Consulta pré-natal - SUS

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CONSULTA PRECONCEPCIONAL 
 Conceitos 
• O aconselhamento preconcepcional se refere a um processo de identificação de riscos à 
fertilidade do casal e, em alguns casos à mulher, isoladamente, e à gestação. 
• Esse processo engloba educação, aconselhamento e intervenção de naturezas médica, social e 
psíquica, de preferência, antes da gestação, visando reduzir esses riscos e auxiliar na escolha 
do momento ideal para ocorrência da gestação. 
• Um exemplo da importância da consulta preconcepcional, até mesmo superior ao período pré-
natal, é na prevenção das malformações congênitas. 
• A mulher deve receber as orientações antes da gestação visto que as primeiras 10 semanas 
gestacionais são as de maior risco para teratogênese e muitas grávidas só iniciam o pré-natal 
após essa fase. 
• Durante a consulta, tem-se a oportunidade de esclarecer o casal sobre fertilidade e 
planejamento da gestação, identificar fatores de risco maternos e fetais, educar o casal em 
relação a esses riscos e instituir medidas apropriadas, preferencialmente antes da gestação. 
• Em paralelo, deve-se esclarecer à mulher as alterações que a gestação e a maternidade podem 
trazer à vida, incluindo tanto as modificações fisiológicas da gestação quanto aquelas nas áreas 
afetiva, psíquica, social, profissional e econômica. 
• Em obstetrícia, os potenciais fatores agravantes da gestação podem ser identificados por 
meio das queixas das gestantes e do reconhecimento de doenças previamente existentes e/ou 
surgidas durante a gestação, e cujos efeitos nocivos dependerão de como a gestante e seu 
obstetra vão atuar na prevenção e no controle desses fatores. 
• Os cuidados preconcepcionais surgem, nesse contexto para diagnosticar e tratar 
adequadamente, o mais cedo possível, as condições relacionadas a complicações durante a 
gravidez, com a intenção de promover a futura saúde materno-fetal. 
• As mortalidades ou morbidades materna, fetal e neonatal são maiores em um pequeno grupo 
da população que apresenta determinados fatores de maior risco, classificado como população 
de alto risco. 
• Nas gestações de alto risco, a chance de um desfecho desfavorável é maior sendo a consulta 
preconcepcional o momento ideal para identificar as condições de risco reprodutivo, médico e 
social da mulher e do parceiro, como forma de proteção para a mãe e para o feto. 
• As mulheres portadoras de doenças de base ( diabetes, hipertensão arterial sistêmica, 
cardiopatia) e de carências nutricionais (por exemplo, anemia ferropriva) ou expostas a 
toxinas ou agentes teratogênicos (álcool, varfarina, isotretinoína) são alguns casos nos quais 
o aconselhamento preconcepcional é capaz de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e 
neonatal. 
• Deve-se orientar o casal em relação à prevenção de malformações congênitas, evitando 
medicações teratogênicas, principalmente no primeiro trimestre da gestação, e discutindo 
hábitos, dieta, riscos de exposições e viagens. 
• Deixar o primeiro contato com o casal apenas para a consulta de pré-natal pode ser tardio, 
uma vez que cerca de 20% das gestantes iniciam o pré-natal após a 13° semana gestacional, já 
tendo passado o período da organogênese, em que ocorrem as principais malformações. 
• Conforme o número de consultas realizadas, é possível inferir que o início do pré-natal no 
Brasil ainda é tardio. 
 
 
 
• A inviabilização da consulta preconcepcional ou a redução da eficácia podem ser devidas a: 
a. Gestação não planejada: as gestações planejadas têm resultados melhores que as 
gestações não planejadas, e a consulta preconcepcional pode reduzir a taxa de 
gestações não intencionais, sendo um m dos meios de se avaliar a eficácia do 
aconselhamento preconcepcional é pela redução do número de gestações não 
planejadas. 
b. Fatores de risco que não são modificáveis: idade materna avançada, história familiar 
de doenças genéticas e minorias étnicas. Embora não modificáveis, intervenções de 
suporte psicossocial mostram melhora no desfecho das gestações nesses grupos de 
risco. 
c. Aspectos socioeconômicos familiares: falta de recursos financeiros e menor nível 
educacional e cultural. 
d. Falhas no sistema de saúde: profissionais inadequadamente treinados, tempo de espera 
para consulta muito longo, entre outros. 
 
 Consulta preconcepcional 
• O aconselhamento pode ser estruturado em três pilares: 
a. Identificação dos riscos relacionados à gestação. 
b. Orientação à gestante direcionada a esses riscos. 
c. Intervenções visando a melhora no desfecho da gestação. 
• A consulta preconcepcional deve incluir o parceiro sempre que possível. Nesse momento, deve-
se questionar os planos reprodutivos do casal. 
• Essa consulta deve ser composta por anamnese, exame físico geral e ginecológico e exames 
complementares. 
Identificação de riscos 
• A maioria dos fatores de risco é identificada durante anamnese ou exame físico geral e 
ginecológico, e devem ser abordados de forma padronizada para que a coleta de dados permita 
a realização de pesquisas populacionais eficientes. 
• A abordagem durante a consulta preconcepcional deve ser ampla, envolvendo diversos 
aspectos da saúde materno fetal. 
• Após a avaliação dos riscos, as intervenções são direcionadas no sentido de educar e preparar 
a paciente, fornecendo opções terapêuticas para as condições mórbidas maternas e eventual 
encaminhamento a especialistas. 
• O controle do diabetes mellitus, a suplementação de ácido fólico e o cuidado em se evitar 
exposição a agentes teratogênicos são alguns exemplos de medidas que melhoram os 
resultados gestacionais. 
Doenças maternas 
• É fundamental identificar e tratar doenças maternas antes do início da gestação. Sabe-se que 
a evolução da gestação é melhor quando doenças crônicas como diabetes mellitus, 
fenilcetonúria e doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico (LES) são 
adequadamente controladas. 
• Algumas medicações também podem ser substituídas (ácido valproico, inibidores da enzima 
conversora da angiotensina, hipoglicemiantes orais, entre outros) ou mesmo suspensas (ácido 
retinóico, dietilestilbestrol, metotrexato ), dependendo do risco de teratogenicidade e do 
benefício de seu uso. 
• O uso de medicações na gestação, principalmente no período da organogênese, deve ser 
ponderado, visto que 98% das medicações liberadas para uso não têm seu risco teratogênico 
bem estabelecido. 
• Ainda nessa fase, especial atenção deve ser dada ao peso da paciente, com orientações sobre 
hábitos nutricionais. 
• Os efeitos da gestação nas doenças e das doenças na gestação e no feto devem ser bem 
esclarecidos para o casal: 
a. Diabetes mellitus: para mulheres com diagnóstico de diabetes em uso de 
hipoglicemiante oral, recomenda-se substituir a medicação por insulina. O risco de 
malformações fetais está diretamente relacionado aos níveis de hemoglobina glicada. 
Níveis abaixo de 6%, no momento da concepção e durante a organogênese, reduzem o 
risco de malformações fetais. O bom controle glicêmico pré-gestacional está associado 
à melhora dos resultados obstétricos e neonatais. 
b. Hipertensão arterial sistêmica: na presença de hipertensão, deve-se obter o controle 
dos níveis pressóricos antes da gestação. As complicações gestacionais são mais comuns 
quanto mais grave for a hipertensão, quando houver lesão em órgãos alvo ou quando a 
hipertensão for secundária a outra doença. O uso de inibidores da enzima conversora 
da angiotensina e diuréticos deve ser evitado na gestação, substituindo-se por pindolol 
ou metildopa. 
c. Asma: pacientes com asma podem utilizar corticosteroides inalatórios ou sistêmicos, 
uma vez que o controle da asma é fundamental para evitar hipóxia fetal ou distúrbios 
respiratórios na mãe. Recomenda-se a menor dose possível de medicação capaz de 
promover o controle das crises. 
d. Tireoidopatias: o diagnóstico de tireoidopatias antes da gestação toma necessários o 
controle ea monitorização da função tireoidiana durante toda a gestação. Tanto o 
hipertireoidismo quanto o hipotireoidismo podem afetar a gravidez. O diagnóstico do 
hipotireoidismo subclínico também deve ser considerado para orientação prévia e 
durante a gestação. 
e. Epilepsia: a epilepsia deve estar bem controlada previamente, com ajuste do tipo e da 
dose da medicação. O acompanhamento com um neurologista é imprescindível. Dá-se 
preferência à monoterapia, sempre que possível com uso de fenobarbital, que apresenta 
menores riscos fetais. 
f. Cardiopatias: as cardiopatias maternas são de elevado risco gestacional. Antes de 
engravidar, a paciente deve ter sua doença bem controlada para atingir a melhor classe 
funcional possível. Uma avaliação com cardiologista e orientações sobre os riscos que 
envolvem a gestação são fundamentais. Na presença de hipertensão pulmonar primária, 
as taxas de mortalidade materna podem atingir 50%. 
g. Distúrbios psiquiátricos: doenças maternas psiquiátricas devem ser identificadas e 
tratadas apropriadamente tendo em visto que quando não diagnosticadas e tratadas 
levam a importante sofrimento materno e a consequências variadas, como baixa adesão 
ao pré-natal. distúrbios nutricionais, uso de drogas e dificuldades de relacionamento 
com o recém-nascido. A paciente deve aguardar a resolução do quadro psiquiátrico para 
programar sua gestação, o que pode levar de 6 a 12 meses. As drogas utilizadas no 
tratamento psiquiátrico podem afetar o feto. O acompanhamento psicológico para 
gestantes com antecedente de doença psiquiátrica é benéfico. 
h. Nefropatias: mulheres com doença renal crónica têm maior risco quando 
transplantadas ou quando hipertensão arterial e proteinúria intensa estão presentes. 
Essas pacientes devem ser acompanhadas por um nefrologista no período 
preconcepcional. Quando as nefropatias estão bem controladas, o desfecho da 
gestação pode ser favorável. 
Idade Materna 
• A idade materna avançada (a partir de 35 anos) está associada a aumento dos riscos 
gestacionais, tanto pelo aumento do risco de problemas genéticos no feto (cromossomopatias 
fetais) como pela presença de doenças maternas prévias. 
• Ocorre aumento principalmente dos riscos de trissomias, dentre elas a trissomia do 
cromossomo 21 (síndrome de Down ). 
• Com o avanço da idade materna, também há maio r chance de aparecimento de doenças de 
evolução crônica, como diabetes, hipertensão arterial sistêmica e câncer, que poderão 
complicar a gestação. 
• Por isso, o casal deve ser esclarecido quanto aos perigos de postergar a gestação. 
• Na adolescência, as mulheres devem ser desencorajadas a engravidar, por não estarem 
preparadas psicologicamente para assumir as funções de mãe. Além disso, a gestação 
prejudica a formação educacional e profissional das gestantes adolescentes. 
• Do ponto de vista biológico, há aumento da taxa de cesáreas por problemas no desenvolvimento 
da pelve e das partes moles e menor adesão ao pré-natal, sendo comum ocultar dos familiares 
a gestação. 
História obstétrica e ginecológica 
• A história obstétrica e ginecológica é importante para identificar fatores que podem levar à 
infertilidade ou a complicações na gestação. 
• Anomalias uterinas podem estar associadas a abortamento habitual e prematuridade. 
• Antecedente de um ou mais panos prematuros espontâneos é o principal fator de risco para 
pano prematuro. 
• Com base nesses antecedentes, devem ser discutidos com o casal os riscos relacionados a 
futuras gestações, sobretudo no que diz respeito a abortamento, prematuridade, RCF, doença 
hipertensiva específica da gestação (DHEC) e mortalidade perinatal. 
História familiar 
• A avaliação da história familiar ajuda a identificar riscos genéticos para o feto e de doenças 
maternas na gestação. 
• História de trombose na família, por exemplo, eleva o risco gestacional de tromboembolismo 
e complicações na gestação. 
• Antecedentes familiares de doenças genéticas devem ser pesquisados e, caso haja ocorrências 
na família, o casal deve ser encaminhado para aconselhamento genético. 
• O rastreamento de doenças na família deve ser feito para doença de Tay-Sachs entre judeus 
Ashkenazi, anemia falciforme entre negros e talassemia entre pessoas de origem 
mediterrânea; além disso, hemofilia e fibrose cística também devem ser investigadas. 
• Para os casais com risco de ter filhos com alguma doença genética, é preciso deixar claras as 
opções: não ter filhos, aceitar o risco, fazer diagnóstico durante o pré-natal (ultrassonografia 
morfológico, biópsia de vilosidades coriônicas ou amniocentese), inseminação artificial ou 
doação de oócito. 
Uso de substâncias 
• Tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas podem ser prejudiciais para a mãe e para o feto. 
• O tabagismo tem sido associado a abortamento, prematuridade, RCF, descolamento prematuro de 
placenta (DPP) e rotura prematura de membranas ovulares (RPMO). 
• As gestantes que param de fumar ou reduzem o número de cigarros por dia aumentam as chances de 
sucesso da gestação. 
• O efeito mais estudado do tabagismo na gravidez é sobre o crescimento fetal. 
• Observa-se aumento de 1,5 a 3,5 vezes no risco de RCF em gestantes tabagistas. quando comparadas a não 
tabagistas. 
• O risco de pano prematuro espontâneo, principalmente antes de 32 semanas de gestação, também é 
elevado 1,5 a 2,5 vezes na gestante tabagista. 
• Preferencialmente o cigarro deve ser interrompido antes da gestação, momento em que é possível fazer 
uso de goma de mascar ou adesivos de nicotina como medida auxiliar. 
• Na gestação. esses métodos não são rotineiramente utilizados, no entanto, podem ser aceitos como terapia 
por conta de riscos significativos do tabagismo neste período. A goma de mascar de nicotina é classe C do 
Food and Drug Administration (FDA) e o adesivo transdérmico, classe D. 
• Quanto ao álcool, um grande espectro de defeitos congênitos está associado ao uso dessa substância na 
gestação, podendo-se observar desde leve RCF até distúrbios neurológicos e de comportamento com a 
ingestão moderada de álcool, ou ainda síndrome fetal do alcoolismo materno, quando a ingestão é elevada. 
• Na gestação, recomenda-se abstinência ou ingestão mínima de álcool, pois ainda não está estabelecida a 
dose segura dessa substâncias para a gestante e para o feto. 
• A síndrome fetal do alcoolismo materno tem incidência de 10 a 50% entre as gestantes com grande ingestão 
de álcool. 
• As drogas ilícitas têm efeitos variáveis sobre a gestação, causando alterações da sociabilidade da gestante 
associadas aos efeitos produzidos pela própria substância utilizada. 
• As usuárias de drogas devem ser incluídas em programas de recuperação. 
• Dentre as drogas ilícitas, a cocaína é a mais estudada na gestação e está associada a malformações fetais 
urológicas e cardíacas. 
Exposições ambientais 
• Uma avaliação detalhada da ocupação materna, dos hábitos, hobbies, animais de estimação e 
do ambiente doméstico pode chamar a atenção para agentes tóxicos. 
• O contato com solventes orgânicos usados na indústria de manufatura e fezes de gatos, assim 
como a ingestão de carnes cruas ou mal passadas, podem ser danosos para o feto. 
Cafeína 
• O consumo de cafeína acima de 250 mg/dia está associado a uma modesta, mas 
estatisticamente significativa, redução na fertilidade, e o consumo acima de 500 mg/dia 
aumenta o risco de abortamento espontâneo. 
• O consumo de café também tem sido associado a um maior risco de óbito fetal. 
• Quando o consumo é elevado, verifica-se discreta redução do peso ao nascer. Por isso, no 
planejamento da gestação, deve ser evitado o consumo de cafeína superior a 250mg/dia. 
Peso materno 
• A obesidade materna tem apresentado relação com redução da fertilidade e complicações na 
gestação, como diabetes, pré-eclâmpsia, fenômenos tromboembólicos e malformações fetais. 
• Embora os efeitos da redução do peso maternopré-gravídico nos resultados da gestação não 
tenham sido bem estudados, o benefício geral da diminuição do peso para níveis adequados de 
IMC é inquestionável. 
• Mulheres com peso abaixo do esperado antes de engravidar estão mais propensas a parto 
prematuro, baixo peso do recém-nascido e anemia materna. 
• O acompanhamento junto a um nutricionista e a prescrição de dietas alimentares especiais são 
importantes para o controle do peso. 
• As dietas vegetarianas podem não ser suficientes para suprir os aminoácidos essenciais, o 
ferro e os lipídeos necessários à organogênese fetal. 
• A alimentação vegetariana exclusiva parece estar associada à presença de hipospadias por 
causa do aumento na ingestão de fitoestrógenos. 
 
Exame Físico 
• O exame físico deve ser completo e incluir o ginecológico. 
• As pacientes devem ser examinadas em busca de alterações no estado geral, no peso, na 
pressão arterial, no volume da glândula tireoide, na ausculta cardíaca e pulmonar, na, na 
palpação do abdome e o aparelho musculoesquelético. 
• O exame pélvico deve incluir a coleta do exame colpocitológico e, quando indicada, a pesquisa 
de gonorreia e clamídia por sua associação com abonamento e prematuridade. 
Exames Complementares 
• Uma avaliação do status sorológico das principais infecções que podem afetar o curso da 
gravidez faz parte da consulta preconcepcional. 
• Essa avaliação facilitará a interpretação dos resultados das sorologias durante o pré-natal, 
permitirá que a mulher receba as imunizações necessárias e, assim, auxiliará a prevenção de 
malformações fetais. 
• Hemograma: rastrear anemias e hemoglobinopatias. 
• Tipo sanguíneo do casal: rastrear incompatibilidade sanguínea e avaliar riscos de aloimunização 
Rh D. 
• Sorologias para vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite B, rubéola, toxoplasmose e 
sífilis. 
• Sorologia para hepatite C: para pacientes de risco. 
• Glicemia: para pacientes com alto risco de diabetes (idade igual ou superior a 35 anos, 
obesidade. história familiar de primeiro grau de diabetes, história prévia de diabetes mellitus 
gestacional, macrossomia fetal, óbito fetal no termo anterior sem causa aparente). 
• Sorologia para citomegalovírus: para pacientes que trabalham com crianças ou em unidades de 
diálise. 
• Pesquisa de doenças sexualmente transmissíveis: gonorreia e clamídia. 
• Pesquisa genética: para pacientes com história familiar de doenças hereditárias. 
• Ultrassonografia pélvica: quando a mulher nunca realizou exame de ultrassonografia pélvica, 
orienta-se a solicitação desse exame como forma de identificação de anomalias do útero e 
anexos. 
• Colpocitologia oncótica: a mulher deve ter realizado seu exame colpocitológico há menos de 1 
ano para iniciar a gestação. 
Exposição a agentes ionizantes 
• Exames de mamografia e radiografia (de tórax. dentária) devem ser prioritariamente 
programados antes da concepção. 
Vitaminas 
• O uso de polivitamínicos não específicos, suplementos dietéticos não essenciais e preparações 
com ervas deve ser suspenso. 
• A orientação deve ser para o uso de vitaminas com 400 µg de ácido fólico, de modo a prevenir 
os defeitos abertos do tubo neural. 
• As pacientes com antecedente de anencefalia ou meningomielocele e em uso de antiepilépticos 
devem utilizar ácido fólico preconcepcional na dose de 5 mg/dia. 
• Para prevenir os defeitos abertos do tubo neural, recomenda-se a utilização do ácido fólico 
nos 3 meses que antecedem a gestação e nos 2 primeiros meses de gravidez; porém, diante de 
fatores de risco para essa condição, esse ácido deve ser ingerido não associado a outras 
vitaminas a fim de evitar superdosagem. 
• Os polivitamínicos com concentrações de vitamina A acima de 5.000 UI devem ser evitados, 
pois doses acima de 10.000 UI são teratogênicas. 
Exercícios físicos 
• Atividade física leve a moderada não é prejudicial à gestante saudável nem ao feto, devendo 
ser encorajada. 
• Mulheres que praticam esportes regularmente antes da gestação podem continuar com suas 
atividades usuais durante ela. No entanto, não é recomendado o início de atividades esportivas 
extenuantes durante a gravidez. 
Imunização 
• Idealmente as mulheres, se não imunes, devem ser imunizadas contra as principais infecções 
de risco materno-fetal. 
• É orientado que as vacinações sejam feitas preferencialmente 3 meses antes da gestação. 
• Incluem-se na lista as vacinas contra rubéola, tétano, difteria, varicela e caxumba. 
• A rubéola é o exemplo mais importante de prevenção de graves anomalias fetais, com a 
imunização materna anterior à gravidez. 
• Por causa dos altos índices de morbidade e mortalidade materna e neonatal causados pelo 
tétano adquirido na gestação, a vacinação para o tétano é recomendada para as gestantes, 
preferindo-se a administração após 20 semanas gestacionais e terminando preferencialmente 
20 dias antes da data provável do parto. 
• A vacinação da coqueluche nos últimos anos também entrou no calendário vacinal das 
gestantes, com a vacina tríplice bacteriana acelular do adulto ( dTpa) idealmente entre 27 e 
36 semanas. 
• As pacientes com risco de hepatite B (múltiplos parceiros sexuais. profissionais da área da 
saúde, mulheres em contato com pacientes portadores de hepatite B) também apresentam 
grande benefício materno-fetal com a imunizações. 
• A vacinação da doença respiratória aguda (gripe) causada pelo vírus A (H1N1) contém vírus 
inativado e não há contraindicações para sua administração na gestação. Por conta do quadro 
grave que gestantes desenvolvem diante dessa infecção, havendo coexistência entre a 
gestação e o período de oferta da vacinação, é fundamental que a gestante seja orientada a 
receber a dose e não há contraindicação à amamentação. 
• A vacina contra a gripe reduz a incidência de complicações respiratórias graves. 
• A vacina quadrivalente do papilomavírus humano (HPVI) não contém vírus vivo e é classificada 
como categoria B pelo FDA. No entanto, não deve ser aplicada durante à gestação em razão 
do número limitado de ensaios que avaliam sua segurança na gestação. 
• Se a gestante iniciar inadvertidamente a vacinação, esta deve ser suspensa e completada 
apenas após finalizada a gestação.