19 - Feo-Hifomicoses

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19 Feo-hifomicoses
FUNGOS DEMÁCIOS
Fungos demácios ou pretos (black moulds)
são grupos heterogêneos de fungos que per-
tencem à classe Phaeohyphomycetes. Têm
coloração naturalmente acastanhada em de-
corrência da presença de pigmento melânico
em sua parede celular. O pigmento escuro é
a di-hidroxinaftalenomelanina, que, além de
constituir um elemento fotoprotetor, é con-
siderada um fator de virulência do fungo.!
Esses fungos podem apresentar o pigmen-
to escuro em apenas parte do seu ciclo de
vida.
São amplamente distribuídos na nature-
za e ocasionalmente infectam o homem. São
considerados de baixa virulência, e o espectro
de micoses que eles causam é influenciado
por fatores do hospedeiro.
As principais micoses causadas por fun-
gos demácios são: eumicetomas por grãos
pretos.ê cromoblastomicoses'' e feo-hifomi-
coses.
Clarisse Zaitz
FEO-HIFOMICOSES
Introdução
O termo feo-hifomicose (do grego phaeo =
escuro) abrange amplo espectro de infecções
oportunistas, causadas por fungos demácios.
Diferentemente dos eumicetomas e das cro-
moblastomicoses, não são limitadas à pele e ao
tecido subcutâneo. Podem provocar diferentes
respostas inflamatórias e envolver qualquer
órgão ou sistema. As formas invasivas mais
comuns são as pulmonares e cerebrais. Além
disso, as reações alérgicas a esses fungos são
frequentes, manifestando-se como sinusites e
doença pulmonar alérgica.v'' Recentemente,
fungemias foram adicionadas ao espectro de
doenças causadas por fungos demácios."
Ajello e cols., em 1974,7 foram os primei-
ros a utilizar a denominação feo-hifomicoses
para separar as diversas infecções por fungos
demácios da consagrada cromoblastomicose.
Justificam essa terminologia pelo crescente
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aparecimento de novos patógenos demácios
que levariam à criação de inúmeras novas
micoses. Não se encontram corpúsculos es-
cleróticos ou fumagoides em lesões de feo-
hifomicoses. Assim, todas as vezes que um
fungo demácio se apresentar nos tecidos como
células leveduriformes, pseudo-hifas, hifas
verdadeiras ou qualquer combinação dessas
formas, o diagnóstico correto dessa entidade
é feo-hifomicose.
Nos eumicetomas causados por fungos de-
mácios, encontram-se grãos nos tecidos, não
preenchendo, também, os critérios para se-
rem incluídos entre as feo-hifomicoses.
Vale a pena ressaltar que o mesmo fungo
pode ser agente etiológico de micetomas, cro-
moblastomicoses ou feo-hifomicoses, depen-
dendo de fatores do hospedeiro.
McGinnis, em 1983,8 enfatizou que o ter-
mo feo-hifomicose não deve ser utilizado para
substituir o nome de micoses consagradas,
como tinha negra ou piedra preta. Essas de-
vem ser consideradas apenas variantes clíni-
cas das feo-hifomicoses.
Epidemiologia e patogênese
A frequência de feo-hifomicoses tem aumen-
tado nas últimas décadas. No período entre
1971 e 1980, foram encontradas 15 publica-
ções sobre o tema; entre 1981 e 1990, 59 pu-
blicações, e entre 1991 e 2000, 150 publica-
ções, registrando um aumento de 10 vezes em
30 anos.?
Fungos demácios estão amplamente dis-
tribuídos e são encontrados no solo e em ma-
deiras. Além disso, alguns organismos podem
produzir sinanamorfos leveduriformes que se
adaptam a ambientes aquosos.
Tipicamente, a infecção é adquirida pela
inoculação traumática do fungo. Outras por-
tas de entrada seriam: inalação de esporos,
ingestão de alimentos e/ou água contamina-
da, contaminação da pele na inserção de cate-
teres vasculares e a contaminação do próprio
cateter.
O principal fator predisponente para as
feo-hifomicoses superficiais, cutâneas e sub-
Feo-hifomicoses
cutâneas é a exposição do paciente a material
contaminado presente no ambiente.
Doença invasiva ocorre principalmente em
pacientes com algum grau de imunodeficiên-
cia envolvendo particularmente a imunidade
mediada por células como: cânceres principal-
mente hematológicos, transplantes de medu-
la e de órgãos sólidos, AIDS, agranulocitose,
diabetes, doenças granulomatosas crônicas,
pacientes em diálise ou recebendo corticote-
rapia.
Em alguns casos de infecção disseminada,
não se consegue estabelecer a porta de en-
trada.'?
Etiologia
Existem publicações com diversos gêneros
incluindo Alternaria, Curvularia, Bipolaris,
Exophiala e Wangiella.9 A maioria dos agen-
tes é isolada esporadicamente. As espécies
mais comuns causadoras de feo-hifomicoses,
de acordo com os casos publicados nos últimos
anos, são a Bipolaris spicifera e a Exophiala
jeanselmei.t Muitas espécies de fungos demá-
cios são neurotrópicas e responsáveis por in-
fecções primárias do sistema nervoso central.
Cladophialophora bantiana é o agente mais
comum de feo-hifomicose cerebral-é (48% dos
casos).
Classificação clínica
• Feo-hifomicoses superficiais - derma-
tomicoses (tinha negra, piedra preta, oni-
comicoses e outras)
• Feo-hifomicoses subcutâneas
• Feo-hifomicoses alérgicas
• Feo-hifomicoses invasivas - doença pul-
monar, infecção do sistema nervoso central,
infecção ocular, etc.
• Feo-hifomicoses sistêmicas - fungemia
Abordaremos neste capítulo as feo-hifo-
micoses subcutâneas, alérgicas, invasivas e
sistêmicas. A variante de feo-hifomicose su-
perficial será estudada no capítulo Derma-
tomicoses por fungos filamentosos septados
demácios.
Feo-hifomicoses
Feo-hifomicoses subcutâneas
Feo-hifomicoses subcutâneas ocorrem princi-
palmente em indivíduos que são expostos a
material contaminado por fungos demácios,
presentes no ambiente. Podem ser imunologi-
camente competentes ou não.
Manifestações clínicas
Na grande maioria das vezes, trata-se de le-
são cística, em geral única, assintomática,
bem encapsulada e subcutânea. A lesão pode
ocorrer em qualquer localização e é devida à
implantação traumática do fungo. Menos fre-
quentemente, pode aparecer comopápulas ou
nódulos (Figs. 19.1 a 19.3).
O diagnóstico muitas vezes é feito apenas
pelo exame anatomopatológico, pois clinica-
Fig. 19.1 Feo-hifomicose subcutânea. Lesão cística.
Fig. 19.2 Feo-hifomicose subcutânea. Lesão cística em
transplantado renal.
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mente é confundido com outras lesões císticas
ou granulomas de corpo estranho, que são re-
tirados sem se proceder ao exame micológico.
Diagnóstico laboratorial
Exame micológico direto
O exame direto pode ser realizado a partir
de material coletado por punção do cisto ou
esfregaço de material obtido de biópsia. Após
clarificação pelo KOH, visualizam-se hifas
septadas demácias (Figs. 19.4 a 19.6).
Anatomopatológico
O encontro de células leveduriformes, pseu-
do-hifas ou hifas verdadeiras demácias em le-
Fig. 19.3 Feo-hifomicose subcutânea. Lesão cística em pa-
ciente corticodependente.
Fig. 19.4 Feo-hifomicose subcutânea. Material purulento
puncionado do cisto.
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Fig. 19.5 Feo-hifomicose subcutânea. Exame direto a par-
tir de punção de cisto. Hifas septadas hialinas.
Fig. 19.6 Feo-hifomicose subcutânea. Exame direto a par-
tir de punção de cisto. Hifas septadas hialinas.
sões clinicamente suspeitas faz o diagnóstico
(Figs. 19.7 e 19.8).
Cultura e microcu/tivo
A cultura e o microcultivo ou cultivo em lâ-
mina permitem a identificação do fungo. O
material deve ser semeado em meio de ágar
Sabouraud-dextrose acrescido de cloranfeni-
col e incubado em temperatura ambiente por
4 semanas.
Feo-hifomicoses
Fig. 19.7 Feo-hifomicose subcutânea. Lesão cística. Ma-
croscopia do cisto após exérese cirúrgica.
Fig. 19.8 Feo-hifomicose subcutânea. Exame anatomopa-
tológico - presença de hifas septadas demácias em meio
ao exsudato.
No nosso meio, foi possível o isolamento de
Alternaria spp., Curvularia spp. e Phoma ca-
va12 (Figs. 19.9 a 19.13).
Tratamento
O tratamento consiste na exérese cirúrgica
da lesão, quando possível. A cirurgia resulta
em cura na maioria dos casos." A utilização
de antifúngicos de amplo espectro pode ser
necessária em lesões não acessíveis cirurgica-
Feo-hifomicoses
Fig. 19.9 Alternaria spp. - cultura filamentosa demácia.
Fig. 19.10 Alternaria spp. - Microcultivo - hifas demácias
septadas. Macroconídios escuros, isolados, com septos
transversais e longitudinais alternados.Fig. 19.11 Curvularia spp. - cultura filamentosa demácia.
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Fig. 19.12 Curvularia spp. - Microcultivo - hifas demácias
septadas. Conídios escuros, isolados, encurvados, com
três a cinco septos.
Fig. 19.13 Phoma cava - Microcultivo. Picnídio globo-
so acastanhado, liberando picnoconídios curvos ou em
gota.
mente. A droga de escolha é o itraconazol, nas
doses de 200 a 600 mg/dia.?
Feo-hifomicoses alérgicas
Os fungos demácios podem atuar como preci-
pitantes alérgicos e estão associados às sinu-
sites alérgicas e à asma.4,5 Bipolaris é o gê-
nero mais envolvido com sinusite alérgica, 12
enquanto a inalação de esporos de Alternaria
tem sido identificada como fator precipitante
de asma.'
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Feo-hifomicoses invasivas e sistêmicas
As feo-hifomicoses invasivas têm aumentado
nas últimas décadas. As formas mais comuns
são a pulmonar e a cerebral.
A infecção pulmonar é, na maioria das ve-
zes, subaguda.l- O paciente acometido tem,
em geral, alguma forma de imunodepressão.
A forma cerebral é grave e tem prognóstico
pobre." Infecções do sistema nervoso central
causadas por fungos demácios, assim como a
doença disseminada, estão associadas a taxas
de mortalidade superiores a 70%.14
Apesar de grave, a fungemia e a doença sis-
têmica disseminada por fungos demácios são
raras." Febre sem fonte detectável de infecção
é a apresentação mais frequente. Na série de
23 casos em hospital, febre era o sintoma mais
frequente, e apenas 1 paciente desenvolveu
sinais clínicos de pneumonia necrotizante."
Sempre que possível, a ressecção cirúrgica
da lesão é recomendável, em associação com
a administração de antifúngico." Além disso,
a redução de drogas imunossupressoras, a re-
tirada de cateteres e a eliminação de outros
possíveis fatores que causam imunossupres-
são podem ser úteis. Entre os antifúngicos, o
itraconazol é o mais utilizado. A anfotericina
B é inferior aos azólicos para os fungos demá-
cios.l" No caso das infecções do sistema nervo-
so central, a droga de escolha é a anfotericina
lipossomal.l''
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