15 - Dermatofitoses

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SEÇÃO 2
FUNGOS FILAMENTOSOS SEPTADOS HIALlNOS
15 Oermatofitoses
CONCEITO
Dermatofitoses são micoses superficiais cutâ-
neas determinadas pela infecção superficial
por dermatófitos. Podem acometer pele, pelos
e unhas.
INTRODUÇÃO
Dermatófitos constituem grupos de fungos
ceratinofílicos que possuem semelhanças ta-
xonômicas, morfológicas, fisiológicas e imuno-
lógicas. São capazes de invadir os tecidos ce-
ratinizados do homem e de animais, causando
as dermatofitoses.
Baseados no crescimento centrífugo da
lesão de dermatofitose em pele glabra, que
assume aspecto circular, os gregos denomi-
navam-na herpes. Os romanos chamavam a
infecção de tinea, que significa larva de pe-
quenos insetos, pois relacionavam a doença a
picadas de insetos. No Brasil, usamos o termo
tinha ou dermatofitose (micose causada por
dermatófitos).!
Clarisse Zaitz
Dermatófitos pertencem a um dos três gê-
neros dos fungos anamorfos ou imperfeitos,
isto é, que não apresentam reprodução sexua-
da: Microsporum, descrito por David Gruby
em 1843; Trichophyton, descrito por Malms-
ten em 1845; e Epidermophyton, descrito por
Sabouraud em 1907. Quando são descobertos
estados sexuados ou perfeitos desses fungos,
eles são reclassificados no gênero Arthroder-
ma da divisão Ascomycota (Weitzman e cols.,
em 1986, descrito por Currey, em 1854).2,3,4
ECOLOGIA
Algumas espécies de dermatófitos vivem no
solo e ocasionalmente infectam o homem; são
denominadas espécies geofílicas. As espécies
zoofílicas parasitam animais e raramente o
homem, enquanto as espécies antropofílicas
parasitam preferencialmente o homem.
A distribuição da biota dermatofitica é va-
riável, tanto de região para região como no
decorrer do tempo. É influenciada por fatores
como variações climáticas, aspectos socioeco-
158
nômicos, modo de vida, presença de animais
domésticos e idade. O conhecimento da eco-
logia dos dermatófitos permite melhor enten-
dimento da história natural das dermatofi-
toses.'
EPIDEMIOLOGIA
A distribuição das dermatofitoses varia por
influência de fatores populacionais, como:
sexo (mais comum no sexo masculino); idade
(a tinha de couro cabeludo é mais comum em
crianças, e a tinha do pé e a inguinocrural são
mais comuns em adultos); imunidade (maior
incidência no imunocomprometido); hábitos
(sociais, culturais, religiosos e econômicos);
populações fechadas (tripulações de navios e
creches têm maior incidência de dermatofito-
ses); migrações (Trichophyton violaceum teve
alta incidência no Brasil, na década de 1930,
devido à imigração da orla do Mediterrâneo e
Portugal).
Fatores temporais, como sazonalidade (as
dermatofitoses são mais comuns no verão e
no outono), e a distribuição dos dermatófitos
no ecossistema (tinhas por T violaceum eram
frequentes na década de 1930 e são raras atu-
almente) têm influência na distribuição das
dermatofitoses.
ETIOLOGIA
Dermatofitoses são causadas por dermatófitos
anamorfos. Dermatófitos são fungos ceratino-
fílicos capazes de parasitar tecidos ceratiniza-
dos do homem e de animais e restos de cerati-
na (pelo, unhas, plumas) encontrados no solo,
e são divididos em antropofílicos, zoofílicos e
geofílicos,segundo Georg (1964).1,2,3
Os dermatófitos geofílicostêm distribuição
irregular nos diferentes solos, relacionada às
suas características físico-químicas (umida-
de, pH, composiçãoquímica e grau de aeração
do solo, entre outras). Os dermatófitos zoofíli-
cos podem ter hospedeiros específicos ou ser
infectantes universais, tanto de homens como
de animais, como o Trichophyton mentagro-
Dermatofitoses
phytes e oMicrosporum canis. Os animais in-
fectados por dermatófitos servem como fonte
para a dermatofitose humana. Os dermatófi-
tos antropofílicos sofrem influência de fatores
étnicos, sociológicos,ambientais, antropogêni-
cos (higiene e modo de vestir) e afinidade por
diferentes tipos de ceratina. Estão em equilí-
brio com o hospedeiro (homeml.!
PATOGÊNESE
Avanços recentes, principalmente no campo
da imunologia, têm permitido o melhor co-
nhecimento da relação dermatófito-hospedei-
ro na infecção cutânea. O contágio pode ser
feito por contato direto com seres humanos,
animais ou solo contaminado, ou indireta-
mente, por exposição a fomites contaminados.
A colonização começa na camada córnea da
pele, pelo ou unha, e sua progressão depende
de vários fatores. 1
Fatores inerentes ao dermatófito
Os vários gêneros e espécies de dermatófi-
tos têm afinidade seletiva com as diferentes
classes de ceratina. Sabe-se que o gênero
Microsporum tem predileção por pele e pelo,
o Epidermophyton, por pele e unha, e O Tri-
chophyton, tanto por pele como por pelo e
unha. No entanto, foram descritas espécies
de Microsporum afetando a unha. Outros fa-
tores inerentes ao fungo são a sua virulência
e adaptação (dermatófitos geofílicos são me-
nos adaptados do que os antropofílicos). A
presença de dermatófitos fazendo parte da
microbiota normal da pele também influencia
a relação parasita-hospedeiro.1,2,5
Fatores inerentes ao hospedeiro
A integridade da epiderme comporta-se como
barreira natural. A umidade local é pré-re-
quisito para a inoculação e a sobrevivência
Jdo dermatófito na pele. A presença de fato-
res séricos com ação antifúngica impede a
Dermatofitoses
invasão das camadas mais profundas da
epiderme pelos dermatófitos. A transferrina
insaturada ligada ao ferro inibe o crescimen-
to do dermatófito.f e a alfa-2-macroglobulina
inibe a queratinase.f Fatores genéticos tam-
bém podem influenciar a suscetibilidade do
indivíduo a contrair uma infecção derma-
tofítica." Hábitos como higiene, tipo de cal-
çado, populações fechadas e fatores imuno-
lógicos também influenciam na instalação,
perpetuação e disseminação de uma infecção
dermatofítica.l-"
IMUNOLOGIA
A resposta imunológica inespecífica, a imu-
nidade mediada por células e a imunidade
humor al tentam bloquear a infecção derma-
tofítica.
A resposta imunológica inespecífica é cons-
tituída pela descamação epidérmica e pelos
fatores séricos inibitórios (transferrina insa-
turada e alfa-2-macroglobulina inibidora de
queratinase).5,6,7 A imunidade mediada por
células, expressa por reação tardia aos antí-
genos de dermatófitos (tricofitina), é indicati-
va de dermatofitose prévia ou atual. A reação
tardia positiva indica atividade do sistema
imune e capacidade de erradicar a infecção.
É encontrada em pacientes infectados por
diferentes dermatófitos e em pacientes com
dermatofitides (mícides). A reação tardia ne-
gativa é associada a infecções crônicas, princi-
palmente por Trichophyton rubrum. 7,8A imu-
nidade humoral é pouco expressiva.
MANIFESTAÇÕES CLíNICAS
As dermatofitoses apresentam variantes clí-
nicas denominadas conforme a topografia do
acometimento: tinha do couro cabeludo, tinha
da barba, tinha do corpo, tinha inguinocrural,
tinha da unha, tinha do pé, tinha da mão e
tinha imbricada. Existe ainda a doença alér-
gica: dermatofítide.l-ê
159
Tinha do couro cabeludo
A alta incidência das tinhas do couro cabelu-
do geralmente está ligada a pobreza e a hábi-
tos precários de higiene.f A tinha do couro ca-
beludo afeta principalmente crianças e pode
ser: microspórica -lesão única, causada por
dermatófito zoofílico ou geofílico, e tricofíti-
ca - múltiplas lesões, causada por dermatófi-
tos antropofílicos. As duas formas são tonsu-
rantes. A etiologia da tinha do couro cabeludo
muda periodicamente e varia conforme a re-
gião estudada. Nas regiões Sul e Sudeste do
Brasil, o agente mais frequente em tinhas do
couro cabeludo é o M. canis.9 A contamina-
ção ocorre no ambiente doméstico, a partir do
contato com animais infectados. Nas regiões
Nordeste e Norte, o agente mais isolado é o
Trichophyton tonsurans. Outros dermatófitos
acometem menos frequentemente o couro ca-
beludo. São descritos casos em pós-púberes,
principalmente imunocomprometidos. Adul-
tos (pais, avós, empregados, etc.) podem ser
portadores subclínicos e as sintomáticos para
a tinha do couro cabeludo da criança, princi-
palmente por dermatófitos adaptados (antro-
pofílicos). Fomites comoescovas, travesseiros,
brinquedos e telefones podem ser reservató-
rios do fungo. As tinhas tonsurantes (micros-
pórica e tricofítica) são crônicas e caracteri-
zam-se pela descamação de cotos pilosos (Figs.
15.1 e 15.2). Quando o fungo determinante é
não adaptado (zoofílico ou geofílico), pode ha-
ver um processo inflamatório agudo que deixa
Fig. 15.1 Dermatofitose. Tinha microspórica tonsurante
do couro cabeludo em criança.
160
Fig. 15.2 Dermatofitose. Tinha tricofítica tonsurante do
couro cabeludo em criança.
Fig. 15.3 Dermatofitose. Quérion ce/si em criança.
cicatriz: Quérion celsi (Fig. 15.3).A tinha favo-
sa, causada por Trichophyton schoenleinii, é
hoje muito rara, tendo ocorrido como micro-
endemias em pequenas comunidades de baixo
nível socioeconômico. Não cura na puberdade
e é cicatricial.v'
Tinha da barba
Pode apresentar-se como tinha clássica na re-
gião da barba, forma sicosiforme semelhante
à foliculite bacteriana, ou forma inflamatória,
lembrando um quérion (Fig. 15.4).
Derrnatofitoses
Fig. 15.4 Dermatofitose. Tinha clássica da barba.
Tinha do corpo
Pode acometer qualquer região de pele gla-
bra do corpo. A forma mais comum é a anu-
lar, de crescimento centrífugo e cura central.
A confluência das lesões anulares leva à for-
mação de placas sem tendência à cura cen-
tral. Pode também se manifestar como vesí-
culas inflamatórias, semelhantes ao quérion
(Fig. 15.5).
Fig. 15.5 Dermatofitose. Tinha do corpo. Forma anular,
lesões circinadas múltiplas em criança.
Dermatofitoses
Tinha inguinocrural
Mais comum em homens adultos, tem as mes-
mas características da tinha do corpo anular.
Existem as formas endêmica, crônica, causa-
da por T rubrum, e epidêmica, determinada
pelo Epidermophyton floccosum (Fig. 15.6).
Tinha da unha
o termo onicomicoses engloba outros agentes
além dos dermatófitos, como as leveduras do
gênero Candida e os fungos filamentosos não
dermatófitos hialinos ou demácios, além de
leveduras exógenas. Quando o agente é um
dermatófito, estamos diante de uma tinha
da unha. O acometimento da unha tanto por
dermatófitos como por fungos não dermatófi-
tos pode ser: subungueal distal e/ou lateral
(Fig. 15.7), subungueal proximal e superficial
branca. Todas as três formas podem evoluir
para distrofia parcial ou total da unha (Fig.
15.8). Em imunodeprimidos, as unhas podem
sofrer acometimento múltiplo, agudo, subun-
gueal proximal e branco (Fig. 15.9).
O diagnóstico diferencial da tinha da unha
deve ser feito com outras onicopatias (psoría-
se, líquen plano, etc.), A contaminação secun-
dária por dermatófitos de lesão preexistente,
Fig. 15.6 Dermatofitose. Tinha inguinocrural. Lesões anu-
lares circinadas.
161
Fig. 15.7 Dermatofitose. Tinha da unha subungueal distal
e lateral.
Fig. 15.8 Representação esquemática das variantes clíni-
cas de onicomicose/tinha da unha.
Fig. 15.9 Dermatofitose. Tinha da unha subungueal pro-
ximal branca. Acometimento de várias unhas em imuno-
deprimido.
162
principalmente onicólises de várias etiologias,
é comum, e é chamada de onicomicotização.
Tinha do pé
o acometimento do pé por dermatófitos é
muito frequente. Quatro tipos de lesões po-
dem ser encontradas: vesiculosas - agudas,
geralmente por fungos não adaptados (Fig,
15.10); interdigitais - muitas vezes associa-
das a leveduras e bactérias; escamosas - crô-
nicas, por T rubrum; e em placas - anulares,
com crescimento centrífugo e cura central.
Tinha da mão
A tinha da mão é rara. Pode aparecer ao mes-
mo tempo nos pés e nas mãos, ou acometer so-
mente as mãos, em pacientes que trabalham
com terra e flores. Assume aspecto anular,
com crescimento centrífugo, e muitas vezes é
necessário o diagnóstico diferencial com der-
matite de contato.
Tinha do ouvido
Não é rara. Acomete o pavilhão auricular e, às
vezes, o conduto auditivo. As lesões são des-
camativas e muitas vezes sem bordas ativas.
Pode ser confundida com dermatite seborreica
do ouvido. O principal agente em crianças é
Fig. 15.10 Dermatofitose. Tinha do pé vesiculosa por
T.mentagrophytes.
Dermatofitoses
Fig. 15.11 Dermatofitose. Tinha do ouvido.
o M. canis, mas outros fungos já foram isola-
dos tanto em adultos como em crianças (Fig.
15.11).
Tinha imbricada
Dermatofitose causada por Trichophyton con-
centricum, também chamada de tokelau ou
chimberê, acomete principalmente populações
indígenas da América Central, Pacífico e nor-
te do Brasil. É doença crônica e parece sofrer
influência de fatores genéticos. As lesões são
escamosas e imbricam-se, formando desenhos
bizarros, que servem como adorno aos aborí-
gines.
Dermatofítide
Também chamada de mícide, é forma de doen-
ça alérgica. Constitui reação de hipersensibi-
lidade a distância, de um foco principalmente
de dermatofitose causada por fungo não adap-
tado. Ocorre como lesões vesiculosas na late-
ral dos dedos da mão consequentes a tinha do
pé vesiculosa, ou como pápulas foliculares no
dorso, consequentes a tinha do couro cabeludo
(Fig. 15.12).
Dermatofitoses
Fig. 15.12 Dermatofitose. Dermatofítide ou mícide.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exame micológico
o exame direto pode ser realizado a partir de
pelos na tinha do couro cabeludo ou escamas
nas outras variantes de tinha. O material é
clarificado pelo KOH.
O comprometimento do pelo pode ser: en-
dotrix (esporos e/ou hifas dentro do pelo) e
ectotrix (esporos fora do pelo + hifas ou es-
poras dentro do pelo). Os pelos tonsurados
devem ser colhidos com pinça (Figs. 15.13 e
15.14).
Escamas devem ser colhidas da borda ativa
das lesões. Se a lesão é vesiculosa, examina-se
o teto da vesícula.
163
Fig. 15.13 Dermatofitose. Exame direto de pelo. Conta-
minação endotrix (hifas artrosporadas e esporos dentro
do pelo).
Fig. 15.14 Dermatofitose. Exame direto de pelo. Contami-
nação ectotrix (esporos e hifas dentro do pelo e esporos
fora do pelo).
Em tinhas da unha, o material é colhido
do limite entre a unha lesada e a sadia, entre
a lâmina e o leito ungueal. Apenas na onico-
micose superficial branca as escamas devem
ser obtidas por raspagem da lâmina ungueal
sobre a lesão branca. Em todos os casos po-
sitivos, encontram-se hifas hialinas septadas
(Fig.15.15).1,2
Fig. 15.15 Dermatofitose. Exames diretos, escamas clarificadas com KOH. Hifas hialinas septadas.
164 Dermatofitoses
o crescimento do fungo em cultura ocorre em
aproximadamente 2 semanas. Utiliza-se o meio
de Sabouraud acrescido de ciclo-heximida e elo:
ranfenicol. Os dermatófitos mais comuns podem
ser identificados pela macromorfologia associa-
da à micromorfologia (Figs. 15.16 a 15.22).1,2
Fig. 15.16 Microsporum conis. Cultura - filamentosa branca com reverso amarelo
gema de ovo. Microcultivo - macroconídio fusiforme, afilado nas pontas, com mais
de seis divisões celulares.
Fig. 15.17 Microsporum gypseum. Cultura - pulverulenta cor de canela. Microculti-
vo - macroconídeos elipsoides com quatro a seis divisões celulares.
Fig. 15.18 Epidermophyton floccosum. Cultura - filamentosa branca com reverso
claro. Microcultivo - conidióforo que carrega pelo menos dois conídios com duas
a três células.
Dermatofitoses 165
Fig. 15.19 Trichophyton rubrum. Cultura - filamentosa branca com reverso verme-
lho sangue venoso. Microcultivo - grande quantidade de microconídios e macroco-
nídios em forma de "lápis".
Fig. 15.20 Trichophyton tonsurans. Cultura - cerebriforme bege. Microcultivo - mi-
croconídios abundantes dispostos lateralmente, lembrando "centopeia", e clamido-
conídios intercalares.
Fig. 15.21 Trichophyton mentagrophytes. Cultura - pulverulenta branca. Microcultivo - microconídios abundantes
e hifas em espiral.
166 Dermatofitoses
vários pesquisadores, porém parecem não ter
expressividade.
Fig. 15.22 Trichophyton schoenleinii. Cultura - aspecto de cera. Microcultivo -
ausência de conídios e hifas que terminam em candelabros fávicos.
Lâmpada de Wood
o exame com a luz de Wood é importante na
tinha do couro cabeludo. As tinhas causadas
pelos gênero Microsporum apresentam fluo-
rescência esverdeada. As tinhas determina-
das pelogênero Trichophyton não fluorescem,
com exceção da tinha favosa por T. schoenlei-
nii, que hoje é rara.!
Histopatologia
Os cortes histológicos podem ser corados pelo
PAS ou impregnados pela prata. Visualizam-
se hifas septadas hialinas, principalmente na
camada córnea.
Provas imunológicas
A imunidade mediada por células, medida
pela intradermorreação à tricofitina, tem va-
lor principalmente para detectar as tinhas
crônicas por T. rubrum, cujo resultado é ne-
gativo. Para o diagnóstico de dermatofítides,
além da intradermorreação, devem ser utili-
zados testes in vitro com a mesma finalida-
de." Apesar de a imunidade mediada por cé-
lulas ser a principal responsável pela defesa
do hospedeiro contra o fungo, anticorpos cir-
culantes específicos têm sido detectados por
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Genties, em 1958, publicou pela primeira vez a
cura de infecção dermatofítica em porquinho-
da-índia pela griseofulvina oral. Williams, no
mesmo ano, mostrou resultados semelhantes
com a administração oral de griseofulvina em
criança com tinha do couro cabeludo. Várias
drogas de uso tópico foram introduzidas: tol-
naftato, derivados imidazólicos e haloprogina.
Depois, surgiram os imidazólicos orais de am-
plo espectro e a ciclopirox olamina, para uso
tópico. Finalmente, foram desenvolvidas ou-
tras drogas, como derivados triazólicos orais
e de amplo espectro, alilaminas orais e para
uso tópico e, mais recentemente, os derivados
morfolínicos.l-ê-?
A terapêutica das dermatofitoses pode ser
tópica, sistêmica ou combinada. Os antifún-
gicos de uso tópico são, em geral, de amplo
espectro, como os derivados imidazólicos, a
amorolfina, a terbinafina e a ciclopirox ola-
mina, entre outros. Os sistêmicos, como a
griseofulvina, são específicos para dermató-
fitos. A terbinafina age sabidamente contra
dermatófitos, necessitando de doses muito al-
tas para outros fungos. Cetoconazol, itracona-
Dermatofitoses
zol e fluconazol têm amplo espectro de ação.
Lesões isoladas de dermatofitoses devem ser
tratadas topicamente, Indicações absolutas de
terapêutica sistêmica são: tinha do couro ca-
beludo (griseofulvina: 15 a 20 mg/kg/dia; ter-
binafina: 250 mg/dia, acima de 40 kg, 125 mg/
dia, entre 20 e 40 kg e 62,5 mg/dia em crianças
commenos de 20 kg; derivados azólicos: 10 mgl
kg/dia; derivados triazólicos: 3 a 5 mg/kg/dia)
e micoses em imunodeprimidos (doses maio-
res e tempo prolongado). Indicações relativas
da terapêutica sistêmica são: tinha da unha
de acometimento médio ou grave, dermatofito-
ses extensas e refratárias a terapêutica tópica
e dermatofitoses crônicas por T. rubrum (os
antifúngicos e as doses para crianças são os
mesmos utilizados na tinha do couro cabelu-
do, e, para o adulto, a griseofulvina é utilizada,
na dose de 500 mg a 1 g/dia, terbinafina: 250
mg/dia, cetoconazol: 200 mg/dia, itraconazol:
100 a 200 mg/dia; fluconazol: 150 a 300 mgl
semana).1,2,lO Outra opção terapêutica bas-
tante empregada na tinha da unha é a pulso-
terapia com itraconazol (400 mg/dia/7 dias, 1
semana por mês) ou terbinafina (500 mg/dia/7
dias, 1semana por mês).1l,12O tempo de trata-
mento é variável, conforme a forma clínica da
dermatofitose. Na tinha da unha, são necessá-
rios 3 a 12 meses; na tinha do couro cabeludo,
2 meses, e na tinha do corpo, 1 mês.1,2A tinha
crônica por T. rubrum, seja no pé, na unha ou
inguinocrural, é recidivante, e necessita de es-
quema de manutenção tópico ou sistêmico.l-?
Em casos de onicomicose distrófica total com
hiperceratose subungueal importante, há for-
mação de biofilmes, constituídos por massa
densa, esbranquiçada, circunscrita (oval, li-
near ou cônica) na lâmina ungueal, que não
permite a penetração do antifúngico em con-
centrações ideais. Nesses casos, está indicada
a abrasão da lâmina, permitindo a penetração
do antifúngico tópico ou oral.P
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