QUESTÕES DE APRENDIZAGEM - CASO 6 - INTOXICAÇÕES

Prévia do material em texto

QUESTÕES DE APRENDIZAGEM – CASO 6
IINTOXICAÇÃO POR MEDICAMENTOS
Ana Luiza Batista Gomides
MANEJO DE INTOXICAÇÃO POR MEDICAMENTOS (DIRECIONADO PARA OS FÁRMACOS DO CASO)
Toda intoxicação suspeita ou confirmada deverá ser tratada como uma situação clínica potencialmente grave, pois mesmo que a sintomatologia seja branda os pacientes podem evoluir mal. 
Avaliação inicial: sinais vitais; nível e estado de consciência; reatividade pupilar; temperatura e umidade da pele; oximetria de pulso; glicose capilar; ECG e monitorização se necessário; vias aéreas abertas e intubação se necessário; acesso venoso calibroso (coleta de amostras para exames toxicológicos). Administrar tiamina e glicose IV se houver alteração no nível de consciência, a menos que intoxicação alcoolica e hipoglicemia possam ser descartados. Administrar naxolona em pacientes com hipótese de intoxicação por opioide. Procurar sinais de trauma, infecção, marcas de agulha ou edema de extremidades.
História da exposição - estratégia dos 5 W (who, what, when, where, why) - sobre o paciente, substância utilizada, horário da exposição, local da ocorrência e motivo da exposição.
Descontaminação gastrintestinal
Indicada na ausência de fatores de risco para complicações como torpor e sonolência. Na ingestão de quantidades potencialmente tóxicas das substâncias. Até 1 a 2 horas da exposição. Nos casos envolvendo agentes que diminuam o trânsito intestinal (anticolinérgicos, fenobarbital) ou de substâncias de liberação prolongada a descontaminação pode ser mais tardia.
· Lavagem gástrica infusão e posterior aspiração de soro fisiológico 0,9% através de sonda nasogástrica ou orogástrica. Contraindicada na ingestão de cáusticos, solventes ou quando há risco de perfurações e sangramentos. Utilizar sonda de grande calibre (adultos 18 a 22 e crianças 10 a 14), mantendo o paciente em decúbito lateral esquerdo. Em crianças 10 mL/kg por infusão até volume total de 4-5L para escolares, 2-3L para lactentes e 0,5L para RN. Em adultos 250mL por vez até um volume total de 6-8L ou até que retorne límpido.
· Carvão ativado alto poder adsorvente do agente tóxico. Dose única em crianças 1g/kg em suspensão com água ou SF 0,9% 4-8mL/g; em adultos 50g em 250mL de água ou SF 0,9%. Múltiplas doses em intervalos de 4 em 4 horas, associar catártico preferencialmente salino. Contraindicações: em RN, gestantes ou pacientes muito debilitados, bem como em casos de cirurgia abdominal recente e administração de antídotos por VO. Ingestão de cáusticos ou solventes ou com obstrução intestinal. Substâncias que não são adsorvidas pelo carvão (ácidos, álcalis, álcoois, cianeto, lítio, ferro). 
· Lavagem intestinal polietilenoglicol por sonda para eliminação nas fezes, usada nos casos de ingestão de pacotes contendo drogas ou de quantidades potencialmente tóxicas de substâncias não adsorvidas pelo carvão ativado. Contraindicada em íleo paralítico, perfuração gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal e instabilidade hemodinâmica. 
Antídotos
Atenuam ou neutralizam as ações ou efeitos de outras substâncias químicas. Não é a primeira conduta na maioria das situações, em que geralmente podem ser tratadas com medidas de suporte e sintomáticos.
· INTOXICAÇÃO POR ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Mecanismo de efeitos tóxicos São estruturalmente similares às fenotiazinas e têm ações em diversos receptores no organismo, gerando antagonismo colinérgico, bloqueio alfa-adrenérgico, inibição da recaptação da noradrenalina, serotonina e dopamina, bloqueio de canais de sódio e potássio e depressão respiratória e do sistema nervoso central (SNC). Na intoxicação, os efeitos mais importantes são em SNC e cardiovascular:
· Efeitos cardiovasculares: taquicardia e hipertensão por ação anticolinérgica e inibição da recaptação de catecolaminas; hipotensão pelo bloqueio alfa-adrenérgico; depressão miocárdica e distúrbios da condução cardíaca por bloqueio dos canais de sódio;
· Efeitos em SNC: sedação e coma por atividade anticolinérgica; convulsões por provável inibição da recaptação de catecolaminas cerebrais.
Dose tóxica Doses acima das doses terapêuticas já podem ser tóxicas; doses acima de 10-20 mg/Kg representam risco de vida.
Farmacocinética Absorção: Início dos efeitos após 1 hora da exposição; Pico de concentração plasmática: 2 a 8 horas.
Manifestações Clínicas
· Intoxicação leve a moderada Sonolência, sedação, taquicardia, alucinações, midríase e outros efeitos anticolinérgicos.
· Intoxicação grave Convulsões, coma, aumento do intervalo QRS no eletrocardiograma (ECG), arritmias ventriculares, insuficiência respiratória, e hipotensão. Podem ocorrer arritmias graves levando à parada cardíaca e óbito, mesmo em pacientes jovens. A suspeita de intoxicação por antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos deve ser feita sempre naqueles pacientes com sintomas de midríase, letargia, convulsões ou coma associados a alterações no ECG.
Tratamento
Medidas de suporte
· Monitorizar sinais vitais;
· Iniciar monitorização eletrocardiográfica nos casos de arritmia;
· Obter acesso venoso calibroso e coletar amostras biológicas para exames de rotina e toxicológico;
· Desobstruir vias aéreas e administrar oxigênio suplementar e IOT quando necessário;
· Hidratação adequada;
· Avaliar estado mental e neurológico;
· Verificar e corrigir distúrbios hidreletrolíticos relacionados a Na, K e Ca por devido ao aumento do risco de arritmias;
· Manter o paciente em observação por 72 h ou quando ainda apresentar alterações no ECG.
Descontaminação
· Realizar lavagem gástrica precoce com SF 0,9% até 1 hora após ingestão. Devido à sua ação anticolinérgica, na ingestão de doses muito elevadas considerar lavagem gástrica mesmo após algumas horas da ingestão;
· Administrar carvão ativado por SNG após realizar a lavagem gástrica. Na ingestão de pequenas doses, o carvão ativado pode ser administrado por VO como medida inicial de descontaminação, não se realizando- a lavagem gástrica.
· Alcalinização – protocolo de Briggs.
Medidas de eliminação
· Carvão ativado em dose múltipla: considerar em casos graves.
· A administração pode ser repetida 1 a 2 vezes nas primeiras 12 horas; associar catártico nestes casos.
Não há antídoto.
Sintomáticos
· Se houver aumento do intervalo QRS>100 ms ou arritmias ventriculares, administrar bicarbonato de sódio 1-2 mEq/Kg IV em bolus e repetir se necessário; manter pH entre 7,45 e 7,55. NÃO ADMINISTRAR procainamida;
· Convulsão: benzodiazepínicos; se convulsões repetidas, considerar administração de fenobarbital ou bloqueadores neuromusculares;
· Hipotensão: administração de solução salina; se hipotensãorefratária, usar drogas vasoativas (noradrenalina).
· Para pacientes com hipotensão refratária e / ou arritmias ventriculares, a terapia com emulsão lipídica intravenosa deve ser considerada, dada a alta taxa de mortalidade com esses medicamentos, para detalhes ver capítulo 3.
· INTOXICAÇÃO POR BENZODIAZEPÍNICOS 
Mecanismo de efeitos tóxicos Agem por agonismo aos receptores GABAA (ácido gamaaminobutírico) aumentando a frequência de abertura dos canais de cloreto, provocando hiperpolarização da membrana e diminuindo a hiperexcitabilidade neuronal, resultando em depressão generalizada dos reflexos da medula e do sistema ativador reticular. Portanto, há risco de coma e depressão respiratória. O zolpidem e a zoplicona são também agonistas nos receptores GABAA, mas apenas naqueles contendo a subunidade alfa 1 A.
Dose tóxica Variável, em geral são medicações seguras com índice terapêutico alto; A ingestão de doses relativamente altas em usuários crônicos pode não produzir efeitos preditíveis devido ao desenvolvimento de tolerância.
Farmacocinética Absorção. Pico de concentração plasmática: 30 min - 2 horas
Manifestações Clínicas
· Intoxicação leve a moderada Sonolência, sedação, fala arrastada.
· Intoxicação grave Coma com depressão respiratória, hipotensão e hipotermia, principalmente com o uso endovenoso ou em associação com outros depressores do SNC; Depressão respiratória pode ocorrer em crianças, mesmocom doses terapêuticas.
· Síndrome de abstinência Pode ser precipitada pela descontinuação abrupta após longo tempo de uso de benzodiazepínicos.
Diagnóstico Clínico Baseado na história de exposição ao agente e no exame físico atentando para os sintomas citados nas manifestações clínica.
Diagnóstico Complementar
Laboratorial específico
· Podem ser realizadas análises qualitativas (sérica e urinária) para a detecção de benzodiazepínicos, porém não são sensíveis para todas as substâncias. Portanto, um teste negativo não exclui a intoxicação.
Laboratorial geral
· Monitorar ECG, eletrólitos, função hepática, função renal, hemograma, glicemia, RX ou TC de crânio (na suspeita de trauma).
Tratamento
Para de ação curta nunca induzir vômito porque o coma é rápido. E os de longa pode ser administrado apenas se ingerido há poucos minutos, pois ainda não teve tempo de fazer efeito.
Medidas de suporte
· Desobstruir vias aéreas e administrar oxigênio suplementar quando necessário;
· Monitorizar sinais vitais;
· Obter acesso venoso calibroso e coletar amostras biológicas para exames de rotina e toxicológico;
· Hidratação adequada para assegurar boa eliminação renal.
Descontaminação
· Lavagem gástrica e carvão ativado: administrar carvão ativado 1 g/Kg; lavagem gástrica não é necessária nas pequenas e moderadas ingestões se o carvão puder ser administrado rapidamente.
Antídoto
· Flumazenil: raramente utilizado, pois as intoxicações isoladas por benzodiazepínicos geralmente não representam risco de vida. Portanto, o seu uso é reservado para situações envolvendo sedações iatrogênicas ou intoxicações graves com depressão respiratória. A dose inicial é de 0,1 a 0,2 mg IV em 15 a 30 segundos e repetida conforme a necessidade até a quantidade máxima de 1 mg. A meia-vida do flumazenil é de apenas 1 a 2 horas, em casos gaves poderá ser necessária infusão contínua de 0,1 a 1 mg/h.
· É contraindicado nas ingestões concomitantes de substâncias que diminuem o limiar para convulsão, como os antidepressivos tricíclicos.
· Usuários crônicos de benzodiazepínicos podem desenvolver síndrome de abstinência, caracterizada por tremores, ansiedade, disforia e, em casos graves, psicose e convulsões. Desta forma, raramente indica-se o uso de flumazenil em usuários crônicos de benzodiazepínicos.
Medidas de eliminação não estão indicadas.
Sintomáticos
· Hipotensão: administração de solução salina; raramente é necessário o uso de drogas vasoativas
INTOXICAÇÃO POR FENOBARBITAL
Mecanismo de efeitos tóxicos Aumenta a inibição mediada pelo GABA (ácido gama-aminobutírico) no SNC, resultando em depressão da atividade neuronal; Causa hipotensão arterial por exercer efeito no tônus simpático central e depressão miocárdica por ação direta no músculo cardíaco.
Dose tóxica Depende da tolerância do indivíduo, mas é, geralmente, de 5 a 10 vezes a dose terapêutica; A ingestão de 8 mg/Kg de fenobarbital pode causar depressão do SNC em indivíduos não-tolerantes e doses acima de 3 - 6 g são potencialmente fatais se não houver suporte adequado; Doses de 1000 mg podem ser toleradas em pessoas já usuárias da medicação.
Farmacocinética Bem absorvido no TGI , especialmente no intestino delgado, onde ocorre mais lentamente; Pico de concentração plasmática: 9 a 10 horas
Manifestações Clínicas
Intoxicação leve a moderada Sonolência, fala arrastada, nistagmo, ataxia, confusão mental.
Intoxicação grave Coma, hipotensão, diminuição da contratilidade cardíaca, hipotermia e insuficiência respiratória. Pacientes em coma prolongado apresentam maior risco de pneumonia aspirativa, rabdomiólise e insuficiência renal. A gravidade do paciente pode ser avaliada utilizando a escala de coma de REED.
Diagnóstico Clínico Baseado na história de exposição ao agente e no exame físico.
Diagnóstico Complementar
Laboratorial específico o nível sérico de fenobarbital pode confirmar a exposição, determinar a gravidade da intoxicação e monitorar o clearance da substância:
* nível terapêutico como anticonvulsivante: de 10 a 20 mg/L;
* níveis > que 30 mg/L estão associados a nistagmo, ataxia e sonolência;
* níveis > que 60-80 mg/L estão associados a coma;
* níveis > que 150-200 mg/L estão associados a hipotensão grave.
Tratamento
· Suporte
· Monitorar função respiratória: nos casos de coma com depressão respiratória, realizar intubação orotraqueal e ventilação mecânica;
· Hipotensão: administrar solução salina IV e monitorar débito urinário (manter débito > 0,5 mL/Kg). Drogas vasoativas podem ser necessárias nos casos refratários à hidratação (manter pressão arterial média > 60 mmHg);
· Hipotermia: iniciar aquecimento externo com cobertores, solução salina IV, O2 úmido aquecido até temperatura > 32,20 C.
· Em casos graves, considerar lavagem gástrica ou peritoneal com soro morno ou promover aquecimento via bypass cardiopulmonar;
· Bradicardia: primeiramente, corrigir a hipotermia. Apenas tratar bradicardia sinusal se paciente apresentar-se com sintomas ou hipotenso. Seguir as recomendações do protocolo ACLS (Advanced Cardiac Life Support), incluindo uso de atropina e adrenalina, se necessário.
Descontaminação
· Administrar carvão ativado 1 g/Kg; lavagem gástrica não é necessária nas pequenas e moderadas ingestas se o carvão puder ser administrado rapidamente.
Medidas de eliminação
· Carvão ativado em dose-múltipla: administrado a cada 4 horas tem mostrado benefício na diminuição da meia-vida do fenobarbital já que este apresenta ciclo êntero-hepático; associar catártico (sulfato de sódio ou magnésio);
· Alcalinização urinária: aumenta a eliminação urinária de fenobarbital – administrar bicarbonato de sódio e manter o pH urinário entre 7,5 e 8;
· Hemodiálise - reservada para casos graves com instabilidade hemodinâmica não responsiva às medidas de suporte ou piora progressiva do coma (grau III a IV da escala de Coma de Reed) e nível sérico acima de 100 mg/L ou quando a concentração sérica do barbitúrico permanece elevada ou aumentando, apesar do uso de carvão ativado em doses múltiplas.
Não há antídoto.
_
BENZODIAZEPÍNICOS
É possível classificar estes medicamentos em vários grupos, de acordo com sua meia-vida de eliminação: Ação muito curta – Midazolam; Ação curta – Alprazolam, Lorazepam, Oxazepan; Ação Longa – Clordiazepóxido, Diazepam, Flurazepam.
Clínica da Intoxicação Aguda: sedação, sonolência, fala arrastada, diplopia, disartria, ataxia e confusão mental. Podem ocorrer depressão respiratória e hipotensão arterial. Na maioria dos casos a evolução é benigna, mas existem relatos de intensa depressão respiratória e coma e inclusive de óbitos após o uso de benzodiazepínicos de ação muito curta, especialmente quando administrados por via intravenosa. Crianças, idosos e pacientes com insuficiência cardiorrespiratória são mais sensíveis e o álcool e barbitúricos podem potencializar os efeitos tóxicos.
Tratamento: É essencial assistência respiratória, manter vias aéreas, oxigênio se necessário. Monitorar respiração, pressão arterial, sinais vitais. Ingesta: Para BZD de ação muito curta, nunca induzir vômitos, início de depressão e coma podem ser rápidos. Para BZD de ação longa, induzir vômitos somente em poucos minutos da ingestão. Paciente consciente, dar via oral carvão ativado, catárticos (aumentam o transito intestinal). Paciente inconsciente e/ou superdosagem: lavagem gástrica com intubação prévia para prevenir aspiração. Administrar antídoto Flumazenil – reverte sedação dos BZD, há melhora parcial dos efeitos respiratórios. Hipotensão: administrar fluidos endovenosos, manter equilíbrio hidroeletrolítico, vasopressores se necessário. Medidas sintomáticas e de manutenção.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Antidepressivos tricíclicos (ADT) tem potente efeito sedativo. Uso amplo em depressão melancólica e em alguns casos de depressão atípica. São exemplos de ADT: amitriptilina, amineptina, imipramina, nortriptilina. São rapidamente absorvidos por via oral, com elevada união a proteínas plasmáticas. Metabolismo hepático, eliminação renal em vários dias.
Efeitos Adversos: Tontura, prejuízona função cognitiva, fraqueza, fadiga, precipitação de psicose ou mania, tremores, apetite aumentado, ganho de peso, sudorese, cafaleia, boca seca, constipação, retenção urinária, visão borrada, exacerbação de glaucoma.
Clínica da Intoxicação Aguda: Letargia, coma ou convulsões, acompanhadas por prolongamento do intervalo QRS ao ECG. Excitação seguido de coma, com depressão respiratória, hiporreflexia, hipotermia e hipotensão. Marcantes efeitos anticolinérgicos.
Tratamento: Complexo. Lavagem gástrica, seguida de carvão ativado em uso repetido e catártico salino. Não induzir êmese pelo risco de convulsões. Tratamento sintomático e suportivo. Alcalinização, anticonvulsivantes (Fenitoína). Observação mínima de 6 horas em todos os pacientes.
Protocolo no João XXIII, ligar para o número especializado. 
CONHECER OS FÁRMACOS DO CASO
Importante lembrar de quem é esse paciente. Se é um paciente nefropata, por exemplo, não deve-se usar o de ação longa que vai permanecer mais tempo ainda no organismo, podendo levar a intoxicação.
Midazolam com efeito anestésico dura por cerca de 20 minutos.
Amitriptilina
Mecanismo de ação: inibe o mecanismo de bomba da membrana responsável pela captação da norepinefrina e serotonina nos neurônios adrenérgicos e serotonérgicos. É rapidamente absorvida pelo TGI e o ápice de sua concentração ocorre 6 horas após a dose oral.
Indicações: Tratamento de depressão. Enurese noturna. 
Contraindicações: Categoria C na gravidez, alto risco na lactação. Pacientes em uso de inibidores da monoaminoxidase e cisaprida. Período agudo de recuperação pós IAM (30 dias). 
Efeitos adversos: Sonolência, dificuldade de concentração, visão turva e pupilas dilatadas, xerostomia e alteração do paladar. Náusea, prisão de ventre e ganho de peso. Fadiga, desorientação, diminuição da coordenação muscular, aumento da transpiração e tontura. Cefaleia, palpitação, pulso rápido, alteração da libido e impotência. Urticária, prurido, erupções cutâneas e inchaço do rosto e ou língua. Pode causa leucopenia e eosinofilia.
Interações medicamentosas: Podem provocar arritmias quando combinados a alguns anestésicos voláteis ou agentes simpatomiméticos. Outros antidepressivos, agentes anticolinérgicos/simpatomiméticos, depressores do SNC, medicamentos metabolizados pelo citocromo P450.
Prescrição: C1 – Receita de Controle Especial em duas vias.
Apresentação: Comprimido revestido 10 mg, 25 mg, 75 mg. Comprimido simples 25 mg.
Posologia: Dose ambulatorial 50-150 mg/dia VO
 Dose hospitalar 100-300 mg/dia VO
 Idosos 10-50 mg/dia VO
Bromazepam
Mecanismo de ação: Ansiolítico benzodiazepínico. Aumenta os efeitos inibitórios do neurotransmissor GABA. Meia vida 20 horas.
Indicações: Transtorno de ansiedade generalizada. Transtornos do humor. Esquizofrenia.
Contraindicações: Categoria D na gravidez e alto risco na lactação. Insuficiência respiratória grave. Insuficiência hepática grave. Síndrome de apneia do sono.
Efeitos adversos: Sedação e sonolência. Confusão, depressão, desorientação, diminuição da libido, ataxia, perturbação do equilíbrio e falta de coordenação motora. Comprometimento da memória, disartria, dificuldades de concentração, hipersonia, letargia, tontura, cefaleia, visão turva, fadiga e irritabilidade. Constipação, xerostomia, náuseas. Ansiedade, insônia, nervosismo, amnésia, tremor, fraqueza muscular e alteração do peso. Hipomania, mania e alucinações. Abuso e dependência. Pode causar hiperprolactinemia.
Interações medicamentosas: depressores do SNC, compostos que inibem enzimas hepáticas.
Prescrição: B1 – Substância psicotrópica – receita azul B
Apresentação: Comprimido 3 mg, 6 mg. 
 Cápsula de liberação prolongada 3 mg e 6 mg.
 Solução oral 2,5 mg/mL
Posologia: Dose usual 1,5-3mg/dose VO 1-3x/dia
 Casos graves 6-12mg VO 2 ou 3x/dia
Diazepam
Mecanismo de ação: Ansiolítico benzodiazepínico de ação longa (horas para atingir concentrações máximas), meia vida de 40 horas. Aumenta os efeitos inibitórios do neurotransmissor GABA, receptor GABA-A. GABA é depressor (inibitório) do sistema nervoso central. Hiperpolariza os canais de cloreto. 
Indicações: Insônia. Ansiedade. Sedação basal. Espasticidade muscular. Crise convulsiva. Medicação pré-anestésica.
Contraindicações: Categoria C na gravidez, baixo risco na lactação. Miastenia gravis. Depressão respiratória. Glaucoma de ângulo estreito. Insuficiência hepática grave. Pacientes com síndrome da apneia do sono. Pacientes dependentes de depressores do SNC. Não devem ser usados como monoterapia na depressão ou ansiedade associada com depressão.
Efeitos adversos: Cansaço. Sonolência. Relaxamento muscular.
Interações medicamentosas:
Prescrição: B1 – Substâncias psicotrópicas – receita azul B
Apresentação: Comprimido 5 mg e 10 mg
 Solução injetável 5 mg/mL – frasco-ampola com 2mL
Posologia: Dose usual 5-20 mg/dia VO. 
Gardenal - Fenobarbital
Mecanismo de ação: Atua em receptor GABA-A, em lugar diferente dos benzodiazepínicos. Potencializar a ação do GABA.
Indicações: Crise convulsiva. Epilepsia. 
Contraindicações: Categoria D na gravidez e baixo risco na lactação. Insuficiência hepática ou renal grave. Insuficiência respiratória sem ventilação assistida. Porfiria. Uso de saquinavir, ifosfamida.
Efeitos adversos: Ataxia. Depressão respiratória. Excitação e distúrbios do humor. Necrose tecidual no local da injeção. Osteoporose, artralgia. Problemas de coordenação e equilíbrio, sonolência. Náusea e vômito. Pode causar neutropenia, leucopenia e trombocitopenia.
Interações medicamentosas:
Prescrição: B1 – Receita branca de controle especial em duas vias.
Apresentação: Comprimido simples 50 mg e 100 mg
 Solução oral 40 mg/mL
 Solução injetável 100 mg/mL frasco-ampola com 2mL e 200 mg/mL frasco-ampola com 1mL.
Posologia: Dose usual 2-3 mg/kg/dia VO/IM em dose única ou fracionada. Utilizar via EV apenas em casos essenciais ou quando outras vias não estiverem disponíveis, em virtude de inconsciência ou resistência por parte do próprio paciente. A administração deve ser lenta (<60 mg/min), usando doses fracionadas.
Flumazenil
Mecanismo de ação: antagonista benzodiazepínico.
Indicações: Intoxicação por benzodiazepínicos. Reversão completa ou parcial dos efeitos sedativos centrais dos benzodiazepínicos. Encerramento de anestesia geral induzida e mantida com benzodiazepínicos em pacientes hospitalizados. Neutralização do efeito sedativo dos benzodiazepínicos usados em procedimentos diagnósticos e terapêuticos de curta duração. Em terapia intensiva e manuseio de inconsciência de origem desconhecida. Para diagnóstico e tratamento de superdose com benzodiazepínicos. Para determinar, em caso de inconsciência de causa desconhecida, se o fármaco utilizado é um benzodiazepínico. 
Contraindicações: Categoria B na gravidez, baixo risco na lactação. Pacientes em uso de benzodiazepínicos para controle de condições potencialmente graves (pressão intracraniana ou estado epiléptico).
Efeitos adversos: Queixas de ansiedade. Palpitações. Medo. Crise convulsiva. 
Interações medicamentosas:
Prescrição: C1 – receita de controle especial em duas vias.
Apresentações: Solução injetável 0,1 mg/mL.
Posologia: 0,3 mg IV doses subsequentes podem ser aplicadas até o paciente ficar desperto ou até atingir dose total de 2mg. Se a sonolência retornar, pode ser administrado sob a forma de injeção IV em bolus ou sob a forma de infusão de 0,1 a 0,4 mg/hora.
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA NA DEPRESSÃO E DA INSÔNIA (VOLTADA AO CASO)
Depressão
Os medicamentos mais comumente usados no tratamento da depressão são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) e os inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSNs), chamados de antidepressivos de primeira geração; e também pode-se utilizar os de primeira geração que são os inibidores da monoaminaoxidase (IMAO) e antidepressivos tricíclicos. Os de primeira geração apresentamefeitos colaterais e interações medicamentosas e alimentares que limitam a sua utilização relativamente aos antidepressivos mais recentes. O início do tratamento com antidepressivos possui uma defasagem terapêutica de duração de 3 a 4 semanas até a resposta terapêutica mensurável tornar-se evidente. Se o paciente não responde a um determinado antidepressivo após uma tentativa de oito semanas em uma dose adequada, então mudar para outro com mecanismo de ação diferente. Se uma resposta parcial for observada, outros fármacos podem ser adicionados aos medicamentos ISRS ou IRSN primários, podendo ser bupropiona, hormônio da tireoide ou antipsicótico atípico. Após a fase de sucesso do tratamento inicial, uma fase do tratamento de manutenção de 6 a 12 meses e típica, após o qual o fármaco é gradualmente retirado. Se um paciente sofrer dois episódios separados de depressão maior ou estiver cronicamente deprimido (mais de 2 anos), aconselha-se o tratamento ao longo da vida com um antidepressivo. Associa-se a psicoterapias para reduzir o risco de recidiva.
Insônia
Fármaco sedativo - diminui a atividade, modera a excitação e acalma a pessoa que o recebe. 
Fármaco hipnótico - produz sonolência e facilita o início e a manutenção do sono que lembra o natural.
Benzodiazepínicos podem ser utilizados para um efeito hipnótico, preferencialmente os de meia vida curta de eliminação, mas traz a desvantagem de uma maior propensão ao uso abusivo e uma abstinência mais grave após a suspensão.
Barbitúricos são sedativo-hipnóticos usados mais antigamente, sendo então substituídos pelos benzodiazepínicos por serem mais seguros.
Insônia transitória - dura menos de 3 dias. Geralmente responde à higiene do sono. Se prescritos hipnóticos devem ser utilizados apenas 2-3 noites.
Insônia de curto prazo - 3 dias a 3 semanas, geralmente por estressor pessoal. Hipnóticos podem ser adjuvantes à higiene do sono por 7 a 10 noites. São melhor utilizados se for intermitente, omitindo uma dose após uma ou duas noites de sono satisfatório.
Insônia de longo prazo - mais de 3 semanas, sem estressor específico identificado.
Zopidem, antidepressivos sedativos (trazodona, amitriptilina). 
NOVA ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ABORDAGEM PSICOSSOCIAL DO PACIENTE APÓS TENTATIVA DE AUTOEXTERMÍNIO
Prevenção e pósvenção ao suicídio
Atenção a família do usuário - elo importante de proteção ao usuário, fornecendo apoio e atuando enquanto sistema de controle e vigilância, além de compreensão dos motivos. Trabalhar por meio de informação e suporte.
Trabalho multi e interdisciplinar na atenção ao usuário e à família. 
Olhar diferenciado e individual para um atendimento mais humanizado do paciente, levando em conta sua cultura e espiritualidade, bem como o profissional com quem se sente mais confortável para sua escuta.