hernia incisional final

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PREVENÇÃO DA HERNIA INCISIONAL EM PACIENTES DE ALTO RISCO-
RELATO DE CASO 
PREVENTION OF INCISIONAL HERNIA IN PATIENTS WITH HIGH RISK-CASE 
REPORT 
Adalberto Clemente Boca* 
RESUMO 
Objectivo: relatar o caso de uma paciente com hérnia incisional, na região do hipogastro 
secundária a uma laparotomia infra-umbilical para recessão de quisto do ovário a 
direita e discutir se com os factores de risco que a paciente apresentava era ou não 
elegível a colocação de malha preventiva na cirurgia anterior. Método: as informações 
foram obtidas por meio de revisão do processo clínico, entrevista da paciente, registo 
fotográfico dos métodos diagnósticos aos quais a paciente foi submetida e revisão da 
literatura. Considerações finais: o caso relatado, e várias publicações levantadas trazem 
a luz a influência de alguns factores de risco no desenvolvimento da hérnia incisional e 
a colocação de malha preventiva em pacientes de alto risco como a melhor medida 
preventiva para a ocorrência da hérnia incisional. 
Palavras chaves: hérnia incisional, infecção, incisão, sutura, malha. 
Objective: to report the case of a patient with an incisional hernia in the hypogastric 
region secondary to an infra-umbilical laparotomy for recession of the ovary cyst on the 
right and to discuss whether or not the risk factors that the patient presented were 
preventive mesh in previous surgery. Method: the information was obtained by reviewing 
the clinical process, interviewing the patient, photographic record of the diagnostic 
methods to which the patient was submitted and literature review. Final considerations: 
the case reported and several publications raised bring to light the influence of some risk 
factors on the development of incisional hernia and the placement of a preventive mesh 
in high-risk patients as the best preventive measure for the occurrence of incisional 
hernia. 
Key words: incisional hernia, infection, incision, suture, mesh. 
*Médico Residente em Urologia no Departamento de Cirurgia do Hospital Central de Maputo-2020.
RELATO DE CASO 
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INTRODUÇÃO 
A hérnia incisional que é definida como a 
protrusão ou saída do conteúdo abdominal 
através de um defeito adquirido da parede 
abdominal, geralmente é secundária a uma 
laparotomia, mas também pode ser 
encontrada em pacientes com antecedentes 
de cirurgia laparoscópica onde protrusão 
do conteúdo abdominal acontece ao nível 
do local de inserção dos trocartes. Há ainda 
relato de hérnia incisional em locais de 
inserção de drenos, assim como hérnia 
incisional secundaria a feridas traumáticas 
da parede abdominal. 
A hérnia inciosional corresponde a 15 a 
30% de todas as hérnias da parede 
abdominal e segundo várias bibliografias, 
1% de todos os pacientes submetidos a uma 
incisão abdominal vão desenvolver hérnia 
incisional. 
A hérnia incisional está associado a vários 
factores de risco, os quais são classificados 
em três categorias, a destacar: os que 
aumentam a pressão abdominal, os que 
influenciam negativamente na cicatrização 
e os relacionados a técnica cirúrgica. 
Entre os factores de risco de que aumentam 
a pressão abdominal há que fazer menção a 
obesidade, ascite, tosse, vómitos, gravidez, 
DPOC e prostatismo. 
Quanto a influência negativa ao processo 
cicatricial, os mais destacados são as 
infeções das feridas cirúrgicas, a sepse, 
doenças cronicas como a diabetes mellitus, 
a hipertensão arterial, o uso cronico de 
corticoides, anticoagulantes e 
antineoplásicos. A senilidade, anemia 
também influenciam negativamente no 
processo de cicatrização. 
Quanto a técnica cirúrgica a que destacar 
que incisões longitudinais, sobre tudo as 
infra-umbilicais estão associadas 
maioritariamente a hérnia incisonal quando 
comparada com as incisões transversais e 
obliquas. 
O uso de fios multifilamentares e a 
realização de suturas das camadas internas 
do abdómen em pontos separados estão 
também associados a maior prevalência da 
hérnia incisonal quando comparada a fios 
monofilmentares e suturas em pontos 
contínuos. 
A hemostasia, assepsia e antissepsia 
inadequada, assim como a colocação de 
drenos nos locais de incisão estão também 
associadas a maior ocorrência da hérnia 
incisional. 
Portanto é muito importante o 
conhecimento e exploração e controlo 
destes factores de risco antes da realização 
dos procedimentos cirúrgicos. 
Porém, reconhece-se que alguns dos 
factores de risco não são de fácil controlo e 
alguns pacientes poderão necessitar a 
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realização da intervenção cirúrgica de 
forma rápida, o que não dará tempo para o 
adequado controlo dos factores de risco, 
portanto, neste grupo de pacientes, vários 
estudos realizados nos últimos anos são 
unanimes em recomendar o uso da malha 
como medida preventiva no acto do 
encerramento da parede abdominal. 
OBJECTIVO 
Relatar o caso de uma paciente com hérnia 
incisional, na região do hipogastro 
secundária a uma laparotomia infra-
umbilical para recessão de quisto do ovário 
a direita e discutir se com os factores de 
risco que a paciente apresentava era ou não 
elegível a colocação de malha preventiva 
na cirurgia anterior. 
MÉTODO 
As informações foram obtidas por meio de 
revisão do processo clínico, entrevista da 
paciente, registo fotográfico dos métodos 
diagnósticos aos quais a paciente foi 
submetida e revisão de literatura. 
RELATO DO CASO 
Anamnese 
Paciente com as inicias LM, de 74 anos de 
idade, feminina, negra, doméstica, de 
nacionalidade Moçambicana, natural do 
distrito de Bilene, província de Gaza, 
actualmente a residir no bairro Tsalala, na 
cidade da Matola, província de Maputo, 
iniciou o seu seguimento nas consultas 
externas de Cirurgia do Hospital Central de 
Maputo no mês de Março de 2020, vindo 
referida do Serviço de Ginecologia por 
conta de uma distensão progressiva do 
abdómen na região de incisão laparotómica 
no hipogastro de cerca de nove (9) meses 
de evolução, que teria iniciado três (3) 
meses depois de uma cirurgia para recessão 
de um quisto no ovário direito. Para além 
da distensão abdominal queixa-se ainda de 
dor abdominal ligeira tipo cólica, 
intermitente acompanhada por alguns 
episódios de obstipação intestinal. 
A paciente apresentava antecedentes de 
hipertensão arterial há cerca de 30 anos e 
em tratamento com lisinopril, 
amilorido+hidroclortiazida e nifedipina, 
fazia ainda tratamento para diabetes 
mellitus com metformina e glibenclamida 
no mesmo período de evolução. 
Para além do tratamento da diabetes 
mellitus e Hipertensão Arterial, fazia 
também profilaxia anti-trombótica com 
enoxaparina. 
Tinha antecedentes de outra laparotomia 
infra-umbilical à cerca de 30 anos por 
conta de mioma uterino. 
A paciente foi seguida nas consultas 
externas durante cinco (5) meses e tendo 
sido internada no Serviço de Cirurgia III no 
mês de Agosto de 2020 para a realização de 
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uma intervenção cirúrgica com vista a 
correção da hérnia. 
Exame físico 
No dia de admissão para o internamento 
(25/08/2020) a paciente estava com o seu 
estado geral satisfatório, eupneica, afebril, 
com mucosas coradas, anictéricas, 
acianóticas, hidratada. 
Sinais vitais: TA:130/70 mm/Hg, FC:78 
b/mim, FR:20 r/min e Ta: 36.4ºc 
Peso: 100,6kg 
Altura: 1,62m 
 IMC:38,4 kg/m2 
Abdómen distendido, com cicatriz de 
laparotomia infra-umbilical. 
Palpava-se um tumoração gigante na 
região hipogástrica que aumentava com as 
manobras de valsava e era possível palpar 
um grande anel herniário. 
Hipótese diagnóstica 
Depois da avaliação ficou com os 
diagnósticos de Hérnia incisional gigante 
com perda do domicílio, HTA e DM tipo II 
e foi internada para uma correção cirúrgica 
da hérnia com uso da 
 malha. 
Conduta 
A paciente foi aconselhada a manter a 
medicação que já vinha fazendo, que era 
amilorido+hidroclortiada, 55mg 1/2cp/dia, 
metformina,500mg de 12/12h, omeprazol, 
40mg/dia, nifedipina, 30mg, 2cp de 
12/12h, glibenclamida, 5mg/dia, 
Lisinopril, 20 mg/dia, enoxaparina, 
40mg/dia, e à esta medicação foi acrescido 
o paracetamol em comprimido 500mg, 2cp 
6/6h. 
Foi orientada ainda a colocar cinta 
abdominal antes da cirurgia por um período 
de 3 semanas. 
Foi recomendada a seguir uma dieta 
hiposódica e também dieta específica para 
o paciente diabético 
Exames realizados 
Analítica (hemograma e bioquímica) 
As análises foram realizadas na admissão 
do paciente e durante a preparação para o 
procedimento cirúrgico. 
O hemograma não apresentou alterações 
importantes em todas series sanguíneas, 
apenas o hemograma realizado no dia 
07/10/2020, um dia antes da cirurgia 
revelou uma ligeira trombocitose. Ao nível 
dos testes bioquímicos ambos testes 
revelaram ligeira hiponatremia e elevação 
dos níveis de glicemia. 
Foi feito o controlo da curva da glicemia 
durante o internamento e revelou ligeiras 
alterações da glicemia, com normalização 
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da glicemia em jejum e elevação da 
glicemia pós-prandial. 
Tab.1: Hemograma realizado no dia 26/08/2020 aquando da 
admissão da paciente. 
 
Tab.2: Hemograma realizado no dia 07/010/2020 no âmbito 
do pré-operatório. 
Atendendo a idade e as co-morbilidades da 
paciente, foi realizada também o raio-x do 
tórax em projeção póstero-anterior. 
Fig1: Raio-x do tórax, PA realizado no dia 01/09/2020 no 
âmbito da avaliação pré-anestésica, sem alterações 
importantes. 
Evolução pré-operatória 
A paciente evoluiu com ligeira variação 
dos níveis de glicemia e sem alterações 
importante dos níveis de tensão arterial. 
Fez a avaliação pré-anestésica no dia no dia 
09 de Septembro de 2020. 
Conduta cirúrgica 
Foi submetida a intervenção cirúrgica no 
dia 08 de Outubro de 2020, com realização 
de uma hernioplastia. 
No intraoperatório foi observado um 
grande defeito da parede abdominal de 
aproximadamente 14x16cm e apresentava 
aderências do epíploon maior a parede 
abdominal interna. 
A incisão foi realizada sobre a cicatriz 
anterior e foi feita a dissecção por planos 
para identificação da aponeurose. 
Foi feita abertura do peritoneu para o 
acesso a cavidade abdominal. 
Realizada a lise das aderências do epíploon 
maior e devolução do conteúdo herniário, 
posteriormente foi colocada a malha e foi 
feito o encerramento da parede abdominal 
por camadas. 
Evolução pós-operatória 
No pós-operatório foi adicionado 
ampicilina e gentamicina no tratamento e a 
paciente evolui satisfatoriamente, sem 
intercorrências. 
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No dia seguinte após a hernioplastia, a 
paciente foi orientada para voltar a colocar 
a sinta abdominal. 
Iniciou a dieta mole no dia 10/10/2020 e no 
dia seguinte passou para a dieta geral. 
Teve alta hospitalar no dia 13/10/2020 com 
antibióticos, analgésicos orais e vitamina C 
e foi recomendado a fazer penso e tirar os 
pontos de forma alternada nos dias 16 e 
19/10/2020 no centro de saúde local. 
Recebeu ainda a orientação de seguir com 
as consultas externas de cirurgia para o 
controlo pós-operatório e consultas de 
medicina para o controlo da hipertensão 
arterial e da diabetes mellitus. 
CONCLUSÃO 
A paciente descrita no presente caso clínico 
apresentava vários factores de risco que a 
predispunham ao desenvolvimento de uma 
hérnia incisional, dos factores de risco que 
a paciente apresentava a que destacar a 
doenças cronicas que é a hipertensão 
arterial e a diabetes mellitus já à mais de 
anos e a toma de anticoagulantes, estes que 
são grandes factores de risco para a 
ocorrência de uma cicatrização 
inadequada. 
Trata-se ainda de uma paciente idosa, com 
74 anos, sendo que a senilidade também 
está associada a cicatrização deficiente. 
Outro factor de risco que importa realçar é 
a obesidade, a paciente tinha um IMC de 
38,4 kg/m2 e a obesidade está associada a 
aumento da pressão abdominal, assim 
como da cicatrização inadequada. 
A paciente tinha ainda o antecedente de 
uma laparotomia infra-umblical por mioma 
uterino. 
Portanto, atendendo a estes factores de 
risco conclui-se que esta paciente já 
mostrava indícios de desenvolver uma 
hérnia inciosional e talvez valia apenas que 
na cirurgia do quisto do ovário tivesse sido 
feito o encerramento da cavidade 
abdominal com uso da malha preventiva. 
Esta conclusão socorre-se com base nos 
vários estudos realizados para avaliar a 
eficácia do uso da malha preventiva, os 
quais todos concluíram que a malha tem 
mostrado os melhores resultados na 
prevenção da hérnia inciosional. 
Pode se citar aqui o estudo publicado em 
2017 que foi realizado no Hospital 
Universitário de Berna, na cidade de Berna 
em Suíça, um centro de referência que 
oferece todo o espectro de intervenções 
cirúrgicas abdominais, onde foram 
selecionados pacientes com dois (2) ou 
mais dos seguintes fatores de risco foram 
incluídos: sobrepeso ou obesidade, 
diagnóstico de doença neoplásica, ou 
história de laparotomia anterior. 
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No início foram selecionados 612 
pacientes, destes cerca 413 foram 
excluídos por não atenderem os objectivos 
do estudo, tendo cumprido com os critérios 
do estudo cerca 169 pacientes, dos quais 86 
fizeram o encerramento abdominal 
tradicional e 83 fizeram o encerramento 
com uso da malha. Estes pacientes foram 
seguidos durante 3 anos após a intervenção 
para avaliação da ocorrência da hérnia 
incisonal. 
No final do estudo, a incidência cumulativa 
de hérnia incisional foi significativamente 
menor no grupo de malha em comparação 
com o grupo de controle (5 de 69 [7,2%] 
vs. 15 de 81 [18,5%], como pode-se ver nas 
figuras abaixo. 
 
Fig.3: ilustra a distribuição dos pacientes desde a seleção, até 
ao término dos três anos de seguimento. 
 
 
Fig.4: Curvas de risco cumulativas para hérnia incisional nos 
grupos de malha e controle, (P=0.03). 
 
Outro estudo que se pode partilhar é a 
revisão sistemática publicada em 
Septembro de 2020 que avaliou a eficácia 
do uso da malha preventiva para a 
prevenção da hérnia incisional. Nesta 
revisão um total de 3.330 estudos foram 
identificados inicialmente e após a 
remoção e exclusão de duplicadas com 
base no título e resumo, 26 estudos 
compreendendo 3.000 pacientes, foram 
incluídos. A incidência de hérnia 
incisional nestes estudos foi 
significativamente reduzido para pacientes 
que usaram a malha preventiva em 
períodos de acompanhamento de um a 
cinco anos. 
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CONSIDERAÇÕES FINAIS 
De acordo com a revisão da literatura e dos 
vários estudos analisados, sou da opinião 
que esta paciente, tal como como outros 
vários pacientes que são seguidos nas 
consultas com patologia cirúrgica e que 
apresentam vários factores de risco para o 
desenvolvimento de hérnia incisioal 
deveriam ser submetidos a intervenção 
cirúrgica com uso da malha preventiva. Há 
ainda necessidade de serem realizados 
estudos comparativos das duas técnicas de 
encerramento da cavidade abdominal em 
pacientes com factores de risco ao nível do 
país.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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para o Residente de Cirurgia. Editora Atheneu, volume 1. Brasil, 2010. Pag: 643-
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5. Tolosa EMC, Guimarães JS, Margarido NF, Lemos PCP. Técnica cirúrgica. 
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7. Ahmed J, Hasnain N, Fatima I, et al. (September 16, 2020) Prophylactic Mesh 
Placement for the Prevention of Incisional Hernia in High-Risk Patients After 
Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 12(9): 
e10491. DOI 10.7759/cureus.10491 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Beldi%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30476940
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8. Processo clínico da paciente. Enfermaria da cirurgia III. Departamento de 
Cirurgia. HCM