Caso clínico 2 - SAÚDE DO ADULTO

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CASO CLÍNICO 02 
 
QUEIXA PRINCIPAL: Pré-operatório de colecistectomia (paciente sem condições clínicas de informar sua história). 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente internada eletivamente na clínica cirúrgica em pré-operatório de colecistectomia vídeo-laparoscópica por litíase biliar. Risco cirúrgico realizado há um mês não revelava co-morbidades (ASA I). No quarto evoluiu rapidamente com queda do nível de consciência, taquidispnéia e abalos musculares generalizados, sendo transferida imediatamente à Unidade de Terapia Intensiva. Não havia acompanhantes no momento para coleta de maiores informações. 
ANTECEDENTES: Relato de caxumba, varicela e rubéola na infância. Sem história de HAS, Diabetes Mellitus, nefropatias, cirurgias, alergias, tabagismo, alcoolismo ou uso de drogas ilícitas. Gesta 02 Para 02 (partos transpélvicos). Pais falecidos por doença cardiovascular. 
EXAME FÍSICO: Paciente torporosa, pele quente e úmida, taquipneica, corada, hipohidratada (1+/4+), anictérica, acianótica, febril. Apresentava contrações musculares generalizadas e sinais de Chvostek e Trousseau (tetania). Sinais vitais: PA: 130/70 mmHg, Pulso: 75 bpm; FR: 36 irpm: Tax.: 37,8 ºC. Aparelho cardiovascular: RCR 2T, bulhas normofonéticas, sopro sistólico (1+/6+) pancardiaco, sem turgência jugular patológica, pulsos periféricos palpáveis, vasodilatada. Aparelho respiratório: taquipnéia importante, pulmões normotimpânicos, MV universalmente audível sem ruídos adventícios. Aparelho gastrintestinal: Abdômen flácido, indolor, sem visceromegalias. Peristalse presente. Extremidades: sem edemas, ausência de sinais de trombose venosa profunda.
Diagnóstico de Enfermagem: Confusão aguda relacionado a mobilidade prejudicada, evidenciado por alteração do nível de consciência.
Planejamento: Paciente obterá retorno do nível de consciência em até 12h.
Intervenções:
• Realizar administração de medicamentos conforme prescrição;
• Realizar a avaliação da Escala de Coma de Glasgow de 6/6h;
• Realizar controle da segurança do ambiente.
Diagnóstico de Enfermagem: Termorregulação ineficaz relacionado a alteração na taxa metabólica, evidenciado pela pele quente ao toque.
Planejamento: Paciente apresentará temperatura corporal normal em 60min.
Intervenções:
• Banho no leito;
• Administrar medicamentos para controle da temperatura de acordo com a prescrição;
• Monitorar temperatura e umidade da pele a cada 30min.
Diagnóstico de Enfermagem: Padrão Respiratório Ineficaz relacionado a ansiedade, evidenciado por taquipneia. 
Planejamento: Paciente apresentará frequência respiratória dentro do parâmetro normal em até 60min.
Intervenções:
• Encorajar a respiração lenta e profunda, a mudança de posição e o tossir;
• Posicionar o paciente de forma a maximizar o potencial respiratório;
• Auscultar os sons respiratórios, observando a presença de ruídos adventícios.
Diagnóstico de Enfermagem: Risco de desequilíbrio eletrolítico evidenciado pelo volume de líquido insuficiente.
Planejamento: Paciente apresentará equilíbrio eletrolítico e ácido-básico.
Intervenções:
• Verificar níveis de hidratação do paciente;
• Monitorar níveis anormais de eletrólitos séricos, se possível;
• Monitorar a ocorrência de manifestações de desequilíbrio eletrolítico.
Diagnóstico de Enfermagem: Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída evidenciado por história familiar de doença cardiovascular.
Planejamento: Paciente apresentará perfusão tissular cardíaca estável.
Intervenções: 
• Orientar o paciente a relatar imediatamente desconforto no peito;
• Monitorar sinais vitais (pressão arterial, pulso e padrão respiratório), atento a alterações;
• Controlar presença de cianose periférica e central.