Epilepsia: Diagnóstico e Diferenciação

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PRÁTICAS MÉDICAS I – CLÍNICA MÉDICA 
JULIANA OLIVEIRA 
EPILEPSIA 
Epi significa cima. Lep significa abater. Assim, epilepsia quer dizer o abater que vem de cima. Por muito tempo se acreditou que 
a epilepsia não tinha uma causa à nível orgânico. 
➔ Crise: 
É importante trabalhar com o diagnóstico sindrômico, topográfico e etiológico. Assim, deve-se analisar o conjunto de sinais e 
sintomas que o paciente apresenta ao chegar até nós, de que forma esse conjunto de sinais e sintomas relaciona-se à uma crise 
epiléptica? Em qual parte da anatomia macro e micro está a disfunção patológica? E quais as prováveis causas desse problema? 
 
Quando o paciente chega alegando que teve uma crise, o primeiro pensamento deve ser que a crise é algo súbito e transitório. 
Logo, objetiva-se saber como a pessoa se sentiu antes, durante e depois da crise. Toda convulsão é uma crise epiléptica, mas 
nem toda crise epiléptica é uma convulsão. A crise epiléptica pode ter sintomas sensitivos, motor, visual, auditivo, a depender da 
região do cérebro que foi acometida, no entanto, ao dizer que o paciente teve uma convulsão quer dizer que a crise epiléptica 
que ele teve foi motora, na qual apresentou movimento involuntário dos quatro membros e evoluiu com perda de consciência. 
É importante e necessário descrever como a crise se caracteriza de acordo com a fala do paciente fala. 
 
➔ Diagnóstico sindrômico: Crise Epiléptica 
A importância de pedir para que o paciente diga o que se passou antes, 
durante e depois da crise é importante para que se tenha uma noção dos 
possíveis sintomas em curso, já que algumas crises podem ter perda de 
consciência e outras não, além disso, pode ter também sintomas auditivos 
ou visuais. 
 
A anamnese deve ajudar o paciente a recordar o que aconteceu, mas isso 
deve ser baseado nas perguntas feitas pelo médico, já que alguns dos 
sintomas podem passar despercebidos, por isso investigue. 
 
p.ex. “Você teve um aviso que teria a crise?” “Ah, doutura, toda vez que 
estou perto de desmaiar sinto uma alteração no estômago” 
Sendo esse o início da crise que nos ajuda a localizar onde está a lesão no 
SNC. 
 
➔ Anamnese: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico diferencial: 
▪ Crise epiléptica ou síncope? 
A síncope é a perda da consciência súbita e transitória, no entanto, o paciente retorna ao normal. Normalmente o paciente não 
vai ter nenhum sintoma pródromo de déficit neurológicos, as vezes o paciente tem alguns sintomas pré-sincopais ficando pálido, 
cianótico, visão escura, náusea e assim perde a consciência. Não apresenta movimentos anormais e nos pós ictal o paciente com 
 
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síncope não tem sonolência. Assim, se o paciente chega alegando um desmaio que já ocorreu cerca de 3x e quando ocorre o 
paciente escuta coisas estranhas e depois desmaia, no entanto, após o desmaio a pessoa não lembra de mais nada, logo, pode-se 
estar diante de uma crise epiléptica. Normalmente, na crise com perda de consciência que evolui do tipo convulsão com 
movimentos involuntários nos 4 membros, o paciente tem mordedura de língua, pode ter liberação tanto do esfíncter urinário 
quanto fecal e normalmente o paciente que tem a crise epiléptica conta a história de arranhões, queda e machucados. Logo, nos 
sintomas pródromos tem algum sinal neurológico, durante a crise tem-se a perda de consciência e machucados. No pós ictal 
normalmente tem sonolência. 
 
A crise epiléptica acontece porque em determinada área do cérebro os neurônios são ativados de maneira síncrona ficando 
hiper excitado, como se tivesse uma descarga elétrica naquela região, hiperpulsionando. 
 
▪ Crise psicogênica: 
Pode ser chamada de crise conversiva ou de origem psicogênica ou psiquiátrica, é aquela crise que não é epilética, ela não 
ocorre por uma descarga elétrica, mas sim devido à um distúrbio psiquiátrico e por conta desse distúrbio o paciente faz um 
quadro muito semelhante com a crise epiléptica. O que nos faz acreditar que não está havendo uma descarga orgânica é que na 
crise de origem psicogênica o paciente, ainda que perca a consciência e tenha movimentos involuntários, ele não tem história de 
machucado, de mordedura de língua e é uma crise que acontece na cama, no sofá e não leva o paciente ao solo. Normalmente 
esse paciente deve ser direcionado ao psiquiatra. 
 
Fatores precipitantes: 
É aquele paciente que tem predisposição a ter crise e se submete a situações que podem diminuir o limiar de crise dele. 
▪ Privação de sono; (antes da crise o sr perdeu alguma noite de sono?) 
▪ Indução da bebida alcóolica; (antes da crise o sr ingeriu bebida alcoólica?) 
▪ Presença de luzes; (antes de ter a crise o sr esteve exposto a uma quantidade aumentada de luz?) 
 
Fatores de melhora: 
O paciente com crise não tem fator de melhora, ou seja, não tem nada que seja feito para que a crise pare, deve-se esperar a 
crise passar. 
 
Frequência: 
Essa crise acontece de quanto em quanto tempo? Horário (manhã, tarde ou noite)? Qual a intensidade dessa crise? Você sempre 
desmaia? 
 
➔ Diagnóstico topográfico: SNC 
A epilepsia acomete o sistema nervoso central, o qual é composto pelo encéfalo e pela medula, atingindo mais especificamente o 
encéfalo, pois é onde ocorre a atividade elétrica neural entre os neurônios. Os neurônios comunicam entre si através da 
sinapse. É muito rápido a velocidade com a qual os neurônios pré e pós sinápticos se comunicam entre si através de uma 
atividade elétrica, as vezes com a mediação de neurotransmissores químicos e as vezes por alteração de PA. 
 
O que acontece em um paciente com uma crise epiléptica? 
Para um neurônio conversar com outro neurônio faz-se necessário a 
presença de neurotransmissores. O glutamato, por exemplo, é um 
dos principais neurotransmissores excitatórios do SNC, age por meio 
dos canais de Na+ e Ca+ e ao mesmo tempo tem-se 
neurotransmissores inibitórios, sendo o gaba o mais importante, agindo 
principalmente por meio dos canais de Cl-. Para que possamos ouvir e 
compreender alguém, ao receber a mensagem o glutamato vai agir no 
lobo temporal, no entanto, se o glutamato agisse sozinho, não seria 
possível ouvir de forma adequada, a escuta seria prejudicada, então, 
ainda que o glutamato excite, o gaba permite a excitação, mas de forma 
moderada, ou seja, mantendo a “homeostase” para que haja equilíbrio 
em ambos os neurotransmissores. Desse modo, caso o glutamato aja 
demais, aquela área vai ficar hiper excitada, com isso, tem-se sintomas 
auditivos, visuais e sensitivos totalmente desconexos que vão acontecer 
de maneira súbita e transitória de forma que ocorrerá a crise epiléptica. 
Quando a pessoa tem a crise epiléptica em uma determinada região 
cerebral, vários neurônios pré-sinápticos vão ser hiper excitados, ou 
 
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porquê se tem pouco glutamato agindo ou porquê tem pouco gaba ou por ambos os motivos. Assim, o neurônio vai fazer muita 
atividade elétrica, fica hiper excitado, vai ter uma descarga elétrica naquela região e o paciente vai apresentar os sintomas. 
 
Se a descarga neurológica acontece na região parietal, então esse paciente vai ter sintomas sensitivos. Se ocorre na região 
occipital então ele vai ter sintomas visuais. Se ocorre na região temporal tem-se sintomas auditivos ou neurovegetativo 
(depende d a região do lobo). Pela clínica pode-se dizer onde supostamente está a lesão. 
 
Tipos de crise: 
▪ Crise parcial: O paciente tem um foco epileptogênico, as vezes esse foco é conhecido ou não, devido à uma exposição 
prévia à hipóxia. De forma que ocasionou alterações auditivas súbitas e transitórias, não evoluiu com crise de consciência. 
 
▪ Crise secundariamente generalizada ou parcial completa: O paciente ouve algo estranho e logo em seguida perde a 
consciência. A crise se inicia no foco, mas depois se espalha. Sabe-se comocomeçou, mas ele perdeu a consciência. 
 
▪ Crise primariamente generalizada: Tem-se a crise epiléptica acompanhada de convulsão do nada com perda de consciência. 
Não se sabe como começou. 
 
➔ Exame neurológico: Padrão craniocaudal. 
▪ Marcha: Ao entrar no consultório. 
▪ Estado mental: Avalia-se o nível e o conteúdo da consciência. 
▪ Avaliação de pares cranianos: Analisa-se pupila, movimentação dos olhos, orofaringe. 
▪ Exame de força motora: Pode-se fazer com o paciente em pé, sentada. De forma passiva elevando os membros sup e inf. 
▪ Sensibilidade táctil e dolorosa: É a sensibilidade superficial, é averiguada com um objeto pontiagudo, algodão, etc. 
▪ Sensibilidade profunda: Pode-se utilizar o diapasão, toque no hálux, olhos fechados e dedos para cima e para baixo 
conferindo a propriocepção. 
▪ Reflexos profundos e superficiais: Deve-se ser feito em várias articulações. (Reflexo patelar, cutâneo plantar extensor.). 
▪ Coordenação: Prova dedo nariz e calcanhar joelho. 
 
➔ Diagnóstico etiológico: Crise epiléptica sintomática aguda x epilepsia 
Crise epiléptica sintomática aguda: Consiste em uma situação aguda, provocada por uma alteração aguda sistêmica ou 
neurológica. Sem episódios prévios. Consiste em uma primeira crise. 
 
Epilepsia: Situação recorrente, predisposição crônica a fazer crise epiléptica, tem-se conhecimento acerca de episódios prévios 
semelhantes. Tecnicamente consiste em um paciente que teve duas crises epilépticas com espaço maior que 24h e que não teve 
nenhuma relação temporal com situação aguda. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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➔ Exames complementares: 
Só a anamnese e o exame físico permitem a obtenção do diagnóstico sindrômico, topográfico e etiológico. Há outros exames 
mais especializados voltados de fato para a neurologia. 
Eletroencefalograma: Inter crises pode vir normal, logo, o eletroencefalograma alterado ajuda, mas caso esteja normal ele 
NÃO exclui o diagnóstico. 
Ressonância: Se vir normal não desconfie do diagnóstico, pois, o paciente pode ter uma crise sintomática aguda ou epilepsia, 
se vier alterado ajuda. 
 
➔ Tratamento não medicamentoso: 
Evitar fatores precipitantes. 
Mapa de crises. (quantidade de crises, intensidade das crises, horário – se segue um padrão.) 
Orientação familiar e comunitária sobre o que fazer durante a crise. (lateralize o paciente e impeça que ele se machuque). 
Inclusão social. 
 
Obs: Uma crise não pode durar mais de 5 min, caso isso aconteça, tem-se um quadro de status epilpeticus, esse paciente vai 
entrar em coma e faz-se necessário ligar para o SAMU. 
 
➔ Tratamento medicamentoso: 
Na unidade básica não se tem todas as drogas, tem-se principalmente: Carbomazepina, fenitoina, fenobarbital e 
valproato de sódio. 
Drogas de alto custo são disponibilizadas pelo SUS, mas em ambulatórios específicos de neurologia. 
Normalmente essas drogas atuam nos canais de Na+ que são responsáveis pela liberação de glutamato. 
 
Quando referenciar ao neurologista? 
Paciente com mais de duas crises em um intervalo de 24h sem estar inserido em um contexto agudo, paciente com epilepsia. 
Tenta o tratamento nas doses corretas se ao chegar na dose máxima não tiver resolvido, tenta uma segunda droga, caso não 
resolva, encaminha para o neurologista. 
 
Epilepsia refratária é a epilepsia que se tentou o medicamento na dose correta, para o tipo de crise correta, até o máximo e 
não resolveu. 
 
➔ Status epilpeticus: 
Paciente após os cuidados iniciais continua tendo crise uma atrás da outra e não retorna a consciência entre elas ou a crise dura 
mais de 5 min deve-se acionar o SAMU, a qual, provavelmente irão medicar o paciente com DIAZEPAM, o qual age nos 
receptores GABA, ocasionando bastante inibição para tentar diminuir a excitação do SNC, a descarga elétrica e a crise.