 Ultrassom: 
 Abscesso tubo-ovariano 
 Conteúdo líquido em fundo de saco  É inespecífico porque não conseguimos saber se esse líquido é 
pus ou sangue (durante a menstruação temos sangue no fundo de saco de Douglas) 
 Laparoscopia 
 Biópsia de endométrio 
4.3. CLASSIFICAÇÃO DA DIP (DIAGNÓSTICO) 
 DIP silenciosa: 
 Infertilidade 
 Aderências pélvicas 
Podemos perceber através do toque vaginal 
Maria Beatriz Machado 
 Hidrossalpinge: É um achado no US 
 A hidrossalpinge é uma tuba uterina onde houve acúmulo de pus, formando um abscesso tubo-
ovariano. Quando esse abscesso é resolvido espontaneamente ou com antibioticoterapia, o pus fica 
esterilizado de bactérias e se torna um líquido amarelo citrino que obstrui a tuba uterina e por essa 
razão a paciente terá infertilidade. 
 O abscesso tubo-ovariano precisa de antibioticoterapia, e muitas vezes de intervenção cirúrgica. 
 A hidrossalpinge não requer tratamento, porque não existe mais pus no local. 
 DIP aguda: 
 Temperatura > 38,3 
 Secreção mucopurulenta do colo 
 VHS e/ou proteína C reativa elevada 
 Leucócitos em abundancia a microscopia 
 Isolamento de Neisseria gonorrhoea ou chlamydia trachomatis a microscopia 
 DIP crônica (mais comum): 
 Dor pélvica crônica de início insidioso 
 Dispareunia 
5. DIRETRIZES 
 Evitar negligenciar casos leves: Na dúvida, se a paciente não estiver grávida, devemos iniciar 
antibioticoterapia (7, 10 ou 14 dias) e pedir para a paciente retornar para avaliar se houve melhora da dor. 
 Evitar administrar antibióticos para não infectadas 
 Suspeitar sempre de DIP quando: 
 Infertilidade de causa tubária 
 Dor pélvica crônica 
 Gravidez ectópica 
6. ESTADIAMENTO DA DIP – Tempo de evolução 
 0 – Cervicites (agentes presentes no colo uterino) 
 Quando observamos o colo uterino, podemos ver algumas gotas de pus saindo de seu orifício (isso ocorre 
porque o gonococo e a chlamydia são intracelulares obrigatórios, e colonizam as células do epitélio 
cilíndrico do colo uterino) 
 Essa secreção purulenta NÃO ESTARÁ em parede vaginal! Quando temos a secreção na parede vaginal, 
devemos pensar em trichomonas, candida ou gardnerella 
 1a – Endometrite  Infecção de endométrio 
 1b – Salpingite sem peritonite  Infecção já atinge as tubas 
 2 – Salpingite com peritonite  Infecção que atinge as tubas e que possui pus na cavidade pélvica indo para 
o fundo de saco de Douglas (a partir daqui temos a descompressão brusca +) 
 3 – Piossalpinge/abscesso tubo-ovariano  Tubas uterinas com pus 
 4a – Abscesso tubo-ovarianoroto  Requer cirurgia de urgência para reparo 
 4b – Hidrossalpinge/hidro ooforosalpinge  Caso o abscesso tubo-ovariano se resolva espontaneamente ou 
através de antibióticos, se torna a hidrossalpinge comentada anteriormente. 
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7. TRATAMENTO 
 Critérios para tratamento ambulatorial: Podemos prescrever antibioticoterapia (será descrita adiante) e 
pedir retorno para a paciente em 48 - 72 horas (ela precisa começar a melhorar nesse período) 
 Sintomas leves 
 Sem febre 
 Dor pélvica leve 
 Sem sinais de peritonite (sem DB +) 
 Critérios para indicação de tratamento hospitalar: 
 Abscesso tubo-ovariano 
 Gravidez 
 Ausência de resposta clínica após 72 horas de início de antibioticoterapia oral 
 Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial 
 Estado grave (náuseas, vômitos e febre) 
 Dificuldade em exclusão de emergências cirúrgicas (apendicite, gravidez ectópica) 
 AIDS 
 OBS: Não existe evidencia que sugira que idade avançada e HIV positivo devam ser considerados critérios 
para hospitalização 
7.1. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
7.1.1. TRATAMENTO AMBULATORIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 OBS: Lembrar que o Mycoplasma possui resistência a Doxicilina 
 OBS: O Dr disse que gosta muito de fazer o ciprofloxacino + doxiciclina 
 OBS: Na suspeita de gonococo, lembrar da possibilidade da resistência as quinolonas  Desconsiderar 
 
 
 
TRATAMENTO AMBULATORIAL 
Primeira escolha: Alternativa: 
Ceftriaxone 250mg IM dose única 
+ 
Azitromicina 1g VO dose única + 500mg/dia por 7 dias 
(ou seja: 1g por semana, durante 2 semanas) 
OU 
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias COM/SEM 
Metronidazol 250mg (2cp VO 12/12h por 14 dias) 
 
Ciprofloxacino 500mg VO dose única 
+ 
Azitromicina 1g VO dose única + 500mg/dia por 7 
dias 
OU 
Doxicilina 100mg VO 12/12h por 14 dias COM/SEM 
Metronidazol 250mg (2cp VO 12/12h por 14 dias) 
 
Maria Beatriz Machado 
7.1.2. TRATAMENTO HOSPITALAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 OBS: O Dr disse que gosta muito desse esquema 1 
8. FLUXOGRAMA FINAL DIANTE DE SUSPEITA DE DIP 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. OBSERVAÇÕES 
 O Dr disse que gosta muito de pedir em provas sobre a SÍNDROME DE 
FITZ-HUGH-CURTIS (peri-hepatite gonocócica): 
 Essa síndrome é uma das principais complicações da DIP. 
 Temos secreção purulenta entre o fígado e o peritônio. 
 É um caso grave, e a paciente deve ser internada. 
TRATAMENTO HOSPITALAR 
Esquema 1: Esquema 2: Esquema 3: 
Ceftriaxone 1g EV de 12/12h 
+ 
Metronidazol 500mg EV de 8/8h 
OU 
Clindamicina 900mg EV de 8/8h 
 
Ciprofloxacina 400mg EV de 12/12h 
+ 
Metronidazol 500mg EV de 8/8h 
OU 
Clindamicina 900mg EV 8/8h 
 
Clindamicina 900mg EV de 8/8h 
+ 
Gentamicina 2mg/kg EV ou IM + 
1,5mg/kg de 8/8h 
 
Quadro clínico sugestivo de DIP: 
- Dor pélvica 
- Febre 
- Irregularidade menstrual 
 
Estadiamento: 
Leve – Moderada - Grave 
Leve a moderada: 
- Terapia ambulatorial 
- Reavaliação a cada 48 – 72h 
Melhora clínica e laboratorial após 48 – 72h? 
Sim 
Completar os 14 dias de antibioticoterapia escolhida 
Não 
Melhora: Manter 
conduta 
Grave: 
- Internação 
Reavaliação a cada 48h 
Piora: Laparoscopia