Obstetrícia - Prematuridade

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PREMATURIDADE: 
Prematuridade é ligada a RPMO e vice-versa 
 Estima-se que 45% dos casos de prematuridade sejam decorrentes de parto prematura com 
membranas íntegras 
 30% decorram de RPMO 
 25% é uma opção médica, como resolução de complicações 
Definição: parto pré-termo ocorrido entre 20-22 à 37 semanas 
Em nosso meio, as taxas de PP espontâneo estão em torno de 10% 
 Prematuro está relacionado exclusivamente a idade fetal 
 PIG associa idade fetal + peso 
o RN abaixo do 10º percentil 
 RN de baixo peso exclusivamente com peso (associado a fumantes e insuficiências placentárias) 
o Peso inferior a 2500 gramas 
o Muito baixo peso: inferior a 1500g 
o Extremo baixo peso: inferior a 1000g 
Causas de prematuridade: 
 Iatrogenia: cesárea eletiva com data erroneamente calculada 
 Sobredistensão uterina: gestação múltipla, polidrâmnio 
 Amniorrexe prematura: primaria ou secundária a outros elementos 
 Gestação de alto risco: alterações endócrinas e aumento da contratilidade 
 Hemorragia da segunda metade da gravidez: placenta prévia e DPP 
 Malformações uterinas: hipoplasia, defeitos de fusão, miomas 
 Incompetência cervical: causa prematuridade, amniorrexe 
 Infecções: com hipertermia levando ao aumento cinética uterina. Corioamnionite por causar óbito 
fetal como amniorrexe 
Fisiopatologia: multifatorial → liberação de citocinas inflamatórias, hormônios hipotalâmicos e adrenais, 
ocitocina, cortisol e liberação de corticotropina, produção de estrógenos placentários, liberação de 
prostaglandinas e proteases e formação de trombina 
Fatores de risco: 
 Estresse: mães solos, baixo status socioeconômicos, ansiedade, depressão, eventos de vida – 
divorcio, mortes -, cirurgia abdominal durante a gravidez 
 Fadiga ocupacional: problemas de serviço, postura em pé, uso de máquinas industriais, 
esgotamento físico, estresse mental e ambiental 
 Distensão uterina excessiva: gestação múltipla, polidrâmnio, anomalia uterina ou miomatose 
 Fatores cervicais: história de aborto do segundo trimestre, cirurgia cervical, dilatação ou 
apagamento prematuro do colo → comprimento do colo < 3 ou 2,5 cm com 18 e 24 semanas, se 
mede no ultrassom 
 Infecções: IST, urinaria, pielonefrites, bactúria, doença periodontal, sistêmicas 
 Patologia placentária: placenta prévia, DPP, sangramento vaginal 
 Outros: traumas, parto prematuro anterior, uso de drogas, tabagismo, alcoolismo, raça negra, pré-
natal inadequado, Hb < 10, contratilidade uterina excessiva, baixo nível educacional, fatores 
genéticos, desnutrição e baixo IMC, idade materna <15-18 anos e <40, atividade física exagerada 
 Fatores fetais: anomalia congênita, crescimento restrito, sexo masculino 
Quadro clínico: 
 Atividade uterina segue um determinado padrão de acordo com a idade gestacional 
 Contrações de Braxton-Hicks, fisiológicas e tem sua frequência aumentada com a IG 
o Entre 28 a 32 semanas: 2 a cada hora 
o Entre 33 e 26 semanas: 3 a cada hora 
 No TPP a atividade uterina está precocemente aumentada, com dor mesmo depois de 
sedação e repouso 
 Dor preocupante: a que não melhora com dor ou analgésico 
Definição de Trabalho de Parto Prematuro – TPP: 
 Presença de 4 ou + contrações em 30 minutos de pelo menos 40 segundos – 1 a cada 5-8 minutos 
 Dilatação do colo de pelo menos 2-3 cm 
 Apagamento do colo uterino de pelo menos 50% 
Marcadores de Parto Prematuro: 
 USG → avaliação de comprimento do colo uterino 
o Não recomendado em mulheres de baixo risco! 
o Mulheres com alto risco para prematuridade: distância menor que 2.5 cm entre orifício 
interno a externo, do colo, entre 18 a 24 semanas, parece ser um marcador de risco 
para PP antes de 35 semanas – Sinal do Fenil 
o Comprimento do colo maior que 3 cm, em mulheres com contração define um falso TPP 
o A maior contribuição deste exame é seu valor preditivo negativo! Colo grosso é muito 
pequeno é um sinal de TPP 
 Dosagem de fibronectina fetal: 
o Acredita-se que esta seja uma cola do trofoblasto, que promove a adesão uteroplacentária e 
membrana fetal decídua. 
o É liberada nas secreções cervicovaginais. 
o Dependendo da concentração se associa ao PP. 
o Importante seu valor preditivo negativo – se estiver normal (negativa), dificilmente será 
negativa, mas se estiver alterado a chance de acontecer é maior 
 Outros marcadores: nenhum específico e sem muita praticidade 
o Hormônio liberador de 
corticotropina 
o Estriol salivar 
o Citocinas inflamatórias 
o AFP e HCG 
o Fosfatase alcalina 
Prognóstico PPT: 
 Responsável por 75% da mortalidade neonatal e 50% das lesões neurológicas em crianças 
 Maior suscetibilidade aos tocotraumatismos e anoxia, podendo haver graves lesões cerebrais. A 
apresentação pélvica, o prolapso de cordão e o parto precipitado agravam a anoxia. 
 A prematuridade pode se associar a sequelas tardias, como retardo de crescimento, disfunções 
auditivas e visuais, maior chance de óbito no primeiro ano de vida e complicações imediatas como 
hiperbilirrubinemia 
 Eneterocolite necronizante, fibroplasia, retrocristaliniana, hemorragia intracraneada e SAR que é a 
principal causa de morte no RN pré-termo e doença da membrana hialina 
 SAR – síndrome de angústia respiratória: os pneumócitos I são desprovidos de atividade 
secretora, enquanto os do tipo II sintetizam e armazenam o surfactante pulmonar, esta substância 
é responsável pela estabilidade alveolar reduzindo a tensão superficial, diminuindo a pressão para a 
expansão alveolar e impedindo seu colabamento 
Diagnóstico de prematuridade: a maior parte das complicações referentes a prematuridade está 
relacionada a imaturidade fetal 
 Amniocentese: hoje em dia não se faz muito, a maioria faz por ultrassom 
o Dosagem de creatinina: valores maior ou igual a 2% falam a favor de concepto maduro 
o Percentual de células fetais maduras: avaliação da maturidade epidérmica 
o Teste de Clements: surfactante – visualização de bolhas após agitação do frasco que indica 
a lectina produzida pela via cistinadifosfo-colina – produção na via estável após 35 semanas 
o Relação lectina/esfingomielina: se igual a 2 provável maturidade pulmonar 
o Dosagem de fosfatiliglicerol: elemento do surfactante, maior que 0,3 sugere maturidade 
pulmonar 
o Pesquisa de corpos lamelares: maturidade 
o Na prática diária esses exames não são realizados frequentemente, mas é necessidade se 
não tem ultrassom (muito difícil) 
Prevenção: 
 Consiste na eliminação e redução de fatores de risco 
 Pré-natal rigoroso 
 Diminuição da atividade física 
 Circlagem: período ideal entre 11 e 15 semanas, a realização de circlagem entre 24 3 28 emanas 
deve ser avaliada individualmente devido aos riscos de RPMO (pouco efeito prático) 
 Rastreio e profilaxia para infecção por Estreptococcus do grupo B. Entre 35 e 37 semanas em 
gestação normal, mas faz-se antes na suspeita 
 Ainda é um grande desafio para à obstetrícia 
 Identificar infecções urinárias 
 Adaptação laboral às gestantes de risco 
 Uso de progesterona em grupos de risco – TPP anterior, cerclagem cervical, malformações uterinas 
(100mg/dia de 24 a 34 semanas e para os colos com 1,5 cm ou menos na 20-25 semana, 200mg/dia 
até 34 semanas) 
 Toda gestante em TPP deve ser assistida em centro secundário ou terciário, dependendo da idade 
gestacional → melhor forma para transporte é intrauterino 
 Não existe evidências de que repouso no leito e hidratação melhorem a prevenção do parto 
prematuro. 
Condutas na prevenção de TPP: 
 Medidas ineficazes: 
o Repouso domiciliar ou hospitalar 
o Abstinência sexual 
o Tocólise profilática 
o Tocólise de manutenção 
o Antibióticoprofilaxia em 
assintomáticas 
o Uso de escore de risco para 
prematuridade
 
 Medidas eficazes com potencial: 
o Suplementação com progestágeno 
o Interrupção de tabagismo, alcoolismo e drogas 
o Circlagem 
o Redução de atividade física 
o Tratamento de infecções genitourinárias e bacteriúria assintomática 
Examefísico: 
 Avaliar contração uterina por meio da palpação abdominal – frequência, intensidade e duração 
 Ausculta BCF 
 Exame especular na suspeita de perda de líquido – luva estéril 
 Toque vaginal se não houver suspeita de rotura membrana e/ou placenta prévia 
 Se houver sangramento via vaginal pensar em placenta prévia e DPP 
Propedêutica auxiliar: 
 Hemograma, urina I e cultura 
 Pesquisa estreptococo B – se não tiver sido feita previamente 
 USG – placenta prévia, rotura de membranas, idade gestacional, medida de comprimento de colo 
>2,5 cm 
TRATAMENTO: 
Tocolíticos: Iniciar assim que concluir o diagnóstico – respeitando as contraindicações de seu uso, tanto 
materna quanto fetal 
Contraindicações: 
 Maternas: corioamniotite, sangramento grave, DHEG, condições clínicas materna 
 Fetais: morte fetal, anomalias fetais incompatíveis com a vida, comprometimento fetal, CIUR grave, 
idade gestacional maior que 34 semanas 
 Contraindicações relacionadas às drogas tocolíticas – cardiopatias e problemas da tireoide 
 Internação, monitoração fetal, hidratação materna, atenção às complicações do tratamento 
Medicamentos: 
1. NIFEDIPINA: 10mg VO a cada 20min até 4 doses OU 20 mg VO e se necessário 20mg após 90-
120min. 
a. Se após isso persistir atividade uterina, usar outra medicação. A manutenção será feita com 
20mg VO a cada 4 ou 8h, no máximo 72h (contraindicação PA <90/50 ou BAV) 
2. INDOMETACINA: dose de ataque 50mg VO ou 100mg VR, e manutenção 25mg VO 4-6h, por 48-
72h OU 100mg VR/dia máximo 2 doses 
a. Contraindicada para nefro e hepatopatias, rotura membranas/oligoamnio, asma, úlcera 
péptica, após 32 semanas para evitar fechamento precoce ducto arterioso 
b. Hoje em dia, em desuso por maior número de contraindicações 
3. SALBUTAMOL (aerolin), TERBUTALINA (Bricanyl): betamiméticos: 5mg (10 ampolas de 1ml), 500 
ml sg 5% (10mcg/ml). 
a. Iniciar 10mcg/min (60mlh ou 20gts/min), aumentar 10mcg/min a cada 20 minutos, até inibir 
contrações ou efeitos colaterais à droga (pulso >120bpm, dor torácica, hipotensão...) 
b. Manter por 60 minutos e diminuir 10 mcg/min a cada 30 minutos. Atpe a menor dose efetiva 
manter 12/24 horas 
4. RITODRINA (Miodrina): betamimético → 50mg (5 ampolas) em 500ml SG. 5% (100mcg/ml) 
a. Iniciar 50mcg/min – 30 ml/h ou 10 gotas/min IV. 
b. Aumentar 50mcg/min a cada 20 até inibir contrações ou efeitos colaterais materno (FC 
120bpm, dor torácica, hipotensão...) → manter 60 minutos 
c. Reduzir 5mcg/min de 30/30 minutos até atingir a dose que mantenha sem contrações → 
manter por 12h 
5. ATOSIBANO – antagonista do ocitocina: potente ação tocolítica, mas estudos não demonstraram 
superioridade em comparação à Nifepidina. Além de ser cara. 
a. Preparo: SG 5%, 90ml, atosibano 7,5mg/ml 10 ml 
b. Fase 1: 7,5 mg/ml em dolus durante 1 minuto 
c. Fase 2: 300 mcg/min durante 3h 
d. Fase 3: 100 mcg/min durante 45h 
e. Não ultrapassar 48h ou dose máxima de 330g 
6. CORTICOIDES: 
a. Principal estratégia para redução de morbidade e mortalidade perinatal 
b. Benefícios máximos ocorrem se o parto ocorrer entre 24h e 7 dias da última dose – mesmo 
fora desse período ainda há benefícios 
c. BETAMETASONA → 12mg IM 24/24h, 2 doses OU 
d. DEXAMETASONA → 6mg IM 12/12h, 4 doses 
e. Indicações: 24 a 34 semanas 
f. Contraindicações: infecção e parto iminente 
g. Repetição de doses: meio controverso, repetir após 7 dias da primeira, antes de 32 semanas 
(benefícios a curto prazo são evidentes a dúvida é a longo prazo) 
h. Efeitos colaterais: 
i. Aumenta contagem de leucócitos em 30% (se >20000 investigar infecção) 
ii. Redução linfócitos em 45% - após 24h de betametazona 
iii. Hiperglicemia materna – aumentar dose insulina s/n 
iv. Alterações nos parâmetros de avaliação fetal (aumento ou diminuição do BFC, ou 
diminuição da variabilidade BFC, diminuição dos movimentos fetais; geralmente 
transitórios, duram em média 3 dias 
7. ANTIBIÓTICOS: 
a. Só devem ser usados para profilaxia da sepse pelo estreptococo, em gestante em trabalho 
de parto ou com totura de membranas antes de 37 semanas, com risco iminente de parto 
com cultura EGB (+) ou sem cultura 
b. Membranas rotas > 18h sem cultura 
c. Bacteriúria por EGB 
d. História prévia de RN infectado por EGB 
e. Temperatura intraparto > 38º 
f. Intervalo entre o antibiótico e parto deve ser de 4h 
g. Manter até inibição efetiva das contrações ou até o parto 
h. Pode manter por mais de 48h se o parto não tiver ocorrido e ainda houver risco de ocorrer 
em breve 
8. PROFILAXIA DA SEPSE NEONATAL: 
a. Penincilina G Cristalina → 5.000.000 UI IV ataque e 2.500.000 UI IV 4/4h até o nascimento 
– a não ser que tenha cultura vaginal e retal negativas há menos de 5 semanas → padrão 
b. Ampicilina → 2g IV ataque 1 g iV 4/4h até o parto ou 
c. Cefazolina → igual o outro, mas de 8/8h até o parto 
d. Clindamicina → 900mg IV 8/8h até o parto (para quem tem alergia a penincilina) ou 
e. Eritromicina estearato → 500mg IV 6/6h até o parto ou 
f. Vancomicina → 1g IV 12/12h até o parto, mais raro pois é mais potente 
g. Em culturas negativas para EGB não usar profilaxia em nenhuma situação! 
9. Profilaxia da hemorragia intracraniana: 
a. Sulfato de magnésio: imediatamente antes do parto na dose de 4g IV em 20 minutos. Em 
gestações abaixo de 30 semanas → reduz paralisia cerebral e disfunção motora das crianças 
b. Via de parto: indicação obstétrica, exceto em prematuros extremos (<1500g)