Diagnostico laboratorial nas doenças pancreáticas

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Diagnostico laboratorial nas doenças pancreáticas
· Pancreatite aguda: processo inflamatório agudo do pâncreas que pode envolver tecidos peripancreaticos (gordura ao redor do pâncreas – pode ter evento de necrose gordurosa) e órgãos á distancia. A ativação inadequada das enzimas pancreáticas causando uma autodigestão e inflamação tecidual. A ativação excessiva de enzimas pancreáticas acaba recrutando resposta inflamatória com citocinas pro inflamatórias, que depende da quantidade de enzima pelo pâncreas para elaboração de uma resposta inflamatória podendo a levar uma inflamação sistemica.
 Fatores de risco: litíase biliar e álcool são os principais. O restante é devido a medicamentos, traumas, cirurgias abdominais, infecções etc.
 Classificação da pancreatite aguda: 
- leve e moderada: edema pancreático com mínima disfunção do órgão. Quando já esta moderada tem a necrose gordurosa. 
- Grave: áreas extensas de necro-hemorragica, gangrenosa (infecciosa) (mortalidade de 99%). Quando a pancreatite aguda torna-se infeccioso, a mortalidade é alta.
 Abordagem laboratorial especifica:
- Dosagem serica de enzimas pancreáticas: enzimas pancreáticas que extravasam para o sangue em consequência do processo de autodigestão e inflamação do pâncreas. 
AMILASE e LIPASE. 
1- AMILASE: pode ser dosada sericamente (direta no sangue) ou dosagem na urina (amilase urinaria). O mais comum é a dosagem serica. 
Amilase serica:
- A dosagem serica pode ser feita pelo soro ou plasma, onde começa a ter uma elevação após 2 – 12 horas após a instalação do quadro, se apresentando com elevação de 2 – 3 vezes o VR. 
- Seu pico é em até 48 horas após o quadro e depois tende a decair em ate 7 dias. - Em geral decai, ate 48 horas também. 
- Quando a amilase serica é dectada em um período maior de 7 dias, é indicativo de complicação, onde tem uma evolução de pancreatite aguda com formação de pseudocistos e abscessos pancreáticos. 
- Esse aumento da amilase seria por mais de 7 dias é chamado de HIPERAMILASEMIA -> extravasamento excessivo da enzima para a circulação sanguínea e a diminuição do clareamento renal. Ou seja, é importante avaliar também a função renal do paciente,pois a amilase é excretada também pelos rins, podendo decorrer então do pâncreas ou do rim (disfunção renal – não excreção da amilase e fica na corrente sanguinea. 
Cada teste terá um valor de VR. Logo, tem que se basear no valor de referencia que o exame dispor. 
Amilase urinaria: 
 Excretada pelos rins. Determinada na mesma amostra, valores de amilase e creatinina. 
Ou seja, tem que determinar a creatinina e a amilase serica e urinaria de ambos. Valores acima de 4% é diagnostico diferencial no quadro de pancreatite ou evolução de pancreatite aguda para pseudocisto (elevação da amilase por mais de 7 dias, após a normalização do nível sérico da amilase). Ou seja, a amilase urinaria fica alterada e a amilase serica estiver normal, é indicativo de complicações da pancreatite aguda. 
Existem também variados testes e cada um com valor de referencia. Logo, temos que olhar a referencia fornecida pelos exames laboratoriais. 
2- LIPASE: dosada no soro ou plasma, sendo mais sensível e mais especifico quando comparada com a amilase. Pois ela tem origem exclusivamente pancreática. 
- a partir de 4 – 8 horas, após o quadro de pancreatite começa a aumentar. 
- seu pico é em 24 horas após a instalação do quadro
- a normalização acontece em torno de 7 a 10 dias. Melhor indicador após dias de inicio da crise. Ou seja, demora mais a lipase do que a amilase para se normalizar. Com isso, é melhor indicador para resolução do quadro. 
- O aumento da lipase serica é chamada de HIPERLIPASEMIA -> útil em paciente com manifestações clinicas tardias, mais duradoura que a hiperamilasemia. 
Os valores de referencia esta baseado em cada forma de teste realizado, tendo que usar o fornecido pelo exame laboratorial. 
Portanto, falar de diagnostico laboratorial na pancreatite. Tem as enzimas pancreáticas amilase e lipase. A determinação simultânea das duas enzimas da uma boa precisao diagnostica com valor de referencia delas estaram cerca de 2 – 3 vezes maior do que os VR normais. 
Outra características, a dosagem da amilase e lipase serica, não tem sempre relação com a gravidade quando analisado o VR. Ou seja, VR muito alto não quer dizer gravidade com o caso. 
Outra técnica para se determinar a etiologia da pancreatite, é fazer uma realçao do valor da lipase com a amilase. Pegar a LIPASE SERICA / AMILASE SERICA. No caso se for de origem alcoólica a L/A 2x > VR; se for de origem biliar o aumento a amilase + ALT + aumento bilirrubina + FA + AST + GGT. 
3- Outros exames:
Outros exames serão: proteína C reativa (marcador inflamatório), hemograma, glicemia, calcio e gasometria. O valor desses exames se encaixaram e enquadra no critério de ransom e estratificar o risco do paciente. 
 Critérios de Ransom
· Proteína C reativa: indicador de complicações
- Valor de prognostico independente: 
> 210 mg/L ate 4º dia 
> 120 mg/L ate o 7º dia
Esses valores independente estaram associados preditivos de ate 80% ( valor preditivo – é a probabilidade de ser + para aquela doença)
< 150 mg/dl em 48 horas indica que o paciente tem um valor preditiva negativo de 94% ( indica que o paciente não tem relação com a origem aguda – ou seja, a probabilidade do paciente não apresentar a pancreatite aguda é de 94%).
· Hemograma: 
- Avaliar a porcentagem de hematócrito, quando ele estiver elevado (porcentagem elevada), indica um sequestro de liquido do compartimento intravascular, indicando um edema pancreático. Isso logo na admissão do paciente. logo, esse paciente estará hemoconcentrado.
Se esse paciente apresenta o inverso, com diminuição da porcentagem do hematócrito, indica perda de hemácias indicando a focos hemorrágicos, como complicações da pancreatite aguda (necro-hemorragica).
- Avaliar a contagem de leucocitos: é frequente encontrar uma leucocitose, ou uma reação leucemoide (25.000 a 50.000) (mesmo na ausência de infecção). Geralmente é uma leucocitose associado a um aumento de neutrófilos por ser um fenômeno agudo. 
· Glicemia:
- paciente no inicio na internação com analise da glicemia, podem apresentar um hiperglicemia leve e transitória. Devido ao aumento da liberações de glucagon, catecolaminas e glicocorticoides que acontece no inicio da instalação do quadro de pancreatite aguda. Quando o paciente passa a apresentar uma hiperglicemia em jejum persistente ( > 200 mg/dl), torna-se um problema e pode estar associado a um processo necrótico do pâncreas que não vai liberar a insulina na corrente sanguínea e resultada em hiperglicemia. 
 
· Calcio sérico:
- Paciente com pancreatite aguda tem um HIPOCALCEMIA pode ser observada
2 – 3º dia de instalação o calcio serico – indica algo normal. Após o 3º dia de instalação ainda ter o calcio e ser < 8 mg/dl indica um quadro mais grave.
 Agora se na avaliação do quadro 1 – 9º dia com < 7 mg/dl de calcio sérico já é indicativo de pior prognostico. 
OBS: quanto menor for a concentração de calcio no sangue, pois terá área maior de necrose no pâncreas e ele estará sendo sequestrado do sangue para ir para o pâncreas. 
· Gasometria:
- Avalia-se a pressão parcial de oxigênio ( < 80 mmHg). Conforme essa pressão cair e ficar menor que 80 pode indicar uma complicação sistemica e apresentar complicações sistêmicas como edema pulmonar e síndrome angustia respiratória do adulto (SARA). Isso ocorre devido a citocinas inflamatórias, acaba por acometer outros órgãos de forma sistêmicas, que ativam uma resposta inflamatória sistêmica. 
 
Se o paciente apresenta hipoxemia arterial, azotemia pré-renal (acumulo de escoras nitrogenadas devido a redução da TFG), Hipocalcemia e hiperglicemia -> quadro grave da doença (pancreatite aguda grave).
· Estratificação de risco para pancreatite aguda:
 
Dependendo do critério na admissão ou nas primeiras 48 horas, indica a taxa de mortalidade do paciente. 
· Pancreatite crônica: 
- Os exames laboratorias são uteis (amilase e lipase)?Raramente, pois variar muito entre paciente. alguns pacientes apresentam enzimas inalteradas e alguns poderão apresentar uma alteração ate 3x maior que o VR. 
A pancreatite crônica tem destruição do parênquima exócrino que é substituído pelo tecido fibroso, com diminuição de função do órgão (pâncreas). O fato da destruição do órgão, dependendo do grau deixa de ter a eliminação de amilase e lipase. Em contrapartida, paciente em inicio para pancreatite crônica (causa alcoolismo e pancreatite aguda recorrente), eles poderam apresentar alterações de amilase e lipase alteradas. Ao passo que o paciente de pancreatite crônica já esta estabelecido não terá amilase e lipase sendo liberada. 
Se a pancreatite crônica for de origem biliar (obstrução bliar) terá bilirrubina + GGT + fosfatase alcalina + AST/ALT. 
- Diagnostico: avaliação clinica do paciente + exames de imagem 
Na tomografia espera-se encontrar dilatação ductal e eventualmente calcificações no ducto pancreático. Principalmente se a causa for alcoólica, na presença de calcio no ducto. 
Fluxograma para diagnostico de pancreatite crônica.
· Lesão neoplásica – adenocarcinoma ductal:
- Diagnostico: pode ser laboratorial + clinico + exames de imagem
- Laboratorial: marcador tumoral Ca19.9 serico (antigeno carcinoembrionario) + aumento da Fosfatase alcalina (se o tumor for na cabeça do pâncreas e causar obstrução do ducto biliar causando a obstrução – se for em outro local não tem elevação da fosfatase alcalina) + GGT.