Culturas e antibiograma

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Leitura e interpretação de cultura e antibiograma
1 CULTURAS: LEITURA E INTERPRETAÇÃO
1.1 Urocultura
Carvalhal, Gustavo Franco; Rocha, Luiz Carlos de Almeida; Monti, Paulo Ricardo. Urocultura e exame comum de urina: considerações sobre sua coleta e interpretação. Rev. AMRIGS ; 50(1): 59-62, jan.-mar. 2006. 
A cultura de urina quantitativa, avaliada em amostra de urina colhida assepticamente, jato médio, poderá fornecer, na maioria dos casos, o agente etiológico causador da infecção e trazer subsídio para a conduta terapêutica.
Objetivo: A cultura de urina ou urocultura, tem como objetivo diagnosticar uma possível infecção do trato urinário (ITU).
Indicações: 
· ITUs de repetição
· Falhas no tratamento
· ITUs complicadas
· ITUs adquiridas em hospital 
Análises realizadas:
· Exame microscópico: piúria e bacteriúria (gram)
· Exame quantitativo: cultura
Resultados:
Exame microscópico: a contagem de leucócitos 
> 12/campo indica um provável processo infeccioso; A bacterioscopia após a coloração de Gram indica a presença de formas de cocos ou bacilos, Gram – ou +, havendo predominância de uma flora sobre a outra.
Exame quantitativo: A contagem < 10.000 UFC/ml correspondente à microflora residente ou normal da uretra anterior; Contagem de 10.000 a 100.000 UFC/ml, equivale a um resultado duvidoso, devendo ser confirmado; e contagem > 100.000 UFC/ml indicativa de uma infecção do trato urinário (ITU).
Agentes: Os principais agentes são geralmente limitados aos componentes da própria microbiota intestinal do paciente (bacilos Gram-negativos como Escherichia coli, Proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae, Enterobacter ssp e Pseudomas aeruginosa).
Interpretação:
A presença de leucócitos polimorfonucleares (PMN) é um bom indicador da infecção bacteriana, porém nem sempre estão presentes. 
A bacteriúria assintomática é definida como a presença de, no mínimo, 100.000 UFC/ml da mesma bactéria em pelo menos duas amostras de urina em paciente, habitualmente mulher, que não apresenta os sintomas de infecção urinária habituais. Na maioria dos casos não necessita de tratamento.
1.2 Coprocultura
PESSÔA, Carlos Henrique. Coprocultura em Protocolos de Microbiologia Clínica. NewsLab - edição 86 - 2008
A cultura de fezes identifica microrganismos enteropatogênicos em casos de diarreia aguda ou crônica. 
Indicações: 
· diarreia sanguinolenta, febre, tenesmo, 
· diarreia com sintomas severos e persistentes, 
· presença de leucócitos fecais,
· história de exposição a agentes bacterianos. 
Análises realizadas 
· Exame microscópico: pesquisa de leucócitos 
· Exame bacteriológico. (habitual)
Resultados 
Exame microscópico: A presença de numerosos leucócitos polimorfonucleares (PMN) sugere um processo inflamatório invasivo envolvendo o cólon (como a exemplo de infecções por Shigella ou Campylobacter). Colites ulcerativas e a colite associada à antibioticoterapia (relacionada ao C. difficile) estão quase sempre associadas a um exsudato fecal contendo leucócitos. No entanto, deve-se ter em mente que nem todos os processos diarreicos causados por bactérias irão produzir leucócitos nos espécimes fecais.
Exame bacteriológico: As coproculturas são direcionadas para pesquisa de Salmonella spp, Shigella spp, Clostridium difficile, E. coli enteropatogênicas, entre outros eventuais patógenos. 
Interpretação 
A presença dos agentes pesquisados pode guiar a conduta adequada, bem como descartar outras causas de disenterias potencialmente perigosas.
1.3 Hemocultura
DE ARAUJO, Maria Rita Elmor. Hemocultura: recomendações de coleta, processamento e interpretação dos resultados. Journal of Infection Control, v. 1, n. 1, p. 8-19, 2012.
A hemocultura é indicada para isolar e identificar na corrente sanguínea fungos, protozoários e bactérias, entretanto não detecta vírus. Em 80-90% dos casos o que se isola do sangue do paciente são bactérias.
Indicativos semiológicos
· mudança repentina no pulso e temperatura corporal apresentando ou não calafrios, prostração e hipotensão arterial;
· pacientes com história de febre baixa intermitente, porém persistente e interligando-se com a presença de sopro cardíaco, e demais casos suspeitos conforme a avaliação clínica. 
Indicações
· Endocardite infecciosa
· Febre de foco desconhecido
· Infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter vascular
· Infecções do trato biliar
· Infecções em transplantados e em outros pacientes com imunossupressão
· Infecção cirúrgica de sítio profundo 
· Sepse
· Neutropenia febril (<500 neutrófilos/mm3)
· Pielonefrite com critérios de admissão hospitalar
· Osteomielite aguda
· Pneumonia adquirida na comunidade com critérios de admissão hospitalar
· Pneumonia hospitalar
Análises realizadas 
· Pesquisa de bactérias e fungos. (habitual)
· Bacterioscopia (feita a partir das culturas)
Resultados
Alguns microrganismos são mais frequentes e tem maior valor preditivo positivo (> 90%): S. aureus, E. coli e outras enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae e Candida albicans.
Interpretação 
Quando uma hemocultura é positiva na ausência de sinais ou sintomas, este pode eventualmente ser considerado um contaminante. Nos casos de contaminação, geralmente somente uma amostra (dentre duas ou mais coletadas) apresenta positividade.
A presença dos agentes pesquisados pode guiar a conduta adequada.
A bacterioscopia, a identificação e o antibiograma são processados diretamente a partir de colônias desenvolvidas nas placas.
Obs.: ver alguns critérios técnicos de coleta para diminuir risco de contaminação.
1.4 Cultura de escarro
SIGNORI, Leonardo Gilberto Haas et al. Exame do escarro no manejo clínico dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 34, n. 3, p. 152-158, 2008.
O escarro é útil para diagnóstico de tuberculose e para os agentes de algumas micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose, criptococose). 
Indicações 
· Sintomáticos respiratórios
· Monitoramento de resposta terapêutica
· Cultura para micobactéria: está indicada nos casos suspeitos que se mantêm com baciloscopia negativa, nas situações de falência terapêutica (para observação de resistência). Após o isolamento, quando disponível, é feito o teste de sensibilidade aos tuberculostáticos e tipificação do bacilo.
Análises realizadas 
· Pesquisa de bactérias
· Bacterioscopia 
Resultados 
Normais: Presença de microrganismos habitualmente não patogênicos pertencentes à microbiota normal. São considerados como parte da microbiota normal o Staphylococcus coagulase-negativo, o Streptococcus do grupo viridans e a Neisseria spp.
Anormais: amostras com mais de 25 leucócitos polimorfonucleares e menos de dez células epiteliais pavimentosas por campo, com patógenos identificáveis e quadro clínico compatível (pneumonia, bronquiectasia, fibrose cística ou mucoviscidose). Principais agentes pneumonias: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae (em particular, K. pneumoniae e E. coli) e Pseudomonas aeruginosa. Pode haver contaminação por fungos e pelo Mycobacterium tuberculosis (tuberculose).
2 ANTIBIOGRAMA
ANVISA – curso de boas práticas, módulo 5: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/boas_praticas/modulo5/introducao2.htm
MCPHERSON, Richard A.; PINCUS, Matthew B. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais de Henry. Manole, 2012.
2.1 Conceito
Técnica destinada à determinação da sensibilidade bacteriana ou fúngica in vitro frente a agentes antimicrobianos. Assim, de acordo com o microrganismo identificado e perfil de sensibilidade, o médico pode indicar o tratamento mais adequado.
Os objetivos do teste são:
· detectar possível resistência ao medicamento em patógenos comuns, 
· auxiliar no cálculo da dose ideal 
· assegurar a suscetibilidade a drogas de escolha para infecções específicas.
Seu resultado é obtido entre 3 e 5 dias.
2.2 Métodos disponíveis para realização do antibiograma
Os métodos de análise disponíveis incluem: diluição em caldo, diluiçãoem ágar, difusão em ágar (disco difusão) ou sistemas comerciais automatizados. 
Teste por difusão em ágar (qualitativo): neste procedimento são colocados pequenos discos de papel que contêm diferentes antibióticos em uma placa com meio de cultura apropriado para crescimento do agente infeccioso. Após 1 a 2 dias na estufa, é possível observar se houve ou não crescimento a volta do disco. Interpretação: Na ausência de crescimento, diz-se que o microrganismo é sensível àquele antibiótico, sendo considerado o mais indicado para o tratamento da infecção; A partir do tamanho do diâmetro dos halos formados é possível verificar se o microrganismo é não-suscetível, suscetível, intermediária ou resistente ao antibiótico.
Antibiograma baseado em diluição (quantitativo): neste procedimento existe um recipiente com várias diluições de antibiótico com doses diferentes, onde são colocados os microrganismos que serão analisados, e é determinada a Concentração Mínima Inibitória (CMI) do antibiótico. O recipiente em que não foi observado crescimento microbiano corresponde à dose do antibiótico que deve ser utilizada no tratamento, já que impediu o desenvolvimento do microrganismo. Interpretação: Sensibilidade quer dizer que a bactéria é inibida com a concentração atingida pela droga em sua dose habitual, resistência intermediária significa que a bactéria só é inibida com a dose máxima recomendada para uso do fármaco e resistência significa que as doses usuais não são capazes de inibir o crescimento do agente infeccioso.
Metodologia de gradiente (E-teste; quantitativo): 
uma fita plástica disponível comercialmente, impregnada por concentrações crescentes de antimicrobiano na face ventral e marcada, na face dorsal, com a escala das concentrações testadas a fim de facilitar a leitura do resultado. Este teste baseia-se na difusão do gradiente antimicrobiano no ágar para a determinação da sensibilidade da amostra bacteriana ao antimicrobiano testado. 
Os sistemas automatizados (semiquantitativos): os aparelhos possuem sistemas de detecção óptica capazes de medir alterações discretas do crescimento bacteriano. Alguns são capazes, ainda, de realizar simultaneamente a identificação de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas e unir os resultados de identificação e do TSA em um único relatório. Porém são de alto custo e podem apresentar falhas na emissão de laudos, pois o tempo de incubação curto pode influenciar nos resultados de bactérias que apresentam resistência ao longo de dias. Por isso muitas vezes o E-teste pode ser feito para definir o CIM.
OBS.: Todas as etapas envolvidas na realização dos TSA, desde a seleção dos antimicrobianos a serem testados até a interpretação dos resultados, são padronizadas por organizações especializadas como o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, EUA) e o O BrCAST – Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (o comitê disponibiliza tabelas que apresentam pontos de corte clínicos para interpretação da MIC, de acordo com cada bactéria testada para cada antibiótico em laboratórios brasileiros).
2.3 Indicação do antibiograma
· Quando se acredita que o organismo causador da infecção pertence a uma espécie capaz de demonstrar resistência aos agentes antimicrobianos normalmente usados.
· Nos casos de alergia, intolerâncias ou falhas nos tratamentos com fármacos de escolha habitual.
2.4 Antimicrobianos utilizados no antibiograma
A seleção dos antimicrobianos depende da disponibilidade dos fármacos no serviço de saúde, do local da infecção e do tipo de paciente atendido (imunocomprometido ou não).
Embora os comitês padronizadores publiquem uma lista com os antimicrobianos a serem testados diante dos grupos de microrganismos e sítios infecciosos, essa decisão deve ser tomada em consenso entre microbiologistas, corpo clínico, farmácia, comitê terapêutico e comissão de controle de infecção hospitalar.
2.5 Execução do antibiograma
Normalmente existem manuais que explicam detalhadamente as etapas de execução, e essas podem ser diferentes de acordo com cada laboratório.