Tosse, expectoração, hemoptise

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Jéssica Coelho, Med UPE VI, 2020
Semiologia respiratória
principais sintomas e sinais respiratórios
· Tosse;
· Expectoração;
· Hemoptise;
· Dispneia;
· Dor torácica;
· Cianose;
· Sibilância;
· Rouquidão.
tosse
Resulta da estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Os estímulos podem ser de natureza:
· Inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações);
· Mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e atelectasias);
· Química (gases irritantes);
· Térmica (frio ou calor excessivo);
 A tosse é um mecanismo de defesa das vias respiratórias, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com objetivo de se manterem permeáveis.
 Contudo, pode se tornar nociva, em função do aumento da pressão na arvore brônquica, levando à distensão dos septos alveolares.
· Aguda: menos de três semanas;
· Subaguda: há mais de três semanas e até oito semanas;
· Crônica: há mais de oito semanas.
Zonas tussígenas
· Laringe;
· Traqueia
· Brônquios
causas de tosse
	Asma brônquica
	Amigdalites
	Tabagismo
	Faringites
	Refluxo gastroesofágico
	Laringites
	Sinusites
	Traqueítes
	Bronquiectasias
	Pleurites
	Pneumonias
	Abcesso pulmonar
	Irritação do canal auditivo externo
	Tuberculose pulmonar
	Adenoides
	CA de pulmão
	Embolia pulmonar
	Partículas irritantes no ar
	Pneumonicose
	Estenose mitral
	Insuficiência de VE
	 Medicamentos (inibidores de IECA)
	Corpos estranhos
	Tosse psicogênica
· *** Atenção para as causas de tosse que tem maior duração (mais de três semanas)
complicações
· Hemorragias subconjuntivais;
· Fratura de arcos costais;
· Hérnias inguinais em idosos;
· Desconforto/dor;
· Síncope.
fisiopatologia
· A tosse é estimulada por um complexo arco reflexo, no qual o impulso, gerado nos receptores da via aferente, é enviado através do nervo vago ao centro da tosse na medula oblonga (bulbo);
· O comando da medula é feito por centros corticais superiores, que emitem sinais eferentes através dos nervos vago, frênico e espinhal até a musculatura expiratória produzindo: a tosse;
· Reflexo é desencadeado pela aspiração de partículas irritantes, inalação de gases tóxicos, alterações bruscas de temperatura e fatores respiratórios
· Receptores estão: trato respiratório superior, inferior, pleura, pericárdio, esôfago, estômago e diafragma.
descrição semiológica
· A tosse pode ser produtiva ou úmida: quando se acompanha de secreção, não devendo nesses casos ser combatida
· Tosse seca quando é inútil, causando apenas irritação das vias respiratórias;
· Pode ter origem em áreas fora da árvore brônquica: canal auditivo externo, faringe, seios paranasais, palato mole, pleura e mediastino, Inibidores da IECA
· Corpo estranho nas vias respiratórias provoca tosse seca, quase contínua e rebelde ao tratamento. Em fase mais tardia torna-se mais branda, passando a ser produtiva (desde que ocorra inflamação);
· Tosse seca não cede à medicação comum, pode ser um equivalente da asma, devendo ser tratada;
· Tosse síncope: após crise intensa, resulta na perda de consciência;
· Tosse bitonal: deve-se a paresia/paralisia de uma das cordas vocais (comprometimento do N. laríngeo recorrente);
· Tosse rouca: comum nos tabagistas;
· Tosse reprimida: aquela que o paciente evita devido à dor torácica ou abdominal;
· Tosse associada a beber ou comer está associada a doença do esôfago superior (divertículo, DNME)
· Tosse psicogênica é um diagnóstico de exclusão;
abordagem ao paciente
· Quando iniciou a tosse? E como iniciou? (aguda ou insidiosa)?
· Qual a duração da tosse (segundos, minutos, horas, dias)?
· Qual a intensidade da tosse?
· Qual a frequência e hora que ocorre? (ritmo diário da tosse, saber se é mais matinal, noturna...)
· Qual a característica da tosse (seca ou com expectoração)?
· Há hemoptise?
· Quais são os fatores de melhora e de piora?
· Como é a evolução da tosse? Há períodos assintomáticos?
· Sintomas associados à tosse (febre, vômito, dor, diarreia, náuseas);
· Usa algum medicamento?
· A tosse melhora depois de comer, melhora com alguma posição?
Realizar exame clínico completo associado ou não a exames complementares, visando descartar condições que podem estar subjacentes à tosse crônica.
expectoração
· Originária da depuração mucociliar, que tem como finalidade remover as impurezas do ar;
· Composto por material proveniente da laringe, traqueia, brônquios e pulmões;
· Análise é fundamental para diagnosticar diversas doenças como TB e abcesso pulmonar;
· A confirmação da presença de escarro é fundamental para diferenciar uma síndrome brônquica de uma síndrome pleural
classificação da expectoração 
· Seroso: Contém água, eletrólitos, proteínas e é pobre em células;
· Mucoide: Contém muita água, proteínas (mucoproteínas), eletrólitos, e apresenta celularidade baixa;
· Purulento: É rico em piócitos e tem celularidade alta;
· Hemoptoico: Apresenta “rajas de sangue”.
· A expectoração no edema pulmonar é característica, tem aspecto seroso espumoso, e às vezes coloração rósea;
· Expectoração no asmático é mucoide, alta viscosidade, aderindo às paredes do recipiente que a contém, lembrando clara de ovo e marca o término da crise asmática.
 O paciente com DPOC costuma produzir pequena quantidade de escarro diariamente, mas quando em exacerbação apresenta pelo menos 2 dos 3 critérios (Sinais de infecção brônquica):
· Mudança na cor do escarro (passando de mucoso para purulento)
· Aumento de volume
· Piora da dispneia
Importância
· A presença da expectoração é importante para diferenciar lesões alveolares (pneumonias bacterianas) das intersticiais (pneumonias virais)
· No inicio das pneumonias bacterianas a expectoração não existe, ou é discreta. Após horas/dias surge secreção abundante amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nessa fase pode aparecer escarro hemoptoico;
· Nas pneumonias por bacilos Gram – (Klebsiella, Aerobacter, Pseudomonas) a expectoração adquire aspecto de geleia de chocolate;
· Quando há germes anaeróbios, hálito fétido e escarro pútrido chamam atenção;
· A fetidez é típica do abcesso pulmonar possibilitando seu diagnóstico a distância;
· Na TB pulmonar, a expectoração pode conter sangue desde o início da doença, costuma ser francamente purulenta, aspecto numular, inodora, aderindo às paredes do recipiente.
hemoptise
· Eliminação de sangue através da boca proveniente do trato respiratório inferior, abaixo da glote;
· Podem ser devidas a hemorragias brônquicas ou alveolares
· Origem brônquica: o mecanismo é a ruptura de vasos previamente sãos, como ocorre no carcinoma brônquico, ou de vasos anormais, dilatados, neoformados, como ocorre na TB e bronquiectasias;
· Origem alveolar: a causa é a ruptura de capilares ou transudação de sangue, sem que haja solução de continuidade no endotélio.
local de origem do sangramento
Para entender melhor a origem das hemoptises lembrar: 
· No pulmão há duas circulações: sistêmica e pulmonar;
· A sistêmica é de alta pressão e corresponde às artérias brônquicas.
· As hemoptises originadas nas artérias brônquicas em geral são maciças, o sangue pode ser recente ou não. Saturado ou não e com ou sem catarro
· Bronquiectasias, estenose mitral, fístulas arteriovenosas
· A circulação pulmonar apresenta pressão bem menor, sendo formada pelos ramos da artéria pulmonar
· Quando o sangue provém desses ramos, o volume costuma ser menor
· Pneumonias, broncopneumonias, abcessos e tromboembolismo.
principais causas
· Atualmente, a causa mais frequente são as bronquiectasias, TB e aspergilose (fungus ball) também são frequentes;
· As hemoptises podem ocorrer com ou sem ruptura vascular;
· Na infância as causas mais frequentes são pneumonias bacterianas e corpos estranhos;
· Em jovens, TB e estenose mitral. Paracoccidioidomicose também é comum;
· Hemoptise em paciente submetido a cirurgia sugere embolia pulmonar;
· Hemoptise pela primeira vez em paciente adulto do sexo masculino, fumante durante muitos anos, pensar em lesão brônquica maligna;
· Atenção para as causas de hemoptisemaciça, que necessitam de abordagem imediata
· Hemoptise maciça= expectoração de sangue maior que 600mL/24h ou o sangramento que causa instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória.
· Levam comumente ao choque, embora a maior causa de morte seja asfixia provocada pelo tamponamento da traqueia por coágulos.
anamnese
· Avaliar gravidade da hemoptise, grau do comprometimento respiratório e as pistas para etiologia;
· Quando iniciou o quadro? É um sintoma novo ou recente?
· Quanto de sangue foi expelido nas ultimas 24 a 48h?
· Qual a frequência?
· Período de exacerbação (diurno, noturno...)?
· Qual a característica (sangue é misturado com fleuma branca ou purulenta)?
· Há dispneia associada?
· Fatores de melhora e piora?
· Coo é a evolução? Há períodos assintomáticos?
· Sintomas associados (dor, tosse, vômito, diarreia, náuseas)?
· Sintomas que sugerem infecção (febre, calafrios, sudorese noturna...)?
· Sintomas sugestivos de doença sistêmica (erupção cutânea, hematúria, dor nas articulações, inchaço)?
· Uso de medicamentos?
aspectos semiológicos
· Volume do sangue expectorado;
· Número de episódios e intervalos entre eles;
· Aspecto vermelho vivo? Sangue isolado ou associado com muco ou pus?
· Espumoso com bolhas de ar? Coágulos?
hemoptise X Hematêmese X epistaxe
· Epistaxes são devidas a traumatismos, manipulações e espirros. Antes de ser eliminado o sangue ao descer pela laringe provoca tosse, com sensação de asfixia, o que pode confundir;
· Hematêmese o sangue eliminado tem aspecto de borra de café, pode ou não conter restos alimentares, de odor ácido e não é arejado. Na história clínica do paciente, geralmente há referência à úlcera gastroduodenal, esofagite ou melena