Anamnese e exame fisico

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FACULDADE ANHANGUERA DO RIO GRANDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
	FUNDAMENTOS SEMIOLÓGICOS DE ENFERMAGEM
Profª Enfª Maria Luzia Machado Godinho
NOME : RA\CPF
Bruna Sá de Oliveira 044.404.890.10
Michele Moreira Machado de Oliveira 02796982084
Thaiane Farias Silva 047.670.170.84
Isadora Machado Almeida 040.520.200.81
Julia Dias Aquino 348424413775
Fernanda Oliveira Araujo 027.607.680.07 
 ANAMNESE E DESCRIÇÃO	
 DE EXAME FÍSICO	
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO: 
Abreviação do nome: Residência: 
Estado Civil: Idade:
Sexo: Cor:
Numero de filhos: Idade dos filhos:	
Escolaridade: Profissão:
Naturalidade: Unidade/enfermaria/leito: 
Queixa	principal 
O que	trouxe	o senhor (a) aqui? 
ECTOSCOPIA
Lúcido: ( ) Orientado: ( )	 Confuso: ( ) Ativo e colaborativo: ( ) Corado: ( ) Bom estado geral e nutricional: ( ) 
História Patológica Pregressa
Usa alguma medicação: Tem Alguma alergia: 
Doenças anteriores: Cirurgias realizadas: 
Exames realizados: Hospitalizações: 
Uso de fumo/droga/álcool: ( ) se sim Quantidade: ( )
 Com que Frequência: Com que idade começou: ( )
ANAMNESE	DIRIGIDA
Eliminação intestinal: Eliminação Urinaria:
Teve algum aborto: Se sim, foi espontâneo: ( ) Provocado: ( ) Qual Trimestre estava: 
Necessidades Humanas Básicas 
Possui Vida sexual ativa: Quantas horas de sono dorme:
Quantos Litros de agua toma por dia: Alimentação é boa: 			
Possui hábitos de higiene e corporal: Possui repouso: 
	
SOCIAL 
Possui convívio social:
Possui quantas horas de lazer:
Possui uma boa comunicação com seus familiares: 
Esta feliz/auto realizada com sua vida e trabalho: 
Como se sente em relação à autoestima:
SINAIS	VITAIS	
PA/ FC/ FR/ Tax/	
 		 Peso/ Altura/	IMC
Escala de dor.
Escala Visual e Analógica.
	
	
Exame físico da cabeça e pescoço.
Pescoço:
Presença de linfonodos: ( )
Mobilidade da traqueia: Sim ( ) Não( )
Tireoide simétrica: ( )
Tamanho do crânio: Normal ( ) Arredondado ( ) Simétrico ( )
Alteração: Microcefalia ( ) Macrocefalia ( ) 
Implantação	das	sobrancelhas	normal: ( )
Face simétrica com mímica preservada: ( )
Ausência de lesões de pele: ( )
Implantação de olhos,	nariz e orelhas	 normais: ( )	
Forma do crânio:
Posição e movimento:
Desvio ( ) Torcicolo ( ) Alteração no movimento e inclinação ( )
Superfície e couro cabeludo:
Saliências ( ) Tumores ( ) Hematomas ( ) depressões ( ) Cicatrizes ( ) Lesões ( ) 
Pontos dolorosos ( )	
Higiene do couro cabeludo e cabelos: 
Presença de caspas ( ) Piolhos ( ) Sujidade ( ) Falta de cabelo ( ) 
Textura do cabelo – Quebradiço ( ) Opaco ( )
Como esta distribuído esse cabelo:
Alopecia ( ) Calvície ( )
Olhos:
Edema: ( ) Tersol ou blefarit (inflamação do foículo do cílio): ( )
Ptose palpebral (queda da pálpebra – cai as duas): ( )
Miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contração, uma pálpebra cai): ( )
Lagoftalmia (bolsa de água): ( ) Icterícia: ( ) Conjuntivite: ( )
Midríase: ( ) Miose: ( ) Anisocoria: ( )
Nariz:
Sinusite: ( ) Desvio de septo: ( )
Dificuldade respiratória ao ocluir uma das narinas: ( )
Orelhas:
Otite: ( )	Audição preservada: ( ) Apresenta dificuldade de audição: ( )
Boca:
Lábios – cor, ressecamento, lesões e edemas: ( ) 
Gengivites: ( ) Aftas: ( ) 
Observar à mucosa – língua (saburrosa – branca ( ) acastanhada- marrom e seca ( ) 
Dentes - (higiene, falta de dentes, lesões na dentição)
Respiratório: 
Condições da pele, simetria, forma: 
Tonel: ( ) Funil (peito escavado): ( ) Quilha (peito de pombo): ( ) Cifoescoliose: ( ) Abaulamentos: ( ) Retrações: ( )
– Tórax descoberto ou nu;
– Paciente em pé ou sentado em atitude cômoda;
– Eliminação adequada;
– Anormalidade assimétrica do tórax.
Abaulamentos e retrações:
– Inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;
Frequência respiratória:
14 a 20 mov./min.
 Movimentos >: taquipnéia ou polipnéia;
Movimentos <: bradipnéia.
Palpação:
Examinar a sensibilidade: ( ) Expansão: ( ) Elasticidade torácica: ( ) Vibração: ( )
Tórax atípico: ( )	 Eupnêico: ( ) sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura acessória)	
Expansibilidade preservada bilateralmente: ( ) Uniformemente palpável bilateralmente: ( )
Som claro atimpânico à percussão: ( ) Múrmurio vesicular: ( ) Sibilos: ( )
Alterações:
Estertores secos: comagem (asma): ( )
Estertores úmidos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes): ( )
 
EXAME FÍSICO DO AP. CARDIOVASCULAR
Bulhas Cardíacas – 2 tempos: ( )
Bulhas Cardíacas – 3 tempos: ( )
Bulhas Normofonéticas: ( )
Bulhas Hiperfonéticas: ( )
Bulhas Hipofonéticas: ( )
Ritmo Cardíaco Regular: ( )
Ritmo Cardíaco Irregular: ( )
Pulso Cheio: ( )
Pulso Filiforme: ( )
Outros: __________________________________________________________________
EXAME FÍSICO DO ABDOME
Distendido: ( )
Escavado: ( )
Globoso: ( )
Ascite: ( )
Gases: ( )
Líquido: ( )
Massa: ( )
Dolorido: ( )
Gastrostomia: ( )
Jejunostomia: ( )
Colostomia: ( )
Abdome Tenso: ( )
Abdome Rígido: ( )
Abdome Flácido: ( )
Hematêmese: ( )
Presença de Ruídos: ( )
Hidroaéreos: ( )
Ausência de Ruídos Hidroaéreos: ( )
Timpânico: ( )
Maciço: ( )
Vômito ( ) ________/ Dia 
EXAME FÍSICO DO AP. OSTEOARTICULAR
Mobilidade Ativa: ( )
Articulações Preservadas: ( )
Sem Dor: ( )
Crepitações: ( )
Ausência de sinais Flogísticos: ( ) 
Ausência de Deformidades Articulares: ( )
EXAME FÍSICO DOS MEMBROS
Ausência de Edema: ( )
Lesões de Pele: ( )
Sinais de Insuficiência Venosa: ( )
Sinais de Insuficiência Arterial: ( )
Outros:______________________________________________________________________