TRABALHO DE PRÁTICA ClíNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE

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UNIP
UNIVERCIDADE PAULISTA
EMERSON CARLOS FREITAS DE OLIVEIRA
PRÁTICA ClíNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE
CARUARU
2020
EMERSON CARLOS FREITAS DE OLIVEIRA
PRÁTICA ClÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE
 Trabalho Apresentado ao Curso de Enfermagem da Universidade Paulista - UNIP, como requisito para atividade do Curso em Enfermagem.
Dorcente: Emerson Carlos
Caruaru
2020
Sumário
1° Introdução
 2° Dados Socioeconômicos
 3° Antecedentes Familiares
 4° Antecedentes pessoais gerais 
 5° Antecedentes Ginecológicos
 6° Antecedentes Sexuais
 7° Antecedentes Obstétricos
 8° Gestação atual
 9° Exame físico Geral
 10° Exame Físico específico Obstétrico
 11° Considerações Finais
 12° Referencias Bibliográficas
Introdução
O objetivo deste trabalho é a Anamnese no atendimento pré natal que é um dos focos primordiais da assistência de enfermagem e representa um desafio para todos os profissionais de saúde comprometidos com o bem estar das práticas Clínicas e processos de cuidar da mulher, Criança e adolescentes, da família e da coletividade. Muitos esforços tem sido desenvolvidos no Brasil, no sentido de viabilizar maior cobertura e melhora da qualidade de assistência ao pré- natal, parto e puerpério. Mas também para os profissionais de saúde envolvidos, no sentido de incentivalos para o alcance dessas metas. A promoção desses aspectos inclui também o respeito as condições físicas e psicológicas da mulher diante do fenômeno da gravidez, do parto e do nascimento, puerpério e aleitamento. As consultas pré- natais regulares, começando, idealmente logo após a ausência da ultima menstruaçao, oferecem oportunidades de assegurar a saúde da futura mãe e de seu bebê. O atendimento de saúde pré-natal permite o diagnóstico e tratamento de distúrbios maternos que podem ser preexistentes ou desenvolver- se durante a gestação. O atendimento Anamnese destina-se a monitorizar o crescimento e o desenvolvimento do feto e a identificar anormalidades que podem interferir no curso do trabalho de parto normal. Cabe a equipe de enfermagem orientar as mulheres grávidas o mais precocemente possível sobre a importância do pré-natal e da amamentação, acompanhando toda a gestação de baixo risco, fazendo os encaminhamentos necessários para aquelas de alto risco. 
Dados Socioeconômicos
A anamnese em Consulta de Pré-Natal tem por finalidade conhecer por completo o seu Paciente. Através de um questionário sobre históricos clínicos, familiares, fatores genéticos, intolerâncias a medicamentos ou alimentos, tabagismo, padrões de vida, atividades físicas, tratamentos a que está sendo submetidos etc. A anamnese tem como objetivos estabelecer o contato inicial com o seu Paciente. Esse procedimento é o principal instrumento para chegar a um diagnóstico de confiança. Existem várias formas de se fazer uma anamnese entre elas uma ficha de acolhimento Social padrão.
FICHA DE ACOLHIMENTO SOCIAL
1. IDENTIFICAÇÃO DO USUARIO 
Nome do usuário (a) ___________________________________________________ 
Data de nascimento ___/____/_____ Sexo _________________________________ 
Estado civil ____________________ Naturalidade _ __________________________ 
RG ___________________________ CPF _________________________________ 
Cartão do SUS________________________________________________________ 
Endereço ___________________________________________________ _________ 
Bairro _________________________ Cidade_______________________ _________ 
Religião ______________________ Raça ( ) Branco ( )Preto ( ) Pardo ( ) Outro 
2. IDENTIFICAÇÃO SOCIAL 
Nome do pai: _________________________________________________________ 
Nome da Mãe: ________________________________________________________ 
Responsável (pessoa de referencia/vinculo):_________________________________ 
Procedência (como chegou à instituição): 
____________________________________ 
Situação de vivencia atual: _______________________________________________ 
Período em que está na situação: 
__________________________________________ 
3. SITUAÇÃO SOCIECONOMICA 
Grau de instrução: _________________ Ocupação: _________________________ 
Renda: ( ) menos de 1 salário mínimo ( ) 1 a 3 salários mínimos ( ) ma is de 4 
salários 
Números de filhos ( ) 0 ( ) 1 a 2 filhos ( ) 3 a 4 filhos ( ) 5 ou mais filhos 
Recebe algum tipo de Benefício Social. ( ) Não ( ) Sim. Qual? ___________ _______ 
Residência ( ) Propria ( ) Alugada ( ) Cedido 
Tipo de construção ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Outro 
 
Antecedentes Familiares
Nos antecedentes pessoais e familiares cabe ao Enfermeiro clínico a investigação sobre alterações tanto sistêmicas quanto cirúrgicas. A avaliação da presença, bem como do tratamento, das diferentes doenças prévias devem ser minuciosamente avaliadas, Cardiovasculares, hipertensão arterial sistêmica, doenças vasculares, tromboembolismo, Endócrinas, Metabólicas, diabetes, tireoideopatias, obesidade, osteoporose, Vacinação, rubéola, difteria tétano, hepatite B, gripe, HPV, Alergias, a medicamentos, alimentos, produtos e vacinas, Viroses, esclarecer ocorrência de rubéola, toxoplasmose, sarampo, caxumba e outras, DSTs anotar incidência de HIV, sífilis, tuberculose, condilomas, corrimentos, Cirurgias Transfusão conhecer quantas, quando e quais cirurgias foram feitas, mesmo que não envolvam o trato genital, e os resultados dos exames anatomopatológicos anteriores e a necessidade ou não de hemotransfusão, Câncer pesquisar neoplasias de mama, colo uterino, endométrio e ovários ou outros, avaliar quais são e com qual idade foram acometidos, e outros dados de importância para a história clínica.
Antecedentes pessoais gerais
Refere-se ao agrupamento de todos os fatos relacionados à doença e à pessoa doente. Deve possuir uma posição ímpar. Pode ser conduzida de duas maneiras, deixando-se o paciente relatar livre e espontaneamente suas queixas, e dirigida pelo médico de modo mais objetivo anamnese dirigida. Médico deve estar interessado no que o paciente tem a dizer, sendo a pressa o defeito da técnica. A anamnese ainda é, na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para chegar a um diagnóstico.
Curiosidade, a escolha dos exames complementares mais adequados é fruto de um raciocínio crítico apoiado quase inteiramente na anamnese.
Antecedentes Ginecológicos
A pesquisa deve começar pela idade da menarca, que é a primeira menstruação na vida da mulher, que normalmente ocorre entre 10 e 16 anos de idade, com uma média de 12 anos. Deve ser anotada a data da última menstruação DUM se estiver no menacme, e se for após a menopausa, anotar a idade que ocorreu a DUM, bem como se está em uso de terapia hormonal atual ou pregressa, o tipo e a dose. Os ciclos menstruais devem ser registrados com o intervalo I, a duração D e a quantidade Q. O intervalo entre as menstruações, em média, é de 28 dias, porém pode variar entre 21 a 35 dias. A duração do fluxo menstrual, em média, é de 4 a 5 dias, porém pode variar entre 2 a 7 dias. A quantidade volume de sangue perdido oscila entre 20 a 80mL, que pode ser calculado de maneira subjetiva por meio da quantidade de absorventes ou tampões vaginais utilizados pela paciente. É estimado que um absorvente cheio acumule 15mL, e um com pouca quantidade retenha 5mL. Pode-se utilizar a fórmula I/D Q para simplificar o registro das informações, como por exemplo: 28-28/4 50 mL, que representa um ciclo com intervalode 28 dias, duração de 4 dias e quantidade de sangue perdido de 50 mL. Também é importante questionar a paciente quanto a dismenorreia e síndrome da tensão pré-menstrual SPM. Quanto ao método anticoncepcional, interessa saber se está em uso de algum no momento ou se já fez uso no passado, o porquê da descontinuação, seus efeitos positivos e negativos e preferências. A importância do questionamento quanto à contracepção está no conhecimento do risco de uma possível gestação ou do desejo da mesma. Interrogamos sobre a presença de corrimento vaginal, caracterizando a duração, a quantidade, a coloração, odor, variações com o ciclo menstrual, o tratamento utilizado, e seu resultado. É uma queixa frequente em ginecologia o fluxo vaginal anormal, e para facilitar, podemos dividi-lo em mucorreia, vulvovaginites e cervicites.
Antecedentes Sexuais
A abordagem do médico na intimidade da mulher deve ser através de uma postura neutra, de respeito e sem julgamento. Com relação ao primeiro coito, anotar a idade, pois contribui para recomendações particulares adequadas. Deve-se questionar o sexo e o número de parceiros, pois sabe-se que quanto maior, é mais fácil a aquisição de DSTs; assim como, a participação em relações sexuais não seguras. Arguir sobre práticas sexuais variadas, tais como sexo anal, oral ou com objetos. Avaliar se está presente a libido e efeitos da prática sexual, como o orgasmo, prazer, sinusiorragia, dispareunia.
Antecedentes Obstétricos
É importante anotar o número de gestações, ocorrência de prematuridade, gravidez ectópica ou molar, tipos de partos se transpélvicos TP ou cesarianas CST, e o número de abortos se espontâneos ou provocados, seguidos ou não de curetagem. Anotar a idade em que ocorreu o primeiro e último parto. Avaliar o aleitamento, o tempo de amamentação de cada filho e se houve fissuras ou mastites. As intercorrências se referem ao ciclo gravídico-puerperal, e é relevante questionar diabetes, hipertensão arterial, hemorragias, restrição de crescimento intra-útero e outros problemas clínicos.
Gestação atual
A data da última menstruação DUM corresponde ao primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual referido pela mulher. Trata-se de uma data que precede a concepção. Este tempo de início, que geralmente é de aproximadamente 2
semanas antes da ovulação e fertilização, tem sido tradicionalmente usado porque a maioria das mulheres conhece seu último período aproximado. A idade gestacional é calculada considerando o tempo transcorrido a partir da DUM. Na caderneta da gestante, você poderá observar que a cada consulta esse intervalo é calculado, sendo o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da avaliação divido por sete resultado em semanas. A data provável do parto considera uma gravidez a termo que tem uma duração aproximada de 280 dias ou 40 semanas entre a DUM e o nascimento. É importante ressaltar que, mesmo que a data da última menstruação seja recordada, ainda há a possibilidade de imprecisão, devido à variabilidade do comprimento do ciclo menstrual entre as mulheres. O Ministério da Saúde, através do Caderno de atenção Básica Nº 32 orienta, porém, que quando a data da última menstruação DUM é conhecida e certa, deve ser o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais. Se disponíveis, as idades gestacionais calculadas a partir da DUM e da ultrassonografia do primeiro trimestre são comparadas, e a idade gestacional e data provável do parto a partir dos dois métodos devem ser registradas e discutidas com o paciente. A idade gestacional IG é o tempo decorrido a partir do início do último período menstrual da mulher; geralmente contado em semanas e dias. A idade gestacional não é a idade embriológica real do feto. A data provavel do parto é o dia em que você completa 40 semanas. Data da Última Menstruação ou DUM esse é o parâmetro mais comumente utilizado, o primeiro dia da última menstruação. Com informação podemos compreender o seu ciclo menstrual e determinar todos os eventos importantes da sua gravidez.
Exame físico Geral
O exame físico Geral entendemos que é a investigação do corpo do paciente para determinar o estado de saúde do mesmo. Ele costuma ser realizado pelo enfermeiro e o procedimento completo inclui peso, altura, sinais vitais e um exame céfalo caudal da cabeça para os pés de todos os sistemas do corpo do paciente. 
Exame Físico específico Obstétrico
Específico gineco e obstétrico, exame mamas orientado, também, para o aleitamento materno, medida da altura uterina, Além disso, realizar a palpação obstétrica, principalmente no terceiro trimestre, a identificação da situação, posição e apresentação fetal, a medida da altura uterina, a ausculta dos batimentos cardíacos fetais com sonar, após 12 semanas de gestação, e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas, inspeção dos genitais externos, exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, tipos de mamilos, número de mamas e orientados pela história e queixas da paciente.
Considerações Finais
O profissional de saúde responsável em realizar a Anamnese no cuidar da mulher, Criança e o pré-natal deve estar consciente das alterações típicas da gravidez, oferecendo suporte e garantindo uma assistência completa, favorecendo a escuta ativa da paciente e de seus familiares, permitindo que a mulher participe da escolha das ações a serem desenvolvidas, resultando em um pré-natal agradável em conjunto de atividades e ações em saúde que presta uma assistência integral, esclarecendo as possíveis duvidas da gestante, enriquecendo seus conhecimentos e ajudando as futuras mamães a ter uma gravidez mais tranquila e saudável. Esse acompanhamento colabora para a identificação de fatores de riscos e contribui para redução da taxa de mortalidade materna infantil.
Referências Bibliográficas
1. MONTENEGRO A. REZENDE. Obstetrícia Fundamental.  
2. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
3. VÍDEO Aula Consulta de Pré-Natal.
4. Livro Texto Unip.