Barbitúricos e Benzodiazepínicos

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Barbitúricos e Benzodiazepínicos
Barbitúricos
O Barbital (1903) e o Fenobarbital (gardenal) (1912) foram
desenvolvidos com a finalidade de serem sedativos-hipnóticos e
anticonvulsivantes.
Farmacodinâmica e Farmacocinética
● Inibidores da atividade geral do SNC
○ Intensificam a ligação do GABA com os receptores GABA a,
e promovem a ligação de benzodiazepínicos;
○ Potencializam as correntes de cloreto induzidas por GABA,
prolongando a abertura do canal (benzodiazepínicos
aumentam a frequência de abertura);
○ Podem inibir as despolarizações induzidas por glutamato
(principalmente via receptores de AMPA - cainato).
● Barbitúricos podem produzir todos os estados de depressão do
SNC, desde sedação até anestesia geral.
● Barbitúricos com substituinte 5-fenil (fenobarbital) são muito mais
potentes para a atividade anticonvulsivante do que para as outras
atividades barbitúricas. São menos ansiolíticos que os
benzodiazepínicos.
● Facilmente absorvidos pelo trato gastrointestinal; início dos
sintomas -30 min após a ingestão; concentração máxima -4h; os
alimentos podem fazer com que a absorção seja mais lenta;
atravessam barreira hematoencefálica.
● Metabolismo hepático
○ A metabolização em crianças e idosos é mais lenta;
agentes de longa duração (fenobarbital) são
fracamente metabolizados (até ⅓ excretado na urina
de forma não alterada).
● São indutores enzimáticos, promovendo o aumento de seu próprio
metabolismo.
● Sedação dose dependente
○ Entre 6 a 10g causa grave toxicidade; 2 a 3g se for de curta
duração.
Toxicidade
● Manifestações Clínicas:
○ Sedação com início -30min após a ingestão progride
rapidamente para o coma e colapso respiratório em casos
graves;
○ Pode ocorrer síndrome paradoxal - grande agitação
psicomotora no início da intoxicação; período de excitação é
seguido de sonolência até coma profundo nos casos graves.
● Quadro Clínico:
○ Letargia, fala arrastada, nistagma, perda de controle
muscular em movimentos voluntários;
○ Pode apresentar diminuição ou ausência dos reflexos;
○ Hipóxia e hipoglicemia, coma profundo, miose, insuficiência
respiratória, hipotermia se caso for grave;
○ O que acaba levando o paciente ao óbito é colapso
cardiovascular (sem arritmia);
○ Padrão respiratório é afetado: ventilação lenta e superficial,
pode evoluir para insuficiência respiratória e pode gerar
acidose metabólica.
○ Pode haver formação de concreção gástrica, ajudando o
quadro de intoxicação, retardo na absorção do fármaco.
Exames
A avaliação laboratorial depende do quadro clínico do paciente.
Níveis séricos (quantidade de substância no sangue) dos barbitúricos
mantém pouca correlação com quadro clínico na intoxicação (exceto
para o fenobarbital. Solicitação de níveis séricos de fenobarbital só deve
ser solicitado após 4h da ingestão)
Os principais exames a serem solicitados:
● Ureia, creatinina, ionograma, glicemia, gasometria arterial;
● Radiografia de tórax;
● Quando houver indicação de alcalinização urinária, verificar pH
urinário.
Tratamento das intoxicações
Não há antídoto específico.
Se o paciente estiver em coma, é importante manter as vias aéreas
abertas e suplementar oxigênio. Avaliar necessidade de intubação.
Se hipotensão severa, aplicar 2 a 4L de cristaloides.
Carvão ativado em dose de ataque (4 - 4h; por até 72h).
Se a intoxicação grave for por fenobarbital (pKa 7.2 e boa excreção
urinária):
● Alcalinização da urina diminui reabsorção tubular - aumenta entre
5 a 10x a excreção;
● Manter o pH urinário em torno de 8.
Na persistência dos sintomas, hemodiálise / hemoperfusão.
Benzodiazepínicos
Clordiazepóxido foi o 1° benzodiazepínico (1957).
Metade das prescrições é para uso psiquiátrico, mas também são
utilizados em tratamentos diversos (problemas cardiovasculares,
gastrientinais, desordem músculo esquelético).
Farmacodinâmica
● São agonistas GABAérgicos (efeito sedativo / hipnótico); mas
possuem efeito ansiolítico, relaxante muscular e anticonvulsivante;
● Facilitam a ligação GABA ao receptor e podem inibir respostas
hormonais de resposta ao estresse.
● São bem absorvidos pelo trato gastrointestinal;
● Via intramuscular errática (irritação local) - exceto lorazepam e
midazolam que possuem absorção IM rápida;
● Concentração máxima (30min até 8h);
● Volume de distribuição alto (ampla distribuição - passagem por
barreiras - liberação no leite; abstinência no recém-nascido)
● Metabolismo hepático
○ Fase 1 - Hidroxilação / Desalquilação / Acetilação
○ Fase 2 - Glicuronidação.
Toxicidade
● Manifestações Clínicas dependem de dose, tolerância, idade,
associações..
○ Até 200 comprimidos de 10mg de diazepam em adultos
sadios costuma levar a intoxicações leves ou moderadas.
● Quadro Clínico:
● Sedação leve sem depressão respiratória (maioria dos casos) até
coma profundo com insuficiência respiratória;
● Quadro mais comum envolve diminuição dos reflexos, ataxia,
confusão mental e amnésia;
● 15% dos quadros costumam apresentar hipotermia.
Exames
A avaliação laboratorial depende do quadro clínico do paciente, não se
buscam níveis séricos do benzodiazepínico (exceto para confirmação de
intoxicação).
Principais exames a serem solicitados:
● Glicemia, ionograma, função hepática, gasometria arterial.
Tratamento das intoxicações
Tratamento essencialmente suportivos; no Brasil ainda se recomenda
descontaminação por lavagem gástrica e carvão ativado seriado (4h -
4h / 3 doses) - até 2h após a intoxicação.
Em caso de coma, intubação endotraqueal.
Não há benefícios na alteração de pH urinário ou diurese forçada.
● Flumazenil - Antagonista GABAérgico
É o antídoto especifico atualmente. Ele bloqueia, especificamente,
por inibição competitiva os efeitos dos benzodiazepínicos, mas
deve ser usado com cautela. Só pode ser usado quando a
overdose é devida unicamente a benzodiazepínicos. Se usado,
deve ser administrado (0,2 mg/min até 3-5 mg/min). Doses
elevadas causam agitação e sintomas de abstinência.