3 - Anotação de Enfermagem

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ANOTAÇÃO/ REGISTRO/EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM
PROF. ENF. ROBERTO CRUZ
NATAL/RN - 2019
1. COMUNICAÇÃO ESCRITA NA 
ENFERMAGEM
• A PRINCIPAL FORMA DE COMUNICAÇÃO ESCRITA NA ENFERMAGEM SÃO OS REGISTROS DE
ENFERMAGEM, AS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM E A EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM, AS
QUAIS DEVEM SER REALIZADAS NO PRONTUÁRIO DO CLIENTE.
• PRONTUÁRIO É UM DOCUMENTO INSTITUCIONAL COM RECONHECIMENTO LEGAL, COMPOSTO
POR VÁRIOS IMPRESSOS PRODUZIDOS PELA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL SOBRE AS
INFORMAÇÕES RELACIONADAS AO CLIENTE.
• FUNÇÃO: INSTRUMENTO UTILIZÁVEL EM CASO DE REIVINDICAÇÕES; (PACIENTE); AUXILIA NA
QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS E NA COLETA DE DADOS PARA FINS ESTATÍSTICOS
(INSTITUIÇÃO); CONTINUIDADE E A VERIFICAÇÃO DO ESTADO EVOLUTIVO DOS CUIDADOS DE
SAÚDE, MEIO DE COMUNICAÇÃO COMPARTILHADO ENTRE TODOS OS PROFISSIONAIS (EQUIPE DE
SAÚDE ); ETC.
(PIANUCCI, 2005)
REGISTRO DE ENFERMAGEM
Registros, evolução ou anotações de enfermagem são realizadas pelos 
profissionais de enfermagem que assistem diretamente ao cliente.
Deve conter informações concretas e claras sobre os cuidados prestados ao
cliente e sobre as observações realizadas durante a prestação do serviço.
Na evolução/anotação só pode conter aquilo que se vê e nunca informações
subjetivas de quem escreve, como julgamentos ou conclusões tiradas de um
acontecimento.
COMO REGISTAR?
• Conjugação do verbo no particípio (ações
concluídas);
• Respeitar a ordem lógica de compreensão
textual em relato escrito: Inicio, meio e fim;
• Registrar de forma atenta;
• Respeitar a ordem céfalo-podálico;• Registrar a assistência livre de opiniões próprias
e preconceitos;
• Imediatamente após a assistência;
• Retratar a assistência na sequência exata;
• Descrever sem omissão a assistência
prestada;
• Seguir os preceitos éticos e de
responsabilidade;
• Registrar as ações e fatos assistenciais realizados
de forma fidedigna à realidade;
RECOMENDAÇOES GERAIS
•Devem ser precedidas de data e hora, conter
assinatura e identificação do profissional ao final
de cada registro;
•Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco
ou espaços;
•Conter observações efetuadas, cuidados prestados;
•Conter as intercorrências;
•Conter os sinais e sintomas observados;
•Devem ser registradas após o cuidado
prestado, orientação fornecida ou informação
obtida;
•Devem priorizar a descrição de
características, como tamanho (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma.
•Devem, ainda, constar das respostas do paciente
frente aos cuidados prescritos;
09 regras de ouroAdmissão
Realização do plano assistencial
Intercorrências
Óbito
Transferência
Controles hídricos
Nunca Personalize
Alta
Evolução do quadro clínico
O QUE DEVE CONTER NO REGISTRO 
• Função respiratória: eupneico, bradipnéico,
taquipnéico;
• Estado geral do paciente: bom, regular ou grave;
• Situação: restrito ao leito, sentado, deambulando;
• Ocorrências durante o dia;
• SSVV.• Estado psicomotor: tranquilo, agitado, atento,
confuso, etc.
• Alimentação: aceitou a dieta total/parcial, restrição,
dieta zero;
• Exame físico: descrever o que vê;
•Alimentação: aceitou a dieta total/parcial,
restrição, dieta zero;
• Exame físico: descrever o que vê;
• Sono: preservado, agitado, insônia;
• Função vesical e intestinal (quantidade,
aspecto, coloração, odor, frequência);
Exemplo de registro:
DATA ANOTAÇÃO
16/10/19 09:15 – Admitido nesta unidade procedente do domicílio, deambulan
do, acompanhado de sua esposa. Trouxe consigo, exames de raio raio-
X de tórax, consciente, orientado, queixa-se de dor nas costas, nega----
alergia a medicamentos e alimentos, aferido os SSVV, orientado sobre 
as rotinas hospitalares. Tec Enf. Patrícia------ COREN-RN 220034-----
-------------------------------------------------------------------------------------
19:45 – Coletado amostra de fezes para exame parasitológico e enca-
minhada para (enfermaria) digo, laboratório. Tec Enf Inaraí Silveira-
Coren/RN 789654
Exemplo de registro:
DATA EVOLUÇÃO
21/10/2019 10:40 – EGR, porém encontra-se sonolento, eupuneico, aceitou a
a dieta parcialmente por não sentir vontade de comer (SIC). dea-
mbulando normalmente. Eliminações vesicais de cor amarelo claro
com odor característico, com frequência de dez vezes ao dia, em--
quantidade aproximada de 100 mL (SIC); eliminações intestinais--
ausente no plantão. Sono preservado. Observado edema em MMII;
orientado elevação dos MMII. Orientado banho por aspersão no
banheiro.------------------------Tec. Enf. Vivianne Coren/RN 487451
---------------------------------------------------------------------------------
20:50– Coletado amostra de sangue e encaminhada para o labo-
ratório. ----------------------------Tec. Enf. Luanda Coren/RN 481715
2. COMUNICAÇÃO VERBAL NA ENFERMAGEM
TROCA DE PLANTÃO
Ao final do plantão, a equipe de enfermagem que está saindo
deve relatar verbalmente as informações relevantes sobre o
cliente que foram coletadas ao longo do plantão que se encerra
para o colega que irá assumir o plantão que se inicia.
No posto de enfermagem ou na beira do leito?
(PIANUCCI, 2005)
TROCA DE PLANTÃO
Como fazer?
Iniciar o relato pelo nome do cliente, localização (leito/quarto) e
diagnóstico;
Relatar procedimentos e condutas adotadas/a serem adotadas;
Relatar fatos relevantes;
Oferecer ao colega que está assumindo o plantão a oportunidade
de esclarecer as dúvidas;
Fazer relatos breves e claros, evitando impressões pessoais.
POR TELEFONE
A utilização do telefone na comunicação multiprofissional é
necessário e para que ela aconteça de fato, precisamos:
-Identificar-se e ter certeza que compreendeu a identificação do
outro profissional;
-Anotar os recados e comunicados (nunca confiar na memória);
-Não realizar procedimentos autorizados apenas pelo telefone;
Na comunicação por telefone com familiares ou amigos dos
clientes institucionalizados nunca dar informações sobre os
clientes.
ANOTAÇÃO
31/10/19 11:45 – ADMITIDO NO PRONTO ATENDIMENTO DESTA UNIDADE,
ORIUNDO DE UM HOSPITAL NO MUNICÍPIO DE VENHA-VER DECORRENTE DE UM
ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO ACOMPANHADO DE SUA ESPOSA COM QUADRO
CLÍNICO DE TRAUMA TORÁCICO. SONO AGITADO ALIMENTA-SE POUCO, NÃO FAZ
USO DE MEDICAÇÃO E NÃO APRESENTA HIPERSENSIBILIDADE, ETILISTA, TABAGISTA.
APRESENTANDO RESSECAMENTO DE PELE DOS MMSS E MMII, MATEM SOLUÇÃO DE
CONTINUIDADE E DIFICULDADE NA FALA. COM OS SEGUINTES SINTOMAS: ALGIA,
HEMORRAGIA, CEFALEIA, HIPERTENSÃO, PIREXIA, DISPNEIA E TAQUICARDIA. SSVV: PA
– 180X95MMHG, T – 40,1°C, FR – 10RPM E FC – 120BPM. ELIMINAÇÕES INTESTINAIS
AUSENTES POR 7 DIAS. HÁ 5 ANOS APRESENTOU INFECÇÃO URINÁRIA, SENDO
REALIZADO APENAS TRATAMENTO CLÍNICO.------------------ TEC ENF MARIA FERNANDA
COREN/RN 521782.----------------------------------------------------------------------------------
REFERÊNCIA
PIANUCCI, Ana. Saber cuidar: procedimentos básicos em
enfermagem. 6 ed. São Paulo: Senac São Paulo, 2005.