Resumo de Clinica tocoginecologica 1

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Clinica tocoginecologica 1 – Matéria primeira etapa
· Aula 01 – Anatomia Funcional da Pelve Feminina
- A anatomia da pelve a gente tem que englobar todas as estruturas que a envolvem, assim como qualquer outra parte do corpo. Estas estruturas da pelve são:
· Ossos
· Ligamentos
· Músculos
· Vísceras
· Nervos
· Vasos sanguíneos
· Linfáticos
- A anatomia é importante, pois a gente precisa dela pra poder entender doenças, pra gente poder entender uma cirurgia, pra gente poder entender possíveis patologias, complicações, então a gente tem que ter ela na cabeça.
- A pelve é dividida em PELVE VERDADEIRA/MENOR e a PELVE FALSA/MAIOR. *
- Na obstetrícia, mais especificamente sobre parto, essa parte de pelve maior ou menor é muito importante na evolução de um parto. Serve pra eu saber se tem condições de evoluir para um parto normal a principio sem intercorrência e tudo mais. E para isso eu tenho que entender a anatomia, eu tenho que entender a parte óssea. 
· Pelve Verdadeira ou menor: 
· Anterior: púbis e ramos pubianos
· Posterior: sacro e cóccix
· Lateral: ílio e isquio 
· Envolve: sistema genital, trato intestinal inferior, bexiga e parte do ureter.
· Pelve Falsa ou maior:
· Entre as fossas ilíacas (parte da cavidade abdominal)
· Posterior: ossos ilíacos, base do sacro
· ântero-lateral: parede abdominal
- Tipos de pelve:
 (
- Pelve ginecoide, que é melhor tipo de pelve para uma mulher, é a mais comum entre as mulheres. Ela é meia oval, não oval, meio circular ;
- Pelve androide que seria a pelve masculina;
-Pelve antropóide;
- Pelve platipeloide.
)
OBS: os tipos de pelve influenciam na parte da obstetrícia para a mulher, mas não quer dizer que algum tipo irá influenciar essa mulher a não ter um bebe.
· Musculatura pélvica
- Tem a função de sustentação, irá sustentar toda a parte abdominal inferior
- Diafragma pélvico: formado pelo levantador do ânus e coccígeo
- Diafragma urogenital: formado transverso profundo do períneo, transverso superficial do períneo, bulboesponjoso, isquiocavernoso e esfíncter estriado do ânus
- Divididos em: 
· Músculos da região glútea (do membro inferior): psoas maior, ilíaco piriforme e obturador interno.
· Músculos pélvicos verdadeiros (que formam o assoalho pélvico): levantador do ânus e coccígeo;
- OBS: O músculo levantador do ânus apresenta diferentes denominações de acordo com seu local de inserção e trajeto:
*Puborretal – parte mais medial, importante papel na continência fecal e limita o hiato urogenital
*Pubococcígeo – origem no corpo do púbis
*Pubovaginal 
*Iliococcígeo – mais lateral e posterior 
- Essa ramificação do levantador do anus, a puboretal é é uma musculatura mais medial que esta relacionado com a continência fecal. Então por exemplo, se eu tenho num parto uma lesão nessa musculatura, uma laceração que envolva essa musculatura, eu tenho risco de uma incontinência fecal, eu tenho risco as vezes de fazer uma fistula.
- O grupo do levantador do anus que é um dos principais grupo muscular, por exemplo, na hora de um parto que é o local que eu faço uma laceração, bloqueio nessa região aqui próximo dessa musculatura porque tem a inervação.
 (
Diafragma urogenital
)
· Músculos Parede Abdominal
- Anterior: reto abdominal;
- Antero-laterais: músculos oblíquo interno e externo; transverso do abdome;
OBS: quando eu tenho uma musculatura pélvica que não é exercitada, que não é fortalecida, posso ter complicações como um prolapso genital (queda de bexiga, a queda do útero,)prolapso vesical, prolapso uterino, prolapso de cúpula vaginal, prolapso de parede posterior que é do reto.
- Então quando eu tenho musculatura pélvica “fraca, porque nunca foi fortalecida, porque nunca teve exercício nenhum, e sempre exposta ao peso, seja através de gestação, uma paciente com constipação intestinal, isso tudo aumenta a pressão intra abdominal, então uma musculatura que não é trabalhada e exposta a uma pressão abdominal aumentada, ela vai ter risco de prolapso, por isso é importante eu saber esses grupos musculares.
· Assoalho Pélvico:
· Composição:
- Fáscia endopélvica: responsável por fixar os órgãos pélvicos às paredes da pelve, tendo também o papel de suporte das vísceras.
- Diafragma pélvico: consiste no músculo elevador do ânus (pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo).
- Diafragma urogenital: localiza-se no nível do anel himenal e fixa a uretra, vagina e corpo perineal nos ramos isquiopúbicos.
- Função musculatura (lembrar que é importante o fortalecimento da musculatura pélvica):
· Sustentar órgãos internos (evitar os prolapsos);
· Proporcionar ação esfincteriana para uretra, vagina e reto;
· Permite passagem fetal;
· Resistem ao aumento da pressão intra-abdominal;
- Limites:
Estreito inferior – borda inferior do púbis e do ísquio, ligamentos sacrotuberais e cóccix
Revestido pelo músculo do diafragma pélvico.
- Nessa região onde eu consigo palpar esse osso que a gente chama de sínfise púbica é região chamada de monte púbico ou monte pubiano, tanto faz. 
- Nós temos o clitóris, logo em baixo a gente tem a uretra e o canal vaginal. O que segura ali mais ou menos essa entrada da vagina, digamos da uretra, que fica ali mais ou menos fechadinha, a gente chama de pequeno lábio, e a outra maior a gente chama de grande lábio;
- Toda a musculatura ali envolvida aqui nessa região que envolve essa região urogenital, eu vou ter o musculo isquicavernoso. 
- E aqui a parte glútea, onde eu vou ter o transverso do períneo, eu vou ter o levantador do anus.
- Perto do levantador do anus tem uma importante musculatura, que tem uma parte nervosa (nervo pudeno) que na obstetrícia se faz o bloqueio dele. A gente faz um botão anestésico aqui pra bloquear toda essa região e a gente poder fazer uma sutura de uma forma mais tranquila e menos dolorosa pra essa mulher. Também é o local que se realizam a epsotomia, procedimento que hoje não é preconizado.
· Ligamentos
- Largo: reveste útero, mantém suspenso os ovários e envolvem a tuba
- Redondo
- Ligamento Uterossacral (muita atenção na histerectomia total, pois pode confundir com o ureter, passam muito proximos)
- Cardinal ou Mackenrodt 
- ligamento próprio do ovário (mantêm o útero e os ovários ligados), é isso que vai dar a sustentação e é esse o formato que o útero realmente fica na pelve da mulher
· Ureter pélvico
 (
Desde a pelve renal até bexiga (25-30cm)
Possui 5 segmentos: parietal, retroligamentar, intraligamentar, retrovesical e vesical
Cruza os vasos ilíacos ao entrar na pelve
, seguimento p
arietal: paralelo ao infundíbulo pélvico e vasos ilíacos
 
- direito: cruza a artéria ilíaca externa
 -
 
esquerdo: cruza a artéria ilíaca comum
)- Eu tenho interesse em saber do ureter a partir do momento que ele entra na pelve
- Retroligamentar: art uterina (paralelo ao ureter), art umbilical (cruza ureter) e nervo hipogástrico (medial ao ureter).
- Retrovesical: lateral e posterior ao ligamento vesico uterino;
- Intravesical: é já na porção da bexiga;
· Bexiga
- Víscera ôca 
- Capacidade é de 300 a 600 ml
- É esvaziada de 4 a 8 vezes/dia
- Variação: no tamanho, na forma e na espessura das paredes;
· Uretra
- é outro componente da pelve e mede cerca de 4cm de comprimento
- Ligamento pubovesical 
- orifício externo fica imediatamente na frente da abertura vaginal e cerca de 2,5 cm dorsalmente à glande do clitóris.
- Tem que ter muito cuidado, por isso que mulher faz muita infecção urinária, a região anal ela está muito próxima da uretra, então a gente tem que ter muito cuidado com mulheres que tem infecções urinarias de repetição pra ver como é que ela está fazendo a higiene, higiene de uma mulher ela sempre é feita da frente para trás, e nunca de trás pra frente.
 (
- 
Eu tenho aqui o meu osso púbico e aqui atrás a região do sacro e do cóccix, o que está grudado no sacro e no cóccix é a parte do conteúdo intestinal, então é o meu intestino que vai estar nessa parte e anus
;
- 
Perto da parte da 
região púbica eu tenho a bexiga que
 fica na frente do meu útero, e observem que o útero 
tem uma membrana delimitando o que é útero e oque é colo do útero.
O colo uterino, ele fica em contato com a vagina, o corpo uterino ele não tem contato com a vagina, ele é intra abdominal
)
- HISTERECTOMIA
· Histe = útero;
· Ectomia = retirada, 
· então histerectomia é a retirada do útero e essa retirada pode ser total, quando eu retiro corpo uterino e colo, ou ela pode ser subtotal, quando eu retiro somente o corpo uterino e o colo fica.
- FUNDO DE SACO DE DOUGLAS é essa porçãozinha que fica aqui atrás do útero.
· Órgãos Genitais
- Internos: ovários, tubas uterinas, útero e vagina;
- Externos: monte púbico, lábios maiores, lábios menores, estruturas eréteis e glândulas vestibulares.
· Útero
- Formado por fibras musculares lisas (por isso ele pode apresentar cólicas);
- Situado entre a bexiga e o reto;
- Fixado às paredes pélvicas laterais pelos ligamentos largos;
- Divide-se em: fundo uterino, corpo e istmo (transição entre o que vai ficar dentro do abdome e o que vai ficar em contato com a vagina); O colo do útero não entra como uma divisão do próprio útero é a parte que está em contato com a vagina.
-Divisão interna em três camadas: 
· Interna ou endométrio: é a camada de revestimento interno do útero, a camada que descama durante a menstruação.
· Média ou miométrio: camada muscular
· Externa ou perimétrio;
- Ligamento largo do útero divide a cavidade pélvica em:
· escavação vésico-uterina 
· escavação reto-uterina 
- Versão: relação entre o maior eixo uterino com o plano sagital da pelve: anteversão, medioversão e retroversão;
- Flexão: relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo do colo: anteversoflexão (AVF), medioversoflexão (MVF) e retroversoflexão (RVF)
 
· Vagina
- Órgão tubular de 8 a 10 cm
- Órgão feminino da cópula, via para a menstruação e permite a passagem do feto no parto.
- Comunica-se superiormente com a cavidade uterina através do óstio do útero e inferiormente abre-se no vestíbulo da vagina através do óstio da vagina, o que possibilita sua comunicação com o meio externo.
- Possui um espaço virtual, quando não tem estímulo (por exemplo da penetração ou outro objeto) ela fica colabada.
- Glândulas de Bartholin, são glândulas responsáveis pela lubrificação vaginal, produção de secreção vaginal, que permite não só lubrificar no ato sexual como também para “limpeza”. Eu tenho um fluxo para evitar o aumento de risco de fungos ou bactérias que possam entrar na região;
- Bartholinite: ocorre devido a obstrução dos ductos das glândulas de Bartholin. Gera um quadro doloroso, crescimento da glândula que ficar perceptível. Tratamento é por meio do drena das substancias e altibiotico.
· Tuba uterina
- Responsáveis pelo transporte dos óvulos do ovário para a cavidade do útero. 
- Localizando-se entre a bexiga e o reto. 
- Nas tubas uterinas há o óstio uterino da tuba, que é uma abertura na extremidade medial da tuba que se comunica com a cavidade uterina e o óstio abdominal da tuba que é uma abertura na extremidade lateral da tuba que se comunica com a cavidade peritonial para captação do óvulo liberado pelo ovário.
 (
- D
eduz
-se
 que para eu ter uma gestaç
ão saudável e tranquila, a
 tuba tem que estar pérvia, e tem que estar com esse transporte, que é através de cílios, esse movimento dos cílios tem que ocorrer, também, de forma adequada
 
por que se a trompa não está pérvia ou se esses cílios são mais paralisados ou não tem um 
movimento normal, aumenta o risco de g. ectópica. 
)
- Ampola é a região aonde ocorre a fecundação;
- Fimbriar tem a função de quimiotaxia para pegar o ovulo liberado pelo ovário e transportá-lo para as trompas;
· Ovários
- Ovários localizam-se na cavidade pélvica entre a bexiga e o reto, na escavação reto-uterina. 
- Produzem os óvulos e também hormônios, que por sua vez controlam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários; 
- Ovário produz o estrogênio e a progesterona. (útero não produz hormônios, apenas sofre a ação deles;
- Fixam-se pelo mesovário à face posterior do ligamento largo do útero
- Tamanho variável, de acordo com a idade e status hormonal;
· Órgãos genitais externos
- monte pubiano, clitóris, uretra, pequenos lábios e grandes lábios, períneo e ostio da vagina.
· Vascularização da Pelve feminina:
- Artéria ilíaca comuns – bifurcação da aorta – externa e interna;
· Externa: extende para o ligamento inguinal – art femoral ;
· Interna (hipogástrica): órgãos pélvicos e paredes, órgãos genitais externos e a raiz do MI
Ramos parietais: art iliolombar, sacral lateral, obturatória, glútea superior e inferior
Ramos viscerais: art umbilical, vesical superior e inferior, retal média, uterina e vaginal
 (
Artéria Uterina
 (
Ramos para o colo e parte superior da vagina
)
Artérias arqueadas (circulam o útero)
Artérias radias (cavidade uterina)
Artérias espiraladas (miométrio – endométrio)
Ramos ovarianos e tubário 
)
- Artéria uterina é bilateral e vai ser responsável por toda vascularização uterina, chegando a nível de colo uterino
- artéria ovariana tem origem na aorta abdominal;
- Os plexos venosos tanto do útero como o da vagina vir mais ou menos ali da veia ilíaca interna, a veia ovariana direita vai desembocar na cava inferior e a esquerda na veia renal esquerda, mas essa parte venosa não é tão importante não;
- O mais importante pra gente é a ilíaca interna também conhecida como hipogástrica, ela vai ramificar em artérias vaginal e uterina, que vão dar toda nutrição para o nosso útero e a nossa vagina.
- Parte linfática existe, mas é mais importante para outras áreas médicas; Pra quadros oncológicos a gente tem que saber:
· Drenagem do fundo e parte superior do corpo uterino, junto das trompas e ovários eu vou fazer a drenagem linfática através do ligamento suspensor do ovário para os linfonodos lombares;
· Drenagem da parte mais inferior do corpo uterino, junto com o colo e a parte superior da vagina, para os linfonodos ilíacos comum e para aórticos principalmente;
· Drenagem da parte inferior da vagina e os outros órgãos externos, genitais externos, vai drenar para os linfonodos inguinais superficiais
· Aula 02 – O ciclo menstrual
- Definição: sangramento fisiológico, periódico e temporário que ocorre com o sincronismo entre hipotálamo, hipófise e ovário, além dos outros órgãos (supra renal, tireoide, fígado e rim);
- Qualquer alteração nos órgãos citados acima podem influenciar o ciclo menstrual;
- Hipotálamo, hipófise e ovário é o básico de sincronia, porque são todos os hormônios produzidos em cada um desses órgãos que tem que estar na quantidade adequada, no estimulo adequado pra poder ter a resposta
- O uso correto da palavra menstruação é apenas para mulheres que não fazem uso de anti concepcional. Para as que fazem uso de algum método hormonal é sangramento;
- O útero ele é um órgão que responde e reage à ação hormonal, mas ele não produz nenhum hormônio.
- Hormônios são produzidos pelo ovário (progesterona e estrogênio);
- Lembrar que o colesterol é a molécula percursora dos hormônios esteróides (progesterona e estrógeno);
- Mulher possui um percentual de gordura maior que o homem (fisiologico) para a produção dos hosmonios. 
- Quando a mulher esta em sobrepeso ou realmente vai dar significância obesa, é uma mulher que tem aumento desse hormônios esteroides, principalmente o estrogênio. Então é uma mulher que tem, por exemplo, uma hipertrofia endometrial, é uma mulher que por conta do excesso de estrogênio ela pode ter um ciclo mais curto e pode sangrar mais
- Mulheeres com percentual de gordura baixo tendem a ter ciclos mais longos.
- A diferenciação se vai se formar uma molécula de colesterol, se vai formar uma progesterona ou se vai formar um androgênio ou se vai formar um estrogênio, tudo vai depender da quantidade de carbono que for formada naquela cadeia.
- Colesterol inicialmente sofre ação de enzimas que o transformam em androgênio + progesterona. E depois esses dois serão os percursores do estrogênio;
- Estrogenio pode estar de 3 formas circulantes no organismo feminino: 
· Mulher em idade reprodutiva: estradiol;
· Mulher na menopauda: estrona
· Mulher nagestação: estriol;
· Produção de folículos
- Se inicia na vida intra-uterina, foliculos primordiais cerca de 6 a 7 milhoes;
- No nascimento cerca de 2 milhoes de foliculos já sofreram atrésia;
- Na puberdade a mulher tem cerca de 300/400 mil foliculos;
- Mulheres de +-35 anos produzem cerca de 400 foliculos;
 (
O primeiro estágio de um folículo é o estagio primordial, na base da pirâmide, é o que eu mais formo;
Depois esse folículos vão amadurecendo e vão pro estagio primário , depois amadurece mais um pouco e vão pro estagio secundário, e todos esses três estágios eles respondem a produção do hormônio chamado FSH
;
Depois avançam mais até se tornar o foliculo pré-ovulatório
)
- Oogênese que começa na vida fetal sem tanta diferenciação celular, vamos falar assim. A partir do momento do nascimento eu já sofro uma meiose, então já passo a um oócito primário, durante a infância fica nesse oócito, até sofre umas divisões quando chega perto da puberdade se transformando em secundário, até atingir a forma de ovo mesmo;
· Controle central
- Para ter um ciclo menstrual normal e adequado, eu tenho que ter níveis hipotalâmicos, hipofisários e ovarianos normais, esses eixos normais.
- Hipotálamo é responsável por produzir o hormônio GnRH que será estimulante para a produção hipofisária, é uma secreção pulsátil (liberado em ondas);
· Quando eu tenho pulsos de GnRH frequentes e mais rápidos aí de 20 minutos, eu costumo produzir mais o LH. 
· Quando eu tenho estímulos, não é que é menos frequente, mas os pulsos são mais duradouros de 3 horas mais ou menos, eu produzo mais o FSH
- Então pra eu saber se eu vou produzir o FSH ou o LH, tudo vai depender do estimulo de secreção do meu GnRH, se ele for liberado de forma mais rápida é o LH, se for liberado de forma um pouco mais duradoura, eu vou ter o FSH.
- Hipófise anterior é responsável por produzir o FSH (hormônio folículo estimulante) e o LH (hormônio luteinizante);
- Ovário é responsável pela produção de progesterona e estrogeno;
- GnRH, FSH e LH atuam desde a vida intra-utéro da mulher. por volta mais ou menos da trigésima semana, eu tenho níveis muito elevados de FSH e LH, e com isso, eu vou ter uma certa diminuição pelo feedback negativo dos hormônios placentários.
- No nascimento, ao cortar o contato materno com fetal ocorre a queda dos hormônios placentários, com conseqüente aumento do FSH e LH.
- Gonadostato – ocorre inibição da produção de gonadotrofinas do sexto mês de nascimento até por volta dos 8 anos de idade.
- Quando ocorrer o amadurecimento do GnRH que será produzido e amadurecido, ocorre a liberação dos outros hormônios também e essa menina entra no que se chama PUBERDADE.
- FSH: tem a função de recrutar folículo, e a função de produzir no ovário o hormônio chamado Estrogênio. Como eu falei, na forma de estradiol porque é uma mulher que esta em idade reprodutiva. FSH em níveis máximos estimula a produção do estrogênio.
-Estrogênio (estradiol): amadurece e cresce os folículos que foram recrutados e estimulados e é responsável pelos caracteres segundários. Além disso, o pico de estrogênio é responsável pela liberação do LH.
- O LH vai se formar, vai começar a aumentar seus níveis e quando eu tenho o pico de LH com o pico de Estrogênio, é quando eu tenho a ovulação.
· Teoria das duas células: 
- Primeiro) recrutação do folículo que precisa crescer e passar do estágio primordial até o estágio antral (precede a ovulação);
- Terei no folículo antral: teça (camada mais externa)+ granulosa;
- Terei os receptores para o LH na camada da teca (de LDL também tem, mas o de LH é o mais importante);
- Após o LH entrar na célula e o LDL também, pelo estimulo do LH teremos LDL → progesterona;
- Progesterona sofre ações de enzimas e irá produzir ANDROSTENEDIONA, que parte sua sofrerá degradação dará origem a TESTOSTERONA. 
- A testosterona sai da célula, cai na circulação;
- O restante da ANDROSTENEDIONA, por difusão sairá da teca e irá para a célula da granulosa e irá sofrer aromatização;
- Na granulosa eu tenho receptores de LH, FSH e LDL. Sendo que o receptor predominante nela é o FSH (por isso que não ocorre tudo nela);
LEMBRAR: Receptor de LH é na teca e de FSH na granulosa.
- Após sofrer a romatização na granulosa teremos uma parte formando novamente TESTOSTERONA e a outra ESTROGENIO; 
- A grosso modo tomo a minha progesterona e todo o meu estrogênio são produzidos a base do colesterol.
RESUMINDO A TEORIA DAS DUAS CÉLULAS: Meu vaso sanguíneo, meu LH atuando principalmente na célula da teca, vai ter a passagem do colesterol, esse colesterol vai ser degradado em progesterona, essa progesterona vai produzir a androstenediona, essa androstenediona vai produzir uma parte em testosterona que vai voltar pra corrente sanguínea outra parte vai pra célula da granulosa, onde eu tenho os dois receptores FSH e LH, mas o que predomina na célula da granulosa é o FSH, vai produzir essa androstenediona que saiu da teca e foi pra granulosa vai produzir uma parte em testosterona e a outra parte em estrogênio e todos vão converter no estradiol. Esse estradiol vai cair na circulação sanguínea pra poder ter todo os efeitos.
OBS: progesterona quando está aumentada faz feedback negativo sobre o LH, pro LH parar de produzir progesterona ou diminuir a produção. O LH quando atinge seu pico faz feedback negativo para o estrogênio, falando “estrogênio já cheguei no valor que eu quero” e o estrogênio a mesma coisa, feedback em cima do FSH.
- INIBINA: outro hormônio também produzido pela célula da granulosa. Esse hormônio é responsável por inibis a secreção do FSH; Então quando eu tenho níveis de estrogênio de uma forma adequada, tanto o estrogênio quanto essa inibina vão la no FSH e vão inibir o estimulo dele.
· Crescimento folicular
- Esse folículo esta na forma mais primordial que existe, ele vai ganhando camadas, camadas e camadas, proliferando até formar essas camadas da teca e da granulosa. São folículos que vão ser ricos em vascularização, vão ter os receptores de estrogênio, de FSH e de testosterona.
- São formados muitos folículos que sofrem atresia;
- O folículo secundário já vai ter um volume maior do que o primário. Ele já vai começar a fazer a formação do antro, que é uma região mais interna.
Folículo+núcleo+citoplasma → formação da zona pelúcida → formação das membranas → formação das células da granulosa → formação das tecas. 
- Primeiro dia do ciclo menstrual é referente ao primeiro dia da menstruação;
- Apesar de estar menstruada, o organismo seleciona o folículo para a próxima ovulação nesse período;
- Ocorreu a ovulação, a progesterona sob. Níveis altos de progesterona sem fecundação = menstruação (descamação do endométrio). Progesterona caiu começa a produção do FSH e recrutamento folicular que estará selecionado por volta do sétimo dia. Ai estarei fazendo o aumento do volume, estimulando a produção do antro, aumentando cada vez mais a produção de estrogênio até eu chegar no pico do FSH e do LH pra eu ovular. Eu ovulei, vou iniciar a fase lútea.
· Fase lútea
- Após a ovulação eu tenho a formação do corpo lúteo;
- Essa estrutura será responsável por produzir e manter a progesterona;
· Resumos das fases do ciclo menstrual
PRIMEIRA FASE – Fase folicular ou profilerativa
- Ela dura do primeiro dia da menstruação até a ovulação;
- é chamada de fase folicular porque ela é basicamente pra formação de folículo;
- Nessa fase, eu tenho o folículo primário sofrendo toda a ação, recebendo o estímulo de FSH pra desenvolver o folículo. 
- Esse desenvolvimento folicular estimula cada vez mais a produção do estrogênio;
- Lembrando que estrogênio aumentado vai também produzir o que? Inibina, que vai fazer com que o FSH pare de produzir (feedback negativo estrogênio + inibina);
- O estrogênio aumentando, forma o folículo dominante, mais ou menos no 7º dia do ciclo, 7 dias depois que menstruei. É importante saber que esse crescimento e formação é no sétimo dia para saber, caso a mulher deseje, certinho o dia da ovulação para controle;
- Esse folículo, por conta que ele vai ter nessefolículo dominante a ação do FSH, e da teoria das duas células vai sofrer aromatização pra produção do estrogênio.
- E também vai ter o LH que também vai ajudar nessa aromatização, e esse LH vai começar a se formar por conta do pico de estrogênio;
- Pico de LH + Pico de estrogênio = ovulação; (Algumas literaturas falam que essa é tida como uma segunda fase e a fase lútea a terceira)
- Após o ovulo ser liberado ocorre a formação do corpo lúteo;
OBS: Eu peço um ultrassom pra fazer controle ovulatório no sétimo dia, e aí a gente faz a cada 48h. Dois dias depois, no nono dia eu repito, ele tem que tá maior. No 11º dia, eu vou repetir, ele fica maior. E no 13º, maior ainda, que é quando tá perto de ovular. Então, isso tudo é importante saber para eu saber, por exemplo, no caso de infertilidade, no caso de sangramento irregular, no caso de uma amenorreia, isso tudo eu tenho que ter ciclo menstrual na cabeça o tempo inteiro.
SEGUNDA FASE – fase lútea ou secretória
- Inicia-se logo após a liberação do ovulo
- Corpo lúteo é o responsável pela produção da progesterona (também produz um pouco de estrogênio);
- Ocorre o aumento da progesterona e um leve aumento do estrogênio;
- Estrogenio estará aumentado porque preciso dele para manter o endométrio espesso e favorável para que ocorra a implantação do embrião. Então, nos primeiros 8 dias depois da ovulação, o meu estrogênio ainda vai aumentar um pouquinho
- Se nada acontecer, nesse período até uns 10 dias de que eu ovulei, se eu não fecundei, os meus hormônios começam a entrar em queda. O corpo lúteo começa a regredir, porque ele não consegue mais manter a progesterona nos níveis normais. Regredindo esses hormônios esteroides, eu vou começar a ter a descamação, e meu organismo vai falar que se tá caindo meus hormônios, eu vou menstruar.
MENSTRUAÇÃO/RESUMO DO CICLO
- O FSH na menstruação, ou seja, a mulher menstruando, ela vai começar a ter níveis maiores de FSH, porque ela já tem que começar a fazer o recrutamento folicular. E depois, ele vai diminuindo lentamente porque eu já comecei a produzir o estímulo do estrogênio. 
- O estrogênio na primeira fase, logo no iniciozinho, no iniciozinho mesmo, ele vai estar baixo, porque o FSH vai estar sendo produzido, então logo no início ele vai estar baixo. E depois, ele vai começar a aumentar mais rapidamente, até fazer o pico pra poder produzir o LH. 
- Depois do pico de LH, o estrogênio começa a cair, só que ele volta a aumentar lá quando o meu corpo lúteo é liberado, ele precisa voltar a subir um pouquinho pensando numa gestação.
- A progesterona na primeira fase, ela vai estar em queda, porque a mulher vai estar menstruando. E depois do pico de LH, ela vai começar a subir, e vai se manter mais ou menos nos níveis elevados até por volta mais ou menos de 8-10 dias da ovulação. Depois de 8-10 dias da ovulação, ela começa a regredir os seus níveis.
- A androstenediona vai estar maior na segunda fase porque a progesterona ajuda na formação da androstenediona, que vai fazer ou uma parte partindo pra circulação (teoria das duas células) uma parte indo pra circulação, outra parte indo pra célula da granulosa e produzir o estrogênio. 
- Então, com o pico pré-ovulatório, a androstenediona começa a cair um pouquinho no início da fase lútea, e volta a aumentar no meio mesmo porque é onde eu tenho maior produção hormonal. 
- o corpo lúteo sendo liberado mais ou menos até o décimo dia. Se não acontecer a fecundação, ele sofre regressão, e a mulher menstrua. 
· Ações dos hormônios ovarianos
- Ocorre a ação hormonal simultaneamente no útero e no ovário
- Nessa primeira fase do ciclo, o que está recrutando folículo no ovário, e o estrogênio fazendo esse óvulo crescer, amadurecer, lá no meu útero esse estrogênio está proliferando o meu endométrio. Ele tá fazendo com que meu endométrio fique grossinho e pronto pra receber o óvulo fecundado.
- Quando eu tenho a ovulação e a minha progesterona passa a ser produzida, o que que acontece, vai liberar o óvulo e vai manter esse corpo lúteo lá sendo estimulado e produzido. Esse corpo lúteo vai tá lá produzindo progesterona no ovário, lá no útero ele vai tá mantendo esse endométrio mais proliferativo aumentando os vasos sanguíneos para esse endométrio.
- Se não ocorrer a fecundação do ovulo, o corpo lúteo regride, vai cair a produção de progesterona, e com isso a mulher vai menstruar (descamação do endométrio);
- Endométrio atrofico = endométrio de uma mulher que acabou de menstruar;
- Endométrio ovulatório = padrão trilaminado e aumenta as chances da mulher engravidar;
- Endométrio secretor = pós endométrio ovulatorio e ocorre caso não tenha a fecundação.
· Aula 04 – Exames complementares em ginecologia
- Dentro da ginecologia existem diversos tipos de exames, não apenas o preventivo. Algunas exemplos são:
· Dosagem hormonal
· Papanicolau ou preventivo ou citologia oncótica (exame de colo uterino)
· Colposcopia 
· Ultrassonografia pélvica ou endovaginal / transvaginal
· Mamografia
· Histerossalpingografia 
· Urodinâmico 
· Histeroscopia 
· Videolaparoscopia 
· Densitometria Óssea
· Dosagem hormonal
- Exame altamente específico, não é usado em rotina; 
- Usado para avaliar função ovulatória da mulher; 
- Suspeita de puberdade precoce ou tardia; 
- Galactorréia, hirsutismo ou hiperandrogenismo, amenorreia, climatério; 
- FSH, LH, estradiol, progesterona, androgênios, prolactina e beta HCG (sempre peço quando estou diante de uma mulher na menacme). 
- LEMBRAR: para a realização desse exame a mulher não pode estar utilizando nenhum método anticoncepcional hormonal. Uma vez que isso pode mascarar a real situação hormonal da mulher. Para isso idealmente é necessário que ela esteja livre de hormônios durante uns 40/60 dias. 
- Exame de dosagem de FSH: servem para a avaliação do desenvolvimento folicular (primeiras duas semanas após a menstruação); ele é um marcador indireto de reserva ovariana, então quando eu tenho níveis de FSH avaliados, idealmente entre o terceiro e quinto dia do ciclo. 
- Além do FSH o hormônio anti-mulleriano também é um hormônio para avaliar a reserva ovariana;
- Lembrar que a avaliação da função tireoidiana também é extremamente importante num quadro de amnorréia associada ao hipotireoidismo.
· Citologia Oncotica
- Principal estratégia de rastreamento do câncer de colo uterino;
· Pelo MS:
- Iniciar coleta a partir dos 25 anos, se vida sexualmente ativa, até os 64 anos; 
- Coleta a cada 3 anos, se os dois primeiros exames anuais forem negativos;
· Febrasgo 2006:
- Iniciar as coletas só três anos após o primeiro ato sexual (Tempo de latência); 
- Histerectomizadas por causas benignas não há necessidade de coleta citológica de cúpula vaginal; 
- Pacientes acima de 65 anos com três exames consecutivos de Papanicolaou negativos pode-se dispensar a coleta. 
· Informações importantes
- Posição ginecológica ou litotomia (paciente deitada em decúbito dorsal e com as pernas elevadas em cima de uma peneira);
- Avaliação dos órgãos genitais externos e internos;
- lembrar nos orgãos externo da avaliação das glândulas de Bartholin, glândula de Skene. Se elas estão no tamanho habitual ou apresentam alguma alteração. Geralmente não são visualizadas, apenas a sua posição anatômica.
- Na avaliação interna, introduzir delicadamente o especulo, analisar as paredes laterais da vagina e colo uterino.
- Na coleta da citologia coletar material da parte externa do colo com a espátula e com a escovinha introduz ela no orifício externo do colo e gira.
- Ideal é pegar material dos 3 eptelios do colo: escamoso (colo do útero), glandular e um que abranja os dois.
- Para repassar para a lamina eu primeiro identifico com as iniciais da paciente e a data da coleta. Aí eu divido aquela lâmina em meio, pela metade. Uma metade, a primeira, já é subentendido que eu passo o primeiro que eu colho, o cervical, o lado de fora. E depois, eu vou colher o endocervical.
- Idealmente, a coleta da amostra deve ser pelo menos cinco dias após o término da menstruação;
- Coleta adequada: 2 a 3 dias sem relação sexual,07 dias sem uso de creme vaginal, não usar duchas vaginais 2 dias antes. 
· Histologia do colo
· 2 epitélios: 
· Ectocérvice: pavimentoso – estratificado e não queratinizado
composto por camadas de células profundas (basais e parabasais), intermediárias e superficiais sobre a membrana ou lâmina basal
· Endocérvice (ou glandular): colunar simples – constituída de células mucíparas, produtoras de muco cervical
- JEC: junção escamo – colunar (dos dois epitélios) e é o local mais susceptível a lesão por HPV.
- Observem, gente, que a única coisa que dá margem para eu repetir, é se eu tiver atipia de célula escamosa provavelmente não neoplásica. É quando eu posso repetir. Qualquer outro resultado, eu tenho que encaminhar pra biópsia. Eu tenho que encaminhar pra colposcopia.
- A nomeclatura intraepitelia de baixo grau, médio grau ficou separada para lesões de histologia (biopsia);
- Encaminhar para a colposcopia apenas pacientes em que se visualisam algumas alterações ao exame do colo de útero. Mesmo que não exame citológico ele está normal ou sem atipia celular.
- Fazer colposcopia sem indicação, eu aumento o risco de falso positivo, ou seja, eu aumento o risco de achar que eu tenho lesão onde eu não tenho lesão, e com isso eu aumento o risco de biópsia e procedimento desnecessário.
· Colposcopia
- Exame ambulatorial para avaliar região genital
- Padrão ouro para investigação de citologia anormal
- Identificar lesões neoplásicas e para-neoplásicas ou invasivas para biópsia direta
- Utiliza-se dois reativos: ácido acético 2% e Lugol
 (
- Ácido acético 2% 
O 
principal efeito o de coagular as proteínas citoplasmáticas e nucleares do epitélio pavimentoso e de torná-las brancas. Após a aplicação do ácido acético, o epitélio pavimentoso anormalmente carregado em proteínas, torna-se branco progressivamente. 
)
- colo comum é um que mesmo se passando o acido acético ele permanece rosado. 
- Regioes acetobrancas eu farei uma biopsia dirigida;
- E o lugol é uma solução de iodo, ele vai ficar marrom o colo uterino. Eu espero que ele fique marrom. Se ele não ficar marrom, ele vai ficar amarelo, um trem estranho, é porque é área de lesão. Então, não confundam isso daqui, eu ter teste de Schiller, o teste de Schiller é eu aplicar uma solução de lugol no colo uterino.
- Então, o teste de Schiller é positivo quando a reação com o iodo for negativa. O teste de Schiller é negativo quando o meu colo corou pelo iodo, quando o meu colo for iodo positivo
- Biópsia dirigida pela colposcopia por meio de pinças de biopsia tipo saca-bocados como Gaylor-Medina ou tipo “punch” como a de Baliu Monteiro. Para atestar resultado da colposcopia;
· Ultrassonografia
- Endovaginal ou transvaginal
- Pélvica
- Avaliar espessura endometrial; avaliação anexial (trompa e ovários), monitorizar o desenvolvimento de folículos ovarianos, avalição das massas anexiais, avaliação mamária e adenomiose.
- Diagnóstico de diversas patologias: gestação ectópica, miomatose, adenomiose, endometriose, massas ovarianas, pólipo endometrial, dentre outros. 
- Lógico que se eu to diante a um exame que gera alguma dúvida, eu posso complementar com ressonância. TC pra pelve não é bacana. 
· Mamografia
- Radiografia da mama – permite detecção precoce do CA mama;
- A ultrassom da mama pode complementar a mamografia, mas nunca substituir a mamografia;
- sensibilidade varia de 46% a 88 % e depende de fatores tais como: tamanho e localização da lesão, densidade do tecido mamário, qualidade dos recursos técnicos e habilidade de interpretação do radiologista
- especificidade varia entre 82% e 99% e é igualmente dependente da qualidade do exame 
- mamografia pra ser única, somente único exame, ela precisa realmente que a densidade da mama já seja baixa, ou seja, gordura. Mais fácil diagnosticar pela radiografia um câncer de mama em tecido gorduroso do que tecido mamário;
- Se na mamografia vier mamas com alta densidade ou mamas extremamente densas ou mamas densas, peçam a ultrassonografia de mama junto.
- Dos 40 aos 49 anos, eu vou fazer de 1 a 2 anos, dependendo da paciente. 
- E acima de 50 anos, obrigatoriamente, anual. 
- Numa paciente de alto risco, ou seja, mãe, irmã ou filha, isso que para a gente é história familiar positiva. Ou seja, eu Dani, tenho história familiar positiva porque a minha mãe teve CA de mama. Ai eu tenho que iniciar 10 anos mais cedo do que o familiar acometido, como minha mãe foi acometida ano passado com 58, 59 anos, eu vou fazer 10 anos antes, mas a partir dos 40 anos eu já tenho que fazer mesmo,
- Todas as outras sociedades a radiografia das mamas são anuais a partir dos 40 anos de idade.
 
· Histerossalpingografia 
- Radiografia contrastada da cavidade uterina e das trompas
- Realizado em série, com a injeção de um contraste iodado através do orifício do colo do útero, com o auxílio de um catéter fino
- Investigação do casal infértil
- Principal objetivo avaliar a morfologia das tubas uterinas e inferir sobre sua função reprodutiva. 
- Deve ser realizada na fase folicular entre o 7º e 10º dia de um clico menstrual de 28 dias 
· Estudo urodinamico
- Avaliar queixas urinárias (perdas urinárias, disfunção em trato urinário baixo)
- Avalia a capacidade vesical, capacidade de esvaziamento vesical, capacidade de continência do conteúdo vesical, capacidade de enchimento vesical;
- Na anamnese tentar descobrir está se está diante de uma incontinência urinária por esforço, se é uma incontinência urinária por hiperatividade do detrusor
- Fluxometria: O que entra e a capacidade de reserva
- Cistometria: Capacidade de enchimento da vesícula
· Histeroscopia
- Permite visão direta da cavidade uterina
- Sensibilidade maior que a US
- Precisa fazer distensão da cavidade uterina, usava o gás O2, hoje usasse soro fisiológico, glicina, manitol (substâncias líquidas) 
- Indicado para: sangramento uterino anormal, espessamento endometrial visto em USG, localização de DIU perdido ou corpo estranho, diagnóstico de má formação uterina (biseptado, bicorno).
- Literatura permite a histeroscopia diagnostica e a cirurgica feitas separadamente. Mas geralmente se faz tudo de uma vez no centro cirúrgico;
· Videolaparoscopia
- Padrão ouro para diagnóstico de endometriose;
- Pode ser diagnóstica ou cirúrgica (por exemplo a histerectomia);
- Paciente submetida a anestesia geral;
- Inicia-se com incisão umbilical;
· Densitometria óssea
- Importante na fase menopausal (mulheres com risco e/ou presença de osteoporose)
- Avalia coluna lombar e colo do fêmur  
- Pedir em pacientes com tireoidopatia, história familiar, fumantes, sedentárias, etilistas, doenças reumáticas, cálculos renais e principalmente para mulheres menopausadas.
· Anamnese ginecológica
1- Primeira coisa é perguntar nome e idade;
2- Histórico gestacional (G P(C/N) A), intercorrencias na gestação, algum nascimento prematuro
3- História ginecológica (DUM, uso de anticoncepcional, se não faz uso o que ela faz pra evitar gestação, como é o ciclo menstrual, quantos dias fica menstruada, qual a duração, quantidade... primeira relação sexual e menarca)
4- História familiar (predomínio de alguma doença na família, câncer ginecológico, câncer de mama, cânceres hereditários, ovário...)
5- Cirurgias prévias
6- Habitos de vida
7- Motivo da consulta
8- Exame físico.