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1 www.soenfermagem.net/cursos 2 www.soenfermagem.net/cursos Sumário Introdução Finalidades Material Sondagem de Alívio Procedimento na Sondagem de Demora Feminina Procedimento na sondagem masculina Retirada da sonda Quem pode passar a sonda? Contraindicações Infecção urinária associada à sonda vesical Referências 3 www.soenfermagem.net/cursos Introdução O sistema urinário tem papel importante na manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico do corpo e a maior parte das escórias nitrogenadas do metabolismo celular é excretada na urina. A eliminação é essencial para própria vida, e os mecanismos de eliminação incluem não somente os intestinos e a bexiga, mas também os pulmões e as glândulas sudoríparas. A enfermagem necessita conhecer hábitos vesicais do paciente para identificar o que seja um desvio do normal, considerando ainda a idade, ingesta, alimentação e distúrbios do paciente no momento. Para que haja uma avaliação eficiente de enfermagem na eliminação urinária dos pacientes, é necessário que a enfermeira suplemente suas informações através de dados objetivos e subjetivos a partir de uma avaliação sistemática. O cateterismo vesical é uma das práticas mais frequentes em clínicas e hospitais. A introdução de uma sonda através da uretra até a bexiga, com a finalidade de escoar a urina, pode ser empregada em diferentes casos, como incontinência urinária, coleta de amostras, exames pélvicos e preparo pré-operatório. O expediente é realizado unicamente pelo enfermeiro – conforme a Resolução nº 0450/2013 do COFEN. Todo o enfermeiro deve compreender a técnica de modo global – abrangendo materiais, metodologias e contraindicações. Sem esse conhecimento, o procedimento pode oferecer risco de infecções urinárias, sangramentos e até de traumas uretrais. A proposta deste e-book, portanto, é abastecer os profissionais de enfermagem com as informações mais relevantes sobre o tema, incluindo roteiros para os diferentes tipos de cateterismo, seja em homens ou em mulheres. Utilitário e dinâmico, o e-book segue o padrão de qualidade dos programas de atualização disponibilizados pelo Secad aos profissionais do setor de saúde. A Sondagem Vesical, embora simples em sua natureza, tem pormenores muito importantes, que se negligenciados podem causar danos ao paciente. Além da utilização de técnica estéril, são fundamentais, uma lubrificação adequada, e manobras extremamente delicadas. Dentre os principais problemas decorrentes da sondagem, existe as infecções, e o trauma uretral. Quando se subestimam os princípios básicos a serem seguidos, e são realizadas manobras inadequadas, intempestivas, forçando-se a progressão da sonda, é que ocorrem lesões. 4 www.soenfermagem.net/cursos A obstrução urinária causa repercussões anatômicas e funcionais a montante, e predispõe à instalação de infecção urinária, e à hidronefrose. A obstrução está presente em grande parte das patologias urológicas. Conceito: É a introdução de um cateter estéril através da uretra até a bexiga, com o objetivo de drenar a urina. Deve-se utilizar técnica asséptica no procedimento a fim de evitar uma infecção urinária no paciente. A sondagem vesical pode ser dita de alívio, quando há a retirada da sonda após o esvaziamento vesical, ou de demora, quando há a necessidade de permanência da mesmo. Nestas sondagens de demora, a bexiga não se enche nem se contrai para o seu esvaziamento, perdendo com o tempo, um pouco de sua tonicidade e levando à incapacidade de contração do músculo detrursor; portanto antes da remoção de sonda vesical de demora, o treinamento com fechamento e abertura da sonda de maneira intermitente, deve ser realizada para a prevenção da retenção urinária. 5 www.soenfermagem.net/cursos 6 www.soenfermagem.net/cursos Finalidades Esvaziar a bexiga dos pacientes com retenção urinária; Controlar o volume urinário; Preparar para as cirurgias principalmente as abdominais; Promover drenagem urinária dos pacientes com incontinência urinária; Auxiliar no diagnóstico das lesões traumáticas do trato urinário. O cateterismo vesical divide-se em dois modelos: intermitente (ou de alívio) e de demora. No primeiro, a técnica drena a urina por períodos de 5 a 10 minutos, com a posterior retirada do aparelho. É indicada para retenção urinária aguda, exploração uretral e instilação de medicamentos. Já o cateterismo de demora consiste na aplicação prolongada da sonda até que o paciente consiga urinar naturalmente. A abordagem é mais utilizada em casos de obstrução do fluxo da urina, derivada de cirurgias ou ferimentos. Observações: A sondagem vesical só é aconselhada: Na incontinência urinária: somente em casos especiais, preferindo-se usar absorventes, calças plásticas, especiais ou URUPEN nos homens: o Urupens é um tipo de condom adaptado externamente ao pênis, ligado a uma extensão e este ao coletor de urina. Na retenção urinária, quando as medidas para estimular a micção forem ineficazes: (verificar se trata se de retenção urinária ou anúria. Se houver hipertensão dolorosa da bexiga, é retenção urinária; abrir torneira próximo ao paciente; despejar água morna na região perineal, colocar bolsa de água quente na região abdominal; promover privacidade do paciente.) 7 www.soenfermagem.net/cursos Material Bandeja contendo: Pacote de cateterismo estéril com: Cuba rim Cúpula Pinça kocher 5 gazes dobradas Seringa de 20cc (a seringa no caso masculino serve para lubrificar a mucosa da uretra introduzindo Xilocaína gel e também aliviando a dor na sondagem vesical, também casos de sondagem em que há presença de coágulos como por exemplo em paciente com infecção do trato urinário, ou lesão de bexiga, a seringa pode ser utilizada para aspirar os coágulos e permitir a passagem da urina....) Um pacote de luva estéril Sonda vesical apropriada estéril Frasco com povidine tópico Lubrificante (xilocaína gel) Acessório (quando houver necessidade) Comadre coberta Biombo Material para lavagem externa Seringa com água destilada Extensão de sonda mais saco coletor Esparadrapo agulha de aspiro 8 www.soenfermagem.net/cursos Sondagem de Alívio No cateterismo vesical de alívio, o cateter não permanece por muito tempo na pessoa e o mais utilizado é a sonda de Nelaton. Geralmente, esta técnica é utilizada para drenar a urina presente na bexiga antes de procedimentos médicos ou para alívio imediato em pessoas com paralisia e retenção urinária, por exemplo. Também pode ser usada em pessoas com bexiga neurogênica, para a obtenção de amostra estéril de urina ou exame de urina residual após esvaziamento espontâneo da bexiga. Vantagens da sondagem vesical de alívio: Não tem tempo hábil para a disseminação e colonização de bactérias nas paredes no tubo, consequentemente, não está tão associada a infecção urinária quanto à sonda vesical de demora Desvantagens da sondagem vesical de alívio: Maior custo (para cada procedimento deve-se utilizar um novo cateter) Maior risco de trauma na uretra se necessitar ser passado várias vezes 9 www.soenfermagem.net/cursos 10 www.soenfermagem.net/cursos Procedimentos na Sondagem de Alívio Feminina 11 www.soenfermagem.net/cursos Com pacote de sondagem: Reunir o material; Cercar a cama com biombo; Encaminhar a paciente para higiene íntima ou faze-la se necessário; Colocar o material na mesa de cabeceira e prendero saco de lixo; Colocar a paciente em posição ginecológica, protegendo-a com um lençol; Abrir com técnica asséptica o pacote de cateterismo sobre a cama entre as pernas da paciente; Colocar na cuba redonda o anti-séptico e o lubrificante na gaze; Abrir o invólucro da sonda vesical, colocando-a na cuba rim; Colocar a luva com técnica asséptica; Lubrificar a sonda; Colocar o campo fenestrado no períneo e aproximar a cuba rim; Afastar os pequenos lábios com o polegar e o indicador da mão esquerda e com a mão direita fazer anti-sepsia no períneo com as bolas de algodão ou gaze embebida na soluça anti-séptica, usando a pinça Pean. A anti-sepsia deverá ser no sentido púbis-ânus; na seqüência: grandes lábios, pequenos lábios, vestíbulo; usar a bola de algodão uma vez e despreza-la; Limpar a região com soro fisiológico, obedecendo-os mesmos princípios de assepsia descritos; Afastar com a mão direita a cuba redonda e a pinça; Continuar a manter, com a mão esquerda, exposto o vestíbulo e, com a mão direita, introduzir a sonda lubrificada (a mais ou menos 10 cm), colocar a outra extremidade na cuba-rim para receber a urina drenada; Retirar a sonda (quando terminar a drenagem urinária) e o campo fenestrado; Controlar o volume urinário, colher amostra da urina ou guardá-la para o controle de diurese; Deixar a unidade e o material em ordem. 12 www.soenfermagem.net/cursos Sondagem de Demora O cateterismo vesical de demora é usado quando o cateter permanece por mais tempo para drenagem contínua e para isso é usado um cateter de Foley ou de Owen. Nesta técnica, o cateter permanece para uma drenagem continua, permitindo a descompressão gradual da bexiga e é indicada para promover o esvaziamento da bexiga, monitorar o débito urinário, fazer o preparo cirúrgico, realização de irrigação vesical ou para diminuir o contato da urina com lesões de pele próximas à região genital. Procedimento na Sondagem de Demora Feminina Explicar o procedimento e sua finalidade à paciente e/ou ao acompanhante; Reunir o material; Colocar biombos em volta do leito; Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento; Colocar a paciente em posição ginecológica com uma aparadeira; Realizar a higiene íntima; Lavar as mãos; Abrir o pacote de cateterismo sobre a cama, entre as pernas da paciente, usando técnica asséptica; Colocar a solução anti-séptica estéril na cuba redonda ( PVPI tópico ou clorexidina em veículo aquoso ); Colocar dentro do campo do cateterismo: seringa, Sonda Vesical de Folley, gazes e o coletor de urina para sistema fechado; Abrir a ampola de água bidestilada e colocar fora do campo; Desinfetar com álcool a 70% o lacre do tubo de xylocaína. Perfura-lo com agulha calibrosa e colocar pequena quantidade de xylocaína numa gaze; Calçar somente a luva estéril direita. Com a mão esquerda não enluvada, aspirar o conteúdo da água bidestilada; Calçar a luva estéril esquerda; Testar o Cuff da sonda, em seguida conecta-la ao sistema coletor; Lubrificar a sonda com xylocaína; Pegar, com o auxílio da pinça, gaze embebida em solução anti-séptica; Limpar primeiramente o monte pubiano, no sentido transversal, com um movimento único e firme, utilizando sempre uma gaze para cada movimento Limpar com um movimento único e firme os grandes lábios do lado mais distante para o mais próximo, de cima para baixo, desprezando a gaze para cada movimento; Colocar o campo fenestrado sobre o períneo; 13 www.soenfermagem.net/cursos Afastar os grandes lábios para expor o meato uretral e com a mão não- dominante limpar os pequenos lábios da mesma forma. A mão não-dominante será agora considerada contaminada; Limpar o meato uretral com movimento uniforme, obedecendo a direção meato uretral-ânus, sem tirar a mão não-dominante do local. Se os lábios forem soltos acidentalmente, repetir o processo de limpeza. Introduzir delicadamente o cateter lubrificado no interior do meato uretral e observar se há uma boa drenagem urinária. Avançar a sonda até a bifurcação, para assegurar que o balão fique posicionado inteiramente no interior da bexiga; Injetar 5 mL de água bidestilada para preencher o Cuff da sonda, em seguida, tracioná-la; Fixar a sonda com esparadrapo ou micropore na face interna da coxa para evitar a tração da sonda; Manter o coletor de urina abaixo do nível da bexiga, para evitar o refluxo. Fixá- lo ao leito sem que toque no chão, evitando dobras; Posicionar a paciente confortavelmente; Colocar etiqueta no coletor com: data, volume de água bidestilada colocada no Cuff e nome do profissional que realizou o procedimento; Recolher o material do cateterismo; Deixar a unidade em ordem; Lavar as mãos; Registrar o procedimento. Medir e anotar a quantidade, a coloração e as demais características da urina. Procedimento na sondagem masculina Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente e/ou ao acompanhante; Reunir o material; Colocar biombos em volta do leito; Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento; Colocar o paciente em posição dorsal com as pernas estendidas com uma aparadeira; Realizar a higiene íntima; Lavar as mãos; Abrir o pacote de cateterismo sobre a cama, usando técnica asséptica; Colocar a solução anti-séptica estéril na cuba redonda ( PVPI tópico ou clorexidina em veículo aquoso ); Colocar dentro do campo do cateterismo: seringa, Sonda Vesical de Folley, gazes e coletor de urina para sistema fechado; Abrir a ampola de água bidestilada e colocar fora do campo; Desinfetar com álcool a 70% o lacre do tubo de xylocaína. Perfura-lo com agulha calibrosa; Calçar somente a luva estéril direita; Com a mão esquerda não enluvada, aspirar o conteúdo da água bidestilada; Calçar a luva estéril esquerda; 14 www.soenfermagem.net/cursos Testar o Cuff da sonda e, em seguida, conectá-la ao sistema coletor; Solicitar auxílio para preencher a seringa com 10 mL de xylocaína; Pegar, com o auxílio da pinça, gaze embebida em solução anti-séptica; Limpar primeiramente a região púbica, no sentido transversal, com movimento único e firme, desprezando a gaze para cada movimento. Usar gazes para segurar o pênis perpendicular ao corpo e limpar, no sentido longitudinal, de cima para baixo, do lado mais distante para o mais próximo, sempre utilizando uma gaze para cada movimento; Limpar o corpo do pênis; Colocar o campo fenestrado. Deixar o pênis em repouso sobre o campo; Segurar o pênis do paciente, perpendicular ao corpo, puxar o prepúcio para baixo, de modo a expor a glande. Limpar a glande com movimentos circulares, começando a partir do meato; Limpar o orifício da uretra; Injetar 10 mL de xylocaína no meato; Introduzir delicadamente o cateter no interior do meato uretral e observar se há uma boa drenagem urinária. Avançar a sonda até a bifurcação para assegurar que o balão fique posicionado inteiramente no interior da bexiga; Injetar 5 mL de água bidestilada para preencher o Cuff da sonda e, em seguida, tracioná-la; Fixar a sonda com esparadrapo ou micropore na região hipogástrica para reduzir a curva uretral e a pressão no ângulo peniano-excrotal, prevenindo a formação de fístula; Após a sondagem vesical, o prepúcio deve ser recolocado sobre a glande, pois sua posição retraída pode vir a causar edema; Manter o coletor de urina abaixo do nível da bexiga, para evitar o refluxo. Fixa- lo ao leito sem que toque no chão, evitando dobras; Posicionar o paciente confortavelmente; Colocar etiqueta no coletor com: data, volume de água bidestilada colocada no Cuff e nome do profissional que realizou o procedimento; Recolher o material do cateterismo; Deixar a unidade em ordem; Lavar as mãos; Registrar o procedimento.Medir e anotar a quantidade, a coloração e as demais características da urina. 15 www.soenfermagem.net/cursos 16 www.soenfermagem.net/cursos Retirada da sonda Material: Saco de lixo; Luva de procedimento; Seringa. Procedimento: Verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina); Calçar luvas de procedimento; Aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado); Retirar a sonda; Desprezar no lixo. 17 www.soenfermagem.net/cursos Quem pode passar a sonda? A Resolução Cofen nº 450/2013, publicada em dezembro, estabelece as competências da equipe de Enfermagem em relação ao procedimento de Sondagem Vesical (introdução de cateter estéril, através da uretra até a bexiga, para drenar a urina). Segundo o Parecer Normativo, aprovado pela Resolução, a inserção de cateter vesical é função privativa do Enfermeiro, em função dos seus conhecimentos científicos e do caráter invasivo do procedimento, que envolve riscos ao paciente, como infecções do trato urinário e trauma uretral ou vesical. Desta forma, a sondagem vesical não pode ser delegada ao profissional de nível médio, é um ato privativo do Enfermeiro. 18 www.soenfermagem.net/cursos Contraindicações A aplicação do cateterismo vesical não é recomendada em casos de prostatite ou uretrite aguda; furúnculo e abscesso periuretral; estenose uretral ou rigidez; suspeita de ruptura uretral traumática e alergia a anestésicos locais ou látex. O enfermeiro também deve atentar para qualquer sinal de lesão uretral. Na presença de edema ou sangramento no orifício, a orientação é solicitar avaliação médica. 19 www.soenfermagem.net/cursos Infecção urinária associada à sonda vesical A Infecção Urinária é uma infecção muito frequente em pacientes internados em hospitais ou que recebem algum tipo de cuidado de saúde domiciliar. Os episódios de Infecção do trato urinário de origem hospitalar atingem na maioria das vezes, clientes que fazem utilização de sonda vesical de demora. Em estudos realizados a agente etiológico mais encontrado é o Encherichia Coli seguido por Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp.(29,1%), Enterobaster spp. e Proteus spp. (RONALD, 2003). Para a constatação de bacteriuria em clientes cateterizados inclui fatores como duração do procedimento, tipo de Cateterização, terapia antimicrobiana e sistema de drenagem, bem como fatores que envolvem e acometem desde o meato uretral até o córtex renal, de estruturas adjacentes as vias urinárias, tendo como denominador comum é a invasão de microrganismos em quaisquer destes tecidos (SOUZA, 2007). No entanto o uso de cateteres uretrais tenha trazido grandes benefícios para inúmeros clientes, à prática desta técnica de cateterização trouxe em alguns casos, problemas e riscos potenciais relacionados ao manuseio do trato urinário. Tomando como consequência alta incidência de ITU, correspondendo aproximadamente 40,0% de todas as infecções nosocomiais, sendo 70 a 88% relacionadas ao cateterismo vesical, que são diretamente relacionados ao tempo de permanência do uso de cateter, que comprovado por estudo verificou a associação entre o tempo de permanência do cateter vesical de demora e o desenvolvimento de infecção do trato urinário, potencializando este como um importante fator de risco. Sabendo que 1/3 dos dias de sondagem são desnecessários que a remoção precoce, que o risco de fatores predisponentes relacionados ao cliente como: sexo, idade avançada, diabetes, imunocomprometimento, e fatores externos associados principalmente, a iatrogênia no manuseio, mostra-nos que medidas preventivas devem ser adotadas com o objetivo de reduzir complicações e custos subsequentes (SOUZA, 2007). O que aumenta o risco da Infecção urinária associada à sonda vesical Idosos Homens Neutropenia (numero baixo de neutrófilos – um tipo de glóbulos brancos do sangue) Doença renal crônica Diabetes Mellitus Colonização bacteriana no saco de drenagem Tempo de sonda 20 www.soenfermagem.net/cursos Critérios para controle de infecção Os critérios significantes para o controle de infecção na instrumentação do trato urinário referentes aos procedimentos, cateterismo vesical de demora (CVD) e o cateterismo vesical de alívio (CVA), as medidas de controle de infecção citadas pelos enfermeiros e executadas no cateterismo vesical de demora e alívio, a higienização das mãos surge como a mais simples e mais importante medida na prevenção da infecção nosocomial. Se feita corretamente, remove os microrganismos transitórios adquiridos no contato com os pacientes. É uma conduta de baixo custo e de grande valor para a realidade dos hospitais brasileiros. Deve ser um hábito para os profissionais de saúde, mas sua adesão é um desafio. O uso de luvas esterilizadas e a adoção de rigorosa técnica asséptica devem ser observados sempre na realização de um cateterismo vesical. Mesmo com a constatação consistente do valor da higienização das mãos na prevenção da transmissão de doenças, profissionais de saúde continuam ignorando o valor de um gesto tão simples e não compreendendo os mecanismos básicos da dinâmica de transmissão das doenças infecciosas (SOUZA, 2007). Medidas de preventivas A prevenção é o melhor caminho para reduzir a morbidade, a mortalidade e os custos do tratamento da infecção associada ao cateter de demora. Uma estratégia efetiva inclui os cuidados com a inserção do cateter, a remoção mais precoce possível do mesmo e o uso de um sistema fechado para a drenagem de urina. Os cuidados para a inserção asséptica do cateter já foram discutidos anteriormente (HEILBERG et al, 2003). Em razão da colonização e migração das bactérias colonizadas no meato uretral para a bexiga, em pacientes cronicamente cateterizados, é prudente remover o biomaterial coletado ao nível do meato uretral, resultante da irritação da mucosa uretral pelo cateter, lavando diariamente o local com água e sabão. Tornar livre do cateter, o mais precocemente possível, é de primordial importância para a recuperação completa do paciente. No entanto, para se alcançar esta meta é necessário que o fluxo urinário esteja livre. Este pré-requisito, particularmente em pacientes paraplégicos, nem sempre é alcançado, devido à espasticidade do colo vesical, após o traumatismo raquimedular. 21 www.soenfermagem.net/cursos Muitos destes pacientes necessitam de uma cirurgia sobre o colo vesical, para aliviar a obstrução. O sistema fechado para a drenagem da urina é um método efetivo para retardar e minimizar a infecção urinária, em pacientes com cateter de demora. Este fato já fora demonstrado por Dukes, em 1928. Contudo, esta prática não foi muito divulgada até os anos 60, quando então foi demonstrado que a drenagem fechada e estéril da urina determinou uma queda acentuada da taxa de infecção. A utilização de um sistema fechado de drenagem urinária deve seguir os seguintes princípios: A união do cateter com o tubo de drenagem não deve ser desconectada após a sua inserção asséptica, a não ser que ocorra uma obstrução do cateter. Quando for necessária uma amostra de urina para exame laboratorial, esta pode ser coletada por aspiração da luz do cateter com uma seringa, prévia limpeza com um iodóforo. Uma taxa de 102 colônias/ml de uropatógenos é evidência de infecção, desde que esta contagem persista ou aumente em 48 horas. Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 8 horas. Os coletores nunca devem ser posicionados em um nível acima do púbis. Higiene perineal com água e sabão, e do meato uretral, pelo menos duasvezes ao dia. Os cateteres não devem ser irrigados, a não ser que ocorra uma obstrução. A possibilidade de contaminação do sistema, quando se desconecta o cateter do tubo de drenagem, é bastante grande. Não existe uma norma rígida quanto ao tempo de permanência do mesmo cateter. Se o fluxo urinário é normal e o coletor funciona corretamente, não há necessidade de substituição do cateter. De um modo geral, recomenda-se a mudança do cateter a cada 10 - 15 dias, naqueles pacientes previstos para terem um tempo muito prolongado de permanência do cateter. É importante passar instruções periódicas à enfermagem, quanto aos cuidados com o sistema fechado de drenagem urinária. Outras abordagens, de valor questionado, para minimizar a infecção associada ao cateter de demora incluem o uso de desinfetantes nos coletores de urina, a conexão prévia do cateter ao tubo do sistema de drenagem, o uso de cateteres revestidos por variadas substâncias, e a irrigação contínua e/ou intermitente com soluções antissépticas. (KALSI, 2003) 22 www.soenfermagem.net/cursos Referências KAWAMOTO, Emilia Emi; FORTES, Julia Ikeda. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. rev. ampl. São Paulo: EPU, 2005 MOZACHI, Nelson. O hospital: manual do ambiente hospitalar. 3.ed. CARREGAL, Daniel; Introdução à prática médica: parte prática.1. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. Maria Belén Salazar Posso. São Paulo: Editora Atheneu ,2006. Técnicas de Procedimentos. Org. Aline Cheregatti e Rosangela Jeronimo. São Paulo: Editora Rideel, 2011. BASS P.F., JARVIS J.A.W., MITCHEL C.K..Infecção do Trato Urinario. Prim 2003 MERLE, V; GERMAIN, JM; BUGEL, H; NOUVELLON, M; LEMELAND, JF; CZERNICHOW, P; GRISE, P. Nosocomial urinary tract infections in urology patients: assessment of a prospective surveillance program including 10,000 patients. Eur Urol 2002 STAMM, AMNF, COUTINHO, MSS. A. Infecção do trato urinário relacionada ao cateter vesical de demora: incidência e fatores de risco. Revista da Associação Médica Brasileira 1999 TRABULSI, L.R. Microbiologia. 5ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2008. 23 www.soenfermagem.net/cursos