Painful+Connections+-+Densification+Versus+Fibrosis+of+Fascia en pt

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Curr Pain Headache Rep (2014) 18: 441 DOI 
10.1007 / s11916-014-0441-4
DOR MYOFASCIAL (R GERWIN, EDITOR DE SEÇÃO)
Conexões dolorosas: densificação versus fibrose da fáscia
Piero G. Pavan e Antonio Stecco e Robert Stern e Carla Stecco
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Springer Science + Business Media New York 2014
Resumo A fáscia profunda há muito tem sido considerada uma fonte de dor, 
secundária ao fato de os receptores nervosos da dor se enredarem nas alterações 
patológicas às quais a fáscia está sujeita. A densidade e a fibrose estão entre 
essas alterações. Eles podem modificar as propriedades mecânicas das fáscias 
profundas e danificar a função dos músculos ou órgãos subjacentes. A distinção 
entre essas duas alterações diferentes na fáscia e a compreensão da matriz do 
tecido conjuntivo dentro da fáscia, juntamente com as forças mecânicas 
envolvidas, tornará possível atribuir modalidades de tratamento mais específicas 
para o alívio das síndromes de dor crônica. Esta revisão fornece uma descrição 
geral das fáscias profundas e das propriedades mecânicas, a fim de identificar as 
várias alterações que podem levar à dor. Dieta, exercício, e as síndromes de uso 
excessivo são capazes de modificar a viscosidade do tecido conjuntivo frouxo 
dentro da fáscia, causando densificação, alteração facilmente reversível. Trauma, 
cirurgia, diabetes,
e o envelhecimento altera as camadas fibrosas das fáscias, levando à fibrose fascial.
Palavras-chave Fascia. Adensamento . Fibrose. Tecido conjuntivo . Hyaluronan. 
Tecido conjuntivo frouxo . Envelhecimento. Síndrome de uso excessivo. Mecânica. 
Histerese. Estresse - curvas de deformação. Carga . Linhas de forças
Introdução
A fáscia profunda foi considerada uma das origens da dor [ 1 •].
No entanto, nunca foi estabelecido quais alterações na fáscia profunda devem 
ocorrer para explicar a dor. Os termos “ fibrose ” e
“ adensamento ” são frequentemente usados para indicar tais alterações fasciais 
[ 2 , 3 ••]. No entanto, os dois termos não são intercambiáveis. Por outro lado, a 
fibrose assemelha-se ao processo de cicatrização, com deposição de 
quantidades excessivas de tecido conjuntivo fibroso, reflexo de um processo 
reparador ou reativo. Pode obliterar a arquitetura e a função do tecido envolvido. 
Por outro lado, a densificação indica um aumento na densidade da fáscia. Isso é 
capaz de modificar as propriedades mecânicas da fáscia, sem alterar sua 
estrutura geral (Fig. 1 ) Dupuytren ' doença s [ 4 ] e fascite por eosinófilos [ 5 ] podem 
ser considerados exemplos típicos de fibrose fascial, enquanto a dor cervical 
crônica inespecífica parece estar associada à densificação fascial [ 3 ••]. Na 
realidade, na maioria dos casos, não está claro se o que está envolvido é 
densificação ou fibrose fascial. Essa falta de certeza não apenas causa 
confusão na terminologia, mas também implica que modalidades de tratamento 
muito diferentes podem ser aplicadas à fáscia na tentativa de aliviar a dor.
Sem um mecanismo subjacente específico sendo reconhecido, e sem 
critérios ou indicadores comumente aceitos, não há base para recomendar 
um tratamento específico. Somente com uma compreensão clara da 
anatomia e estrutura fascial será possível fazer diagnósticos diferenciais 
precisos, e
Este artigo faz parte da coleção de tópicos em Dor Miofascial
PG Pavan
Departamento de Engenharia Industrial, Universidade de Padova, Padova, Itália
PG Pavan: C. Stecco
Centro de Mecânica de Materiais Biológicos, Universidade de Padova, Padova, Itália
A. Stecco (*)
Departamento de Medicina Interna, Universidade de Padova, Via Giustiniani
2, 35127 Padova, Itália
e-mail: antonio.stecco@gmail.com
R. Stern
Divisão de Ciências Biomédicas Básicas, Touro College of Osteopathic 
Medicine, Nova York, NY, EUA
C. Stecco
Departamento de Medicina Molecular, Universidade de Padova, Padova, Itália
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instruções. Também deve ser reconhecido que o colágeno do tipo III, exceto no caso 
do osso, sempre acompanha o colágeno do tipo I, embora a proporção de I: III possa 
variar amplamente. É reconhecido que durante os períodos de rápido crescimento, 
cicatrização, regeneração e reparo de feridas, e no desenvolvimento fetal, os tecidos 
contêm quantidades mais abundantes de colágeno tipo III. Os níveis de colágeno tipo 
III também podem variar em diferentes tipos de fáscia, mas isso não foi investigado 
completamente.
As fáscias profundas foram anteriormente classificadas como um tecido conjuntivo 
denso irregular. Mas investigações recentes [ 6 - 8 ] demonstram que as fáscias 
profundas consistem em 2 - 3 camadas de feixes de fibras de colágeno paralelas, com 
cada camada tendo uma espessura média de 277 µ m (± SD 86,1 µ m). Essas camadas 
são compostas por feixes de fibras de colágeno paralelos que ocorrem em um arranjo 
em forma de onda. Além disso, as fibras de colágeno das camadas adjacentes são 
orientadas em diferentes direções formando ângulos de 75 - 80 °. Cada camada é 
separada da outra por uma fina camada de tecido conjuntivo frouxo (espessura média 
43 ± 12 µ m) que permite o deslizamento das várias camadas sobre as adjacentes. A 
suposição tácita é feita de que o tecido conjuntivo frouxo contém níveis mais 
abundantes de colágeno tipo III. Devido a essas camadas de tecido conjuntivo frouxo, 
do ponto de vista mecânico, cada camada fibrosa pode ser considerada como 
funcionando independentemente. Além disso, tal estrutura é capaz de funcionar 
adequadamente apenas se todas as camadas componentes forem capazes de deslizar 
suavemente umas sobre as outras.
Componentes estruturais adicionais da fáscia foram identificados. As fibras de 
elastina estão presentes no tecido conjuntivo frouxo. Existem também 
proteoglicanos, assim como o ácido hialurônico glicosaminoglicano (hialuronano; 
HA). Este último ocorre em níveis mais elevados no tecido conjuntivo frouxo e pode 
desempenhar papéis essenciais na etiologia da dor [ 9 ]
Figura 1 Ultrassonografia da fáscia profunda do pescoço sobre o músculo 
esternocleidomastóideo. A fáscia profunda é destacada com uma seta vermelha. uma Fáscia 
normal, as duas camadas fibrosas (camadas brancas) e o tecido conjuntivo frouxo (em preto) 
no meio são visíveis. b Densificação da mesma fáscia: o tecido conjuntivo frouxo está 
aumentado, as camadas fibrosas são normais. A espessura total da fáscia profunda é 
aumentada. c Fibrose da mesma fáscia. O componente fibroso é aumentado assim como a 
espessura total da fáscia (neste paciente, mede 1,8 mm)
Propriedades Mecânicas de Fáscia Profunda
entender quais alterações na fáscia podem estar subjacentes à dor. Só então será 
possível prescrever tratamentos corretos.
Aqui, tentamos fornecer uma descrição geral da fáscia e sua organização, 
seu tecido conjuntivo e estruturas neuronais, bem como sua relação com os 
tecidos adjacentes. As propriedades mecânicas da fáscia também são 
discutidas. Por meio dessas descrições, pode surgir uma base para identificar 
as várias alterações na fáscia que levam à dor e para desenvolver estratégias 
adequadas para o tratamento da dor.
Recentemente, pesquisadores têm tentado descrever as propriedades mecânicas 
das fáscias profundas, focando predominantemente em sua capacidade de 
transmitir forças musculares à distância, atribuindo isso às fibras de colágeno [ 10 - 14
] Até agora, o tecido foi avaliado testando-o em sua totalidade, por exemplo, 
aplicando as mesmas condições mecânicas a todas as camadas densas 
adjacentes. A abordagem é certamente justificada devido à dificuldade intrínseca 
no planejamento de procedimentos experimentais alternativos. Mas isso 
representa um grande obstáculo na compreensão da fáscia profunda, pois os 
efeitos das camadas conectivas frouxas não são considerados adequadamente 
neste modelo.
Na verdade, a organização em várias camadas das fibras de colágeno 
implica um comportamento mecânico mais complexo em comparaçãoa um 
tendão. A orientação dos feixes de fibras garante a capacidade das fáscias em 
fornecer resistência no caso de forças de tração aplicadas em diferentes 
direções (carregamento multiaxial) e da anisotropia do tecido, conforme 
apontado por
Características Micro e Macroscópicas da Fáscia Profunda
As fáscias profundas são essencialmente formadas por colágeno tipo I organizado em 
numerosos feixes fibrosos que correm em diferentes
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experimentos realizados em doadores humanos [ 14 , 15 ••] ou modelos animais [ 16 ] 
Além disso, como ocorre com outros tecidos conjuntivos, a fáscia profunda 
apresenta propriedades viscoelásticas distintas, com importantes implicações 
funcionais. Um deles é o fato de a fáscia profunda apresentar alta ou baixa rigidez, 
dependendo da taxa de carregamento [ 17 ]
fibras de colágeno e alta complacência das fibras de elastina. Em testes 
experimentais realizados em amostras da fáscia profunda da perna [ 14 , 15 ••], a “ dedo 
do pé ” região estende-se até 4% da tensão. Acima desse valor (região linear), o 
tecido apresenta maior rigidez e uma resposta quase linear. Nesta região, o 
incremento da tensão é proporcional ao incremento da deformação. Com um 
aumento da tensão, a fáscia profunda sofre um “ fenômeno de dano ” que consiste 
em uma redução incremental da rigidez até a falência completa do tecido. Em 
algumas amostras da fáscia profunda da perna, uma falha progressiva é 
encontrada, começando com cerca de 12% de tensão. Essa falha é reconhecida 
como o resultado de danos às fibras de colágeno. Devido às características 
anisotrópicas das fáscias profundas, o estresse - descobriu-se que as curvas de 
deformação dependem da direção de carregamento [ 15 ••, 16 ] Além disso, as 
respostas mecânicas diferem, dependendo do compartimento considerado. Por 
exemplo, nossa pesquisa demonstra que as amostras retiradas do compartimento 
anterior da perna são mais rígidas do que as amostras retiradas do 
compartimento posterior da perna [ 15 ••]. Esses dados podem ser um dos 
componentes que explicam porque, na prática clínica, a síndrome do 
compartimento anterior ocorre com mais frequência do que na posterior [ 22 , 23 ]
Propriedades de resistência da fáscia profunda
Testes experimentais mostraram que tiras de fáscia profunda com 1 cm de 
largura podem ter uma resistência à tração de mais de 390 N [ 12 ] Além 
disso, a força parece estar relacionada à massa muscular e força máxima de 
contração. Esse fato permite supor que as fáscias profundas funcionem 
como um tendão, transmitindo força de um segmento a outro. Por exemplo, 
a contração do glúteo máximo esticará a fáscia lata até o ponto em que ela 
se insere. A fáscia lata então transmitirá essa força em uma direção 
longitudinal ao longo da banda iliotibial, estendendo a tensão na porção 
ântero-lateral da fáscia crural e no retináculo anterior do joelho. Trindade et 
al. [ 18 ] demonstram que a fáscia temporal profunda humana desempenha 
um papel fundamental na transmissão das cargas de tração e cisalhamento 
geradas pelo músculo temporal para o sistema mastigatório.
Relaxamento do estresse de fáscias profundas
Propriedades de rigidez da fáscia profunda
O relaxamento do estresse é um dos fenômenos típicos relacionados à natureza 
viscoelástica das fáscias profundas. Consiste na redução do estresse no tecido 
quando ele é esticado repentinamente e mantido esticado por um período de tempo. 
Este comportamento se deve a um rearranjo dos componentes estruturais e à 
migração das fases líquidas ao longo do tempo, levando à queda da tensão como 
efeito macroscópico. A tendência de relaxamento de estresse é caracterizada por 
uma diminuição significativa dos valores de estresse durante a fase inicial do 
processo. Testes experimentais na fáscia profunda da perna demonstram um 
relaxamento de tensão de cerca de 30% nos primeiros 120 s, uma queda de tensão 
que representa 90% do processo de relaxamento em um tempo de observação de 
240 s [ 15 ••].
Na avaliação do comportamento de curto prazo da fáscia profunda da perna, 
isso significa que 90% do relaxamento do estresse ocorre no primeiro minuto após a 
aplicação do esforço, atingindo um estado quase estacionário dentro do intervalo de 
tempo citado. Implicações funcionais derivam desta observação experimental. Por 
exemplo, isso indica que para relaxar as fáscias, durante o alongamento, a posição 
deve ser mantida por pelo menos 1 min. A propriedade de relaxamento de tensão 
das fáscias profundas é freqüentemente importante na reabilitação. Wójcik et al. [ 24 ] 
avaliaram a eficácia do relaxamento fascial para músculos tensos em pacientes após 
artroplastia de quadril. Os resultados indicam que as técnicas de relaxamento fascial 
reduzem significativamente o tempo de recuperação e eliminam o tensionamento 
muscular da articulação do quadril operado, contribuindo também para a melhora da 
amplitude de movimento.
A disposição espacial das fibras de colágeno resulta em características 
anisotrópicas em relação à rigidez do tecido. Hurschler et al. [ 19 ], por exemplo, 
relatam uma rigidez estrutural média por unidade de largura da fáscia profunda 
da perna de 50,9 ± 33 N / mm na direção longitudinal e de 46,4 ± 16 N / mm na 
direção transversal. Nossos estudos confirmam que a fáscia profunda da perna 
é mais rígida na direção longitudinal do que na direção transversal [ 15 ••]. A 
menor rigidez na direção transversal pode estar associada à capacidade da 
fáscia profunda de se adaptar à contração das fibras musculares. A maior 
rigidez no sentido longitudinal pode permitir que a fáscia transmita parte da 
força de contração muscular de maneira semelhante à dos tendões. É provável 
que qualquer alteração da rigidez na direção longitudinal ou transversal possa 
resultar na capacidade de gerar e transmitir forças de contração muscular.
Tensão Não Linear - Comportamento de tensão
As análises das respostas mecânicas das fáscias aponeuróticas aos testes de carga 
uniaxial demonstram comportamento não linear típico, semelhante ao de outros 
tecidos conjuntivos [ 20 , 21 ] Três regiões típicas do estresse das fáscias 
aponeuróticas - curva de deformação pode ser distinguida: a “ dedo do pé ” região, 
uma região linear e uma região de falha. o “ dedo do pé ” região está perto do estado 
indeformado. Nesta região o tecido apresenta baixa rigidez, característica mecânica 
que está relacionada à conformação franzida do
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Histerese Goetz e Baer [ 28 ] analisaram o tecido conjuntivo subsinovial do túnel do 
carpo, que pode ser considerado comparável ao tecido conjuntivo frouxo 
associado às fáscias. Ele é organizado em camadas ao redor dos tendões 
flexores digitais e do nervo mediano. Sua espessura é de cerca de 0,22 mm, 
semelhante à do tecido conjuntivo frouxo fascial. Sua principal função é auxiliar 
no deslizamento dos tendões. O objetivo desse estudo foi caracterizar a 
permeabilidade do tecido e sua resposta dependente do tempo às cargas 
compressivas, em relação à capacidade de fluxo livre do fluido permeador. A 
permeabilidade média do tecido é 8,78 × 10 - 15 m 4 / Ns, valor um pouco maior 
que a cartilagem articular. O comportamento sob uma carga compressiva 
constante demonstrou dependência do tempo, com um módulo inicial médio de 
395 kPa, diminuindo gradualmente para um valor de 285 kPa na fase de 
estado estacionário (cerca de 25 minutos da aplicação inicial da carga). Os 
autores encontraram uma ampla gama de respostas mecânicas sob carga 
constante. Isso não se correlaciona com idade, sexo ou local de colheita.
No futuro, testes experimentais semelhantes poderiam ser realizados na fáscia 
profunda para esclarecer o papel dos tecidos frouxos na garantia da capacidade de 
deslizamento das camadas conectivas densas. No momento, testes semelhantes 
não estão disponíveis.Devido à escassez de dados na literatura, podemos apenas 
postular quais são as condições necessárias para manter as fáscias funcionais e as 
razões para a possível alteração em seu comportamento fisiológico.
A histerese é outro fenômeno típico relacionado à natureza viscoelástica do tecido 
fascial profundo. Em geral, a histerese pode ser definida pela quantidade de energia 
perdida durante um carregamento -
ciclo de descarga em um tecido. Vários testes experimentais em diferentes tecidos 
conjuntivos mostram que a histerese diminui com o incremento da taxa de 
carregamento característica do carregamento - ciclo de descarregamento [ 25 ] Para a 
fáscia profunda, isso tem consequências importantes do ponto de vista funcional nos 
casos em que a eficiência mecânica, nomeadamente a baixa perda de energia, 
torna-se importante, como nos movimentos rápidos. De fato, em relação à estrutura 
do tendão, a redução da histerese da fáscia profunda com o aumento da taxa de 
carregamento melhora a capacidade de armazenamento e recuo da energia 
elástica.
Propriedades mecânicas do tecido conjuntivo frouxo
Do ponto de vista mecânico, o tecido conjuntivo frouxo tem o papel fundamental 
de garantir a autonomia das duas densas camadas fibrosas. Somente se o tecido 
conjuntivo frouxo tiver baixa viscosidade, as camadas fibrosas densas adjacentes 
podem ser esticadas e transmitir forças ao longo de diferentes direções sem 
interferir umas nas outras. Além disso, o tecido conjuntivo frouxo desempenha um 
papel fundamental na capacidade da fáscia profunda de se adaptar às variações 
de volume dos músculos subjacentes durante a contração.
Apesar da presença onipresente em todo o corpo de tecido conjuntivo 
frouxo e sua importância potencial em uma variedade de terapias que utilizam 
alongamento mecânico, bem como em movimentos e exercícios normais, 
muito pouco se sabe sobre o comportamento biomecânico dos tecidos 
conjuntivos frouxos. Para melhor entender isso, é necessário investigar sua 
composição. Os principais componentes do tecido conjuntivo frouxo são 
água, íons e glicosaminoglicanos, com prevalência de HA. O AH está 
presente tanto entre as camadas densas da fáscia profunda quanto entre a 
fáscia profunda e o músculo subjacente. No músculo esquelético, o HA está 
presente no epimísio, perimísio e endomísio [ 26 , 27 ], que são extensões da 
fáscia.
A fáscia perivascular e perineural também contém altos níveis de AH. O HA é 
secretado por células específicas dentro da fáscia chamadas fasciacitos [ 9 ] Essas 
células semelhantes a fibroblastos podem ser de origem monócito / macrófago, 
semelhante às células secretoras de HA das articulações e do olho. Nas 
articulações, são denominados sinoviócitos, secretando o HA do líquido sinovial. No 
olho, são chamados de hialócitos, responsáveis pela AH do fluido vítreo. O 
hialuronano ocorre tanto como moléculas individuais quanto como complexos 
macromoleculares que contribuem para as propriedades estruturais e mecânicas da 
fáscia. O hialuronano é um lubrificante que permite o deslizamento normal das 
articulações e do tecido conjuntivo. É provável que essas interações de deslizamento 
sejam influenciadas pela composição e eficácia da matriz rica em HA.
Possíveis alterações das fáscias profundas
Considerando nossa compreensão da estrutura complexa das fáscias profundas, 
postulamos que elas poderiam estar sujeitas a pelo menos dois tipos diferentes de 
alterações: (1) dano do componente solto que afeta o sistema de deslizamento 
entre as diferentes camadas, e (2) dano de o componente fibroso que afeta a 
capacidade de transmissão de carga. Trabalho recente de Langevin et al. [ 29 •] concentra 
a atenção na capacidade de deslizamento de camadas densas, que é um efeito 
direto da tensão de cisalhamento que ocorre na camada de tecido conjuntivo frouxo 
interposta. Eles encontraram correlações significativas em homens com dor lombar 
crônica entre a capacidade de cisalhamento da camada conectiva frouxa e as 
seguintes variáveis: espessura do tecido conjuntivo perimuscular; ecogenicidade; 
amplitude de movimento de flexão de tronco; e extensão de tronco. Isso demonstra 
a importância do deslizamento alterado das camadas fasciais toracolombares na 
lombalgia. Mais recentemente, Stecco et al. [ 3 ••] documentaram que existe uma 
correlação entre uma diminuição na amplitude de movimento e o aumento na 
espessura das fáscias profundas do pescoço. Esses autores analisaram, por meio 
de ultrassonografia, a fáscia do músculo estenocleidomastóideo (SCM) em 
participantes saudáveis e em pacientes com dor cervical crônica inespecífica. Eles 
encontraram uma espessura média da fáscia de 1,1 mm no primeiro grupo,
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Fig. 2 a As duas camadas fibrosas são livres para deslizar graças à presença de tecido conjuntivo 
frouxo de baixa viscosidade. Isso permite que essas camadas transmitam as forças 
(representadas pelas setas laranja) de forma independente e em diferentes direções. b A 
densificação do tecido conjuntivo frouxo,
representado por um flash vermelho, altera o deslizamento entre as duas camadas fibrosas. A 
transmissão das forças pode ser alterada de uma forma que não é facilmente definida. O tecido ao 
redor do ponto de densificação pode ser submetido a intenso estresse mecânico
e 1,8 mm no segundo grupo. Para o teste de classificação de correlação de Pearson 
entre a amplitude de movimento e a espessura da fáscia nos grupos de caso e 
controle, um valor de r = 0,915 foi obtido. Consequentemente, esses autores sugerem 
o uso da ultrassonografia para avaliação das fáscias profundas na prática clínica. 
Uma espessura de> 1,5 mm para a fáscia SCM pode ser considerada um valor de 
corte para o diagnóstico de doença miofascial em indivíduos com dor cervical 
crônica. Além disso, este estudo sugere que variações na espessura da fáscia se 
correlacionam com aumentos na quantidade de tecido conjuntivo frouxo, mas não 
com tecido conjuntivo denso. De fato, nos participantes saudáveis, a fáscia profunda 
de SCMappears como uma camada fibrosa branca, enquanto em todos os 
pacientes, as subcamadas que formam a fáscia profunda são reconhecidas pelo 
aumento da espessura do tecido conjuntivo frouxo. Uma camada preta aparece 
(com uma espessura média de
0,36 mm) entre as duas subcamadas fibrosas (espessura média
0,53 mm).
Nas seções a seguir, as possíveis causas das alterações desses dois 
componentes e as consequências para as funções fasciais serão examinadas.
Alguns autores estão tentando modificar a estrutura molecular do HA 
adicionado exogenamente com o objetivo de alterar as propriedades mecânicas da 
matriz extracelular (MEC). Por exemplo, Chin et al. [ 33 ] demonstram que a ECM 
fascial tratada com HA substituído por tiramina de alto peso molecular exibe 
propriedades mecânicas elásticas de baixa carga, em particular um módulo do dedo 
do pé mais baixo, uma tendência para rigidez do dedo do pé mais baixa e uma 
tensão de transição mais alta em comparação com controles tratados com água.
As propriedades mecânicas do tecido conjuntivo frouxo também mudam 
com a temperatura. Em particular, a superestrutura tridimensional das cadeias 
de HA se quebra progressivamente quando a temperatura é aumentada para> 
40 ° C [ 34 ] Isso pode explicar os efeitos de muitas terapias físicas que 
aumentam a temperatura (laser, etc.) e com o aquecimento em geral. O 
aumento da temperatura quebra as superestruturas, com a conseqüente 
diminuição da viscosidade.
Além disso, as alterações do pH podem alterar a viscosidade do tecido 
conjuntivo frouxo. Sabe-se que o tecido conjuntivo frouxo é um importante 
reservatório de água e sais para os tecidos circundantes. Mas também tem a 
capacidade de acumular variedades de produtos residuais. As propriedades 
biomecânicas do tecido conjuntivo frouxo podem ser alteradas dependendo do 
conteúdo deácido lático acumulado após exercício intenso, com a acidez 
resultante. Na verdade, o pH tem uma relação direta com a viscosidade HA [ 35 ] 
Foi demonstrado que no compartimento muscular, o pH pode atingir um valor de 
6,60 [ 36 - 38 ] com aumento de aproximadamente 20% na viscosidade do HA, com 
conseqüente sensação de rigidez momentânea.
Finalmente, HA também é tixotrópico. Isso significa que sua viscosidade é reduzida 
em qualquer condição de carga. Isso determina os estados de tensão e que a condição 
de repouso permite que o HA volte a um estado mais viscoso. Dintenfass [ 39 ] 
demonstra que o líquido sinovial tem propriedades tixotrópicas e elásticas (dilatação 
instantânea). Ele descobriu que sua viscosidade diminui com o aumento da taxa de 
cisalhamento, mas é resistente à pressão sob impactos repentinos. Devido às suas 
propriedades viscoelásticas e à sua afinidade com as superfícies da cartilagem, não 
pode ser espremido entre superfícies opostas. Essa propriedade também pode ser 
assumida para o elemento chave do tecido conjuntivo frouxo fascial e explica por que a 
imobilidade reduz o deslizamento fascial e, conseqüentemente, a amplitude de 
movimento.
Causas de alterações do tecido conjuntivo frouxo
Piehl-Aulin et al. [ 26 ] demonstram acúmulo de HA após o exercício. Podemos 
postular um aumento na quantidade de AH na e na superfície da fáscia ocorrendo em 
todas as síndromes de uso excessivo. Da mesma forma que uma articulação sinovial, 
o aumento da produção de HA é a tentativa inicial de aumentar a eficiência de 
deslizamento entre duas superfícies. O aumento do HA se correlaciona não apenas 
com a função de lubrificação melhorada, mas também com o aumento da 
viscosidade, particularmente se for estruturado em camadas finas. De fato, em altas 
concentrações, o HA se comporta como um fluido não newtoniano e se torna mais 
viscoso [ 30 , 31 ] porque as cadeias de HA se enredam, contribuindo para as 
propriedades hidrodinâmicas da solução. Além disso, Tadmor et al. [ 32 ] mostram que 
quando HA é organizado em camadas, a viscosidade aumenta consideravelmente 
com o aumento da distância entre as duas superfícies. O aumento da viscosidade do 
tecido conjuntivo frouxo dentro da fáscia pode causar diminuição do deslizamento 
entre as camadas de fibras de colágeno das fáscias profundas. Isso pode ser 
percebido pelos pacientes como um aumento na rigidez fascial.
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Causas de alterações no componente fibroso efeito no desenvolvimento de complicações diabéticas de longo prazo nos 
olhos, rins e nervos e vasos periféricos. Arkkila et al. [ 46 ] demonstram que 
em pessoas com diabetes, há aumento da síntese de colágeno tipo III e 
tipo IV, refletindo a deposição de matriz e tecido conjuntivo da membrana 
basal. Há uma diminuição concomitante da síntese de colágeno tipo I, que 
pode resultar em integridade vascular enfraquecida, particularmente em 
pacientes com retinopatia.
A glicação do colágeno também pode afetar a fáscia profunda, causando 
espessamento e fibrose. Duffin et al. [ 47 ] demonstram que os pacientes com 
diabetes tipo I têm uma fáscia plantar significativamente mais espessa do que os 
controles normais. Além disso, Li et al. [ 48 ] demonstram que a reticulação de 
colágeno por produtos finais de glicação avançada altera as propriedades físicas 
das estruturas de colágeno e o comportamento do tecido e reduz o relaxamento 
do estresse do tecido ( p < 0,01), com um aumento concomitante no estresse de 
produção de tecido ( p < 0,01) e tensão de falha final ( p = 0,04). Esses colágenos 
também são mais suscetíveis à degradação pelas colagenases e a panóplia das 
metaloproteinases da matriz.
Todas essas mudanças foram demonstradas para os tendões, mas é provável que isso 
também se aplique às fáscias, causando perda de viscoelasticidade fascial impulsionada 
pela perda de fibra ao nível da matriz -
deslizamento da fibra. Potencialmente, isso tem implicações importantes para o acúmulo de 
danos nos tecidos, sinalização celular regulada mecanicamente e para remodelação da 
matriz.
Trauma ou cirurgia
Danos nas fáscias sempre causam uma reação inflamatória que promove 
o processo de cicatrização. As camadas fibrosas da fáscia podem ser 
perfeitamente restauradas; na verdade, são formados pelo colágeno tipo I, 
a molécula-chave envolvida no processo de formação da cicatriz. Quando 
a fáscia profunda é rompida, ocorrem três fases sequenciais, porém 
sobrepostas, do processo de cicatrização da ferida reparadora: 
inflamação, proliferação e remodelação. Durante a fase de inflamação, os 
restos celulares são fagocitados e removidos da ferida pelos glóbulos 
brancos. Fatores sanguíneos são liberados na ferida que causam a 
migração e divisão das células durante a fase proliferativa. A fase de 
proliferação é caracterizada por angiogênese, deposição de colágeno e 
contração da ferida [ 40 ] Os fibroblastos crescem e formam uma nova ECM 
provisória excretando colágeno tipo III e, em seguida, colágeno tipo I e 
fibronectina. Nessa fase, o colágeno forma um tecido conjuntivo irregular 
que tem a função principal de fechar a lacuna da ferida.
Porém, para que ocorra a cicatrização correta da fáscia profunda, é 
fundamental que o colágeno seja remodelado e realinhado nas linhas corretas 
que representam os componentes do estresse de tração local. A remodelação 
pode durar anos, dependendo do tamanho e da natureza da ferida [ 41 , 42 ] Na 
verdade, esse processo é frágil e suscetível a interrupção ou falha. Em 
particular, parece que um papel fundamental é desempenhado pelo estresse 
mecânico atuando no local da lesão, que orienta a resposta neuroinflamatória. 
Por exemplo, na perna, uma cicatriz horizontal causa um estado de tração três 
vezes maior do que uma cicatriz vertical [ 43 , 44 ] Se o tecido em que pode ser 
observado o estado de tração estava previamente desequilibrado ou 
imobilizado, o processo de remodelação não leva à reconstituição espacial 
fisiológica, mas causa deposição aleatória de fibras de colágeno.
Hormônios
O tecido conjuntivo humano abriga receptores para vários hormônios, como o receptor 
de estrogênio β. Lee et al. [ 49 ] demonstram que mulheres que usam contraceptivos orais 
(OCPs) apresentam elasticidade do ligamento cruzado anterior significativamente menor 
do que as não usuárias de OCP. Além disso, a histerese da extensão de flexão do joelho 
é significativamente maior em usuários OCP do que em usuários não OCP ( p < 0,05).
Envelhecimento
Diabetes
Wojtysiak [ 50 ] demonstraram, em porcos, numerosas alterações que ocorrem 
durante o crescimento na estrutura e nas propriedades do tecido conjuntivo 
intramuscular e perimuscular do músculo longissimus lomborum. Mais 
especificamente, em recém-nascidos, as fibrilas de colágeno perimuscular têm 
uma disposição ondulada e formam uma rede frouxa. Somente com o aumento da 
idade o arranjo das fibrilas de colágeno se torna mais denso e regular. Em 
contraste, as fibras de colágeno intramuscular diminuem gradualmente com a 
idade dos porcos. Esses fatores podem influenciar o valor da força de cisalhamento 
do tecido conjuntivo e dos músculos subjacentes.
Trindade et al. [ 18 ] demonstram que a fáscia temporal profunda humana é mais rígida 
em pessoas mais velhas do que em pessoas mais jovens
A glicação não enzimática de proteínas é uma das várias teorias 
avançadas nos últimos anos para explicar a patogênese das complicações 
do diabetes. É uma reação de condensação entre a glicose e os grupos 
amino livres das proteínas. A extensão da glicação é amplamente 
dependente da concentração de glicose à qual a proteína é exposta e da 
meia-vida biológica da proteína envolvida. Além disso, Cohen [ 45 ] indica 
que proteínas glicadas, por meio de uma série de reações de rearranjo, 
dão origem a ligações cruzadas anormais e complexos que se acredita 
alterar a estrutura- propriedades da função. A reação de glicação não 
enzimática do colágeno foi exaustivamente estudada por sua
Curr Pain Headache Rep (2014) 18: 441 Página 7 de 8, 441
pessoas, e isso é significativamente maior módulos secantes ocorre com o 
aumento da idade. Assim, o aumento da idade cria tecidos conjuntivos mais 
rígidos, fortes e estáveis, embora sejam muito menos flexíveis.
junto com as forças mecânicas envolvidas, será possível atribuir modalidades 
de tratamento mais específicas para o alívio das síndromes de dor crônica.
Conformidade com as Diretrizes de Ética
Conflito de interesses Dr. PieroG. Pavan, Dr. Antonio Stecco, Dr. Robert Stern e Dr. Carla 
Stecco declaram não haver conflitos de interesse potenciais.
Conclusão
A complexa estrutura das fáscias profundas está associada a diferentes tipos de 
alterações patológicas. Se houver apenas uma alteração do tecido conjuntivo 
frouxo, o termo densificação fascial é provavelmente o preferido. Se houver 
alteração dos feixes fibrosos de colágeno, o termo fibrose fascial é o termo de 
escolha. Na verdade, as duas alterações não são incompatíveis. De fato, uma 
densificação crônica certamente afeta o deslizamento entre duas camadas 
fibrosas adjacentes. Isso pode alterar a distribuição das forças dentro das 
camadas fibrosas, pois elas não conseguem agir de forma independente. 
Portanto, temos várias possibilidades:
Direitos humanos e animais e consentimento informado Este artigo faz
não contém quaisquer estudos com seres humanos ou animais realizados por qualquer um dos autores.
Referências
Artigos de particular interesse, publicados recentemente, foram destacados como:
• De importância
• • De grande importância
1 Dieta, exercícios e síndromes de uso excessivo que causam uma alteração 
do tecido conjuntivo frouxo dentro da fáscia profunda, causando 
densificação da fáscia. Essa alteração é facilmente reversível porque 
podemos modificar as propriedades mecânicas da MEC aumentando a 
temperatura ou aumentando a deformação local com um estímulo 
mecânico (controlado).
Trauma, cirurgia e diabetes podem alterar as camadas fibrosas das 
fáscias profundas, causando uma fibrose fascial. Essa alteração é de 
difícil modificação, pois apenas um processo inflamatório local pode 
destruir as fibras colágenas patológicas e permitir a deposição de novas 
fibras colágenas. Essa deposição é baseada na conformação estrutural 
otimizada em relação ao estado mecânico local. Somente a mobilização 
precoce guiada permite a cicatrização correta das fáscias profundas para 
evitar a formação de fibrose.
2
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Achados sensoriais após estimulação da fáscia toracolombar com solução salina 
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Inserções musculares tendíneas no
4 -
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12
A densificação crônica altera a ação de deslizamento entre as camadas 
fibrosas adjacentes. Isso afeta a deposição das fibras de colágeno, mesmo em 
um local distante do primeiro local de densificação. Na verdade, a fáscia está 
sempre sujeita a pressões de remodelação em resposta ao estado mecânico 
local. Se a deposição espacial das fibras for alterada em relação às condições 
fisiológicas, a reconstrução será patológica. Na reabilitação durante a fase de 
densificação, é desejável seguir estes princípios, para que o tratamento efetivo 
ocorra e obtenha um melhor resultado em um tempo mais rápido e para evitar 
sequelas indesejadas (Fig. 2 ) Em conclusão, a fáscia profunda tem sido 
considerada a fonte da dor, em segundo lugar para os receptores de dor nervosa 
tornando-se enredados nas alterações patológicas às quais a fáscia está sujeita. 
A densidade e a fibrose estão entre essas alterações. Ao distinguir entre essas 
duas mudanças diferentes na fáscia e compreender a matriz do tecido conjuntivo 
dentro da fáscia,
441, página 8 de 8 Curr Pain Headache Rep (2014) 18: 441
fáscia profunda do membro superior. Primeira parte: estudo anatômico. Morfologia. 
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http://emedicine.com/
	Painful Connections: Densification Versus Fibrosis of Fascia
	Abstract
	Introduction
	Micro- and Macroscopic Characteristics of the Deep Fascia
	Mechanical Properties of Deep Fascia
	Strength Properties of the Deep Fascia
	Stiffness Properties of the Deep Fascia
	Nonlinear Stress–strain Behavior
	Stress Relaxation of Deep Fasciae
	Hysteresis
	Mechanical Properties of the Loose Connective Tissue
	Possible Alterations of the Deep Fasciae
	Causes of Alterations of Loose Connective Tissue
	Causes of Alterations in the Fibrous Component
	Trauma or Surgery
	Diabetes
	Hormones
	Aging
	Conclusion
	References
	Papers of particular interest, published recently, have been highlighted as: • Of importance •• Of major importance