Atividade final gestão de qualidade

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Disciplina–Qualidade e Segurança 
Nome: Andréia de Oliveira Silva.
Turma: 20T – Paulista. Data: 01/06/2020.
Atividade Final – Disciplina Gestão da Qualidade
1) No ano 2000 foi publicado um relatório sobre a segurança do paciente, evidenciando a ocorrência de erros no âmbito da saúde, até então pouco falado, este foi um marco para a saúde, através dele chamou a atenção da comunidade médica em relação aos erros em saúde. 
Com base nesta afirmação escolha a alternativa correta (0,5):
a) O artigo publicado evidenciou as metas internacionais de qualidade, sinalizando aos serviços de saúde a necessidade de implementarem medidas preventivas para minimizar o risco de ocorrências envolvendo a segurança do paciente.
b) A publicação do artigo Errar é Humano evidenciou a necessidade de melhoria dos processos com a implementação dos 5S, sendo um dos mais importantes o S da Padronização, uma vez que diminui o risco de novas ocorrências por padronizar as atividades minimizando o risco de não conformidades.
c) O relatório Errar é Humano chamou a atenção de todos para refletirem como um sistema que tem como princípio “não causar dano” possa ser tão permissivo com erros.
d) Edward Deming foi o principal autor do modelo de melhoria baseado em Lean Six Sigma, sua análise para o desenvolvimento do relatório Errar é humano foi de extrema importância para a saúde pública.
Resposta: alternativa c.
2) Identifique a alternativa errada (1,0):
a) O perigo é a falta de controle ou da contenção da energia que leva ao risco. Sua falta de controle leva a uma exposição maior, com risco de dano.
b) Risco é a possibilidade de ocorrer algo que terá um impacto sendo ele positivo ou negativo.
c) O evento adverso se define pela materialização do risco adverso, são atribuídos a evolução natural da doença de base.
d) O near miss é conhecido como o quase erro, muito presente no dia a dia dos serviços de saúde, sua rápida identificação pode prevenir a ocorrência de novas falhas com dano ao paciente.
3) Correlacione os conceitos nas alternativas:
a) Evento adverso
b) Near Miss
c) Teoria do “Queijo Suiço”
d) Ferramenta 5S
 (D) Ferramenta utilizada para avaliar barreiras que estavam frágeis ou fortes no processo, sua estrutura garante uma visualização macro do processo analisado (0,25)
 (C) Grupo de ocorrências que podem acontecer em sequência, não atingindo o paciente, deve ser analisado através do volume de incidência, não sendo avaliado isoladamente (0,25)
 (B) Garante o direcionamento a possíveis fatores contribuintes, devendo ser avaliados separadamente, não dependendo um fator do outro para contribuir com o evento (0,25)
(A) Somente o incidente que atingiu o paciente, podendo ter ocasionado dano ausente, leve, moderado, grave ou catastrófico a vítima (0,25).
(A) Com base em cada figura abaixo, relacionada a um dos 5 Sensos de Qualidade, identifique oportunidades de ações para melhorar o cenário relacionado na imagem:
Figura I – 1S Utilização (0,5)
Resposta: Para melhorar o cenário, é necessário separar o que é útil, o que vai ser usado, e o que é desnecessário guardar para que o profissional não se atrapalhe com tantas coisas. Além disso, pode ter desperdícios de materiais que acabam sendo não utilizados.
Figura II – 2S Organização (0,5)
Resposta: Deve ter organização, facilitando o acesso rápido e fácil, melhor comunicação. Além disso, facilita a localização por qualquer pessoa. Ainda mais se tratando de um ambiente hospitalar, não se pode deixar as macas espalhadas, com muitos pacientes aglomerados em um mesmo ambiente. 
(B) Descreva com as suas palavras, dentro da Teoria do Queijo Suiço o que são barreiras no processo (1,0).
A Teoria do Queijo Suíço é uma forma de explicar o porquê aconteceu tal falha, acidentes, análise de erros relacionados à segurança do paciente. Cada barreira do queijo suíço tem uma fraqueza inesperada, elas são inconstantes, sendo elas representadas por buracos, abertos, ao acaso em cada uma das fatias de queijo. Quando acontece por “acaso” os buracos se alinharem, o perigo atinge o paciente e causa dano ao mesmo. Por isso, deve fazer a dublagem checagem para administração de medicamentos de alto risco, conferir os 9 certos antes da administração de medicamentos, fazer o checklist de cirurgia segura, e não se esquecer de utilizar as 6 metas internacionais na segurança do paciente, entre outros métodos para prevenir que aconteça algum dano ao paciente. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(C) Leia com atenção o caso abaixo:
Cenário – Paciente Michell 32 anos, chega no Pronto Atendimento do Hospital Municipal de Carranquilha, alcoolizado com uma lesão abrasiva no antebraço direito por uma queda há duas horas, permanece aguardando avaliação médica na sala de espera. 
Ao lado na mesma sala de espera está o paciente Thiago 45 anos, procurou o Pronto Atendimento porque acordou com dor no tórax do lado direito.
Neste plantão está atendendo na Clínica Médica o Dr. Luciano.
Atendimento Médico – Dr. Luciano avalia a lista de espera observa que possui três mulheres e um homem esperando para atendimento, decide chamar o homem, em voz alta fala “ paciente Thiago”, entra na sala um homem, o médico pergunta se era o Thiago o paciente balança a cabeça afirmando que sim. 
Dr. Luciano realiza a avaliação do paciente, o mesmo está com a fala pastosa, letárgico, com sinais de embriagues, relata que caiu a duas horas, machucou o braço e está com dor escore 8 no local. Após a avaliação médica é orientado a aguardar na recepção para passar com a enfermagem devendo receber uma medicação para dor e realizar o curativo na lesão.
Atendimento da Enfermagem – A técnica de enfermagem Alice estava na sala de medicações, recebe uma prescrição médica com a solicitação de administrar um Dexalgen IM e realizar um curativo. Em voz alta chama o paciente pelo primeiro nome, “ paciente Thiago”, entra um homem na sala a técnica realiza a conferência “ O senhor se chama Thiago Luiz Romão”, o paciente responde que sim, “ O senhor nasceu no dia 10/12/1974”, o paciente responde que sim. A técnica orienta:
- O senhor irá receber um analgésico Dexalgen para dor, será intramuscular, depois farei o curativo no seu braço.
- Mais eu ainda nem passei no médico - disse o paciente Thiago
- O senhor não se chama Thiago Luiz Romão¿
- Sim me chamo, mas não passei no médico ainda.
- Então a prescrição é do senhor mesmo, o médico já prescreveu o remédio e o curativo.
Paciente Thiago relata que não possui nenhuma lesão no braço, porém está com dor no peito, então a Técnica Alice, decide aplicar o analgésico uma vez que o paciente estava com dor e depois deverá confirmar sobre o curativo, “talvez o médico havia se confundido com o curativo” pensa Alice. 
Avaliação do mal entendido - Após aplicar a medicação, Alice procura o Dr. Luciano para perguntar onde deveria fazer o curativo do paciente Thiago. 
Ao olhar o paciente Dr. Luciano confirma que não foi o mesmo que ele avaliou como Thiago, após procurarem as fichas identificaram que quem havia entrado na sala era o paciente Michell, como estava embriagado aceitou tranquilamente ser chamado por Thiago, o médico relata que não realizou a conferência completa porque pensou ter somente um homem para avaliar, porém identifica que na verdade havia lido o nome Michele no painel e não Michel, por tanto haviam dois homens para serem avaliados.
Encerramento – a técnica de enfermagem Alice relata que administrou o medicamentono paciente errado, por tanto o paciente Thiago passa pela avaliação médica, permanecendo em observação por 2 horas para avaliar possíveis reações do medicamento e receber os cuidados adequadamente para sua clínica. Em quanto o paciente Michell recebeu o analgésico IM e o curativo no antebraço adequadamente. 
Após ler este caso acima, favor responda as seguintes perguntas:
a) Identifique quais barreiras falharam durante a condução do caso (1,5)
Resposta: O médico não teve atenção ao olhar corretamente o painel de espera, não fez a identificação correta do paciente, chamando apenas pelo primeiro nome, deveria ter conferido seus dados, não seguindo a meta 1, das metas de segurança do paciente. Além disso, a técnica de enfermagem, errou em ter administrado o medicamento no paciente, antes de ter conferido se o mesmo era o paciente que deveria receber aquela medicação prescrita, com o médico, não respeitando a meta 2, de melhora na comunicação entre os profissionais de saúde, mesmo ele relatando que não havia passado em atendimento médico. 
b) Quais ações você propõe de melhoria para diminuir o risco de uma nova ocorrência do evento (1,0)
Resposta: Identificação corretamente do paciente, melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde, melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos.