PEDIATRIA EPILEPSIA

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Maria Beatriz Machado 
PEDIATRIA – AULA 01 – EPILEPSIA 
1. INTRODUÇÃO 
 A epilepsia é a segunda doença neurológica mais prevalente, perdendo somente para o AVC, e é a doença neurológica 
mais importante a ser estudada na infância e adolescência. 
 O paciente com epilepsia NÃO necessariamente precisa ter um quadro psiquiátrico associado! 
 Antes que façamos o diagnóstico de epilepsia e falemos sobre ela, é importante entender o conceito de crise epiléptica 
e quais são seus tipos (porque o paciente só pode ser considerado epiléptico caso tenha tido crise epiléptica – veremos 
adiante os critérios diagnósticos de epilepsia). 
 Crise epiléptica: 
 É uma descarga elétrica neuronal anormal, difusa ou localizada (também é chamada de tempestade elétrica). 
 Eletricamente o cérebro está funcionando, porém geralmente vai ocorrer um excesso dessa atividade elétrica, 
e o paciente apresentará a crise epiléptica clinicamente. 
 Pode ocorrer em: 
 Redes neuronais limitadas somente a um hemisfério cerebral: Crises focais 
 Pode se iniciar nas redes neuronais limitadas somente a um hemisfério cerebral, e depois atingir as redes 
neuronais do outro hemisfério: Crises focais secundariamente generalizadas 
 Pode se iniciar nas redes neuronais de ambos os hemisférios: Crises generalizadas 
 OBS: O Dr disse que para conseguirmos entender o conceito de crise epiléptica e epilepsia, precisamos pensar como se 
tivéssemos um paciente hipertenso, e um paciente em crise hipertensiva. O paciente é hipertenso de base e pode em 
determinados momentos apresentar crises hipertensivas, mas não quer dizer que ele tem essas crises o tempo todo. O 
paciente tem epilepsia de base, e em determinados momentos apresenta as crises epilépticas (que são a manifestação 
clínica), mas ele não tem essas crises o tempo todo. 
2. CRISE EPILÉPTICA 
 A crise epiléptica pode ser classificada de várias maneiras, sendo elas: 
 
 
 
Maria Beatriz Machado 
2.1. CLASSIFICAÇÃO 
 FOCAL: 
 A tempestade elétrica atinge somente um hemisfério cerebral 
 Antigamente era chamada também de crise parcial, então caso estejamos lendo em algum lugar e estiver escrito 
crise epiléptica parcial, devemos entender que é a crise focal. 
 Dependendo do local onde ocorrer era crise focal, o paciente terá diferentes manifestações clínicas: 
 Lobo occiptal: Manifestações clínicas visuais (como alucinações) 
 Lobo parietal: Manifestações clínicas somatossensitivas (como formigamento) 
 Lobo frontal: Manifestações clínicas predominantemente motoras 
 Lobo temporal: Manifestações clínicas auditivas muitas vezes associadas a alterações comportamentais (como 
agitação, inquietude). 
 Essas crises focais podem ter alterações do nível de consciência ou não 
 Crises focais perceptivas: São as crises onde não temos alterações do nível de consciência do paciente. E 
antigamente eram chamadas de crises parciais simples. 
 EX: O paciente pode chegar e dizer que o braço está mexendo faz 20 minutos  Nesse caso é uma crise 
perceptiva, porque o paciente percebe que o braço está mexendo sozinho, ele não tem nenhuma alteração 
do nível de consciência. 
 Crises focais disperceptivas: São as crises onde temos alterações do nível de consciência (pode ser alteração 
leve até perda da consciência). E antigamente eram chamadas de crises parciais complexas. 
 EX: O paciente pode chegar com os familiares, estar com o braço mexendo, e quando falamos com ele, ele 
não responde, não percebe  Nesse caso é uma crise disperceptiva, porque apesar do paciente não estar 
desacordado, ele não está conseguindo responder quando é chamado, e nem perceber o braço mexendo. 
 FOCAL EVOLUINDO PARA TÔNICO CLÔNICA BILATERAL: 
 A tempestade elétrica se inicia em determinada parte do cérebro, e depois se espalha para os dois hemisférios 
cerebrais. 
 É o tipo mais comum de crise, independentemente da idade. 
 Quando temos um adolescente é mais fácil identificar se ele começou com uma crise focal que secundariamente 
se tornou generalizada, porque ele consegue relatar que antes da crise começa a sentir uma sensação estranha, 
tontura, formigamento ou algo do tipo, e somente depois ele perde a consciência e se debate. 
 Para verificar na criança se ela começou com uma crise focal que secundariamente se tornou generalizada, 
precisamos perguntar para o responsável, porque a criança muitas vezes não sabe responder, e quando sabe, não 
valorizamos muito a informação por não ter tão confiável. 
 EX: O responsável pode dizer que a criança o chamou, e então começou a se debater, então nesse caso era 
uma crise focal que secundariamente se tornou generalizada. 
 GENERALIZADA: 
 A tempestade elétrica atinge os dois hemisférios cerebrais desde o início. 
 Temos diversos tipos de crises generalizadas: 
 Crise tônica: 
 Nesse tipo de crise o paciente fica “duro”. 
 Se ocorrer no período neonatal é difícil de identificar. 
 Medicação: Fenobarbital/gardenal (3 – 5mg/kg)  Não devemos utilizar em crianças menores de 2 meses. 
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 Crise tônico-clônica bilateral: 
 Nesse tipo de crise o paciente fica duro e depois fica contraindo e relaxando (é a típica crise que vemos, 
onde o paciente fica se debatendo). 
 Crise tônico-clônica bilateral é o que antes chamávamos de crise tônico-clônica generalizada. 
 O paciente tem uma crise epiléptica tônica (fica duro) clônica (fica contraindo e relaxando) 
 Crise de ausência: 
 O paciente está bem, e de repente ele para, mas quando a crise passa, ele volta ao normal como se nada 
tivesse acontecido. 
 É mais comum em meninas (3:1). 
 Ocorre desde os 4 até os 10 anos de idade (pico entre 8-9 anos). 
 Padrão no eletroencefalograma (EEG): 3 hertz. 
 Medicação: Etossuximida (Etoxin)  Podemos utilizar também o valproato de sódio (Depakene) 
 Crise mioclônica: 
 Nessa crise o paciente fica contraindo e relaxando grupos musculares pequenos. Pode parecer pequenos 
choques  EX: A pálpebra ficar mexendo sozinha. 
 Pode não ter origem epiléptica (as vezes esse tipo de crise acontece no dia-a-dia  Todos já tivemos um 
grupo muscular que ficou mexendo sozinho). 
 NÃO CLASSIFICÁVEL: 
 Espasmo epiléptico: 
 É um tipo de crise epiléptica muito importante na pediatria 
 Ocorre principalmente em lactentes jovens (primeiro ano de vida)  Pode ocorrer também nos adultos, mas 
é mais raro. 
 Manifestações: Desvio do olhar conjugado e espasmo  Ainda, movimentos súbitos de flexão ou extensão de 
grupamentos musculares proximais, afetando principalmente o tronco (MEDCURSO). 
 O paciente pode apresentar ainda uma queda da cabeça, que chamamos de saudação de Salem (é uma 
variante da manifestação, mas também é considerada como espasmo epiléptico). 
 O espasmo epiléptico ocorre em salvas (acontece um, acontece mais um, mais um, mais um.. Fica ocorrendo 
seguidamente). 
 Síndrome de West: É formada por uma tríade, onde necessariamente o paciente precisa apresentar: 
 Espasmo epiléptico 
 Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor 
 EEG com hipsarritmia (ritmo bagunçado) 
 Quando começamos a tratar o espasmo epiléptico, o paciente começa a melhorar, porém ele pode continuar 
tendo uma manifestação mais leve que atinge somente os olhos (isso também pode desaparecer com a 
continuidade do tratamento). 
 Crise gelástica: 
 É um tipo de crise epiléptica onde o paciente apresenta uma crise de riso  Essa é a crise epiléptica que o 
coringa apresenta. 
 Sempre que o paciente apresentar esse tipo de crise, precisamos obrigatoriamente solicitar exame de imagem 
(preferencialmente a ressonância magnética de crânio), porque essa crise pode ser a primeira manifestação do 
hamartoma hipotalâmico – tumor hipotalâmico). 
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2.2. OBSERVAÇÕES 
 Sobre o eletroencefalograma (EEG): Dividimos em parte superior e inferior. Na parte superior temos as derivações 
ímpares,e elas correspondem ao lado esquerdo do cérebro. Na parte inferior temos as derivações pares, e elas 
correspondem ao lado direito do cérebro. 
 Crises mais comuns na pediatria: Crises focais (perceptivas ou disperceptivas) e crises generalizadas. 
3. EPILEPSIAS 
 A partir do momento que saímos da classificação das crises, vamos para as classificações de epilepsia. Porém, para 
entrar nessa classificação, precisamos diagnosticar o paciente como epiléptico (veremos a seguir). 
 
 Etiologias: Estrutural (malformação cerebral), genética, secundária a quadro infeccioso (meningite), metabólica 
(hiponatremia), imunológica (vasculite auto-imune), desconhecida. 
 OBS: O Dr disse que nas provas temos muitas pegadinhas sobre como a crise era chamada antes, e como é chamada 
agora  EX: Crise simples que se tornou crise perceptiva. 
3.1. DIAGNÓSTICO DA EPILEPSIA 
 Podemos ou não podemos dar diagnóstico de epilepsia para um paciente que nunca apresentou uma crise epiléptica? 
 EX: Uma mãe chega na consulta e diz que tem muito medo do filho de 10 anos ter uma crise epiléptica porque 
existem muitos casos na família. Quando é feito o EEG, verificamos que há atividade epiléptica nele. Nesse caso, 
damos diagnóstico de epilepsia? 
 NÃO, porque apesar de existir a atividade epiléptica no EEG, esse paciente nunca apresentou uma manifestação 
clínica. 
 A epilepsia é uma doença cerebral definida por qualquer das seguintes condições: 
1. Pelo menos duas crises não provocadas (ou reflexas) ocorrendo com intervalo superior a 24 horas, e inferior a 10 
anos. 
 Não provocada: O paciente não teve nenhum estímulo que provocasse a crise. 
 Provocada: O paciente teve um estímulo que provocasse a crise, como por exemplo, um traumatismo crânio-
encefálico (TCE). 
 Reflexa: Ocorre quando o paciente entra em contato com algum estímulo externo sensorial ou sensitivo 
(geralmente é um estímulo luminoso) que leva à crise. 
 OBS: Quando o paciente tem mais de uma crise em um intervalo menor de 24 horas, consideramos como se 
ele tivesse tido somente uma crise. 
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2. Uma crise não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de recorrência igual ou superior ao risco de recorrência 
geral após duas crises não provocadas nos próximos 10 anos (que seria de pelo menos 60%) 
 Temos uma tabela para calcular esse risco de 60%. 
 Aqui precisamos entender que crise única pode ser que o paciente tenha tido realmente só uma crise, ou que 
ele tenha tido mais de uma crise em menos de 24h (nesse critério não consideramos que precisa ter o intervalo 
de 24h). 
 
 Devemos observar qualquer alteração clínica que nos remeta a pensar que esse paciente já tem um 
comprometimento neurológico de base (como atraso mental, autismo, TDAH, hemiparesias..) 
3. Diagnóstico de uma síndrome epiléptica 
 Temos diversas síndromes epilépticas, e cada uma delas apresenta um padrão típico no EEG, e por isso 
precisamos desse exame para elucidar o diagnóstico. 
3.2. OBSERVAÇÕES 
 O EEG alterado isoladamente não dá diagnóstico de epilepsia, porque cerca de 15% da população possui EEG alterado 
e não tem epilepsia. 
 A epilepsia tem cura?  SIM! O paciente que ficar mais de 10 anos sem ter nenhuma crise, e que nos últimos 5 anos 
tenha ficado sem tomar nenhuma medicação antiepiléptica, é considerado curado. 
 Temos uma situação onde o paciente teve uma crise única (ou várias crises em um período inferior a 24h), mas sua 
mensuração na classificação de risco para recorrência de crises não dá 60% (0 ou 1 ponto) 
 Consideramos essa situação como crise epiléptica única não provocada (onde o paciente tem apenas 40% de 
chance de ter recorrência). 
 A orientação é não tratar esse paciente. 
 Nesses casos o paciente deve ser submetido ao EEG. 
 O que fazer quando chega um paciente em crise epiléptica no pronto socorro? 
 Diazepam: 0,3 a 0,5 mg/kg (máximo de 10mg/dose)  Regra prática: 0,06ml/kg 
 O que fazer quando chega um paciente pós crise epiléptica (período pós-ictal) no pronto socorro? 
 Não precisamos medicar. Vamos apenas deixá-lo em repouso e esperar ele acordar. 
 Se o paciente já estiver no período pós-ictal, NÃO devemos fazer diazepam nele porque isso pode provocar uma 
parada respiratória no paciente. 
 O que fazer quando o paciente sai do período pós-ictal e volta ao normal? 
 Devemos realizar uma anamnese cuidadosa desse paciente, e caso ele nunca tenha apresentado um episódio de 
crise epiléptica, devemos solicitar o EEG, e orientar a família sobre a importância da realização do exame. 
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3.3. EXAMES COMPLEMENTARES NA EPILEPSIA 
 Eletroencefalograma (EEG): Obrigatoriamente para todos os pacientes que já tiveram crise epiléptica. 
 Se ao examinar o paciente, julgarmos que há possibilidade deste paciente ter alteração estrutural do cérebro (como 
malformação), devemos pedir exame de imagem (tomografia de crânio ou ressonância magnética de crânio – melhor 
exame). 
 Videoeletroencefalograma: É o melhor exame para diagnosticar epilepsia. Ao mesmo tempo que o paciente está com 
o eletroencefalograma na cabeça, ele está sendo filmado, então conseguimos ver as manifestações no 
eletroencefalograma, e as manifestações clínicas. 
4. TRATAMENTO 
4.1. MEDICAMENTOSO 
 Crises focais/crises focais evoluindo para tônico-clônicas bilaterais: 
 Carbamazepina (tegretol): 
 Dose: 10 – 20mg/kg/dia 
 Não pode ser utilizada em menores de 2 meses  Nesse caso utilizamos o fenobarbital (gardenal) na dose de 
3 – 5mg/kg/dia. 
 Crises generalizadas: 
 Valproato de sódio (Depakene) 
 Dose: 20 – 60mg/kg/dia 
 Se a criança tiver MENOS DE 2 anos, precisamos ter cuidado porque ele pode causar hepatite medicamentosa. 
Precisamos fazer controle com dosagem das transaminases. 
 Em crianças menores de 2 anos: Fenobarbital (gardenal) na dose de 3 – 5mg/kg/dia. 
 Crises de início desconhecido: 
 Valproato de sódio (Depakene) 
 Dose: 20 – 60mg/kg/dia 
 Vale o mesmo escrito acima, na criança menor de 2 anos utilizamos o fenobarbital. 
 Para crises mais específicas, como dito anteriormente: 
 Crise de ausência: Etossuximida (Etoxin)  Como opção podemos utilizar o valproato. 
 Crise tônica neonatal: Fenobarbital (gardenal) 3 – 5mg/kg/dose. 
4.2. CIRÚRGICO 
 É feita a retirada da parte da parte cerebral onde há atividade epiléptica. Para fazer isso é preferencial que seja feito o 
EEG diretamente no parênquima cerebral. 
4.3. OUTROS TRATAMENTOS 
 Estimulador de nervo vago: Esse estimulador manda impulsos de maneira aferente, e assim o paciente diminui as crises. 
 Corticoterapia: É utilizada quando a epilepsia tem um caráter imunológico, ou quando temos epilepsia refratária. 
 Dieta cetogênica (dieta de Atkins): Aumenta a cetonemia do paciente, e isso aumenta o limiar convulsivo dele, ou seja, 
é mais difícil que o paciente entre em crise. 
 Canabidiol (CBD): Tem comprovação científica antiepiléptica. É uma excelente medicação para diminuir as crises, e 
diminuir uso de outros medicamentos antiepilépticos. Ainda não há autorização para produção no Brasil, somente 
importação.