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hipóxia do miocárdio, especialmente taquicardia sinusal, complexos supraventriculares prematuros, taquicardia supraventricular sustentada ou paroxística e fibrilação atrial. Complexos ventriculares prematuros e taquicardia ventricular são achados mais comuns na cardiomiopatia dilatada. Essas arritmias podem estar associadas com descompensação da doença cardíaca, desenvolvimento de quadros congestivos, fraqueza ou síncope. Nos estágios iniciais da doença cardíaca, o cão geralmente mantém a arritmia sinusal. Já nos casos de insuficiência cardíaca, a perda da arritmia sinusal e o desenvolvimento de taquicardia sinusal são comumente observados. Ecocardiograma A ecocardiografia tem um papel importante na avaliação cardiovascular, fornecendo informações não invasivas sobre a função e estrutura cardíaca e a dinâmica do fluxo de sangue. O exame ecocardiográfico é utilizado para se obter um diagnóstico definitivo da doença cardíaca e suas consequências para o coração; porém, não pode diagnosticar insuficiência cardíaca, cujo diagnóstico é clínico e baseado em um conjunto de informações que englobam história clínica, exame físico e exames complementares. Além do diagnóstico da doença cardíaca, o exame ecocardiográfico pode auxiliar no reconhecimento precoce da ICC, com otimização da terapia medicamentosa, e facilitar o monitoramento terapêutico. Sabe-se que os cães cardiopatas que apresentam edema pulmonar são aqueles que têm aumento significativo de átrio esquerdo (Figura 3), aumento ventricular esquerdo, e alterações no enchimento ventricular esquerdo que refletem o aumento da pressão atrial esquerda e, consequentemente, venosa pulmonar. Portanto, pacientes com doença cardíaca, porém, com tamanho normal de coração, têm possibilidade quase nula de desenvolver, naquele momento, um quadro congestivo. Figura 3: imagem ecocardiográfica, janela paraestermal direita, corte transverso, com foco na avaliação do tamanho do átrio esquerdo (AE). Notar a diferença do tamanho do AE em cão estágio B1 (A) e cão estágio C. TRATAMENTO A maioria dos esquemas de tratamento de cães com IC são baseados em manifestações clínicas e achados radiográficos. As informações sobre o tamanho do coração, grau de regurgitação e/ou grau de disfunção de contratilidade fornecidos pela ecocardiografia em conjunto com a história, exame físico, eletrocardiograma e radiografia de tórax permitem um acesso mais cuidadoso à gravidade da doença e à necessidade de tratamento. PACIENTES SINTOMÁTICOS Os pacientes com IC sintomáticos têm o tratamento baseado no uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), pimobendan e diuréticos. Inibidores da ECA (iECA) Os inibidores da ECA são as medicações mais utilizadas em cães no tratamento de insuficiência cardíaca sintomática. Apesar dos inibidores da ECA não serem agentes vasodilatadores arteriolares puros, sua habilidade em modular a resposta neuro-hormonal da insuficiência cardíaca é vantajosa para uso a longo prazo, o que pode melhorar a tolerância a exercícios, tosse e o esforço respiratório.15 Os estudos que avaliaram o uso do maleato de enalapril em cães com ICC sintomáticos, tanto na DVMM quanto na CMD são conhecidos há bastante tempo. Os estudos IMPROVE16 e COVE17 demonstraram que cães com DVMM ou CMD sintomáticos apresentam melhora dos sintomas, por melhora nas condições hemodinâmicas, quando tratados com maleato de enalapril na dose de 0,5 mg/kg BID, em comparação ao placebo. O estudo IMPROVE foi o único que avaliou os efeitos hemodinâmicos dos iECA em cães com ICC. Neste estudo, os cães que receberam enalapril tiveram redução na pressão capilar pulmonar, frequência cardíaca, pressão arterial sistêmica média e pressão arterial pulmonar média no início do estudo, mas não houve nenhuma diferença entre os grupos de tratamento (enalapril 0,5 mg/kg BID em comparação a placebo) após 21 dias. Já o estudo LIVE mostrou que a associação do enalapril no tratamento de cães com valvopatia mitral mixomatosa (VMM) ou CMD é benéfica a longo prazo, com aumento significativo na sobrevida desses animais, e menor falha no tratamento com recidiva da ICC nos cães que receberam o iECA. O estudo BENCH avaliou a eficácia e a tolerabilidade da administração a longo prazo do iECA em cães sintomáticos com ICC. Neste estudo, a taxa de sobrevida dos cães que receberam o fármaco aumentou em 2.7 vezes em comparação ao placebo e, além disso, o risco relativo do paciente morrer ou ser retirado do estudo por ter desenvolvido ICC foi reduzido em 49% nos cães com VMM e 20% nos cães com CMD, quando esses animais receberam o iECA. Esses animais que foram submetidos ao tratamento com iECA obtiveram melhora da tolerância aos exercícios e da condição clínica a curto prazo. A conclusão principal deste estudo foi que o iECA aumentou a expectativa de vida dos cães com ICC discreta a moderada. Portanto, são claros os benefícios de inibir o SRAA em cães com ICC. Por essa razão, é recomendado pelo Colégio Americano de Medicina Interna Veterinária a administração dos iECA nos cães com DVMM e ICC. Pimobendan Outro fármaco liberado para uso em cães cardiopatas é o pimobendan. Trata-se de medicação com duplo efeito de ação: aumenta a contratilidade miocárdica por aumentar a sensibilização do cálcio à troponina C e promove vasodilatação pela inibição da fosfodiesterase III. Seu uso era inicialmente indicado nos casos de disfunção sistólica, pois se sabe que esses pacientes podem ser beneficiados com o uso de inotrópicos positivos. Novas evidências levam a acreditar que o pimobendan pode melhorar as manifestações clínicas provocadas pela doença valvar crônica de mitral mesmo quando a função sistólica ainda não está prejudicada. Essa medicação, em associação com a terapia convencional, pode aumentar o tempo de sobrevida dos cães cardiopatas, reduzindo o insucesso no tratamento de cães com insuficiência cardíaca congestiva secundária à doença valvar crônica de mitral, quando comparada ao uso do benazepril com a terapia convencional. Além disso, a adição do pimobendan à terapia convencional (Petpril e diuréticos) em cães com cardiomiopatia dilatada reduz a mortalidade e pode ser usado como agente de primeira linha no tratamento dessa enfermidade. Diuréticos A terapia diurética deve ser utilizada aos primeiros sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com intuito de eliminar o excesso de líquido retido no organismo e aliviar a congestão pulmonar. Furosemida é o diurético de escolha para o tratamento da ICC por ser efetivo e bem tolerado por cães. Trata-se de diurético de alça que reduz o volume de sangue circulante total e, consequentemente, reduz a pressão no átrio esquerdo, proporcionando assim a melhora clínica dos pacientes em quadro congestivo. Essa redução da pressão atrial esquerda em cães é proporcional à dose administrada. Em casos menos graves, deve-se iniciar com a menor dose e manter aquela com a qual o animal apresente mínimos sinais de ICC. Apesar da dose média indicada para esses pacientes ser 2 mg/kg BID via oral, ela pode variar de 0,5 mg/kg via oral a cada 12 horas até 4 a 6 mg/ kg a cada 8 horas. Em casos de edema agudo de pulmão e desconforto respiratório do paciente, é necessário a administração parenteral, subcutânea ou intravenosa, e a escolha da dose e via de administração vai depender da condição clínica do paciente. Torsemida é um diurético de alça desenvolvido recentemente, com atividade mais potente e de maior duração do que a furosemida. Ela é caracterizada por ter maior meia vida (8 horas), duração de ação (12 horas) e biodisponibilidade (80 a 100%) do que a furosemida; além de seu efeito diurético, tem outras ações benéficas, como propriedades vasodilatadoras e melhora da função e remodelamento cardíaco pelo seu efeito antialdosterona.25 Estudo mostrou que torsemida administrada a cada 24 horas é efetiva em
