Semiologia do Aparelho Auditivo - Otorrinolaringologia

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Semiologia do Adulto II 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
Prof. Dr. Ricardo Lessa 
 
Anamnese 
Exame físico 
Exames complementares 
Queixa principal → “meu ouvido...” 
HMA: zumbido x vertigem x baixa acuidade auditiva... 
Interrogatório Sistemático: nariz, garganta... 
Antecedentes familiares: síndromes genéticas (ex: perda de audição na família)... 
Antecedentes médicos e patológicos: medicamentos (existem medicamentos ototóxicos), doenças prévias (DM, 
autoimunes, – podem formar imunocomplexos, afetando a cóclea; infecciosas), cirurgias, etc... 
→Sinais e sintomas: os principais sintomas das doenças do ouvido são a otalgia, a otorreia, a otorragia, o prurido, os 
distúrbios da audição (disacusias ), os zumbidos e a vertigem. 
▪Otalgia: a dor de ouvido pode se dever a lesões da orelha externa e da orelha média. Às vezes é urna dor "referida" 
ou "reflexa': que provém de pontos distantes do ouvido. Entre as primeiras está a otalgia devida a cárie dentária, 
sinusite, amigdalite e faringite aguda. Tais irradiações dolorosas são favorecidas pelo grande número de 
anastomoses nervosas da região. 
 ▪Otorreia: é a saída de líquidos pelo ouvido, que podem ser claros corno a água, serosos, mucosos, purulentos ou 
sanguinolentos. Aqueles que são claros corno água se constituem pelo líquido cefalorraquidiano que provém de 
fraturas da base do crânio, às vezes misturado com sangue, frequentemente precedido de hemorragia. Os 
sanguinolentos se devem a pólipos neoplásicos ou de outra histogênese da orelha externa ou média, a otite gripal, 
neoplasias ulceradas e traumatismos. Os serosos, mucocatarrais ou purulentos têm origem em alterações da orelha 
externa, como eczemas, otites externas, furúnculos, em otites médias agudas ou crônicas e em mastoidites crônicas. 
▪Otorragia: decorre de traumatismos do meato acústico externo no ato de coçá-lo com palitos e cotonetes, de 
ruptura da membrana do tímpano por tapa violento ao nível do meato auditivo ou por fraturas da base do crânio, 
longitudinais ou transversais, que podem estender-se à caixa e à membrana do tímpano e à parede óssea superior 
do meato acústico externo. As fraturas "longitudinais" são as que mais frequentemente acarretam otorragia mais ou 
menos profusa, por vezes acompanhada de paralisia facial periférica. 
▪Prurido: pode ser causado por eczema no canal auditivo, mas pode também aparecer em doenças sistêmicas, corno 
diabetes, hepatite crônica e linfomas. 
▪Distúrbios da audição (disacusias) → disacusia significa perda da capacidade auditiva, que pode ser leve ou 
moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total (anacusia ou cofose). Segundo a localização dos fatores 
etiológicos responsáveis pelas disacusias, estas podem ser divididas em: 
• Disacusia de transmissão, devida a lesões situadas no aparelho transmissor da onda sonora; orelhas externa e 
média (unidade tímpano-ossicular) e líquidos labirínticos 
• Disacusia neurossensorial ou de percepção, quando o fator lesivo se localiza no órgão de Corti e/ou no nervo 
acústico, elementos perceptores ou receptores das ondas sonoras. 
▪Zumbidos: Zumbidos, tinido ou acúfenos são sensações auditivas subjetivas, que ocorrem sem que haja estímulo 
exterior. Manifestam-se como ruídos de jato de vapor, água corrente, campainha, cachoeira, apito e chiado. As 
causas são diversas, algumas de certa gravidade, outras de menor importância. 
Podem ser óticas e não óticas. Entre as primeiras, encontram-se tampão de cerume obturante, corpo estranho, otite 
externa, inflamações agudas ou crônicas da orelha média, timpanosclerose, otosclerose, obstrução tubária, afecções 
da orelha interna, doença de Méniere, ototoxicoses (quinino, salicilatos, estreptomicina, canamicina, garamicina, 
neomicina), otosclerose coclear, trauma sonoro e presbiacusia (surdez da idade avançada). 
O neuroma do acústico, quando ainda limitado dentro do meato acústico interno, pode exteriorizar-se clinicamente 
apenas por um zumbido "persistente': antes que surjam a hipoacusia neurossensorial e os distúrbios do equilíbrio. 
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Sistematização do Exame Físico: orelhas → nariz → garganta 
Orelha deve começar, porque é a que menos incomoda. 
Na criança, deve fazer o exame físico na sequência correta, evitando choro (que já modificará os exames). 
Começa pela orelha boa e depois a orelha que ele apresenta a queixa. Se o paciente tem uma otorreia, contamina o 
cone e passa a infecção para o outro lado. Se a queixa for das duas orelhas, tanto faz. 
Não tem diferença no exame da criança do exame e do adulto, a sequência é a mesma. 
Instrumental necessário: Otoscopio (examina membrana 
timpânica e componentes da orelha média), coloca um cone de 
acordo com o diâmetro do conduto auditivo. 
Cureta de cerume e seringa: servem para remover cerume para 
fazer o exame de forma efetiva. 
 
Orelha externa: pavilhão da orelha (esqueleto fibrocartilagíneo) e o 
meato acústico externo (canal sinuoso que prolonga a concha até a 
membrana do tímpano). 
Segmentos do pavilhão: no lóbulo da orelha, não há cartilagem. O 
restante são estruturas cartilaginosas. Poros acústico é abertura do 
conduto auditivo externo (onde introduz espéculo auricular). Na 
otoscopia, afasta-se o tragus com a ponta do cone para introduzir o 
otoscopio. 
Verifica se tem edema, deformidade, se tem secreção escorrendo, 
examina sulco retroauricular (se tem edema, abaulamento – 
otomastoidite). 
O conduto externo tem cerca de 2,5cm: do poros acústico até 
membrana timpânica. É divido em terço ósseo (interno) e terço 
cartilaginoso (externo) – ficam localizadas as glândulas sebáceas e ceruminosas e folículos pilosos (pelos protetores). 
Pele ao chegar na porção óssea já é mais delgada, não tem mais pelos e glândulas sebáceas e ceruminosas. 
Meatocospia: exame do meato acústico externo até o tímpano. Quando está visualizando o tímpano já está 
realizando a otoscopia. O meato acústico externo tem tortuosidades, ao examinar, faz-se retrações do pavilhão para 
corrigir essas tortuosidades. 
Orelha média: compreende a caixa do tímpano, colocada entre as orelhas externa e interna, ao mesmo tempo em 
que se comunica com a nasofaringe por intermédio da tuba auditiva e com as células mastóideas através de um 
canalículo, o aditus ad antrum. 
▪Membrana do tímpano: três camadas: externa - epitelial; interna - forro mucoso da caixa do tímpano; e média - 
fibras circulares, parabólicas e raiadas, que se inserem no cabo do martelo. 
▪Parede interna ou labiríntica da caixa do tímpano apresenta uma saliência, o promontório (que corresponde à 
cóclea), e dois pequenos orifícios: a janela oval, na qual se articula a platina do estribo, e a redonda, obturada por 
uma membrana 
▪Na parede anterior se localiza o orifício timpânico da tuba auditiva; no interior da caixa do tímpano estão os 
ossículos da orelha média: martelo, bigorna e estribo, ligados entre si por meio de articulações e suspensos às 
paredes da caixa do tímpano por ligamentos. 
Orelha interna: também denominada labirinto, está contida no rochedo; é formada por esqueleto ósseo ebúrneo, 
que contém em seu interior o labirinto membranoso. Divide-se em dois segmentos: um anterior, constituído pela 
cóclea e destinado à função auditiva, e outro posterior ou aparelho vestibular, formado pelos canais semicirculares, 
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que participam da função do equilíbrio. Entre esses dois segmentos interpõe-se uma pequena cavidade denominada 
vestíbulo. 
 
Membrana timpânica 
 
Membrana timpânica, aspecto cônica. No meio vê-se o cabo do martelo e se passar duas linhas (imagem 2), formam 
4 quadrantes: 
Anterossuperior: nenhuma estrutura importante vista por translucidez. 
Anteroinferior: importante identificar o brilho da imagem “trígono/triangulo luminoso”, visto porque o tímpano não 
éplano e sim cônico, e a parte póstero-superior é a porção mais próxima do poros acústico e ao imprimir a luz do 
otoscópio chega primeiro no quadrante póstero-superior, e o tímpano reflete luz no quadrante anteroinferior que é 
oposto ao póstero-superior. Essa avaliação é importante, porque se o paciente tem membrana timpânica integra, 
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translucida de aspecto cônico e com presença do trígono luminoso, se infere que a membrana timpânica está 
normal. 
Póstero-superior: onde ficam todas as estruturas ossiculares (exceto cabo do martelo que está no meio do 
quadrante). Estão localizados ramo longo da bigorna e também o estribo. 
Póstero-inferior: não abriga estruturas ósseas importantes, mas ficam localizadas as janelas, principalmente a 
redonda (a oval está localizada na região do estribo no quadrante póstero-superior). 
Essas setas da imagem mostram que a distância entre a 
membrana timpânica e o poros acústico é maior na parte anterior, 
do que na parte posterior. Isso explica o porque a luz chega 
primeiro no quadrante antero-inferior. 
A luz do otoscopio deve estar sempre boa para poder visualizar o 
trígono luminoso. 
 
 
 
Acumetria – diapasão – prova de Weber: 
O diapasão de 512 cps (ciclos por segundo) é colocado no vértice da abóbada craniana; normalmente, sua vibração é 
percebida igualmente por ambos os ouvidos (Weber "indiferente"). Quando há surdez unilateral, entretanto, as 
vibrações são bem mais audíveis por um dos ouvidos. Quando se trata de surdez unilateral por lesão da orelha 
interna (surdez neurossensorial), a vibração sonora é mais bem percebida pelo ouvido normal; quando, porém, há 
lesão da orelha média ou do ouvido externo (surdez de transmissão), a vibração sonora é mais audível pelo ouvido 
surdo. Diz-se, então, que o Weber está lateralizado, para a esquerda ou para a direita. 
Avalia transmissão, através do conduto 
auditivo externo e vai vibrar o tímpano. A 
partir disso, é transmitido e ampliado pela 
cadeia auricular, e dentro da janela oval, 
será transmitido para o ouvido interno, 
passando pelo labirinto ósseo através da 
rampa vestibular e depois flui toda a cóclea, 
e quando chegar no ápice coclear, vai voltar 
pela rampa timpânica e deflete a janela 
redonda – esse movimento empurra a 
membrana basilar, que faz parte do labirinto 
membranoso, e as células ciliares externa 
vão tocar na membrana tectória, 
acarretando na despolarização (transdução 
mecano-elétrica) e impulso nervoso. 
Vibra a cadeia ossicular e cóclea. A via aérea 
vibra o tímpano. No diapasão testa a via 
aérea (coloca o diapasão em frente a 
orelha), testa a via óssea (compara com a via 
aérea) e testa as vias ósseas (Weber). 
Comparação das vias aéreas: coloca o diapasão próximo das duas orelhas e pergunta se o individuo escuta igual dos 
dois lados. 
Comparação das vias ósseas: exame de Weber descrito acima. 
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Teste de Rinne: comparação da via aérea e via óssea no mesmo ouvido – padrão normal → deve escutar mais pela 
via aérea do que pela via óssea, porque quando encosta o diapasão na via óssea, ele vai perdendo energia até 
chegar na cóclea e no tímpano, em que ele vai vibrar bem pouco. Já na via aérea ele ganha energia quando passa a 
onda sonora através do conduto auditivo e vibra o tímpano; a cadeia ossicular vai servir como um braço de alavanca 
que vai amplificar a força que vibrou o tímpano. O tímpano e ossículos amplificam a onda sonora. 
Comparação das vias aéreas: 
→Perda de condução no ouvido direito e normal no ouvido esquerdo – via aérea do lado esquerdo estará maior do 
que ouvido direito. 
Rinne: no ouvido (esquerdo) que é normal, via aérea maior do que a via óssea. Quando for testar no ouvido direito 
(que está com perda de condução), paciente refere que via óssea está maior do que a via aérea (Rinne negativo). 
Weber: diapasão num ponto central craniano, o Weber lateraliza para o ouvido direito (ouvido que escuta pior pela 
via aérea, com perda de condução). 
Weber: Lateraliza pro lado pior, porque toda vez que tem perda de condução, a via óssea se sobressai sobre a via 
óssea do ouvido normal. 
→Supondo que paciente tenha perda neurossensorial no ouvido direito: Na perda neurossensorial, paciente 
continua escutando melhor pela via aérea no ouvido normal, porque para escutar tem todo o processo de 
transmissão e transdução, então se houver uma lesão na cóclea, a audição será menor nesse ouvido. 
Rinne: Rinne + tanto do lado direito, quanto do lado, porque ele vai escutar melhor a via aérea do que a via óssea. 
Webber: lateraliza para o lado que a via óssea está preservada (perda neurossensorial tem a vida óssea lesada). 
Testes auditivos: 
▪Audiometria: exame em que testa frequência por frequência e o paciente responde se está escutando ou não, tanto 
pela via aérea e via óssea. É um exame mais acurado. Registra-se em um gráfico a intensidade que o paciente escuta 
o som. 
▪Reflexo cócleo-palpebral – testa se criança está escutando (som forte, reflexo de piscar, que significa que o som 
chegou na cóclea). 
▪Avaliação instrumental: usa instrumentos com frequências diferentes 
▪Audiometria de campo: coloca a criança em uma sala acústica, com caixas de som, coloca sons e avalia se a criança 
olha para onde o som sai. 
▪Audiometria condicionada: crianças um pouco mais velhas; coloca brinquedos, condiciona a fazer os movimentos 
com aquele brinquedo, e toda vez que ela escuta o som está condicionada a fazer o movimento com o brinquedo 
indicado pelo som. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Exames de avalialão audiométrica: 
 
 
Frequências sonoras testadas. A intensidade normal de escutar até 25dB. 
Representação da via óssea “>” e via aérea” x”: via aérea e óssea coincidindo: perda neurossensorial. Só uma 
frequência ultrapassa 25dB, o resto é tudo abaixo: perda sensorial leve a moderada. 
25 a 40 – leve 
4 - 55 – moderada... 
Se houver distanciamento entre a captação do som via aérea da via aérea para a via óssea - via aérea mais baixa que 
a óssea: perda condutiva. Se via aérea e óssea abaixo do limiar: perda mista (condução e neurossensorial). 
Discriminação de fala: o poder de discriminação auditiva do paciente em relação à voz humana. O examinador emite 
palavras foneticamente balanceadas, que deverão ser repetidas pelo paciente. Ao final do exame verifica-se a 
porcentagem de palavras corretamente repetidas. 
Se discriminação for boa, trata-se de uma lesão na cóclea (quem discrimina som é nervo e não célula ciliada). Se 
discriminação for baixa, trata-se de uma lesão neural. 
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Imitanciometria: testa a pressão no ouvido (se tem pressão negativa ou normal no ouvido médio). 
Depois realiza-se reflexo estapediano – reflexo do musculo do estribo. Isto é, toda vez que há um som muito alto, o 
estribo contrai para que o impulso sonoro não vibre tanto e que essa transmissão não seja feita pro ouvido interno 
(podendo lesar a membrana basilar, células ciliadas e levar a um trauma acústico). 
Sons mais altos que 60-70dB acima do limiar auditivo: desencadeia o reflexo estapediano. Via aferente: nervo 
vestíbulo-coclear; via eferente: nervo facial. 
Se tem uma perda neurossensorial a direita – se não houver reflexo nesse ouvido direito, suspeita de alguma 
patologia neural. 
Se for um reflexo ipsilateral – lesão no vestíbulo-coclear ou facial (se não tem paralisia facial, por consequência a 
lesão é no vestíbulo-coclear. 
Imitanciometria: veda o conduto, imprime ar e empurra o tímpano e suga, para avaliar se a mobilidade está 
adequada (se houver rigidez, pode indicar uma otite media cerosa, por exemplo). 
Emissões otoacústicas (testeda orelhinha): 
Coloca um aparelho no ouvido do recém-nascido, aperta o botão e o aparelho emite um som, que caminha pelo 
conduto, tímpano, vibrando células ciliadas e essa células ciliadas ao encostar na membrana tectória e fazem 
contração e se encurtam, fazendo com que os cílios menores encostem também e quando ocorre a estimulação 
dessas fileiras de camadas de células ciliadas, as células ciliadas externas também encostam, havendo uma 
despolarização e estímulo sai pelo nervo. O aparelho capta o som do encurtamento da causado pela contração 
dessas células – afere integridade das células ciliadas externas. 
Audiometria do tronco cerebral: 
Diagnóstico para perdas centrais. I nervo coclear II núcleo coclear III núcleo olivar superior IV núcleo lemenisco 
lateral V núcleo colículo inferior. 
Possibilita a obtenção de potenciais elétricos auditivos ao nível do tronco cerebral. Como os eletrodos são colocados 
superficialmente na cabeça, a anestesia geral pode ser dispensada na criança. Com a introdução desses modernos 
recursos semióticos, surgem possibilidades cada vez maiores de diagnóstico diferencial seguro entre surdezes 
sensorial, neural, de tronco cerebral e de córtex.