Tontura e vertigem

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Tontura e vertigem
ANATOMIA DO OUVIDO
ORELHA INTERNA: cóclea e sistema vestibular.
SISTEMA VESTIBULAR: 3 canais semicirculares, utrículo e sáculo.
· Canais semicirculares: percebem a aceleração angular em seu respectivo plano (horizontal, anterior e posterior).
· Utrículo e sáculo: percebem a aceleração linear e a posição da cabeça.
ANAMNESE
Vertigem: sensação anormal de movimento entre o paciente e o ambiente que o circunda. Pode ser central ou periférica.
Vertigem central: pensar quando há perda de consciência, desorientação, ou sinais neurológicos focais, como hemiparesia, alterações visuais ou sensoriais. Enxaqueca é uma causa comum de vertigens e cefaleia pode ou não estar presente.
· Meningite, abscesso cerebral epidural, subdural.
· AIT ou AVC do tronco encefálico ou cerebelo.
· Enxaqueca (com ou sem cefaleia).
· Tumores.
· Traumatismos.
· Síndromes degenerativas cerebelares, como a alcoólica.
· Esclerose múltipla.
Vertigem periférica: pensar quando há perda auditiva, zumbidos ou plenitude em um ouvido.
· VPPB.
· Neurite vestibular.
· Doença de Ménière.
· Isquemia ou hemorragia labiríntica.
· Tumores.
· Traumatismos: fístula perilinfática, fratura do osso temporal.
· Transtornos metabólicos: DM, uremia, hipotireoidismo, doença de Paget.
· Intoxicação alcoólica aguda.
· Ototoxicidade: aminoglicosídeos, cisplatina.
Tipos de vertigem
· Rodando.
· Oscilando (cima e baixo).
· Não roda nem oscila, é um mal estar diferente.
	Tipo de tontura
	Causa subjacente
	
Rotatória
	Neurite vestibular
VPPB
Doença de Meniére
AVC de fossa posterior
Lesão expansiva de fossa posterior
	
Oscilatória
	Ansiedade
Vertigem fóbica
Parkinsonismo ou outros transtornos de marcha
Lesão periférica bilateral
	
Não-rotatória e não-oscilatória
	Hipotensão, anemia
ICC
Arritmia
Insuf. renal ou hepática
Tempo de instalação e duração do episódio
ATAQUES (segundos a minutos): VPPB, paroxismia vestibular, fístula perilinfática.
HORAS: doença de Ménière, AIT, vertigem fóbica, vertigem enxaquecosa (migrânea vestibular).
DIAS: neurite vestibular, lesões de tronco e/ou cerebelo, psicogênica.
Quando a vertigem dura dias, é chamada de crise única de vertigem prolongada.
 
Caracterização clínica
Crise única de vertigem prolongada.
Vertigens e tonturas recorrentes: Meniére, vertigem enxaquecosa.
Vertigens posicionais: VPPB, vertigem enxaquecosa.
Fatores desencadeantes
Deitado, ao se levantar: aciona mecanismo otolítico e de baroceptores. Testar se há tontura quando está sentado e levanta (aciona apenas sistema baroceptor, otolítico não muda). Causas: hipotensão ortostática (medicamentos), parkinsonismo.
Deitado e ao se virar: ativa sistema otolítico. Causas: VPPB.
Tontura ao andar: parkinsonismo, distonia de MMII.
	1) Movimentos rápidos da cabeça (virar para os lados, para cima, baixo, mover na cama): pensar em VPPB.
	
	2) Posições específicas (somente para um lado, só em decúbito, só em repouso): pensar em vertigem posicional central ou crise única de vertigem prolongada.
	
	3) Situações específicas (multidão, lugares fechados, exclusivamente sob estresse): psicogênica, vertigem fóbica, ansiedade.
	
	4) Piora com manobra de Valsalva (tossir, espirrar, defecar, urinar): pensar em fístula perilinfática.
· Fenômeno de Túlio: barulho forte desencadeia a tontura. É específico de fístula perilinfática.
	
	5) Precedida por traumatismo craniano: pensar em VPPB e fístula perilinfática.
	
	6) Precedida por IVAS (+- nos últimos 15 dias): pensar em neurite vestibular.
	
Sintomas associados
Sensação de plenitude auricular: doença de Meniére e neurite vestibular.
Zumbido, hipoacusia súbitos: infarto labiríntico (território de artéria cerebelar ântero-inferior).
Zumbido, hipoacusia não-súbitos: pensar em vertigem periférica, especialmente doença de Meniére.
Diplopia (especialmente a binocular), perda da profundidade, disfagia, alteração de força ou sensibilidade: pensar em lesões de cerebelo e/ou tronco cerebral.
Cefaleia que preenche critérios de enxaqueca: pensar em migrânea vestibular.
Dor e lesões em pavilhão auricular, especialmente paralisia facial periférica: pensar em herpes zoster (síndrome de Ramsay-Hunt).
Vômitos sem náuseas: pensar em vertigens centrais, especialmente com cefaleia. Pode ser também vertigem enxaquecosa.
Diplopia binocular = visão dupla com os dois olhos abertos. Se fecha um, a visão dupla desaparece. Diplopia binocular aponta problema neurológico.
	A via auditiva é cruzada pelo menos 3 vezes. Se tivermos uma lesão em um lado, dificilmente teremos perda auditiva, porque o outro lado compensa. Por isso é que as síndromes vestibulares centrais geralmente não possuem sintomas auditivos (neruoplasticidade espontânea).
· Exceção: AVC de artéria cerebelar anteroinferior e lesões extensas na ponte.
As síndromes vestibulares periféricas geralmente têm sintomas auditivos.
· Doença de Meniére.
· Neurite vestibular.
· Exceção: VPPB, a não ser que a causa dela seja algo no nervo vestibular. A VPPB acomete apenas os canais semicirculares, não a cóclea.
EXAME FÍSICO GERAL
Anemia.
Bradicardia.
Bloqueios AVs.
Hipovolemia absoluta ou relativa.
Hipotensão ortostática.
Disautonomia.
Medicações.
Exame neurológico
Genérico: neuropatia periférica, parkinsonismo, sinais de tronco/cerebelo.
Boa parte dos AVCs de cerebelo tem TC normal.
Vertigem pode ocorrer como sintoma isolado na doença cerebrovascular, sem qualquer outro sintoma ou sinal neurológico. 11% das vertigens isoladas são AVCs!
Síndrome vestibular: aparecimento súbito de vertigem, marcha atáxica e náuseas, acompanhados ou não de vômitos.
Suspeita de AVC
Na suspeita de AVC, durante uma crise única de vertigem prolongada:
· Sem sinais e sintoma de tronco/cerebelo: aplicar ABCD2 modificado e HINTS. Sempre fazer os dois.
	ABCD2 MODIFICADO
	A (age)
	> 60 anos
	1 ponto
	B (blood pressure)
	PAs > 140 e/ou
PAd > 90
	1 ponto
	C (clínica)
	Afasia
Plegia
	1 ponto
2 pontos
	D (duration)
	< 10 minutos
10-59 minutos
> 60 minutos
	0 pontos
1 ponto
2 pontos
	D2 (DM2)
	DM2 +
	1 ponto
	Se > 3 pontos: internar em unidade fechada e solicitar RM de crânio.
HINTS: tem a melhor sensibilidade. Não vale nas tonturas posicionais (VPPB), é para crise única prolongada.
Head-impulse test: paciente fica olhando fixamente para meu nariz e eu viro a cabeça dele. O paciente deve manter a fixação do olhar em mim o tempo todo (teste negativo). Se acompanhar a virada, perdeu o reflexo de fixação (vestíbulo-ocular – teste positivo). O teste deve ser feito para os dois lados. Aponta mais para lesão periférica.
RVO alterado ➼ vertigem periférica.
RVO ➼ vertigem central.
A alteração de VOR pode ser uma sequela.
É possível VOR alterado com vertigem central? Se ele for uma coisa antiga sim.
Nystagmus: 
· Síndrome vestibular aguda de origem periférica: geralmente horizontal e aumenta de intensidade quando o paciente olha na direção da fase rápida do movimento ocular.
· Síndrome vestibular central: vertical ou rotatório ou se manifesta em várias direções.
Grande parte dos AVCs que se manifestam com síndrome vestibular aguda podem apresentar nistagmo horizontal, mimetizando uma vestibulopatia periférica. Como distinguir nesses casos? Procurar nistagmo espontâneo (passivo) e evocado pelo olhar.
Test-of-Skew: é a avaliação de um desalinhamento ocular vertical, resultante de um desequilíbrio do tônus vestibular esquerdo e direito. O paciente deve olhar fixamente o examinador e este deve cobrir um dos olhos do paciente, alternando o olho a ser coberto e observando movimentações oculares verticais de acomodação.
· Positivo: aponta para vertigem central. 
CARACTERÍSTICAS DO NISTAGMO
· Espontâneo: sem qualquer manobra, paciente parado com nistagmo.
· Nistagmo posicional: como na manobra de Dix-Hallpike.
· Nistagmo horizontal tipo periférico.
· Nistagmo horizontal tipo central: evocado pelo olhar. Bate para a direita quando olha para a direita, bate para esquerda quando olha pra esquerda.
· Nistagmo vertical = sempre central.
	Características das vertigens
periféricas
	Queda para o lado da lesão
RVO alterado no lado da lesão
Nistagmo horizontal e para o lado oposto à lesão
Sem desvio skew
	Características das vertigens centrais
	Queda para o lado da lesão ou para o lado oposto
RVO normal
Nistagmo vertical, rotatório ou horizontal evocado pelo olhar, não inibido pela fixação do olhar
Com desvio skew
Pacientes podem ter isquemia apesar de apresentarem clinicamente uma síndrome vestibular periférica.
	
AVE
	Head impulse
	Normal
	
	Nistagmo
	Vertical
Rotatório
Bidirecional
	
	Skew deviation
	Alterado
	
Periférico
	Head impulse
	Alterado
	
	Nistagmo
	Horizontal 
Unidirecional
	
	Skew deviation
	Normal