APS- PNEUMONIA POR VENTILACÃO MÊCANICA

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SUMÁRIO
	1
	INTRODUÇÃO
	4
	2
	OBJETIVO
	5
	3
	METODOLOGIA
	6
	4
	DESENVOLVIMENTO
	7
	4.1
	Suporte Ventilatório
	8
	4.2
	Fisiopatologia
	9
	5
	PREVENÇÃO
	10
	5.1
	Fatores não-modificáveis e modificáveis
	11
	6
	PRESSÃO DE CUFF
	12
	7
	DIAGNÓSTICO CLÍNICO
	12
	7.1
	DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
	12
	8
	AGENTE ETIOLÓGICOS
	13
	8.1
	Staphylococcus Aureus
	13
	8.2
	Enterobactérias
	13
	8.3
	Pseudomonas Aeroginosa
	14
	9
	TRATAMENTO
	14
	9.1
	Sthaphylococcus Aureus
	15
	9.2
	Enterobactérias
	15
	9.3
	Pseudomonas Aeroginosa
	16
	10
	CONSIDERAÇÕES FINAIS
	17
	11
	REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
	18
1. INTRODUÇÃO
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é a infecção pulmonar que não estava presente ou em incubação no momento da intubação endotraqueal e que ocorre 48 a 72 horas após a instituição de ventilação mecânica invasiva. A intubação endotraqueal e a ventilação mecânica (VM) são medidas terapêuticas muito utilizadas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), e podem salvar a vida de doentes críticos, mas também podem ser ruins aos pacientes, trazendo uma das complicações mais comuns, qual seja: a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV).
A PAV é uma infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) comum em pacientes criticamente doentes em UTI, com taxas que podem variar de 9% a 67% de todos os pacientes submetidos à Ventilação Mecânica (VM). Além de prolongar o tempo de Ventilação Mecânica (VM) e aumentar os dias de internação em UTI, sua ocorrência aumenta os custos do tratamento, como também pode incidir no aumento da mortalidade, superior a 50% dos casos. Os profissionais de enfermagem, por manterem contato direto e sem interrupção com os pacientes, desempenham importante papel no desenvolvimento e aplicação de programas de prevenção de IRAS, incluindo a PAV.
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2. OBJETIVO
A importância em conhecer os fatores de riscos para o desenvolvimento de pneumonia associada diretamente a ventilação mecânica (PAVM) sendo a principal causa de infecção nosocomial em pacientes sob assistência ventilatória mecânica (AVM), os vírus, fungos, bactérias ou protozoários são as causas para o desenvolvimento dessa patologia, instalando nos pulmões diminuindo a quantidade de oxigênio e produzindo infecção respiratória.
Nos últimos anos muitas pesquisas são realizadas no intuito de avaliar medidas de prevenção da PAVS, as quais podem ser classificadas em medidas farmacológicas e não farmacológicas. No entanto, as estratégias não farmacológicas tiveram maior destaque devido a sua maior visibilidade, eficácia e considerável menor custo.
A higienização das mãos são umas das formas mais simples e eficaz para a prevenção, a eficácia do profissional e sua atualização sobre o fato desenvolve habilidades e conhecimentos para melhor atender essa demanda. O seu diagnostico pode ser divido em duas etapas clinico e radiológico.
Estas características associam à PAVM a grande divergência relacionada ao diagnóstico, tratamento e medidas preventivas, todavia o estudo e avanço em estudos para essa causa é indispensável e o tratamento deve ser efetuado imediatamente.
3. METODOLOGIA
A proposta metodológica do que será tratado e discorrido na pesquisa tem por tema Infecção Hospitalar. O foco da pesquisa é relatar sobre o assunto que tem se tornado cada dia mais preocupante, e estudado por especialista. Sendo esse estudo tomado de forma didática, e seu referencial teórico tirado de vias navegação e também livros didáticos. A tomada e ponto de partida da pesquisa se iniciaram por via qualitativa, pois o método foi materialismo Histórico dialético, já que através desse meio e o meio de navegação, comtemplamos todo o necessário para realização da pesquisa e fundamento do trabalho, de acordo com o nosso objetivo estabelecido.
Falando de Infecção Hospitalar, temos bases conceituais de que essa ocorrência depende diretamente da fonte de transmissão, como também de como está o sistema imunológico do paciente; bases essa do referencial utilizado por fonte, nos trazendo esse conteúdo, e dados de que, cerca de 60% das Infecções Hospitalares é Pneumonia associada à ventilação mecânica, tal acontecimento é devido em maior porcentagem, a saúde pública, com índices de morbimortalidade significativas.
Essa causa difere diretamente ao tempo de internação e incidência de maiores riscos e exposição para o paciente, podendo agravar o caso, isso é o que trataremos e falaremos no decorrer da pesquisa com maior exemplificação e acentuo no que é de grande importância para nosso entendimento, já que a enfermagem, ou seja, a área da saúde está grandemente interligada ao caso, que é relacionado aos cuidados no procedimento de atendimento ao paciente.
4. DESENVOLVIMENTO
A ocorrência de uma infecção hospitalar é dependente de uma fonte de transmissão e de como está o sistema imune do paciente. Cerca de 60 % das infecções hospitalares é pneumonia associada à ventilação mecânica, sendo considerado um problema de saúde publica, com índices de morbimortalidade significativas.
A mortalidade ocasionada pela PAV é elevada, que varia de 40% a 80%, o que faz com que ela seja muito reconhecida, e que as suas medidas de prevenção sejam de grande importância. Como ainda existe uma variação do conceito de PAV, a incidência desta infecção sofre variabilidade.
Estes pacientes ficam expostos a variáveis que favorecem um desequilíbrio imunológico, ampliando sua viabilidade desta infecção. Sendo estas o uso de diversos medicamentos, sendo os antimicrobianos os principais, as mãos de vários profissionais, tendo estas sua microbiota residente e transitória, e diversos processos invasivos que quebram a barreira cutânea e a mucosa, como tubos, sondas e cateteres.
Existe um conhecimento de que a PAV gera um impacto muito grande nos custo de hospitalização dos pacientes que são acometidos por ela, pois ela é capaz de aumentar de sete a nove dias a internação do mesmo.
O suporte ventilatório foi sem duvidas um avanço na ciência para a insuficiência respiratória, entretanto mesmo com seus benefícios, uma pressão positiva sobre os pulmões, causada por um prótese colocado nas vias aéreas pode ser o causador de diversos efeitos adversos.
Mesmo existindo diversas maneiras de prevenir e até mesmo um programa para o PAV dentro das UTIs, esta continua sendo a mais frequente neste local.
A pneumonia é designada como uma inflamação aguda que afeta o parênquima pulmonar, em que são abalados os tecidos pulmonares como brônquios respiratórios, os alvéolos e os interstícios, os quais ficam cheios de fluidos inflamatórios que tem uma característica purulenta ao escarro, fazendo que com isso ocorra uma diminuição das trocas gasosas, o que forma um quadro de insuficiência respiratória rápida e progressiva, deixando assim o paciente com fortes dores torácicas, fadiga e um desconforto muito grande.
A pneumonia associada à ventilação mecânica vem de um processo infeccioso e é definida como uma inflamação do parênquima pulmonar. Variados agentes
etiológicos podem afetar o parênquima pulmonar, entre os quais: bactérias, fungos, parasita e também vírus, mas as pneumonias de causas bacterianas são as que possuem um maior índice de acometimento.
4.1 SUPORTE VENTILATÓRIO
A ventilação mecânica possui em duas modalidades uma não invasiva e uma invasiva. Na VM não invasiva são postos dispositivos como máscaras nasais ou faciais, suportes orais e selos bucais, estes são usados para o fornecimento da VM, de modo intermitente ou contínuo, e são indicadas quando existe a insuficiência respiratória aguda, auxílio fisioterápico e pós-extubação.
Na VM invasiva é utilizada uma prótese, onde esta é inserida na via aérea do paciente, que pode ser um tubo oro ou nasotraqueal, ou uma cânula de traqueostomia.
A ventilação mecânica possui a finalidade de manter as trocas gasosas, corrigindo a hipoxemia e a acidose respiratória associada à hipercapnia, facilitando o trabalho da musculatura respiratória, diminuindo a demanda metabólica; revertendo ou evitando a fadiga da musculatura respiratória;e diminuindo o consumo de oxigênio, dessa forma contribuindo para redução do desconforto respiratório e também permitindo a aplicação de terapêuticas específicas.
Figura 1- Ventilação Mecânica
Fonte: site disponível em
<http://www.fisioworkrs.com.br/site/detalhes/408/ventilacao_mecanica_nao_invasiva
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Figura 2 - Ventilação Mecânica
Fonte site disponível em: http://www.portalqualis.com.br/wp- content/uploads/2015/12/curso-ventilacao-mecanica.png
4.2 Fisiopatologia
A pneumonia relacionada a ventilação mecânica ficou caracterizada como uma resposta inflamatória do hospedeiro à multiplicação incontrolada de microrganismos colonizando as vias aéreas distais, sendo assim é uma resposta da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano, devido ao tamanho do inoculo ou virulência do microrganismo. Os pacientes intubados deixam de ter a barreira natural entre a orofaringe e a traqueia, retirando o reflexo da tosse e ocasionando o acúmulo de secreções contaminadas, o que permite que ocorra uma maior colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para as vias aeres inferiores.
Existem quatro vias relacionadas à patogênese da PAV, que são a aspiração do conteúdo orofaríngeo; contaminação do equipamento respiratório; transmissão de pessoa para pessoa, e a disseminação hematogênica que é aquela transmitida por vias sanguíneas, independente de sua causa inicial e/ou surgimento. A PAV também pode ser adquirida através de outros focos extrapulmonares como infecções pélvicas, feridas cirúrgicas e infecções a partir de cateteres vasculares.
5. PREVENÇÃO
A higienização das mãos e da cavidade oral é a forma mais mencionada como medidas de prevenir qualquer infecção, entre elas a pneumonia relacionadas a ventilação mecânica. O ato de lavar as mãos é conhecido mundialmente quando se fala em prevenção, e de controle de infecções, tendo diversas teorias segurando a eficácia desta ação. A higienização correta das mãos é a medida mais simples e eficaz para a prevenção e controle das IRAS. Está ação pode previne infecções, promove a segurança dos pacientes e dos demais profissionais dos serviços de saúde, pois as mãos dos profissionais são os principais meios de infecção cruzada dentro das unidades.
È dever de todos os profissionais dentro de uma unidade de saúde fazer a sua parte, sempre lavando suas mãos antes e depois do contato com o paciente. Todavia mesmo que essa medida seja ensinada e cobrada desde a fase acadêmica dos profissionais, sendo ainda cobrado quando os mesmos começam a exercer sua profissão, ainda existe a negligencia por muitos nesta ação.
Uma higienização oral correta, evita o acúmulo de placa bacteriana sobre os dentes, a língua é um potencial reservatório de bactérias relacionadas à PAV. Com base nesses dados a higienização oral se torna de extrema importância, pois reduz a formação de.Placa, evita acumulação de resíduos na orofaringe, e o aparecimento de microrganismos causadores de gengivites e estomatites, prevenindo a PAV.
È indicado sempre a utilização de luvas para evitar o contato do paciente com o profissional e transmissão de micro-organismos, além do uso de óculos de proteção, mascaras e capote, sempre realizando a substituição destes materiais quando for mudar de procedimento ou paciente. Sempre se deve ter a identificação dos pacientes, assim evitando que aconteça uma infecção cruzada.
Deve fazer a aferição do balonete COT, conhecido como CUFF, pelo menos duas vezes ao dia para evitar broncoaspições de secreções ou líquidos que estão na cavidade oral. A manutenção do circuito da VM deve ser deve ser feita todo dia, para evitar a condensação de líquidos, dobras, ou furos, que podem vim trazer prejuízos para a ventilação do paciente. A troca deste dispositivo não deve ser feita em menos de 48 horas, e nem deve ultrapassar cinco dias, ao menos que ocorra algum problema no circuito.
A Implantação de um protocolo de avaliação diária da sedação é de grande importância para que ocorra uma verificação do nível de consciência do paciente e assim para que seja possível uma avaliação do possível inicio do desmame, assim posteriormente para a extubação, levando a redução do tempo de VM e consequentemente minimizando a PAV.
5.1 Fatores “não modificáveis” e “modificáveis”
Entre os fatores de risco para aquisição de PAVM são definidos com “não modificáveis” os que são inerentes ao paciente, sendo assim, a idade, sexo masculino, doenças pulmonares pré-existente, falhas de múltiplos órgãos.
Sendo assim as diversas medidas de prevenção estão centradas nos fatores “modificáveis” e incluem:
· Educação e treinamento dos profissionais, com ênfase em lavagem das mãos e medidas de isolamento para reduzir a transmissão de agentes multidrogas resistentes;
· Evitar ao máximo a intubação e a reintubação dos pacientes. Dar preferencia a intubação orotraqueal e nasotraqueal;
· Utilizar ventilação mecânica não invasiva sempre que possível. Reduzir ao máximo possível a duração da ventilação mecânica e intubação;
· Manter o cuff do tubo insuflado em mais do que 20 cm de h2O para prevenir migração de contaminantes bacterianos para dentro do sistema respiratório baixo;
· Remover condensado dos circuitos respiratórios do ventilador para impedir que sejam inoculados no trato respiratório.
· Manter o paciente em posição de 30 a 45° para prevenir aspiração do conteúdo oral e gástrico, especialmente durante o recebimento de alimentação enteral.
6. PRESSÃO DO CUFF
Quando os valores de pressão do cuff estão inadequados ele se torna predisposto para o surgimento na traqueia, já que as pressões destes são diretamente ligadas a mucosa da traqueia. As variações das pressões do cuff podem ser causadas por mudança de decúbito, e a inclinação do leito. Estas podem causar lesões na parede da traqueia quando exacerbado, ou permitir a extubação acidental e a aspiração de conteúdo da orofaringe se estes valores estiverem abaixo do valor ideal, assim estimulando o surgimento de pneumonias nosocomial.
Não existe um consenso de um ideal de valor para a pressão de CUFF, mas diversos autores citam que as pressões seguras devem estar em valores abaixo dos níveis de pressão da perfusão sanguínea que esta entre 25-35 mmhg, sendo assim este valor estaria dentre 20 -30 cm H2O.
7. Diagnóstico clínico
Como parâmetros clínicos, ocorre um acréscimo do número de leucócitos totais, aumento e mudança de aspecto de secreção traqueal, agravo ventilatória, febre ou hipotermia e ausculta compatível com consolidação, sempre usando como referência o período anterior a suspeita de PAV.
7.1 Diagnóstico radiológico
O RX de tórax à beira do leito, em que faça uma analise da baixa especificidade e sensibilidade, deve ser usada, mostrando novo infiltrado significativo de pneumonia, sempre em relação ao período precedente a suspeita. Não há estudos que registrem o papel da tomografia de tórax no diagnóstico da PAV, mas a mesma pode ser adotada tendo em vista o risco e o benefício nos casos onde o RX de tórax é incerto.
8. AGENTES ETIOLÓGICOS DA PAV
8.1 STAPHYLOCOCCUS AUREUS
O Staphylococcus aureus, ou S. aureus, é uma bactéria gram-positiva presente normalmente na pele e na mucosa das pessoas, principalmente boca e nariz, sem causar danos ao organismo. No entanto, quando o sistema imunológico está comprometido ou quando há alguma ferida, essa bactéria pode proliferar e atingir a corrente sanguínea, provocando a sepse, que corresponde à infecção generalizada, podendo levar à morte.
8.2 ENTEROBACTÉRIAS
As enterobactérias ou enterobacteríáceas são uma família de bacilos Gram - negativos, com muitas propriedades em comum. Embora possa ser encontrada amplamente na natureza, a maioria habita os intestinos do homem e dos animais, seja como membros da microbiota normal ou como agentes de infecção.
A diferenciação dos gêneros e espécies é realizada por meio de uma série de provas bioquímicas. Algumas espécies, em um mesmo gênero, são muito semelhantes,sendo necessário grande número de provas para diferencia -las. Entretanto, este problema não cria dificuldades de ordem prática, uma vez que a diferenciação entre as espécies é dispensável, sob o ponto de vista médico, na maioria das vezes.
Algumas espécies de enterobactérias são divididas em tipos sorológicos, ou sorotipos, tomando-se por base a especificidade imunológica dos chamados antígenos O, K e H.
Embora praticamente todas as espécies tenham sido investigadas quanto aos sorotipos, somente E. coli, Shigella, Salmonella e Y. enterocolitica são sorotipadas em rotina. Na maioria das vezes, a sorotipagem tem finalidade epidemiológica, mas com relação à Ecoli e Y. enterocolitica ela se faz também necessárias para caracterizar os sorotipos enteropatogênicos. Estas espécies abrangem sorotipos enteropatogênicos e não enteropatogênicos que não podem ser diferenciados somente por provas bioquímicas.
8.3 PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Pseudômonas aeruginosa (também conhecida como Pseudômonas pyocyanea) é uma bactéria gram-negativa, baciliforme (característica morfotintorial) e aeróbia. Seu ambiente de origem é o solo, mas sendo capaz de viver mesmo em ambientes hostis, sua ocorrência é comum em outros ambientes. É um patogênico oportunista, ou seja, que raramente causa doenças em um sistema imunológico saudável, mas explora eventuais fraquezas do organismo para estabelecer um quadro de infecção. Essa característica, associada à sua resistência natural a um grande número de antibióticos e antissépticos a torna uma importante causa de infecções hospitalares.
9. TRATAMENTO
9.1 Staphylococcus aureus
S.aureus é particularmente prevalente em pacientes com doença neurológica.Para o tratamento dos estafilococos sensíveis à oxacilina, há evidência de menor eficácia dos glicopeptídeos. Nesta condição, o antimicrobiano de escolha é a oxacilina.
Como alternativas terapêuticas podem ser citados: clindamicina, cefuroxima, ceftriaxona ou cefotaxima, ampicilina-sulbactam, sulfametoxazol-trimetoprima. Adicionalmente, em casos selecionados, os glicopeptídeos também podem ser utilizados.
Os estafilococos resistentes à meticilina (MRSA) de origem hospitalar em geral só apresentam sensibilidade aos glicopeptídeos e oxazolidinonas, dentre as classes disponíveis no Brasil.A concentração pulmonar da vancomicina é baixa em diversos estudos.
Não há literatura, em adultos, avaliando a concentração pulmonar da teicoplanina. Estudos em crianças mostram que, nesta populaç ão, concentrações satisfatórias são obtidas quando o paciente recebe o dobro da dose habitualmente prescrita. As concentrações pulmonares da linezolida são significativamente superiores às concentrações séricas
Existe um estudo mostrando superioridade da l inezolida quando comparada à vancomicina, com redução da mortalidade em PAV por MRSA. No entanto, o estudo é uma análise de subgrupos e não deve ser considerado evidência definitiva. Estudo prospectivo com esta finalidade está em execução
No tratamento da pneumonia hospitalar causada pelo MRSA não há estudo que permita a indicação rotineira de uma primeira escolha, sendo aceitos a vancomicina, teicoplanina (6 mg/kg a cada 8 ou 12 horas) ou linezolida. Sempre que disponível, o nível sérico da vancomicina deve ser medido, sendo sugerida a manutenção de concentrações séricas no pico iguais ou superiores a 20 mg/L.
9.2 Enterobactérias
Para os isolados que não expressam resistência às cefalosporinas de terceira geração (ou produção de ESBL) podem ser utilizados ceftriaxona, cefotaxima, ciprofloxacina ou ampicilina-sulbactam, de acordo com o antibiograma.Nas instituições com alta ocorrência de ESBLs, é sugerida a racionalização mais intensa das cefalosporinas de terceira geração.
Um pequeno subgrupo de enterobactérias pode desenvolver resistência às cefalosporinas de terceira geração durante o tratamento. Esta resistência é mediada por uma beta-lactamase cromossomal, e não ESBL. As bactérias onde este mecanismo ocorre com maior relevância são: Enterobacter sp, Citrobacter sp, Serratia marcescens, Proteus sp e Providencia. As cefalosporinas de terceira geração não são recomendadas no tratamento destas bactérias.
A concentração dos aminoglicosídeos em secreções respiratórias é baixa, no entanto é maior no tecido pulmonar. Não existem estudos satisfatórios que avaliem o uso de monoterapia com aminoglicosídeos no tratamento da pneumonia associada à ventilação mecânica. Não é recomendada associação de antimicrobianos para o tratamento de enterobactérias.
9.3 Pseudomonas aeruginosa
Os antimicrobianos com ação antipseudomonas são: ceftazidima, cefepima, ciprofloxacina, piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem, aztreonam e polimixina. Habitual-mente imipenem, meropenem e polimixina são reservados para infecções mais tardias, ou com os fatores de risco citados, por serem os únicos com atividade preservada na vigência de multirresistência.
Preconiza-se o uso de altas doses de antimicrobianos no tratamento das infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa devido às concentrações inibitórias serem elevadas. Para antibióticos classificados como tempo-dependentes, como os beta-lactâmicos, estudos preliminares sugerem uso de infusões lentas ou contínuas. No presente momento, não há estudo controlado que dê respaldo a esta recomendação.
A associação de antimicrobianos para o tratamento das infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa é controversa. Os dados da literatura são discordantes. A associação é preferida em infecções graves, bacteriêmicas. Podem ser utilizados aminoglicosídeos, ciprofloxacina ou aztreonam
10. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho se propôs a apresentar e discutir sobre a problemática da infecção hospitalar, bem como o papel do profissional de enfermagem no controle da infecção hospitalar. Ressalta-se assim a importância do trabalho da equipe de enfermagem para o reestabelecimento da saúde do indivíduo, bem como a manutenção do seu bem-estar, pois, esta é quem passa mais tempo inferindo cuidados e alertas aos internados e seus familiares.
Sabe-se que o trabalho em saúde é desgastante, requerendo tempo, paciência, dedicação, humanização e extrema responsabilidade sob todo e qualquer acontecimento do determinado setor de trabalho, podendo, em algum momento, acarretar abalos no âmbito emocional, psicológico e até mesmo social, pois em muitos momentos é necessário abrir mão de uma vida pessoal para dedicar-se à sobrecarga de trabalho imposta pelas unidades de saúde, por falta de recursos ou até mesmo interesse em contratar mais mão-de-obra especializada e qualificada.
E para compreender melhor o comportamento das IHs e elaborar as medidas de controle e prevenção pertinentes, é preciso conhecer quais os fatores de risco envolvidos no desenvolvimento destas infecções como, por exemplo, as características do próprio hospital, o tipo de serviço prestado, a gravidade e a complexidade dos pacientes e o sistema de vigilância epidemiológica e Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) adotados pela instituição de saúde.
A prestação da assistência da enfermagem a torna um elemento fundamental nas ações de prevenção, detecção e controle das IHs, cabendo ao enfermeiro o papel de supervisionar as atividades dos técnicos e auxiliares de enfermagem e de colher dados para a vigilância epidemiológica de IHs Espera-se que, os resultados deste trabalho, possam contribuir para despertar na equipe de enfermagem quanto à importância de uma assistência direcionada para a prevenção das IHs.
11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BUNDLE de Prevenção - Protocolo Assistencial de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Adultos
2. Colombrini	MRC,	Marchiori	AGM,	Figueredo	RM	de.	Enfermagem	em infectologia. 2 ed., São Paulo: Atheneu 2009.
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6. KOLLEF, M. H. What is Ventilator-associated Pneumonia and Why is it Important? Respiratory Care, 2005:50(6)714-721.
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