ISQUEMIAS AGUDAS

Prévia do material em texto

1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ISQUEMIAS 
AGUDAS 
FACILITANDO 
ELETRO 
Eletrocardiograma de um jeito fácil 
2 
 
Facilitando Eletro 
 Eletrocardiograma de um jeito fácil 
 
facilitandoeletro@gmail.com 
Instagram - @facilitandoeletro 
Telegram: t.me/facilitandoeletro ou ECG Facilitando Eletro 
por Matheus de Freitas 
 
Este material é componente do curso de eletrocardiograma Facilitando Eletro. Conheça mais em nossas redes sociais 
acima. 
 
 
RESUMO – ISQUEMIAS AGUDAS 
 
1) SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 
2) ANATOMIA CORONARIANA 
3) CONCEITOS GERAIS E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
4) DEFINIÇÃO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM) 
5) PAREDES 
6) IAM DE VENTRÍCULO DIREITO 
7) IAM DE PAREDE POSTERO DORSAL 
 
 
1) SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) 
Síndrome coronariana aguda se refere ao diagnóstico clínico que 
corresponde a dor torácica ou possível equivalente isquêmico, sendo 
que a provável origem é uma obstrução ou semi oclusão coronariana. 
 Possui diagnóstico eminentemente clínico, sem depender de 
exames complementares. É composto por três grandes grupos: angina 
instável, infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra do segmento ST 
(IAMCSST) e IAM sem supra de ST (IAMSSST). 
 Para fazer essa diferenciação, agora, é necessário que seja 
realizado exames complementares como o eletrocardiograma e 
mailto:facilitandoeletro@gmail.com
3 
 
marcadores de lesão miocárdica. 
 O IAMCSST, por definição, possui seu diagnóstico dado quando o 
paciente possui clínica compatível e a presença de um SUPRA do 
segmento ST que seja atribuível ao infarto. Isso é importante pois 
existem inúmeras causas de supra de ST – fazer essa diferenciação é 
fundamental. 
 O IAMSSST é diagnosticado no paciente com clínica compatível, 
que apresenta qualquer achado no ECG que não seja o supra de ST, 
sendo que há elevação das enzimas de lesão miocárdica, como a 
troponina. 
 A angina instável é um diagnóstico, até certo ponto, 
retrospectivo pois é dado quando o paciente possui clínica compatível, 
mas o ECG não demonstrou supra do segmento ST e não foi vista 
elevação das enzimas de lesão miocárdica. 
 Atenção: quando o paciente possui uma clínica compatível, ele 
recebe o diagnóstico de SCA. O ECG deve ser seriado para que “tente 
se provar que se trata de um IAMCSST”. Enquanto isso, as enzimas 
também são solicitadas de forma seriada. “Só se encaixa em angina 
instável quando tento provar a todo custo que é outra coisa 
solicitando os exames de forma seriada, mas não consigo dar outro 
diagnóstico”. Deve ser assim para que, em algum momento, possa ser 
flagrado uma entidade da SCA que possui maior gravidade, como 
IAMCSST, e, portanto, dar tratamento adequado o mais rápido 
possível. 
 Como visto, o ECG assume principal importância no infarto 
agudo COM SUPRA DO SEGMENTO ST. O eletrocardiograma é 
fundamental para esse diagnóstico e, por isso, abordaremos com 
maior ênfase o IAM com supra de ST. 
 
2) ANATOMIA CORONARIANA 
Uma breve revisão: O coração é irrigado por duas artérias 
coronarianas: artéria coronária direita (CD) e artérias coronária 
esquerda (CE). 
4 
 
 Da CD saem as artérias que irrigam o nó sinusal e nó AV. 
Também, ramos que vascularizam o ventrículo direito. 
 Da CE saem dois ramos principais: descendente anterior (DA) e 
circunflexa (Cx). A DA leva sangue para a parede anterior do VE e 
septo. A Cx, para a parte lateral do ventrículo esquerdo. 
 A Região inferior do coração é vascularizada pela artéria 
descendente posterior. Em 70% das pessoas, essa artéria é uma 
continuação da artéria direita. Demais, ela é um ramo da Cx. Podemos 
estudar a vascularização do coração com maior nível de detalhes, no 
entanto, perderíamos o teor de resumo do texto. 
 Observe o esquema abaixo para melhor compreensão: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3) CONCEITOS GERAIS E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Existem vários achados no eletrocardiograma que se relacionam a 
isquemia aguda. Vale lembrar que durante um episódio isquêmico 
qualquer manifestação no ECG se torna possível, como taquiarritmias, 
bradiarritmias, bloqueios de ramo, bloqueios átrio ventriculares etc 
etc etc. 
Alguns achados são mais específicos de isquemias, como a simetria 
da onda T, inversão da onda T, infradesnivelamento do segmento ST e 
supradesnivelamento do segmento ST. A gênese de cada alteração 
está embasana em alguma variação da despolarização e repolarização 
normal do coração. Mais detalhes serão dados em aula. 
Para o momento é importante que saiba alguns conceitos básicos e 
seu significado: supra do segmento ST – também chamado de 
5 
 
corrente de lesão transmural ou epicádica; surge quando ocorre uma 
obstrução completa de uma coronária. Infra de ST – corrente de lesão 
subendocárdica; relaciona-se a isquemia, porém sem lesão completa 
da coronária (há uma excessão – abordaremos mais a frente). Onda T 
simétrica, positiva ou negativa – relaciona-se a dificuldade de 
repolarização devido a isquemia. 
Na história do IAMCSST normalmente se inicia com a presença de 
uma isquemia, sendo que pode não ser traduzido como supra do 
segmento ST num primeiro momento. Possivelmente, nos primeiros 
minutos ainda não houve obstrução completa da coronária ou ainda 
não deu tempo para surgir o padrão clássico. Caso haja uma 
obstrução total, ocorrerá a elevação do seguimento ST nas derivações 
que melhor registram a atividade elétrica daquela parede miocárdica. 
Caso o paciente não seja reperfundido, após certo tempo de hipóxia, 
tecido miocárdio começa a morrer, gerando uma área que não 
despolariza, representado no ECG como a presença de “onda q 
patológica” – estudaremos adiante. 
Dessa forma, podemos dividir o IAM em fases clínicas: hiperaguda – 
fase que se inicia com o começo da dor a poucas horas. Os achados 
mais comuns são: onda T simétrica, podendo ser concordante ou 
discordante do QRS (a depender da fase mais isquêmica), infra do 
segmento ST ou mesmo um supra de pequena amplitude. Caso se 
trate de um IAM com supra, o supra de ST surge, juntamente com a 
inversão da onda T – esses achados são mais encontrados na fase 
aguda do IAM. Após horas a poucos dias, os achados mais 
encontrados na fase subaguda à crônica são a diminuição do supra de 
ST, diminuição da onda R (menos tecido despolarizando), surgimento 
de onda q patológica, indicado morte tecidual. Após poucos dias, o 
segmento ST retorna ao normal, mas permanece com a onda T 
6 
 
invertida. Dias depois, a onda T retorna próximo ao normal, restando 
como uma marca, como uma cicatriz a presença da onda q patológica 
e diminuição da onda R. 
Vale lembrar que essa é a sequência comumente encontrada no IAM 
com supra ST. Mas não há como saber qual o paciente com dor 
torácica evoluirá com o supra de ST – por isso é fundamental que seja 
seriado o ECG de tempos em tempos para que o supra talvez possa 
ser flagrado em algum momento da evolução desse paciente. O ECG 
deve ser feito e interpretado em até 10min da apresentação do 
paciente no hospital. Existem protocolos que sugerem que o ECG seja 
seriado da seguinte maneira: 10min, 20min, 30min, 1h, 3h, 6h, 9h, 
12h. Vale lembrar que ECG é um exame barato e de fácil execução! 
Faça ECG o quanto quiser. O que jamais pode ser feito é deixar de 
seriar o ECG. 
Possivelmente o paciente não apresentará supra de ST durante essa 
série, ficando como possível diagnóstico o IAM sem supra de ST ou 
angina instável. A diferenciação será feita com marcadores de lesão: a 
angina instável não cursa com elevação substancial dos marcadores. 
 
Diagnóstico diferencial: 
Durante as aulas do curso, várias causas de supra do seguimento ST 
são elencadas. É importante citar algumas delas, de modo que você 
possa relembrar; na aula “ISQUEMIAS 1” é mostrado várias causas de 
supra de ST e como diferenciá-las do IAMCSST.Algumas delas: pericardite, repolarização precoce, bloqueio de ramo 
esquerdo, hipertrofia ventricular esquerda, hipercalemia, aneurisma 
ventricular, angina de prinzmetal, Síndrome de Takotsubo, pré 
excitação ventricular e muitas mais outras possíveis causas. É 
importante que saiba fazer essa diferenciação. 
7 
 
 
4) DEFINIÇÃO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM) 
Defini-se como infarto, conforme a Quarta Definição Universal do 
Infarto: 
4º Definição Universal de Infarto do Miocárdio 
1 – (CSST) - Elevação do segmento ST no ponto J ( ≥ 1mm – salvo 
V2 e V3) em duas derivações relacionadas. 
Em V2 e V3 
H < 40 anos - ≥ 2,5 mm 
H ≥ 40 anos - ≥ 2,0 mm 
M (qualquer idade) - ≥ 1,5 mm 
2 – Depressão do ST horizontal ou descendente ≥ 0,5mm em duas 
derivações relacionadas e/ou inversão de T ≥ 1mm em complexo 
com onda R ampla ou R/S > 1. 
 
Defini-se como ponto J o ponto imediatamente ao final do QRS. A 
elevação do ponto J em V2 e V3 necessita que seja um pouco maior 
para que seja considerado IAMCSST conforme sexo e idade. Isso 
ocorre pois é comum encontrar supra de ST nessas derivações de 
forma benigna. O item “2” descreve possíveis alterações encontradas 
em momentos de isquemia. Lembre que o que define infarto é o supra 
de ST ou elevação de marcadores, juntamente com clínica compatível. 
Logo, o achado eletrocardiográfico do IAM sem supra de ST é: 
qualquer achado que não seja um supra de ST. O que define IAM sem 
supra é a elevação dos marcadores de necrose na ausência de supra 
de ST, não importanto se há ou não infra de ST ou se a onda T está 
invertida ou não. 
 
5) PAREDES 
Parede se refere a uma topografia específica que normalmente é 
vascularizada por uma determinada artéria e que pode analisada por 
um conjunto de derivações, cujos eletrodos exporadores ficam 
estrategicamente posicionados. 
8 
 
É de FUNDAMENTAL importância conhecer as paredes e as 
derivações que a compõe. 
Vamos a elas: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observe os esquemas acima para melhor compreensão. 
 A definição de infarto considera a presença do supra, entre 
outros critérios, quando presente em no mínimo duas derivações 
relacionadas, logo, duas derivações da mesma parede, como o supra 
em D2 e D3 – parede inferior, ou D1 e aVL – parede lateral alta etc 
 
 
 
 
PAREDE DERIVAÇÕES 
Septal V1 a V2 
Anterior V3 a V4 
Anteroseptal V1 a V4 
Anterior extenso V1 a V6 e D1 a aVL 
Anterolateral V4 a V6 e D1 a aVL 
Lateral D1, aVL, V5 e V6 
Posterolateral V7 a V9 (imagem em V1 e V2) 
Inferior D2, D3 e aVF 
Inferoposterior D2, D3 e aVF + imagem em V1 e V2 
Ventrículo direito (VD) V3R e V4R 
9 
 
IMAGEM EM ESPELHO ou ALTERAÇÃO RECÍPROCA 
O supra de ST pode ter inúmeras causas. Uma das possíveis 
formas de aumentar a acurácia do supra para infarto, é encontrar uma 
imagem em espelho. 
O que seria isso: quando existe supra de ST numa parede, é 
comum e esperado que haja infra de ST em uma parede em topografia 
oposta a primeira. Quando o supra de ST é em parede inferior, é 
comum ser encontrado infra de ST em parede lateral alta ou anterior. 
Quando anterior ou lateral, é esperado um infra de ST em parede 
inferior. 
Observe o esquema simplificado abaixo: 
 
 
 
 
 
 
 Derivações em topografias opostas registram atividades opostas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
Vamos a alguns traçados: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IAM com supra de ST em parede ânterosseptal (V1 a V4), já com 
presença de onda q patológica – o que indica presença de morte 
tecidual. Também, um infra de ST em parede inferior – imagem em 
espelho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presença de fibrilação atrial, bloqueio de ramo direito e IAMCSST de 
parede inferior, com imagem em espelho em parede anterior e lateral. 
(Ainda estudaremos mais sobre o infra ST V1 – V2 e seu possível 
significado). 
 
11 
 
 
Bloqueio átrio-ventricular total, com escape ventricular baixo, FC 
30bpm, associado a um IAMCSST em parede inferior (D2, D3 e aVF) e 
imagem em espelho de parede lateral e anterior. 
 
 
IAMCSST de parede lateral alta (D1 e aVL) e imagem em espelho em 
derivações inferiores. 
 
12 
 
6) IAM DE VD 
Cerca de 30% dos IAMCSST de parede inferior também cursam com 
acometimento do ventrículo direito. Quando ocorre esse 
acometimento, é comum que seja encontrado algumas peculiaridades 
como choque cardiogênico sem que o pulmão esteja congesto. É 
necessário que se saiba que, quando ocorre acometimento do 
ventrículo direito, pouco sangue é bombeado ao pulmão e ventrículo 
esquerdo. A gênese desse choque está na pré carga diminuída, assim, 
qualquer droga que possa diminuir ainda mais a pré carga deve ser 
evitada ou substituída, como vasodilatadores, nitratos, opioides etc. 
A conduta adjacente a reperfusão é a administração de fluidos 
cristaloides. 
Portanto, é necessário que seja investigado se houve acometimento 
do VD em caso de IAMCSST de parede inferior. Isso é feito 
solicitando-se as derivações V3R e V4R (veja a aula sobre derivações). 
 O supra de 0,5mm nessas derivações já caracteriza acometimento do 
VD e a contuda deve ser direcionada para esse caso. 
 
Traçado de V3R e V4R com supra de ST, demonstrando 
acomentimento do ventrículo direito. 
 
7) ACOMETIMENTO DORSAL 
É possível que o paciente tenha um IAM com supra ST na região 
dorsal do coração. Esse IAM irá se manifestar como um infra do 
13 
 
segmento ST em V1 e V2, que são derivações que se localizam no 
tórax anterior. 
Sempre que é visto um infra de ST em V1 e V2 é necessário que se 
faça as derivações V7 – V9 (veja a aula sobre derivações) afim de se 
procurar possível supra de ST nestas. Quando encontrado supra ST 
0,5mm, esse acometimento é confirmado, de modo que a conduta 
deve ser rapidamente estabelecida. 
Esse achado é comumente acompanhado de IAMCSST de parede 
inferior, mas pode vir isolado. Assim, o paciente pode ter um infra ST 
em parede septal e não receber tratamento adequado para um 
possível supra, uma vez que ainda não foi feita as derivações V7 – V9 
– ao se encontrar infra em V1 - V2, V7 a V9 devem ser soliditadas. 
 
 
➔ O tema isquemias agudas é muito grande, sendo que essa apostila se 
reserva a oferecer um resumo sobre os principais tópicos do assunto, de forma 
mais objetiva para o INTENTIVÃO de ECG. Recomendo que compreenda bem os 
assuntos expostos pela sua imensa importância e, caso queira complementar o 
assunto, deixarei listado aqui abaixo alguns tópicos a serem estudados. 
Vale lembrar que todos eles são abordados de forma detalhada no curso 
completo ECG Fundamental – Facilitando Eletro. 
a) ISQUEMIA GLOBAL 
b) SÍNDROME DE WELLES 
c) COMPLEXO ST-T DE WINTER 
d) DIAGNÓSTICO DE IAM COM SUPRA ST NA PRESENÇA DE BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO 
e) CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO 
f) ZONA ELÉTRICA INATIVA 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
 
Este resumo é vinculado ao curso ECG Fundamental – Facilitando Eletro (contatos na pág 
2). 
Idealizado por Matheus de Freitas, interno do 6ºano do curso de medicina da 
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). 
Supervisão e referência: Dr Nestor Rodrigues – ECG Ciência e Aplicação Clínica, 2016. 
 
 
 
Referência recomendada: 
NETO O. N. R. ECG - Ciência e aplicação clínica. 1. ed. São Paulo: 
Sarvier, 2016
15