resumo endodontia

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Embriologia 
 Dentino
· O dente deriva: 
Ectoderma → Esmalte
Ectomesênquima →derivado da crista neural → Dentina, Polpa e Tecidos periodontais.
· Início da formação do dente → Sexta semana embrionária → Ocorre espessamento do ectoderma oral e processos embrionários maxilar e mandibular → Formação da lâmina dentária..
· Botão: estágio inicial → proliferação do epitélio da lâmina dentária do ectomesênquima . 
· Capuz: proliferação epitelial contínua origina o órgão do esmalte e forma uma concavidade.
· Campânula: germe dentário aumenta, invaginação se torna mais profunda, em forma de sino. Tecido dentro da invaginação → papila dentária→origina a dentina e polpa . Células da camada int.do órgão do esmalte → diferenciam em ameloblastos. 
Complexo
Pulpar
Cél.s camada ext. da papila dentária→odontoblastos.
 ↓
Iniciam a deposição da matriz de dentina. 
 1º a formar é a dentina do manto.
· Formação radicular→ cél..s do epit. Int. e ext. do esmalte →Formam a alça cervical→ Demarca término anatômico da coroa e inicio da raiz.
Fusão epitelial origina →bainha epitelial de Hertwig → orienta e inicia a formação radicular, diferenciação dos odontoblastos e produção adicional de dentina. 
Deposição da 1º camada de dentina da raiz→ fragmentação da membrana basal abaixo da bainha epitelial de Hertwig→células da bainha secretam material hialino sobre a dentina → formação camada hialina de Hopewell-Smith→
auxilia a adesão do cemento à dentina radicular.
· Tecidos periodontais→ originado ectomesênquima condensado→envolve o
órgão do esmalte,a papila dentária e forma o folículo (ou saco) dentário.
Cementoblastos→ depositam cemento acelular na camada hialina. 
Fibroblastos →região central do folículo dentário→ produzem feixes de colágenos →fibras de Sharpey →são incorporados ao cemento em formação.Tambem originam principais fibras do ligamento periodontal. 
Cél.s ext. do folículo dentário →diferenciam em osteoblastos→ produzem osso→ ancora as fibras do ligamento periodontal.
Dentina
Tecido mineralizado( 70% de material inorg. hidroxiapatita,10% de
água e 20% de matriz org-90% colágeno ).
A matriz da dentina contém muitos fatores de crescimento ligados a ela durante a dentinogênese, e processo de dissolução da dentina → contribuindo para o reparo. .Possui baixa % de lipídios. 
Tipos de Dentina 
· Dentina do manto → 1º a ser formada,
localizada abaixo do esmalte ou cemento.
· Dentina primária → depositada pelos odontoblastos, constitui grande parte do elemento dentário.
· Pré-dentina → zona estreita de
dentina não mineralizada, localizada entre a camada odontoblástica e a dentina mineralizada.
· Dentina intratubular (peritubular) →reveste o interior dos túbulos, é mais calcificada e rígida que a dentina intertubular
· Dentina intertubular→ circunda a
dentina intratubular e constitui grande parte da massa dentinária. 
· Dentina secundária →depositada por odontoblastos após a raiz estar completamente formada e o ápice ter alcançado o estágio final de desenvolvimento.
· Dentina terciária→formada em resposta a estímulos externos, depositada no lado pulpar,abaixo do local de injúria. .Pode ser :
Reacional→formada por odontoblastos que sobreviveram à injúria, túbulos são contínuos aos
 da dentina secundária. 
Reparadora→ formada por células recém-diferenciadas semelhantes aos odontoblastos, substituem os odontoblastos originais destruídos pelo estímulo, os túbulos (se presentes) não são contínuos aos túbulos da dentina secundária., amorfa mais irregular
· Dentina esclerosada (ou esclerótica) →caracterizada pela obliteração total ou parcial dos túbulos dentinários e pode resultar tanto do aumento da produção de dentina intratubular como da deposição de hidroxiapatita e de cristais de whitlockite na luz tubular.
 Túbulos Dentinários
· Se estendem pela espessura da dentina, forma cônica, diâmetro maior voltado para a polpa e o diâmetro menor na periferia, próximo ao esmalte ou cemento. Maior densidade tubular próximo à polpa.
 
· Túbulos associados à polpa vital contêm fluido dentinário, processos odontoblásticos, terminações nervosas, colágeno tipo I, proteoglicanas e outras proteínas. 
Permeabilidade Qualquer substância aplicada à dentina tem o potencial de atingir e afetar a polpa. Depende : área da superfície de difusão dentinária, espessura da dentina, proximidade com a polpa, características do soluto, presença de smear layer , grau de oclusão dos túbulos. Aumenta substancialmente com a proximidade da polpa.
Sensibilidade dentinária 
Teoria hidrodinâmica:
O rápido deslocamento do fluido dentinário por estímulos que provocam dor, como os estímulos térmicos, mecânicos (mastigação e sondagem), osmóticos (doces) e evaporativos (jato de ar) provocam o deslocamento de odontoblastos e a deformação mecânica direta das
terminações nervosas sensoriais de baixo limiar, as fibras A-δ, que se encontram em contato próximo com odontoblastos nos túbulos ou na camada odontoblática adjacente. Em
decorrência da deformação, essas fibras são ativadas, provocando dor.
POLPA
Principais funções:
a) Formativa: odontoblastos → dentinogênese(formação da dentina)
b) Sensitiva: a inervação sensorial pulpar →sistema de alarme→indicando
alterações na normalidade. 
c) Nutritiva: vascularização pulpar fornece oxigênio e nutrientes →
formação de dentina e sobrevivência pulpar;
d) Defensiva: se defende contra infecções →produção de dentina esclerosada e/ou terciária e da ativação da resposta imune.
 
Composição
· Tecido conjuntivo frouxo, constituído de células, matriz extracelular, vasos
sanguíneos e nervos.
O odontoblasto → organizados em uma única camada de células (a camada
odontoblástica) no limite entre a dentina e a polpa. .O corpo celular dos odontoblastos está localizado na camada pulpar adjacente à pré-dentina, apresenta → projeção citoplasmática deixada para trás na dentinogênese e formar o túbulo dentinário, (processo odontoblástico). Os odontoblastos maduros não realizam mitose apresentam formato colunar, numerosas na região coronária da polpa e são achatadas e menos numerosas na região radicular.
· Outras células estão presentes na polpa: os fibroblastos ( + abundante, produção e manutenção de colágeno), as células-tronco mesenquimais Indiferenciadas(resposta à injúria e à estimulação) e as diversas células de defesa (macrófagos, células dendríticas, linfócitos).
· A matriz extracelular da polpa é produzida principalmente por fibroblastos e consiste em proteínas colagenosas e não colagenosas. Por causa da alta celularidade, a polpa dental possui 10% a 15% de sua massa seca composta por lipídios.
Zonas da Polpa
· Camada odontoblástica: zona mais periférica da polpa, adjacente à pré-dentina.
· Zona rica em células: Possui
alta densidade celular, incluindo fibroblastos, células-tronco indiferenciadas e células imunes, é separada da camada odontoblástica pela zona pobre em células (ou zona de Weil), é mais proeminente na polpa coronária que na polpa radicular.
· Zona Pobre : contém capilares sanguíneos, uma rica rede de fibras nervosas (formando o plexo nervoso de Rashkow) e processos fibroblásticos
· Polpa propriamente dita: zona central da polpa e contém os maiores vasos sanguíneos e nervos, junto a fibroblastos e outras células.
Vascularização
· A vascularização pulpar→ vasos sanguíneos que entram na polpa via forame apical ou foraminas, se estendem e ramificam no sentido coronário. A vascularização é originada a partir dos ramos da artéria infraorbital, da artéria alveolar posterossuperior ou da artéria alveolar inferior. 
· A polpa dental não contém um verdadeiro suprimento sanguíneo colateral, ( verdadeiro) o que torna esse tecido mais suscetível aos efeitos deletérios de uma inflamação grave 
· A polpa dental tem o maior valor de fluxo sanguíneo por unidade de peso entre os tecidos orais.
· Em condições de exposição da dentina, a pressão relativamente alta provoca um fluxo de fluido dentinário em direção externa. Se a exposição da dentina tiver sido causada por cárie, este mecanismoauxilia a diluir os produtos bacterianos e oferece resistência à invasão bacteriana da polpa vital através dos túbulos
Inervação
· De 1.000 a 2.000 nervos penetram em um único dente – 80% são amielinizados e 20% são mielinizados.
· Os nervos pulpares geralmente seguem os vasos sanguíneos que se estendem e ramificam no sentido coronário. Na zona subodontoblástica pobre em células, as fibras nervosas originam uma rica rede de terminações nervosas para
formar o plexo nervoso de Rashkow.
· A inervação sensorial da polpa e dos tecidos perirradiculares é originada das divisões maxilar e mandibular do nervo trigêmio
. Os neurônios sensoriais do trigêmio possuem uma projeção primária aferente que se encerra como terminações nervosas livres na polpa e no tecido
periodontal.
· Fibras nervosas trigeminais:
A-β: mielinizadas com rápida velocidade de
condução, pequeno percentual das fibras mielinizadas (1% a 5%), possam ser
recrutadas para nocicepção.
A-δ: mielinizadas, rápida
velocidade de condução e baixo limiar de excitabilidade, mediam a dor aguda e transitória característica da sensibilidade dentinária. 
As fibras nervosas sensoriais são especialmente numerosas na região próximo à extremidade do corno pulpar e, consequentemente, esta área pode ser a região mais sensível da dentina. A inervação mielinizada da polpa não alcança plena maturação e organização até o dente estar totalmente formado, o que ajuda a explicar por que a polpa de dentes jovens é menos responsiva a testes de sensibilidade que a de adultos
Fibras C: amielínicas, com velocidade de condução lenta e alto limiar de excitabilidade. Sua estimulação produz uma dor lenta, excruciante e, algumas vezes, difusa, típica de pulpite irreversível sintomática. 
A inflamação pulpar severa pode causar aumento da pressão tecidual e redução nos níveis de oxigênio, podendo comprometer a função condutora das fibras A-δ, mas praticamente não afeta as fibras C.
As fibras nervosas simpáticas do sistema nervoso autônomo também podem ser
encontradas na polpa e são provenientes do gânglio cervical superior. Estão relacionadas com
a modulação neurogênica da microcirculação e existem suspeitas de que estas fibras exercem um papel na dentinogênese.
 REAÇÃO DO 
 DENTINOPULPAR
Redução da Permeabilidade Dentinária
. Em dentes com polpa vital, o movimento do fluido dentinário em direção externa e a presença de conteúdo tubular vital influenciam a
permeabilidade dentinária e podem retardar a invasão bacteriana intratubular. 
A polpa pode fazer com que a dentina exposta se torne ainda menos permeável, por meio do aumento do fluxo de fluidos para o exterior, da indução do revestimento dos túbulos com proteínas plasmáticas e da deposição de dentina esclerosada.
COMPLEXO
À CÁRIE 
As moléculas de defesa do hospedeiro, como anticorpos e componentes do sistema complemento, podem estar presentes no fluido dentinário de dentes vitais e auxiliar na proteção contra a invasão bacteriana profunda
da dentina. 
A esclerose dentinária é um fator muito importante que contribui para a redução da permeabilidade e tem sido relatado que ela ocorre em lesões cariosas em cerca
de 95% dos dentes envolvidos
Formação de Dentina Terciária
Retarda a exposição pulpar .. Bactérias presentes no biofilme da cárie produzem ácidos que desmineralizam a
dentina e provocam a consequente liberação de moléculas bioativas previamente isoladas na matriz dentinária. Muitas dessas moléculas bioativas são fatores de crescimento que têm a capacidade de estimular a formação de dentina terciária.
A dentina reacional frequentemente é formada abaixo de cáries superficiais ou de progressão lenta. 
Os túbulos desprovidos dos processos celulares
odontoblásticos são denominados tratos mortos. 
A dentina reacional
é produzida por odontoblastos primários, originais e sobreviventes, que aumentam a formação de dentina em resposta a um estímulo irritante relativamente suave/moderado . 
A dentina reparadora, é produzida por células semelhantes a odontoblastos, recém-formadas e originadas de células-tronco mesenquimais indiferenciadas, em resposta a um estímulo irritante mais severo que resultou na morte dos odontoblastos primários.
A quantidade de dentina terciária formada em resposta a lesões cariosas crônicas de
progressão lenta é maior que aquela produzida em casos de lesões cariosas de progressão rápida 
Resposta Imune
➤ Injuria tecidual → Inflamação 
➤ Inflamação pulpar muito antes da polpa estar 
diretamente exposta e infectada.
➤ Alterações inflamatórias 
induzidas por produtos bacterianos liberados pelo biofilme da cárie 
se diluem no fluido dentinário e percorrem toda a extensão tubular até atingir a polpa e induzir uma resposta inflamatória.
➤ A inflamação pulpar inicial em resposta à cárie envolve o acúmulo focal de células
inflamatórias crônicas abaixo da dentina afetada
➤ Os odontoblastos → 
células de localização mais periférica na polpa
→reconhecem produtos bacterianos e liberam moléculas pró-inflamatórias
que recrutam células dendríticas para a região pulpar→ cel. Dendríticas e os macrófagos pulpares produzem citocinas pró-inflamatórias e capturam antígenos e os levam para os linfonodos para apresentá-los aos linfócitos.
➤ Cárie avança à polpa aumenta densidade do infiltrado inflamatório crônico, no tecido pulpar.
➤ Inflamação neurogênica ⟷ neurônios aferentes
respondem aos produtos bacterianos por liberação de neuropeptídios(mediadores
que atraem células de defesa do hospedeiro e induzem mudanças vasculares
características da inflamação )
➤ Extensão da inflamação pulpar depende :
• Profundidade da invasão
bacteriana intratubular(↑ 1 mm → insignificante )
• Virulência bacteriana 
• Duração do processo de doença 
•Grau da permeabilidade dentinária reduzida
➤ A polpa, sob uma lesão cariosa, raramente sofre alterações deletérias significativas
devido à inflamação (p. ex., formação de abscesso e necrose), enquanto a cárie estiver confinada à dentina.
➤ A remoção da cárie e o tratamento clínico →
resolução da reação inflamatória → ↓níveis de
células de defesa e de mediadores pró- inflamatórios favorecendo o
reparo tecidual
Ligamento Periodontal
➤ Espessura do ligamento periodontal normal →
 150 e 380 μm,delgado no terço médio da raiz
➤ Função principal: sustentar o dente no seu alvéolo, receptor sensorial
indispensável para o posicionamento adequado da maxila e da mandíbula durante a função
normal.
➤ Composição :
colágeno tipo I (fibras distintas e bem definidas do cemento ao osso alveolar), proteínas não colagenosas.
➤ Células presentes: osteoblastos e osteoclastos (remodelação óssea), fibroblastos ( predominante ), restos epiteliais
de Malassez, macrófagos, mastócitos, células mesenquimais indiferenciadas e cementoblastos.
➤ Os receptores
Sensoriais → nociceptores (sensação de dor) e
mecanorreceptores (sensíveis a estímulos mecânicos)
localizadas principalmente
na porção apical do ligamento periodontal
➤As células epiteliais → restos da bainha epitelial radicular (ou bainha radicular de Hertwig) próximo ao cemento radicular. São conhecidos como restos epiteliais de Malassez e parecem persistir no ligamento periodontal durante toda a vida do dente. Supostos papeis prevenir a anquilose, determinam a formação de cisto perirradicular
Cemento
➤ Função :fornecer uma superfície de contato para as fibras do ligamento periodontal
Não tem vascularização propria , é mais
resistente à reabsorção
➤ Cemento celular:
terço apical radicular e região inter-radicular, e costuma ser encontrado sobre uma camada
de cemento acelular, distribuição variável ambos
podem ser observados na mesma raiz, distribuídos de forma aleatória. A largura 
maior na porção apical da raiz (média, 150 a 200 μm) junção amelocementária (20 a 50 μm), varia com a idade, o lento processo de cementogênese pode compensar o desgaste oclusal do dente. é coberto por précemento,
que é uma área estreita de matriz de cemento desmineralizada (3 a 5 μm de espessura) cobrindo o cemento mineralizado e o separando doligamento periodontal.
O cemento é composto por cerca de 50% de matéria orgânica e 50% de matéria inorgânica.
A porção orgânica é constituída principalmente de colágeno tipo I, que corresponde a 90% da
matriz orgânica do cemento. Outros tipos de colágeno, especialmente os tipos III e XII e as
proteínas não colagenosas podem ser encontrados na matriz cementária.
As células associadas ao cemento são os cementoblastos e os cementócitos. Os
cementoblastos formam o cemento e podem ser observados ao longo da superfície radicular,
interpostos entre as fibras do ligamento periodontal.48 Quando se encontram na fase ativa, os
cementoblastos geralmente são maiores em tamanho. A deposição de cemento continua com
fases alternadas de atividade e repouso ao longo da vida de um indivíduo. Quando os
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