Placenta prévia, Descolamento prematuro de placenta, Prematuridade e Rotura prematura de membranas ovulares

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PREMATURIDADE
● É impossível falar de prematuridade sem
falar de RPMO e vice-versa. Fatores
etiológicos, período de evolução,
complicações e condutas são muito
semelhantes e muitas vezes há uma
relação de causalidade entre ambas.
● Estima-se sobre a prematuridade:
- 45% dos casos sejam decorrentes de
parto pré-termo com as membranas
íntegras,
- 30% decorram de rotura prematura de
membranas ovulares
- 25% o parto pré-termo é uma opção
médica, como uma solução para
complicações maternas e/ou fetais.
DEFINIÇÃO
● Parto pré-termo (ou prematuro) é aquele
ocorrido a partir de 20 e 22 semanas e
antes de 37 semanas completas (259
dias).
● as taxas de parto prematuro espontâneo
situam-se em torno de 10% dos
nascimentos.
OBSERVAÇÃO: Por que se define parto pré-
termo apenas como aquele ocorrido após
20-22 semanas? Porque a expulsão do feto
que ocorre antes de 20-22 semanas é
considerada como abortamento.
● PIG X BAIXO PESO
- importante distingui-lo do conceito de
pequeno para a idade gestacional
(PIG), que é o recém-nascido (RN) que
nasce abaixo do esperado para a
idade gestacional, assim como
distingui-lo do RN de baixo peso ao
nascer, aquele que nasce com peso
inferior a 2.500 g, independente da
idade gestacional.
● Note que um RN com baixo peso pode
não ser prematuro, mas apenas um PIG.
● CLASSIFICAÇÃO DE PREMATURIDADE
DE ACORDO DA IDADE GESTACIONAL
- Assim, classifica-se como parto
pré-termo moderado o ocorrido entre
33 e 36 semanas;
- muito pré-termo entre 28 e 32
semanas incompletas;
- e pré-termo extremo aqueles com
menos de 28 semanas.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
● Acredita-se que vários fatores atuam
sinergicamente e, assim, levam ao início
prematuro das contrações uterinas.
● O parto pré-termo é evento multifatorial,
no qual estão envolvidas a liberação:
- de citocinas inflamatórias (interleucina
1, 6 e 8, fator de necrose tumoral),
- hormônios hipotalâmicos e adrenais
(ocitocina, cortisol e hormônio liberador
de corticotropina),
- produção de estrógenos placentários,
- liberação de prostaglandinas
- e proteases
- e formação de trombina.
● Estes eventos parecem ser resultado de
um dos quatro processos patológicos:
- ativação prematura do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal materno e
fetal;
- inflamação/infecção;
- hemorragia decidual
- e distensão uterina patológica.
● O parto prematuro, visto de forma
isolada, tem como um grande fator
causal a rotura precoce de membranas
ovulares, mas, na maior parte dos
casos, não é possível identificar um
fator desencadeante.
1. Sobredistensão uterina, que ocorre, por
exemplo
● na polidramnia Polidrâmnio é líquido
amniótico excessivo; ele está associado
a complicações maternas e fetais
● e na gestação gemelar
● ou quando há miomas
● ou malformações uterinas, como
hipoplasia e defeitos de fusão;
2. Rotura prematura de membranas
ovulares (RPMO), também denominada
amniorrexe prematura, que pode ser
primária ou secundária (a infecções,
principalmente);
3. Gestação de alto risco, que pode levar ao
parto prematuro por dois mecanismos:
● 1) as alterações endócrinas podem
levar ao aumento da contratilidade
uterina;
● 2) devido às complicações maternas
e/ou sofrimento fetal, o parto
prematuro deve ser indicado;
4. Hemorragias da 2ª metade da gestação,
principalmente
● placenta prévia
● e descolamento prematuro de
placenta (DPP);
5. Incompetência istmocervical, que se
caracteriza pelo encurtamento e dilatação
do colo cervical antes do fim da
gestação, sendo a origem de abortos
tardios e partos prematuros;
6. Infecções, que além de
● elevarem a cinética uterina,
● podem causar corioamnionite
(Infecção intra-amniótica é infecção do
córion, âmnio, líquido amniótico,
placenta ou uma combinação. A
infecção aumenta o risco de
complicações obstétricas e problemas
no feto e neonatal) responsável por
desencadear o óbito fetal ou RPMO;
7. Iatrogenia, havendo a
● interrupção da gestação motivada por
patologias maternas ou fetais
● ou por conta de cesariana eletiva com
idade gestacional erroneamente
calculada.
FATORES DE RISCO
● Os fatores de risco para prematuridade são
muito semelhantes aos fatores de risco
para RPMO e podem ser assim resumidos:
1. A história de parto prematuro anterior
● é o fator de risco mais significativo para um
novo evento.
- um parto pré- -termo anterior (< 35
semanas) têm risco de recorrência
de 16%;
- 41% com dois partos pré-termo;
- e 67% quando tiveram três partos
pré-termo.
2. Fatores anatômicos,
● tanto uterinos quanto cervicais, como
- a miomatose uterina (com miomas
múltiplos ou volumosos)
- e o colo curto (<25 mm);
3. Gestação múltipla;
4. Polidramnia;
5. Infecções sistêmicas e doenças
sexualmente transmissíveis;
● Os principais micro-organismos associados
à prematuridade são:
- E. Coli, Streptococcus do grupo B,
- Chlamydia trachomatis,
- Trichomonas sp.,
- Bacteroides sp.,
- Gardnerella vaginalis,
- Ureaplasma urealyticum,
- Peptostreptococcus sp.,
- Neisseria gonorrheae e
- Mycoplasma hominis.
6. Drogas (tabaco, cocaína, álcool);
7. Estresse e ansiedade
● fatores estressores podem desencadear
alterações hormonais, entre elas a
liberação de ocitocina pela hipófise
posterior, o que culmina nas contrações
uterinas.
COMPLEMENTO:
● CAUSA
- Com frequência, as causas do nascimento
prematuro são desconhecidas. Contudo, há
muitos fatores de risco conhecidos para
o nascimento prematuro.
- maior de ter um nascimento prematuro:
✓ Adolescentes
✓ mulheres mais velhas,
✓ mulheres de menor nível socioeconômico,
✓ mulheres com menor educação formal
- Fatores de risco de uma gravidez
anterior:
✓ Histórico de nascimento prematuro
✓ Histórico de gravidez múltipla
✓ Histórico de abortos induzidos ou abortos
espontâneos
- Fatores de risco antes da gravidez ou
durante a gestação:
✓ Concepção por meio de uma técnica de
reprodução assistida (por exemplo,
fertilização in vitro), sobretudo quando
essa gravidez for de múltiplos fetos
(gêmeos, trigêmeos, quadrigêmeos)
✓ Múltiplos fetos concebidos naturalmente
✓ Pouco ou nenhum cuidado pré-natal
✓ Tabagismo
✓ Infecções durante a gestação sem
tratamento, como infecções do trato
urinário, doenças sexualmente
transmissíveis ou infecção do útero
(infecção intra-amniótica)
✓ Histórico de cirurgia no colo do útero e/ou
fraqueza do colo do útero (insuficiência
cervical)
✓ Doença do coração
✓ Hipertensão arterial
✓ Doença renal
✓ Diabetes
✓ Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
✓ Separação prematura da placenta (ruptura
prematura da placenta)
✓ Ruptura prematura da placenta
- Contudo, a maioria das mulheres que dá à
luz a um recém-nascido prematuro não tem
nenhum fator de risco conhecido.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
● Sabe-se que a atividade uterina, avaliada
pela palpação abdominal ou tocografia
externa, segue um determinado padrão
de acordo com a idade gestacional. As
contrações de Braxton-Hicks, (ou
"contrações falsas", são aquelas que
normalmente surgem após o 2ª trimestre e
que são mais fracas que as contrações do
parto, que surgem mais para o final da
gestação) consideradas fisiológicas, têm
sua frequência aumentada com o evoluir
da gestação.
- Entre 28 a 32 semanas, possuem uma
frequência de aproximadamente
duas a cada hora
- e entre 33 a 36 semanas de até três
contrações por hora.
- No trabalho de parto prematuro, a
atividade uterina encontra-se
precocemente aumentada, causando
dor, persistindo por no mínimo uma
hora, mesmo com a grávida em
repouso e submetida à sedação.
● Podemos caracterizá-lo da seguinte
forma:
1. AMEAÇA DE TRABALHO DE PARTO
PREMATURO
- Atividade uterina aumentada,
- apagamento parcial ou total do colo,
- dilatação ausente ou discreta.
2. TRABALHO DE PARTO PREMATURO
FRANCO Segundo a American College
of Obstetricians and Gynecologists
(2002), define-se trabalho de parto
prematuro pela presença de:
- Quatro contrações em 20 minutos, ou
oito em 60 minutos associadas à
alteração do colo do útero E
- Dilatação cervical maior que 2 cm OU
Apagamento cervical maior ou igual
a 80%
- RPMO: visualização de líquido
amniótico ao exame especularassociada ao teste da cristalização
ou da nitrazina. cristalização consiste
em assentar a secreção vaginal sobre
uma lâmina. Em caso de perda de
líquido amniótico, visualiza-se desenhos
na conformação de folhas de
samambaia. Já o teste da nitrazina
consiste na verificação do pH da
secreção vaginal. O líquido amniótico
possui caráter básico e sua presença é
confirmada com o papel de nitrazina
tornando-se azul.
MARCADORES DE PARTO PREMATURO
● Alguns exames complementares vêm
sendo sugeridos como preditores de
trabalho de parto.
● Entretanto, apresentam elevadas taxas de
resultados falso-positivos.
● Não representam opção viável para uso
rotineiro até o momento, devido aos
elevados custos e ausência de medidas
efetivas a serem oferecidas às pacientes
com marcadores alterados, que pudessem
alterar o prognóstico desta gestação.
1. Ultrassonografia
● para avaliação do comprimento do colo
uterino: utilizada como ferramenta de
predição de parto pré-termo em duas
situações:
- para mulheres sintomáticas com
ameaça de parto prematuro
- e para mulheres assintomáticas com
alto risco para parto pre-maturo.
● Não está indicada em mulheres de baixo
risco com gestação uni ou multifetal,
apesar de alguns autores recomendarem
seu uso universal entre 20 e 24 semanas.
● Em mulheres de alto risco para
prematuridade, a distância menor que 25
mm (percentil 10) entre o orifício interno
e o externo, entre 18 e 24 semanas de
gestação, parece ser um marcador de
risco de parto antes de 35 semanas,
sendo, inclusive recomendada a circlagem
por alguns autores nesta situação.
● A maior contribuição do exame parece ser
seu valor preditivo negativo em mulheres
sintomáticas, sendo que um valor maior
que 30 mm exclui o trabalho de parto
pré-termo em mulheres apresentando
contrações e define um falso trabalho de
parto.
● A ultrassonografia transabdominal não
deve ser utilizada para avaliação do
comprimento cervical.
2. Dosagem de fibronectina fetal na
secreção cervicovaginal:
● as fibronectinas são um grupo único de
glicoproteínas encontradas no plasma e no
fluido extracelular. Acredita-se que a
fibronectina seja a “cola” do trofoblasto,
promovendo a adesão celular na
interface uteroplacentária e membrana
fetal-decídua.
● É liberada pela matriz extracelular nas
secreções cervicovaginais quando
ocorre rotura destas interfaces, o que
justifica sua medição como marcador
preditivo de trabalho de parto pré-termo.
● Preconiza-se sua coleta de fundo de saco
posterior, em mulheres de alto risco
para parto prematuro (sintomáticas),
com membranas íntegras, dilatação menor
de 3 cm e idade gestacional entre 24 e 35
semanas.
● Em condições normais, sua concentração
na secreção cervicovaginal é muito baixa.
● Uma concentração maior que 50 ng/ml
está associada a parto em sete dias em
30% dos casos e parto em duas semanas
em 41%.
● Devemos salientar, entretanto, que o maior
valor deste teste está no seu elevado valor
preditivo negativo em mulheres
sintomáticas.
● Pode apresentar resultados falso-positivos
na presença de:
- sangramento,
- líquido amniótico
- e atividade sexual
- ou exame vaginal nas 24 horas
precedentes à coleta do material.
Resultado falso-negativo pode ocorrer
no uso de lubrificantes vaginais.
3. Outros marcadores:
● diversas outras substâncias vêm sendo
estudadas como possíveis preditores do
parto prematuro, entre elas:
- o hormônio liberador de corticotropina,
- estriol salivar,
- estradiol,
- citocinas inflamatórias (interleucina-6 e
fator de necrose tumoral),
- AFP e HCG,
- fosfatase alcalina,
- metaloproteinase-8
- e fator estimulador de colônia de
granulócito.
PROGNÓSTICO
● O parto pré-termo é responsável por
- 75% da mortalidade neonatal e
- 50% das lesões neurológicas em
crianças.
● Sua prevenção representa tarefa das mais
importantes em Obstetrícia.
● O parto prematuro associa-se à maior
susceptibilidade aos
- tocotraumatismos ( trauma sofrido pelo
feto na ocasião do parto)
- e anóxia, podendo haver graves lesões
cerebrais.
● A apresentação pélvica, o prolapso de
cordão e o parto precipitado agravam a
anóxia.
● A prematuridade pode se associar a
sequelas tardias, como
- retardo do crescimento,
- disfunções auditivas e visuais,
- maior chance de óbito no primeiro ano
de vida
- e complicações imediatas como
■ hiperbilirrubinemia,
■ persistência do canal arterial,
■ enterocolite necrosante,
■ fibroplasia retrocristaliniana,
■ hemorragia intracraniana,
■ anemia,
■ hipoglicemia,
■ leucomalácia periventricular
■ e doença de Síndrome de
Angústia Respiratória (SAR),
que é a principal causa de
morte do RN pré-termo.
SÍNDROME DE ANGÚSTIA RESPIRATÓRIO
Para entender a SAR, são necessárias
algumas explicações:
● As paredes alveolares do pulmão fetal
são revestidas por dois tipos de células
epiteliais: os pneumócitos tipo I e II.
- Os pneumócitos I situam-se próximos
às paredes capilares, apre- sentam
citoplasma reduzido e são desprovidos
de atividade secretora.
- Os do tipo II sintetizam e armazenam
o surfactante pulmonar.
● SURFACTANTE: Esta substância é
responsável pela estabilidade alveolar,
pois reduz a tensão superficial na
interface ar/alvéolo, diminuindo a
pressão necessária para a sua expansão
e impedindo o seu colabamento.
A) Parede alveolar sem ação surfactante:
colabamento devido instabilidade da interface
ar/alvéolo;
B) Parede alveolar com ação surfactante:
estabilidade, facilitando a expansão alveolar.
● Sabe-se que a lecitina é o principal
fosfolipídio de ação surfactante no
pneumócito pulmonar, sendo assim
responsável pela maturação pulmonar.
- Até aproximadamente 35 semanas de
gestação, há predomínio da produção
de lecitina por reação de metilação,
sendo instável como complexo
surfactante.
- Após esse período, passa a ser
produzida predominantemente pela
via CDF-colina, tornando-se muito
mais estável.
- Portanto, como nos prematuros há
predomínio da produção pela
primeira via, há maior predisposição
à SAR.
● Essa síndrome é caracterizada por
- respiração laboriosa (trabalhosa) do
RN,
- taquipneia,
- com tiragem intercostal ou esternal,
- batimento de asa do nariz,
- gemência,
- acidose metabólica
- e respiratória, cianose e estertores.
● O RN normalmente é tratado com a
administração de surfactante exógeno,
obtendo melhora significativa na maioria
dos casos.
● Em alguns casos, pode haver
desenvolvimento da chamada Doença
da Membrana Hialina, pelo depósito de
fibrina nos alvéolos.
● Podemos perceber que a maior parte das
complicações referentes à prematuridade
está ligada à imaturidade fetal. Dessa
forma, é interessante que possamos
predizer, em alguns casos, a maturidade
fetal. Para esse fim, pode-se lançar mão
(FAZER) da amniocentese e, através da
amostra do líquido amniótico, realizar os
seguintes exames:
- Dosagem de creatinina: avalia a
maturidade renal, sendo tanto maior
quanto mais avançada a gestação;
valores maiores ou iguais a 2 mg%
falam a favor de concepto maduro.
- Percentual de células fetais maduras:
avaliação da maturidade epidérmica
através da coloração pelo azul do Nilo;
a presença de células anucleadas e de
coloração alaranjada acima de 10% fala
a favor de maturidade.
- Teste de Clements: mistura-se etanol à
amostra de líquido amniótico; a
visualização de borbulhas estáveis após
agitação fala a favor da presença
significativa de lecitina produzida pela
via CDF-colina.
- Relação Lecitina / Esfingomielina: se
maior ou igual a 2,0 há provável
maturidade pulmonar.
- Dosagem de Fosfatidilglicerol:
quando a dosagem deste elemento do
surfactante pulmonar se encontra maior
ou igual a 0,3, sugere maturidade
pulmonar. Na prática diária estes
exames não são realiza- dos
rotineiramente no Brasil, sendo
geralmente reservados para protocolos
de instituições de pesquisa.
CONDUTA/PREVENÇÃO
● A prevenção primária do trabalho de parto
prematuro consiste na eliminação ou
redução de fatores de risco para a
prematuridade. Entre eles podemos citar:
- o acompanhamento rigoroso do
pré-natal em:
■ mulheres com história de parto
prematuro anterior,
■ com fatoresde risco
■ e com gestação gemelar,
- orientação sobre os sinais e
sintomas de trabalho de parto
prematuro,
- rastreamento e tratamento de
infecções e controle da polidramnia
pelo esvaziamento por amniocentese
ou pelo uso de anti-inflamatórios.
● Outros que merecem algumas explicações:
1. Diminuição da atividade física:
● Apesar de o repouso ser amplamente
recomendado, a associação entre
atividade física e parto prematuro não é
bem estabelecida. Uma revisão da
Cochrane periodicamente atualizada não
encontrou evidências a favor ou contra a
prescrição de repouso no leito (hospitalar
ou domiciliar) na diminuição das taxas de
parto prematuro em mulheres de alto risco.
● Este tópico deve ser discutido com a
família, levando-se em consideração as
repercussões familiares, custo e possíveis
complicações (acidentes tromboembólicos).
Da mesma forma, o repouso no leito NÃO
deve ser recomendado rotineiramente
em mulheres grávidas de gêmeos.
2. Tratamento da Vaginose Bacteriana:
● Rezende (2013) indica o tratamento de
mulheres com vaginose bacteriana com
antecedente de parto pré-termo ou
abortamento tardio, mesmo que
assintomáticas, de preferência antes de
16 semanas de gravidez.
● Desta forma, recomenda o rastreamento
precoce no pré-natal em pacientes de risco.
● Recomenda a clindamicina
● Revisão Cochrane não sugere evidência de
benefício com esta estratégia.
3. Circlagem (cerclage ou cerclagem).
● É um procedimento utilizado para
correção de incompetência
istmocervical (IIC) em pacientes com alto
risco de parto prematuro.
● A IIC ocorre quando o útero não
consegue manter o feto em seu interior
até o termo, quer seja por:
- falha estrutural,
- anatômica
- ou funcional do colo uterino.
● As maiores causas são:
- alterações congênitas, como
malformações uterinas e adquiridas,
decorrentes de tumores e cirurgias
(conização e traumas obstétricos).
● DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico de IIC pode ser alcançado
pela história clínica típica de perda fetal
(geralmente neomortalidade) no
segundo trimestre de gravidez, de forma
indolor, com pouca ou nenhuma
contração uterina. A rotura das
membranas acontece na maioria dos
casos no momento da expulsão fetal.
Tende a se repetir em gestações
subsequentes, geralmente evoluindo para
perdas com idade gestacional mais
precoce quanto maior o número de
gestações.
- A avaliação ultrassonográfica -
comprimento cervical menor que 20 mm,
a presença de dila- tação do orifício
interno ou imagem em funil no orifício
interno do colo medindo pelo menos 16
mm após 16 semanas de gestação são
outros importantes dados sugestivos do
diagnóstico.
- O diagnóstico fora do período
gestacional é sugerido pela história
obstétrica associada à
histerossalpingografia (espessura do
canal cer- vical maior que 8 mm),
avaliação do orifício interno pelo uso de
velas de Hegar (que comprova a
incompetência quando permite a
passagem de vela número 8 - 8mm) e
histeroscopia.
- Afirma-se que nenhum exame fora do
período gestacional é capaz de predizer a
IIC em uma gestação futura.
● Nos casos de IIC, está indicada a
circlagem eletiva (sutura do orifício interno
do colo uterino) que deve ser realizada
preferencialmente entre 12 e 16
semanas, quando indicada pela história
clínica da paciente. Pode ser realizada
excepcionalmente fora deste período
(entre 16 e 24 semanas) quando
detectadas alterações cervicais ou
ultrassonográficas (circlagem de
emergência).
● Deve ser evitada em:
- períodos precoces da gestação,
devido ao maior risco de abortamento
no primeiro trimestre,
- e em períodos posteriores devido ao
maior risco de rotura iatrogênica de
membranas ovulares.
● INDICAÇÃO
- alguns autores a recomendam quando o
■ comprimento cervical for menor
que 25 mm
■ em gestantes com idade
gestacional entre 14 e 24
semanas,
■ que apresentam história de parto
prematuro anterior e/ou
abortamento de segundo
trimestre espontâneo (Rezende
2013).
- Esta conduta não é consensual.
● NÃO INDICAÇÃO
- A circlagem não está indicada também
em mulheres com história de parto
pré-termo sem evidência
ultrassonográfica de colo curto na
gestação em curso.
● QUAL É A TÉCNICA CIRÚRGICA IDEAL
PARA CORREÇÃO DA IIC?
- A técnica mais utilizada é a cirurgia de
McDonald (sutura em bolsa de tabaco com
fio não absorvível). (também citada como
MacDonald por alguns autores)
- consiste na sutura em bolsa, no colo
uterino, imediatamente abaixo da reflexão
anterior da bexiga, utilizando-se fios
inabsorvíveis espessos (polipropileno
número 1 ou 2).
- Alguns autores recomendam a
administração de uterolíticos (no trabalho
de parto prematuro é prolongar
suficientemente a gestação) antes e depois
do procedimento, por no mínimo 12 horas
(especialmente nos procedimentos não
eletivos), enquanto outros afirmam não
haver evidências que suportem seu uso
rotineiro.
- Outras medidas recomendadas são a
remoção dos pontos com 37 semanas,
em casos de RPMO, na presença de
sinais de infecção ovular ou com
contrações que não respondam a
uterolíticos.
- Recomenda-se o repouso por 2 a 5 dias
após o procedimento e abstinência sexual
por uma semana.
● QUAIS SÃO AS CONTRAINDICAÇÕES À
CIRCLAGEM?
- Dilatação do colo maior que 4 cm;
- malformações fetais;
- infecção cervical ou vaginal purulenta;
- RPMO;
- atividade uterina;
- membranas protusas (contraindicaçãrela-
tiva pelo risco de amniotomia durante o
procedimento);
- idade gestacional maior que 24
semanas;
- sofrimento fetal;
- morte fetal.
4. Suplementação com progestágenos:
● a suplementação hormonal com
progesterona, na forma de:
- supositórios vaginais diários na dose
de 100 a 200 mg por noite entre 20 e 34
semanas
- ou injeções intramusculares
semanais,
● a partir do segundo trimestre até 34
semanas de gravidez, tem mostrado
redução nas taxas de parto prematuro em
pacientes com história de parto prematuro
anterior
● Outra indicação é o uso da progesterona
vaginal em pacientes com colo curto (< 15
ou 20 mm) na ultrassonografia entre 20 e
24 semanas, mesmo que estejam
assintomáticas e independente de fatores
de risco presentes.
● Ainda não há evidências definitivas
diminuição das taxas de parto prematuro
em mulheres com gestação múltipla, em
trabalho de parto ou com outros fatores de
risco.
● A Tabela a seguir apresenta um resumo
de diversas condutas já estudadas na
prevenção do trabalho de parto
prematuro:
INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
● Devemos considerar a inibição do trabalho
de parto quando é possível realizar
medidas que melhorem o resultado
neonatal. Isto ocorre entre 24 e 34
semanas,
- já que antes de 24 semanas o
prognóstico da gestação é muito
ruim
- e após 34 semanas a prematuridade
possui uma influência pequena na
sobrevida neonatal.
1. Hidratação venosa
2. Antibióticos
3. A tocólise é o recurso disponível para
tentar adiar o parto, onde se torna
possível a realização de corticoterapia,
prevenindo complicações comuns da
prematuridade.
● Betamiméticos
- Salbutamol
- Ritodrina
- Terbutalina
● Inibidores da síntese de
prostaglandinas
● Bloqueadores de canais de
cálcio
● Sulfato de Magnésio
● Antagonistas da ocitocina
4. Corticoterapia
5. Neuroproteção por sulfato de
magnésio
ASSISTÊNCIA AO PARTO
● O trabalho de parto deve ser assistido,
sem tentativa de inibição, quando:
- não há benefício em prolongar a
gestação (antes de 24 semanas ou
após 34 semanas),
- quando há contraindicação à tocólise
- e quando há falha da tocólise.
● Uma vez não havendo mais indicação da
tocólise ou não se conseguindo sucesso
com ela, deve-se levar em consideração
a
- idade gestacional,
- integridade das membranas,
- peso estimado
- e apresentação fetal,
- assim como vitalidade fetal,
- condições cervicais
- e condições de assistência neonatal
a fim de determinar o melhor
momento e via de interrupção da
gravidez.
● O risco de asfixia neonatal e traumatismo
fetal são consideravelmente maiores
nestas gestações, implicando necessidade
de monitoração rigorosa.
I. Avaliação da vitalidade fetal
● A avaliação da vitalidade fetal deve ser
realizada de forma rigorosa, sendo
recomendadapor alguns autores sua
monitorização contínua.
II. Via de parto
● Não se justifica a indicação de cesariana
em fetos prematuros em apresentação
cefálica.
● A hemorragia intracraniana em fetos
nascidos de cesariana parece ter as
mesmas prevalências do que nos nascidos
de parto vaginal.
● A cesariana parece beneficiar os fetos com
- peso estimado entre 750 e 2.000 g em
apresentação pélvica.
III. Episiotomia e amniotomia
● Alguns autores recomendam a episiotomia
ampla como medida de proteção à
cabeça fetal, mas isto não é consenso.
● A amniotomia deve ser evitada,
mantendo-se as membranas íntegras
pelo maior tempo possível.
IV. Fórcipe e vácuo-extrator
● O fórcipe profilático não deve ser utilizado
rotineiramente e o vacuoextrator está
contraindicado por apresentar riscos de
hemorragia intracraniana.
RASTREIO E PROFILAXIA PARA
INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO
GRUPO B (GBS)
● o Streptococcus do tipo B (ou agalactiae) é
um diplococo anaeróbico gram (+) que
pode ser encontrado na vagina de 15 a
35% das gestantes e, devido à seriedade e
prevalência da infecção neonatal por este
agente, o CDC (Centers for Disease
Control) vem recomendando a profilaxia
antibiótica durante a gestação para todas
as gestantes com fatores de risco para
infecção ou para aquelas com cultura
positiva.
● O que isso tem a ver com parto pré-termo?
Um dos fatores de risco que devem ser
considerados para a realização da
antibioticoprofilaxia no parto é a
- presença de RPMO
- e trabalho de parto prematuro
● Atualmente, recomenda-se que TODAS as
gestantes com idade gestacional de 35-37
semanas sejam rastreadas através da
coleta de swab vaginal (introito vaginal) e
retal (aproximadamente 10 a 30% das
gestantes são colonizadas).
● As pacientes colonizadas devem receber
antibiótico durante o trabalho de parto ou
no momento da amniorrexe e, na
indisponibilidade da cultura, recomenda-se
a avaliação do risco para infecção.
● Os fatores de risco a serem considerados
são:
- Trabalho de parto com menos de 37
semanas.
- Temperatura intraparto maior ou igual a
38o C.
- Amniorrexe há mais de 18 horas.
● Gestantes com bacteriúria por GBS em
qualquer fase da gravidez (mesmo após
tratamento adequado ou com número de
unidades formadoras de colônia menor que
105), assim como gestantes com filhos
acometidos por infecção por GBS em
gestação prévia devem ser submetidas à
profilaxia intraparto e estão dispensadas da
coleta de swab retovaginal. Um resultado
de swab negativo não exclui a
obrigatoriedade da realização de profilaxia
nestes casos, dado o elevado risco de
infecção neonatal.
● Uma vez que a contaminação se dá no
canal do parto, em caso de cesariana
eletiva (antes da fase ativa do parto e com
bolsa íntegra) não haveria necessidade de
profilaxia mesmo em pacientes
colonizadas.
● As recomendações e contraindicações de
profilaxia para GBS são resumidas nos
Quadros e fluxograma abaixo:
A profilaxia deve ser iniciada depois de
diagnosticado o trabalho de parto.
PRÉ-TERMO COMPLEMENTO:
● CONCEITO
- Dependendo de quando ele nasça, o
recém-nascido prematuro terá órgãos
subdesenvolvidos que podem não estar
prontos para funcionar fora do útero.
● SINTOMAS
- Recém-nascidos prematuros em geral
pesam menos de 2,5 quilogramas, e
alguns chegam a pesar até mesmo 0,5
quilograma.
- Os sintomas com frequência dependem
da imaturidade de diversos órgãos.
- Geralmente, os recém-nascidos
extremamente prematuros precisam
ficar por mais tempo na unidade de
terapia intensiva neonatal (UTIN) do
hospital até que seus órgãos consigam
funcionar bem por si próprios.
- Por outro lado, é possível que um
recém-nascido prematuro tardio tenha
apenas alguns ou até mesmo nenhum
sistema orgânico que precise de tempo
para amadurecer.
- É possível que o recém-nascido
prematuro tardio (Nasceu entre a 34ª e a
37ª semana de gestação) fique no
hospital até conseguir regular a
temperatura corporal e o nível de açúcar
(glicose) no sangue, comer bem e
ganhar peso.
- o sistema imunológico de todos os
recém-nascidos prematuros está
subdesenvolvido e, portanto, os
recém-nascidos prematuros são
suscetíveis a infecções.
● COMPLICAÇÕES
- A maioria das complicações da
prematuridade é causada por órgãos e
sistemas orgânicos que ainda não se
desenvolveram ou amadureceram
totalmente.
- O risco de complicações aumenta de
acordo com o grau de prematuridade. E
depende, em parte, da presença de
determinadas causas de prematuridade,
como infecção, diabetes, hipertensão
arterial ou pré-eclâmpsia.
1. Subdesenvolvimento do cérebro
- Diversos problemas surgem quando um
bebê nasce antes de o cérebro estar
plenamente desenvolvido. Esses
problemas incluem:
✓ Respiração inconsistente: A região do
cérebro que controla a respiração
regular pode estar tão imatura que os
recém-nascidos prematuros têm uma
respiração inconsistente, com pausas
curtas na respiração ou períodos em
que a respiração cessa completamente
por 20 segundos ou mais (apneia da
prematuridade).
✓ Dificuldade em coordenar a alimentação
e a respiração: As partes do cérebro que
controlam os reflexos que envolvem a
boca e a garganta são imaturas. Por isso,
é possível que os recém-nascidos
prematuros não consigam sugar e
engolir normalmente, o que resulta em
dificuldade em coordenar a alimentação
com a respiração.
✓ Sangramento (hemorragia) no cérebro:
2. Subdesenvolvimento do aparelho
digestivo e fígado
- A presença de subdesenvolvimento do
aparelho digestivo e do fígado pode
causar vários problemas, incluindo:
✓ Episódios frequentes de regurgitação:
pode ter, de início, dificuldade com a
alimentação. Ele não apenas tem reflexos
de sucção e deglutição imaturos, como
também seu estômago pequeno se
esvazia lentamente, o que pode dar
origem a episódios frequentes de
regurgitação (refluxo).
✓ Episódios frequentes de não tolerar a
alimentação: O intestino do
recém-nascido prematuro se movimenta
muito lentamente e, com frequência,
prematuro tem dificuldade em defecar.
Devido à movimentação lenta do trato
intestinal, o bebê prematuro não
consegue digerir facilmente leite
materno ou fórmula láctea que são
dados a ele.
✓ Danos intestinais: Recém-nascidos muito
prematuros podem desenvolver um
quadro clínico sério, no qual uma parte
do intestino fica gravemente lesionada e
pode causar infecção (enterocolite
necrosante).
✓ Hiperbilirrubinemia: tende a apresentar
hiperbilirrubinemia. No caso de
hiperbilirrubinemia o fígado do
recém-nascidos demora a eliminar a
bilirrubina (o pigmento biliar amarelo
que resulta da decomposição normal de
glóbulos vermelhos) do sangue. Assim, o
pigmento amarelo se acumula, o que dá
à pele e às partes brancas dos olhos
uma tonalidade amarelada (icterícia). O
recém-nascido prematuro tende a
apresentar icterícia nos primeiros dias
de vida. Em geral, a icterícia é leve e
melhora à medida que o recém-nascido
consome quantidades maiores durante as
refeições e evacua com maior frequência (a
bilirrubina é removida por meio da
evacuação, o que faz com que, de início,
as fezes tenham uma coloração amarelo
claro). Em casos raros, níveis elevados
de bilirrubina se acumulam e colocam o
recém-nascido sob risco de desenvolver
querníctero. (O querníctero é uma forma
de lesão cerebral causada por depósitos
de bilirrubina no cérebro.)
3. Subdesenvolvimento do sistema
imunológico
- O bebê que nasce muito prematuramente
apresenta níveis baixos de anticorpos,
que são proteínas do sangue que
ajudam a proteger contra infecções.
- Os anticorpos da mãe atravessam a
placenta no final da gestação e ajudam a
proteger o recém-nascido contra
infecção quando nasce. Os
recém-nascidos prematuros têm uma
quantidade menor dos anticorpos
protetores da mãe e, portanto, correm
um risco maior de ter infecções,
sobretudo infecção sanguínea (sepse do
recém-nascido) ou dos tecidos ao redor
do cérebro (meningite).
- O uso de dispositivos invasivos no
tratamento, como cateteres nos vasos
sanguíneos e tubos para respiração
(tubos endotraqueais), aumenta ainda
mais o risco de desenvolvimento de
infecções bacterianas sérias.
4.Subdesenvolvimento dos rins
- Antes do nascimento, os resíduos
produzidos pelo feto são removidos pela
placenta e excretados pelos rins da mãe.
- Depois do parto, os rins do
recém-nascido precisam assumir essas
funções. A função renal é reduzida em
recém-nascidos muito prematuros, mas
melhora à medida que os rins
amadurecem. O recém-nascido com rins
subdesenvolvidos pode ter dificuldade em
regular tanto a quantidade de sais e
outros eletrólitos como a quantidade de
água no organismo.
- Problemas renais podem provocar
insuficiência de crescimento e um
acúmulo de ácido no sangue (acidose
metabólica).
5. Subdesenvolvimento dos pulmões
- Os pulmões de recém-nascidos prematuros
podem não ter tido tempo suficiente
para se desenvolver plenamente antes
do nascimento.
- A formação dos alvéolos, ou seja, os
sacos minúsculos que absorvem
oxigênio do ar e removem o dióxido de
carbono do sangue, não ocorre antes de
aproximadamente o começo do terceiro
trimestre da gravidez.
- Além desse desenvolvimento estrutural, os
tecidos dos pulmões precisam fabricar
uma substância gordurosa denominada
surfactante. O surfactante reveste a parte
interna dos alvéolos e permite que eles
permaneçam abertos durante o ciclo
respiratório, o que facilita a respiração.
Sem esse surfactante, os alvéolos
tendem colapsar no final de cada
respiração, o que torna o ato de respirar
muito difícil - os pulmões não começam a
produzir o surfactante até
aproximadamente a 32ª semana de
gestação e a produção geralmente não é
adequada até entre a 34ª e a 36ª semana.
- O significado desses fatores é que o bebê
que nasce prematuramente corre o risco
de ter problemas de respiração,
incluindo a síndrome da angústia
respiratória (SAR). É possível que precise
da assistência de um ventilador (um
aparelho que ajuda a soprar e a retirar o ar
dos pulmões) para respirar.
- Não existe um tratamento para fazer com
que a estrutura pulmonar amadureça com
mais rapidez, porém, com nutrição
adequada, os pulmões continuam a
amadurecer com o passar do tempo.
OBS: Há duas abordagens que aumentam a
quantidade de surfactante e reduzem a
probabilidade e a gravidade da angústia
respiratória:
✓ Antes do nascimento: Medicamentos
corticosteroides, como a betametasona,
aumentam a produção de surfactante no
feto e são administrados à mãe por
injeção quando se prevê a ocorrência de
um parto prematuro, geralmente entre
24 e 48 horas antes do parto.
✓ Após o nascimento: É possível que o
médico administre o surfactante
diretamente na traqueia do
recém-nascido.
- A displasia broncopulmonar (DBP) é um
distúrbio pulmonar crônico que pode
ocorrer em recém-nascidos prematuros,
especialmente em bebês menos maduros.
A maioria dos bebês que tem DBP já teve
uma síndrome da angústia respiratória e
precisou de tratamento com um ventilador.
Na DBP, ocorre o desenvolvimento de
tecido cicatricial nos pulmões e o bebê
precisa de ajuda contínua para respirar,
às vezes, com um ventilador. Na maioria
dos casos, o bebê se recupera da doença
muito lentamente.
6. Subdesenvolvimento dos olhos
- A retina é o tecido sensível à luz
localizado no fundo do olho - é
alimentada por vasos sanguíneos que
se encontram na sua superfície. Os
vasos sanguíneos crescem a partir do
centro até as margens da retina durante a
gestação e não terminam de crescer até a
gestação estar quase a termo. No caso de
bebês prematuros, especialmente os bebês
menos maduros, é possível que os vasos
sanguíneos parem de crescer e/ou
cresçam de maneira anômala. Os vasos
anômalos podem sangrar ou criar tecido
cicatricial que pode repuxar a retina -
retinopatia da prematuridade e ocorre
após o nascimento.
- Nos casos mais graves, a retina se
descola do fundo do olho e causa
cegueira.
- Bebês prematuros, especialmente os que
nascem antes de 31 semanas de idade
gestacional, costumam receber exames
oculares periódicos para que o médico
possa tentar detectar algum
desenvolvimento anômalo dos vasos
sanguíneos.
- Se houver um risco elevado de ocorrer o
descolamento da retina, é possível que o
médico utilize tratamento a laser ou
administre um medicamento denominado
bevacizumabe
- O recém-nascido prematuro também corre
um risco maior de apresentar outros
problemas oculares, como miopia,
desalinhamento dos olhos (estrabismo)
ou ambos.
7. Dificuldade em regular os níveis de
glicose no sangue
- Os prematuros têm dificuldade em se
alimentar e manter níveis normais de
açúcar (glicose) no sangue, muitas vezes
eles são tratados com soluções de
glicose administradas pela veia (por via
intravenosa) ou administradas por meio
de doses orais pequenas e frequentes.
- Caso não seja alimentado em intervalos
regulares, o recém-nascido prematuro
pode apresentar níveis baixos de
glicose no sangue (hipoglicemia).
- A maioria dos recém-nascidos com
hipoglicemia não apresenta sintomas.
Outros recém-nascidos apresentam
letargia, tônus muscular deficiente, má
alimentação ou apresentam tremores.
Em casos raros, eles apresentam
convulsões.
- Além disso, o recém-nascido prematuro
tende a apresentar níveis de glicose no
sangue elevados (hiperglicemia) caso
ele tenha uma infecção ou sangramento
no cérebro ou receba um excesso de
glicose por via intravenosa. Contudo, a
hiperglicemia raramente causa sintomas e
pode ser controlada ao limitar a quantidade
de glicose administrada ao recém-nascido
ou por meio da utilização de insulina por
um curto período de tempo.
8. Problemas cardíacos
- Um problema comum entre os bebês
menos maduros é o duto arterioso
patente (PDA). O canal arterial é um
vaso sanguíneo no feto que conecta as
duas artérias grandes que saem do
coração, denominadas artéria pulmonar
e aorta (Circulação fetal normal). No bebê
a termo, a parede muscular do canal
arterial fecha o vaso sanguíneo durante
as primeiras horas ou dias de vida.
Entretanto, no caso de bebês prematuros,
o vaso sanguíneo pode permanecer
aberto, o que resulta em um excesso de
fluxo sanguíneo através dos pulmões, o
que exige que o coração trabalhe mais.
Na maioria dos bebês prematuros, a PCA
acaba se fechando espontaneamente,
porém, às vezes são administrados
medicamentos para ajudar a PCA a se
fechar mais rapidamente. Em alguns
casos, é realizado um procedimento
cirúrgico para fechar a PCA.
9. Dificuldade em regular a temperatura
corporal
- Uma vez que a superfície cutânea de
recém-nascidos prematuros é grande
em relação ao peso comparativamente
aos recém-nascidos a termo, eles tendem
a perder calor rapidamente e ter
dificuldade em manter uma temperatura
corporal normal.
- Se o bebê não for mantido aquecido, há
uma queda na temperatura corporal
(hipotermia). O recém-nascido que tem
hipotermia não ganha peso
adequadamente e pode ter várias outras
complicações.
- Para prevenir a ocorrência de
hipotermia, os bebês prematuros são
mantidos aquecidos em uma incubadora
ou em um berço com aquecedor
irradiante (Unidade de terapia intensiva
neonatal - UTIN).
ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS OVULARES
(RPMO)
DEFINIÇÃO
● RPMO - rotura prematura de membrana
ovulares (ou amniorrexe pre-matura ou
rupreme, ou rotura da bolsa das águas)
é definida como rotura espontânea das
membranas amnióticas e coriônica
antes do início do trabalho de parto
independente da idade gestacional.
● As membranas e o líquido amniótico
funcionam como uma barreira protetora,
que gera um ambiente estéril fundamental
para:
- a proteção,
- crescimento
- e desenvolvimento do feto
● Além disso, a cavidade amniótica
propicia um ambiente correto para
correta formação dos pulmões fetais.
● A rotura das membranas é dita pré-termo
(RPPMO) quando ocorre antes de 37
semanas de gestação;
- precoce quando se dá no início do
trabalho de parto;
- oportuna quando ocorre ao final do
período de dilatação;
- e tardia quando ocorre concomitante
à expulsão fetal, que ao nascer
envolto pelas membranas é
designado como “empelicado”.
● Ocorre em cerca de 10% do total dos
nascimentos
- 8% das gestações a termo,
- 3% das pré-termo
- e menos de 1% no segundo trimestre
de gestação.
● Apesar destes números, seu impactoé
significativo na morbidade e mortalidade
pré-natal.
ETIOLOGIA
● A RPMO é uma importante causa de
prematuridade, sendo responsável por até
40% dos casos. Assim, praticamente
todos os fatores mencionados na
fisiopatologia da prematuridade também
podem ser considerados aqui.
● Em relação a RPMO espontânea,
geralmente ela é multifatorial e envolve
- fatores mecânicos,
- cervicais,
- imunológicos
- e da estrutura da membrana.
1. iatrogênicas
● As etiologias iatrogênicas ocorrem durante
procedimentos invasivos intrauterinos,
como
- cirurgias cervicais,
- amniocentese
- ou biópsia de vilosidades coriônicas.
● Em relação as etiologias espontâneas, as
roturas iatrogênicas possuem melhor
prognóstico, visto que em muitos casos
apresentam resolução espontânea, local de
rotura é menor, longe da cérvice e
geralmente ocorre em membranas
saudáveis.
2. infecção intrauterina
● Sabemos que uma das principais causas
de RPMO é a presença de infecção
intrauterina, respondendo por 50% dos
casos.
● Na presença de infecção, os
micro-organismos estimulam a liberação
das citocinas inflamatórias, como as
interleucinas (principalmente interleucina-1
e interleucina-6) e fator de necrose tumoral
(FNT).
- Essas substâncias, por sua vez,
atraem leucócitos e macrófagos,
estimulando-os a produzirem
elastases que participam da
degradação da matriz extracelular
cervical.
- Além disso, estimulam a produção de
prostaglandina e/ou enzimas de
degradação da matriz.
● A prostaglandina estimula as
contrações uterinas, e a degradação da
matriz extracelular nas membranas
fetais levando ao seu rompimento.
● Ademais, as células deciduais (do
endométrio), âmnio e citotrofoblasto, na
presença da interleucina-1 podem
sintetizar o hormônio liberador de
corticotrofinas que estimula a produção
de mais prostaglandinas pelas
membranas e células deciduais,
desencadeando aumento da
contratilidade uterina.
● Em resumo, bactérias produzem enzimas
proteolíticas que promovem o
enfraquecimento das membranas e
consequente rotura.
● Os principais agentes envolvidos nesses
casos são
- estreptococos do grupo B,
- Gardnerella vaginalis,
- Neisseria gonorrhoeae,
- Escherichia coli,
- Bacteroides spp.
- e enterococos.
3. fatores mecânicos
● Quando acontece estiramento
importante das membranas ovulares ou
aumento de fatores mecânicos como
contrações uterinas patológicas, ocorre
a ativação de receptores de ocitocina e
progesterona, através da estimulação
das Gap junctions celulares, isso leva
estímulo as membranas e decídua que
aumenta os níveis de proteases que
altera as estruturas cervicais e
membranosas, levando a sua rotura.
4. incompetencia cervical
● Em relação as alterações das estruturas
cervicais, sabe-se que a incompetência
cervical, provoca a dilatação cervical
precoce e indolor com a exteriorização
das membranas no segundo trimestre
da gestação, aumentando risco de
rotura ou infecção das membranas.
● A síndrome de Ehlers-Danlos é um
distúrbio hereditário do tecido conjuntivo.
Nesses casos, ocorre vários defeitos na
estrutura da síntese do colágeno. A
diminuição do colágeno do cório leva ao
amadurecimento das membranas e por
isso pode levar a sua rotura.
5. diminuição do fosfatidilinositol
● Outro mecanismo possivelmente envolvido
seria a diminuição do fosfatidilinositol
nas membranas, o qual atua como
lubrificante na interface entre o cório e o
âmnio. Este processo leva a uma menor
distensibilidade das membranas,
favorecendo a rotura.
6. redução de progesterona
● Algumas literaturas apontam que distúrbios
hormonais, como a redução da
progesterona, também podem ser
associados a RPMO.
● A progesterona promove
- a quiescência uterina (bloqueio
miometrial progesterônico),
- sub-regula a formação de junções
comunicantes,
- inibe o amadurecimento do colo
- e diminui a produção de quimiocinas
pelas membranas ovulares
(corioâmnio), o que é importante para a
não ativação membrana/decidual.
● Acredita-se que a deficiência da fase
lútea seja causa de RPMO.
7. tabagismo
● potencial causador da RPMO.
● Acredita-se que o seu uso esteja
associado a redução da oxigenação
placentária, aumento de substâncias
oxidantes e fatores inflamatórios que
estimulariam a degradação da membrana
ovular
FATORES DE RISCO
● semelhantes aos fatores de risco para
prematuridade.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Em cerca de 80% dos casos, o diagnóstico da
RPMO pode ser facilmente confirmado pela
história clínica e exame físico.
Queixa Principal: a paciente relata uma típica
história de líquido claro ou amarelado escor-
rendo subitamente pelas pernas. A história
deve ser confirmada pelo exame especular,
visto que outras causas de umidade na vagina
são possí- veis, como incontinência urinária,
corrimento vaginal ou sudorese.
Exame físico e especular: o melhor meio de
se confirmar a amniorrexe é através da
observação de líquido saindo pelo colo ou
acumulado em fundo de saco. Se isso não for
possível, deve-se elevar a apresentação fetal
pela palpação abdo- minal e realizar
compressão uterina (manobra de Tarnier) ou
aguardar uma contração uterina que poderá
evidenciar a presença franca de lí- quido,
através do exame especular.
O toque vaginal pode auxiliar no diagnóstico
de RPMO, especialmente nas pacientes com
algum grau de dilatação do colo. Entretanto,
na ausência de trabalho de parto franco, o
toque vaginal deve ser evitado, pois aumen- ta
consideravelmente o risco de infecção, e
outros métodos menos prejudiciais podem ser
utilizados com este objetivo.
Detecção do pH vaginal: sabe-se que o pH
va- ginal normalmente se situa entre 4,5 e 5,5;
já o líquido amniótico tem pH alcalino (6,5 a
7,5). Esta diferenciação pode ser feita
utilizando o Teste do Papel de Nitrazina
(Figura 1). A fita é introduzida no
fundo-de-saco posterior e, quando azul,
significa pH maior que 6 - 6,5, sendo, portanto,
confirmatório de RPMO. O pH vaginal pode
ser alterado pela presença de san- gramento
vaginal, sabão, sêmen, cervi- cite, vaginose e
urina alcalina, compro- metendo o resultado do
exame.
PLACENTA PRÉVIA,
DESCOLAMENTO PREMATURO
DE PLACENTA