LITÍASE URINÁRIA

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LITÍASE URINÁRIA 
Epidemiologia 
• De 8 a 16% da população é portadora de nefrolitíase e terão pelo menos um cálculo sintomático até os 70 anos; 
• 2x mais frequente em homens > principalmente entre 40 e 60 anos > raro antes dos 20 anos; 
• Pessoas que expulsam espontaneamente um cálculo tem até 50% de recorrência do quadro em 10 anos; 
• Maioria dos cálculos renais: hidroxiapatita. Nas crianças: ácido úrico. 
Fisiopatologia 
• Urina: contém sais insolúveis > podem supersaturar e cristalizar; 
• Um dos motivos da supersaturação: pH urinário menor que 5 > formação de cristais de cistina e ácido úrico. pH maior 
que 6: estruvita e apatita. 
• Cálculos de oxalato de cálcio não apresentam relação com pH urinário. 
• Depois de formado o cristal: ocorre o crescimento e a agregação deles > ocorre a nucleação (quando a concentração 
de sal é tão grande ao ponto da pessoa não mais conseguir dissolver > forma-se então o cálculo macroscópico; 
• Outro fator que contribui para a formação de cristais: concentração da urina (por isso o paciente precisa ser orientado 
a beber bastante água); 
• Cristais não são cálculos! 
Tipos de cálculos 
 
Abordagem do cálculo renal na emergência (agudo) 
• A maioria dos pacientes com cálculo são assintomáticos; 
• Dor: impactação do cálculo em alguma região do trato urinário: é a cólica nefrética; 
Quadro clínico 
• Normalmente a dor decorre da passagem dos rins para o ureter; 
• 3 sítios principais onde o cálculo pode impactar: 
o Junção ureteropélvica (ou ureteropiélica, JUP) > ponto mais comum de obstrução > dor lombar com irradiação 
para o flanco; 
o Terço médio do ureter (cruzamento do ureter com vasos ilíacos) > dor em flanco com irradiação para a pelve, 
região inguinal e genital; 
o Junção vesicoureteral (JUV) > se assemelha a uma cistite, com disúria, polaciúria e urgência miccional > pode 
causar dor em região inguinogenital com irradiação para o testículo/grande lábio. 
Outras manifestações associadas 
• Dor intensa > podem existir manifestações vagais durante o paroxismo da crise álgica > como a sudorese, náuseas e 
vômitos; 
• Paciente normalmente é agitado na emergência > não há posição que melhore os sintomas; 
• Hematúria: pode estar presente fora do quadro de crise renal; 
IMPORTANTE: estar atento para os sinais e sintomas sugestivos de infecção associada (pielonefrite obstrutiva) > maior gravidade: 
dor a punho percussão (sinal de Giordano), febre e hipotensão (choque séptico). 
Diagnóstico 
• Fazer 3 questionamentos: 
o Existe mesmo a nefrolitíase? 
▪ Síndrome de cólica nefrética; 
▪ Hidronefrose; 
▪ Hematúria. 
o Qual é a composição do cálculo? 
o Que fator predispõe a formação desse cálculo? 
• O que é necessário solicitar: 
o Laboratório básico: 
▪ Hemograma; 
▪ PCR; 
▪ Função renal; 
▪ Eletrólitos; 
▪ Urina simples com urinocultura; 
▪ Exame de imagem: confirmação diagnóstica e 
avaliação das complicações. 
Exames de imagem 
Radiografia de abdome simples 
• Menor sensibilidade quando comparar a outras modalidades; 
• Difícil avaliar com precisão o tamanho do cálculo e complicações 
relacionadas; 
• Pielografia excretora: aumenta a sensibilidade > uso de contraste 
endovenoso > é possível também detectar hidronefrose; 
• Nem dos dois são exames de escolha para esse caso. 
US de rins e vias urinárias 
• Melhor sensibilidade que a radiografia; 
• É o exame de escolha para gestantes; 
• Identifica muito bem a hidronefrose; 
• Fácil acesso > pode ser usado como exame inicial > menos 
sensibilidade que a TC (cerca de 30% a menos); 
• USG que não visualiza a litíase não exclui o diagnóstico. 
TC de abdome sem contraste 
• Considerado padrão ouro (95% de sensibilidade e 97% de 
especificidade); 
• Detecta complicações com maior acurácia, como pielonefrite 
obstrutiva; 
• Localização e a presença de outros cálculos > fácil de localizar na TC. 
RNM de abdome 
• Pouco utilizada > não apresenta muita superioridade em relação à TC 
> também é menos disponível; 
• Indicada para gestantes com suspeita de nefrolitíase/ureterolitíase e com USG nornal. 
 
 
Diagnósticos diferenciais 
• Cistite: se assemelha a utreterolitíase distal; 
• Dor musculoesquelética: diagnóstico diferencial de dor lombar; 
• Abdome agudo inflamatório: afastar apendicite e colecistite; 
• Gravidez ectópica: o padrão e a localização da dor são semelhantes. 
Tratamento 
• Inicial: hidratação e analgesia > droga de preferência: AINES (VO). Pode-se usar opioides nos casos refratários; em 
casos de náuseas e vômitos, pode ser introduzida a terapia parenteral. 
o Opioides: diferente dos AINES, não amenizam o espasmo ureteral, o que justifica o fato de eles não serem 
consideradas drogas de primeira linha para a analgesia > também provocam mais efeitos adversos (náuseas e 
vômitos); 
• Segunda avaliação: se esse paciente necessita de terapia intervencionista ou não. 
Terapia médica expulsiva (TME) > AINE + B-alfa1 
• Fornecer ao paciente analgésicos e bloqueadores alfa-1 > objetivo de relaxar a musculatura lisa do trato urinário e 
favorecer a passagem da pedra. 
o Droga mais utilizada: Tamsulosin (Secotex) 0,4 mg uma vez ao dia durante 4 a 6 semanas; 
o Opção: Nifedipina > menos eficazes e maiores efeitos colaterais (hipotensão); 
o Hioscina (Buscopan Composto ou Baralgin): não possuem efeito comprovado > a ação é da dipirona. 
• Se houver insucesso: indicada a intervenção urológica; 
• Quanto menor o tamanho da litíase, maior a chance de benefício da terapia expulsiva; 
Desobstrução de urgência 
• Nesses casos, a maior preocupação não é realizar a retirada da pedra e sim desobstruir a via urinária; 
• É obtido através da passagem de um cateter duplo J > como um bypass entre o rim e a bexiga, permitindo o escoamento 
da urina sem obstrução pela litíase ou nefrostomia; 
• Após estabilização do paciente, programa-se um novo procedimento para litotripsia e retirada do duplo J ou da nefrostomia. 
Fluxograma de abordagem do cálculo renal na emergência 
 
Definir a terapia intervencionista 
• Se descartarmos a necessidade de um procedimento de emergência e o nosso paciente apresentar um cálculo maior 
que 1 cm (10 mm) ou falha na terapia expulsiva > avaliar tratamento definitivo; 
• Existem 5 opções principais para o tratamento definitivo intervencionista na urologia: 
Litotripsia extracorpórea (LECO) 
• É uma boa opção por ser menos invasivo; 
• Indicada para pacientes com CÁLCULO PROXIMAL, menor que 2 cm, até 1000 UH e distância da pele até 10 cm; 
• Através de uma fonte emissora, dispara-se ondas de choque com alta energia para tentar fragmentar o cálculo; 
• Indicada em caso de coagulopatia, infecção ativa, gestantes, aneurisma de aorta e de artéria renal. 
Ureteroscopia rígida 
• Mais utilizada para cálculos distais que não respondem a terapia clínica; 
• A depender do tamanho do cálculo, pode-se apenas retirá-lo (com basket ou fórceps); 
• Ou quebra-lo com o auxílio de traidores/laser para então tirar os fragmentos. 
Ureteroscopia flexível 
• Alternativa para cálculos proximais, de até 2 cm e que não preenchem os critérios para LECO (>1000 UH, distância pele 
– cálculo maior que 10 cm); 
• Para atingir o rim e os cálices renais, o aparelho precisa ser flexível e poder angular sua entrada nas diferentes 
ramificações da pelve renal; 
Nefrolitotripsia percutânea 
• Realizada através de punção percutânea na pelve renal (radioscopia ou USG); 
• Passagem do nefroscópio equipado com aparelhos de litotripsia; 
• Indicada para cálculos maior que 2 cm proximais ou maiores que 1 cm se localizados no polo inferior (onde a LECO não 
apresenta bons resultados). 
Nefrolitotomia aberta 
• Está em desuso esse procedimento devido ao avanço dos procedimentos endourológicos minimamente invasivos; 
• Indicado para o paciente refratário às outras terapias, quando há deformidade anatômica que impossibilita a via 
endourológica ou em casos em que pretendemos realizar uma nefrectomia(parcial ou total) por cálculo em rim não 
funcionante. 
IMPORTANTE: 
1. Complicação mais temida dos cálculos renais impactados no ureter: pielonefrite > pode evoluir para sepse; 
2. Alguns autores defendem terapia intervencionista de forma mais precoce para cálculos ureterais de 7 a 8 mm; 
3. Método de escolha para retirar cálculos impactados no ureter distal: ureteroscopia; 
4. Terapia de primeira escolha para cálculos renais e ureterais proximais menores que 20 mm: LECO; 
5. Nos casos de litíase complicada (cálculo obstrutivo + infecção ou que cause IRA pós-renal), a primeira 
preocupação do médico será: desobstruir a via urinária, podendo usar principalmente um cateter duplo J. 
Abordagem do cálculo renal no ambulatório 
LEMBRAR: sem um bom tratamento, metade dos pacientes com cólica renal e litíase terão recorrência em até 10 anos desse 
quadro. 
Noções gerais 
• Entender qual o tipo de cálculo > após uma expulsão ou intervenção, descobrir a composição do cálculo (enviar para 
análise); 
• Alguns exames complementares podem fornecer informações importantes: 
Sumário de urina (EAS/Urina tipo I) + Urocultura 
• Importância principal do exame: determinar o pH; 
• pH menor que 5: provável cálculo de ácido úrico ou cistina; 
• pH maior que 6: provável cálculo de estruvita ou apatita; 
• No EAS pode-se verificar a liberação de cristais, mas, isso não serve como diagnóstico > já que pode ocorrer a liberação 
de mais de um tipo de crital; 
• A urocultura pode mostrar a presença de um agente produtor de uréase > como o Proteus sp. > que sugere a etiologia 
do cálculo. 
Urina de 24 horas 
• Necessária duas coletas em ocasiões diferentes. Avaliar a excreção dos seguintes elementos: 
o Cálcio; 
o Ácido úrico; 
o Oxalato; 
o Sódio; 
o Potássio; 
o Fosfato; 
o Citrato; 
o Magnésio; 
o Determinação da saturação urinária e volume urinário; 
o Creatinina; 
o Albumina; 
o Cloro. 
Dosagem sérica 
• Todos os elementos avaliados na urina, além dos seguintes: 
Cálculos de oxalato ou fosfato de cálcio 
• É o tipo mais comum de cálculo (80%); 
• Quando ainda não se possui o diagnóstico definitivo, parte-se do princípio que seja essa a composição; 
Fatores de risco 
• HIPERCALCIÚRIA IDIOPÁTICA: principal causa; 
• Hipercalciúria secundária: neoplasias, hiperparatireoidismo primário, acidose tubular renal tipo I; 
• Hipocitratúria: o citrato na urina impede a ligação do oxalato com o cálcio, evitando a formação de cálculos; 
• Hiperoxalúria adquirida: normalmente o oxalato não é absorvido no intestino, já que está junto ao cálcio. 
o Nas doenças disabsortivas: como a doença de Crohn, os ácidos graxos se ligam ao cálcio que, por não serem 
absorvidos, se encontram em maior disponibilidade na luz intestinal > ocorre aumento da fração livre de oxalato 
> eliminado na urina > liga-se ao cálcio da urina > nefrolitíase; 
• História prévia de nefrolitíase; 
• História familiar positiva: risco até 2x maior. 
Tratamento 
Hipercalciúria idiopática: 
• Excreção de mais de 250 mg/dia de cálcio na urina em mulheres e 300 mg em homens; 
• Para TODOS OS PORTADORES DE NEFROLITÍASE: aumento da ingestão hídrica; 
• Não orientar redução da ingesta de alimentos com cálcio > motivo: aumentaria a fração livre de oxalato, podendo piorar a 
situação. 
• Recomendação exata: TRÍADE 
o Aumento da ingesta hídrica; 
o Restrição de sal e proteínas; 
o Avaliar diurético tiazídico. 
• Ingesta de sal e proteínas: contribuem para a excreção de cálcio na urina. 
• se não melhorar com a mudança de dieta: diuréticos tiazídicos > aumentam a reabsorção de cálcio no túbulo distal. 
o Lembrar: diuréticos de alça não são bons para essa situação, já que aumentam a excreção de cálcio. 
Outras condições: 
• Secundária: tratar a doença base; 
• Hipocitratúria: reposição com citrato de potássio; 
• ATR tipo I: acidose aumenta a saída de cálcio e fosfato do osso > seguem para o sangue > urina. Então alcalinizamos o 
sangue com citrato de potássio; 
• Hiperoxalúria: oferecer colestiramina > se liga ao oxalato > aumenta excreção intestinal. Piridoxina (vit. B6) pode ajudar. 
Cálculos de estruvita 
• Composição: fosfato de amoníaco magnesiano; 
• pH alcalino; 
• conhecimento chave: presença de alguma bactéria produtora de uréase > degrada ureia em amônia (NH3) e CO2 > 
alcaliniza a urina > diminui a solubilidade do fosfato > precipitação de cálculos. 
• Denominado de cálculo infeccioso. 
Bactérias produtoras de uréase: 
• Proteus mirabilis; 
• Klebsiella sp; 
• Staphylococcus sp; 
• Pseudomonas sp; 
• Ureaplasma sp. 
IMPORTANTE: aspecto macroscópico do cálculo renal de estruvita: coraliforme, cor marrom. 
Tratamento: 
• Erradicar a bactéria! 
• Difícil erradicar cálculos coraliformes; 
• Casos refratários: além da terapia intervencionista > usar ácido aceto-hidroxâmico que inibe a uréase. 
Cálculos de ácido úrico 
• Urina ácida > precipita ácido úrico; 
Fatores de risco: 
• Normalmente ocorre em portadores de hiperuricemia ou gota > também podem apresentar hiperuricosúria (excreção 
acima de 800 mg/dia homens ou 750 mg/dia em mulheres); 
Tratamento: 
• Alcalinização da urina com citrato de potássio; 
• Diminuição de alimentos ricos em purinas (cerveja, refrigerantes, frutos do mar); 
• Diminuição do uso de inibidores da xantina oxidase (alopurinol) e Probenecida: aumentam a excreção urinária de ácido 
úrico; 
Cálculos de cistina 
• Também ocorrem com pH urinário ácido. 
Fatores de risco: 
• Aumento da excreção urinária de cistina normalmente tem origem genética: defeito no gene SLC3A1. 
Tratamento: 
• Tornar urina alcalina com citrato de potássio; 
• Alternativas menos comuns: tioproinina e D-penicilamina > reduzem a excreção de cistina.